CC BY
179
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
З.В. Зверева, М.А. Лобов, М.А. Таркш, Н.И. Шаховская, С.Б. Артемьева
Московская областная детская психоневрологическая больница Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Полиомиелит - высоко контагиозное острое инфекционное заболевание вызываемое полиовирусами. Ведущими в клинической картине являются вялые парезы и параличи, обусловленные поражением мотонейронов спинного мозга и ядер двигательных черепных нервов ствола. В период остаточных явлений параличи осложняются амиотрофиями, контрактурами, костными деформациями, остеопорозом (Лещинская Е.В. 1986г.).
Медицинские технологии реабилитации больных в восстановительном периоде полиомиелита, разработанные в 50-70 годы XX века после эпидемии полиомиелита, подтвердили свою достаточную эффективность и активно использовались как за рубежом, так и в России (Крышова H.A., Зеленина Е.В., 1958; Лист Е.В., Морозкина Е.И., Решин И.Г. и др., 1958; Кузьменко О.М., 1959; Ганзбург С.Э., Заблудовская Е.Д., Каптелин А.Ф., 1959; Андрушко Н.С., 1961; Жуховицкий М.С., Айзиков Г.С., 1961; Путилова A.A., 1961; Бортфельд С.А., Головинская Н.В., 1962; Воробьева Т.П., Айзиков Г.С., 1963; Штеренгерц А.Е., 1972; Белкин В.В., 1986, Kenny Е., 1949; Kukowka А., 1955; Leroy D., '1956; Debre R„ Thieffry S., 1957; Botta N., Botta P., 1958; Matzen P., 1961; Bobath K„ Bobath В., 1964; Mazziano E., 1985). За последние два - три десятилетия модифицированных методов лечения больных, перенесших полиомиелит не предлагалось, что связано с резким сокращением частоты дикой формы заболевания достижением Европейским регионом к 2002 статуса «территории свободной от полиомиелита» (Облапенко Г.П., 2003). Однако ежегодно регистрируются случаи вакцинассоциированной формы полиомиелита (Садовникова В.Н., Лещинская Е.В., 2000), сохраняется риск завоза дикого полиовируса из эндемичных стран (где в 2004 г. было зарегистрировано на 61 % больше случаев заболевания по сравнению с 2003г.) и при погрешности в проведении плановой иммунизации на фоне дестабилизации социально-экономических условий, возможно появление спонтанных очагов полиомиелита, относящегося, как известно, к разряду возвращающихся инфекций.
Существующие медицинские технологии лечения больных в восстановительном периоде полиомиелита включают мероприятия, направленные на восстановление нервно-мышечной проводимости, улучшение кровоснабжения и микроциркуляции, обеспечение полноценной трофики тканей, профилактику и устранение контрактур и деформаций, социальную адаптацию (Попова Л.М., 1957; Шенк H.A., 1957; Аникин М.М., 1957; Балабан Я.М., 1961; Бриллиантова В.Б., 1961; Тыкочинская Э.Д., Зеленина Е.В., 1961; Айзиков Г.С., Жуховицкий М.С., 1964; Манович З.Х., 1967; Айзиков Г.С., Манович З.Х., 1973; Воробьева Т.П., Цыпурский Б.Г., 1973; Туулик В.О.-Э., Вейцман И.А., 1982; Корж A.A.,1984; Белкин В.В., 1986; Аблакулов А. К., 1990; Чернов А.П., 1992; Joshi J.В., Varma S.K., 1979; Kairento A.L., Hellen L., 1981; Helou S., Pillard D„ 1988).
Целью настоящего исследования явилась разработка методики поэтапного лечения детей в восстановительном периоде полиомиелита с использованием современного комплекса медикаментозных,
физиотерапевтических и ортопедических методов в условиях реабилитационного центра на основе анализа особенностей двигательного дефицита при дикой и вакциноассоциированной формах заболевания.
Материал и методы исследования
проведено обследование и восстановительное лечение 55 больных, перенесших паралитическую форму дикого (41) и вакцинассоциированного (14) полиомиелита, находившихся на лечении в Московской областной психоневрологической больнице для детей с поражением ЦНС и с нарушением психики (МОДПНБ).
В работе использованы данные анамнеза, выписки из историй болезни, полученные из инфекционных клиник, карты эпидемиологического расследования случаев ВАПП, оценки неврологического статуса больных во время их пребывания в МОДПНБ, эпикризы санаторно-курортного лечения.
Среди больных полиомиелитом 35 детей жители Чеченской Республики, 15 - Московской области, 4 - Москвы, 1 - Северной Осетии. Результаты исследования и их обсуждение
_ Таблица 1. Распределение больных по полу
Дикий ВАПП
абс. % абс. %
Мальчики 22 53,7 12 85,7
Девочки 19 46,3 2 14,3
Как видно из данных табл.1, сравнительно выше среди мальчиков.
заболеваемость полиомиелитом была
Дикий ВАПП
абс. % абс. %
до 6 мес. 8 19,5 7 50
6-12 мес. 10 24,4 2 14,3
2-ой год 14 34,1 5 35,7
3 года 4 9,8 - -
4 года 3 7,3 - -
5 лет 2 4,9 - -
Всего 41 100 14 100
Распределение больных по возрасту было модальным с пиком в интервале от 2,5 - 4 месяцев до 2 лет (83,6%).
Ретроспективный анализ клинической картины острого полиомиелита у больных, находящихся под нашим наблюдением с 1989 по 2005 гг., показал, что существенных изменений в клиническом течении и синдромологии заболевания за последние десятилетия не произошло. У 90,9% пациентов наблюдалось острое лихорадочное начало с быстрым развитием вялых параличей в первые 5 дней болезни со стойким двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде. В структуре полиомиелита преобладали спинальные формы - 52 (94,6%); у 2-х детей распространенные спинальные параличи сочетались с бульбарными симптомами (бульбоспинальная форма), у одного - с прозопарезом (понтоспинальная). Менингиальный и радикулярный синдромы отмечались у 44 больных (80%).
Вялые парезы, параличи Дикий ВАПП
абс. % абс. %
Тетрапарез 11 26,8 3 21,5
Трипарез 7 17,1 1 7,1
Гемипарез 1 2,4 - -
Н/парапарез 13 31,7 2 14,3
В/монопарез 1 2,4 1 7,1
Н/монопарез 8 19,6 7 50
Всего 41 100 14 100
К моменту поступления в стационар течение полиомиелита соответствовало раннему восстановительному периоду у 21 больного,
восстановительному у 26, резидуальному у 7. Клиническая картина характеризовалась вялыми парезами конечностей, мышечной гипотонией, амиотрофиями, угасанием рефлексов.
Степень двигательного дефицита оценивалась с использованием шкалы предложенной Черновым А.П. (1992).
I - легкий парез, сила мышц составляет 4 балла;
II - парез средней выраженности, сила мышц равна 3 баллам;
III - глубокий парез, сила мышц снижена до 2-1 балла;
IV - паралич, машечная сила равна 0.
Таблица 4. Двигательный дефицит в восстановительном периоде
полиомиелита
Вялые парезы, параличи Дикий ВАПП
абс. % абс. %
Тетрапарез 1 2,4 1 7,1
Трипарез 5 12,2 1 7,1
В/парапарез 1 2,4 - -
Н/парапарез 20 48,8 4 28,7
В/монопарез 5 12,2 1 7,1
Н/монопарез 9 22 7 50
Всего 41 100 14 100
При сравнительном анализе клинических проявлений дикой и вакционассоциированных форм полиомиелита установлено:
1. В группе больных с дикой формой полиомиелита в острой фазе чаще наблюдались вялые тетра-, три- и нижние парапарезы, в восстановительном периоде - нижние парапарезы.
У пациентов с ВАПП и в остром и в восстановительном периоде как правило выявлялись нижние монопарезы.
2. Распространенность парезов, степень двигательного дефицита и ортопедических дефектов у пациентов с дикой формой значительно выше.
3. ВАПП в 6 раз чаще развивался у мальчиков, при дикой форме различий частоты заболевания по полу не отмечено.
(см. табл. №1, №2, №3, №4, №5).
Таблица 5. Степень выраженности параличей в восстановительном __периоде полиомиелита
степень выраженности параличей Дикий ВАПП
абс. % абс. %
I - - - -
II 13 31,7 5 35,7
III 16 39,1 6 42,8
IV 12 29,2 3 21,5
Всего 41 100 14 100
На основе десятилетнего опыта лечения детей, перенесших дикую и вакцинассоциированную формы полиомиелита, разработана
усовершенствованная медицинская технология поэтапной реабилитации в восстановительном периоде, основанная на использовании комплекса современных физиотерапевтических, консервативных ортопедических методов и медикаментозных средств.
Комплекс лечебных мероприятий в раннем, позднем восстановительном и резидуальном периодах подбирается индивидуально и включает последовательно или одновременно:
1. Лечение положением для предупреждения развития мышечных и суставных контрактур, растяжения пораженных мышц. Использовались кровати со щитом, плоская подушка под голову, мягкие и гипсовые лонгеты, валики, мешочки с песком, тутора, корсеты и др.
2. Лечебная физкультура и массаж, направленные на улучшение трофики тканей, укрепление ослабленных мышц. С учетом индивидуальных особенностей двигательных нарушений и функциональных возможностей больного применяются пассивные и пассивно-активные упражнения с последовательной реализацией активных упражнений.
3. Протезирование. Изготавливаются аппараты на пораженные нижние конечности для тренировки опорности ног, ходьбы и отдельных групп мышц. При поражении верхних конечностей применялись разгрузочно-отводящие аппараты, при поражении мышц туловища - корсеты Ленинградского типа.
4. Физиотерапевтическое лечение.
- тепловые процедуры: горячие укутывания пораженных конечностей, парафиновые аппликации или озокерит на область суставов;
- электрофорез эуфиллина, прозерина, лидазы в проекции повреждения спинного мозга;
- магнитотерапия на шейный и поясничный отделы спинного мозга;
- магнитовибротерапия;
- компрессионный массаж;
- электростимуляция пораженных мышц;
- токи Д' Арсонваля для улучшения кровообращения в тканях;
-лечебное плавание, жемчужные ванны, гидромассаж.
5. Мануальная терапия по щадящей методике «Сайонджи» преимущественно у пациентов с поражением нижних конечностей, ослабленным дыханием.
6. Рефлексотерапия: иглоукалывание, лазеротерапия, фармакопунктура с актовегином и церебролизином, электроакупунктура.
7. Медикаментозное лечение: сосудистые препараты (агапурин, пентоксифиллин, кавинтон), антихолинестеразные (прозерин, галантомин), нейрометаболические (мексидол, церебролизин, актовигин, солкосерил, глютаминовая кислота), средства улучшающие трофику тканей (АТФ, рибоксин, метионин), нейротропные витаминные комплексы (мильгамма, нейромультивит), биостимуляторы (алоэ, лидаза, ФИБС).
8. Трудотерапия с учетом уровня интеллекта и локализации параличей.
9. Воспитательная и педагогическая работа.
10. Музыкотерапия.
11. Занятия с психологом.
Ранний восстановительный период
1. Преимущество отдается лечению положением (терапия покоя). Задача - обеспечить в положении лежа правильное положение конечностей и туловища, пользуясь различными приспособлениями: кровать со щитом, плоская подушка под голову, мягкие и гипсовые лонгеты, валики, мешочки с песком, тутора.
2. Лечебная гимнастика направлена на борьбу с компенсаторными приспособлениями, на сохранение физиологической длины и способность к сокращению мышц, на восстановление мышечной силы и устранения дисбаланса мышц синергистов и антагонистов .
3. В ранней фазе восстановительного периода полиомиелита наибольшее значение в физиотерапевтическом лечении отводится действию тепла (общие теплые водяные ванны; влажные горячие укутывания, которые могут быть проведены в виде общего согревающего компресса (без изолирующего слоя клеенки), не утомляющие больного. Наиболее распространенный модифицированный метод Кенни. Физиотерапия сочетается с ортопедическими мероприятиями и применением массажа и лечебной гимнастики.
Как только состояние больного начинает улучшаться приступают к электролечебным процедурам, воздействующим на пораженные отделы спинного
мозга с целью нивелирования снижения воспалительных явлений в нервной ткани, уменьшения отека и инфильтрации, стимуляции иммунобиологических механизмов, а в дальнейшем - для ускорения регенеративных процессов:
- электрическое поле УВЧ, диатермия (поперечная на очаг заболевания, затем продольная для воздействия на периферический нерв и мышечный аппарат), - токи Д' Арсонваля для улучшения кровообращения в тканях, магнитотерапия.
4. Рефлексотерапия: иглоукалывание, лазеротерапия, фармакопунктура с актовегином и церебролизином,
5. Медикаментозное лечение: сосудистые препараты (агапурин, пентоксифиллин, кавинтон), антихолинестеразные (прозерин, оксазил, галантомин), нейрометаболические (мексидол, церебролизин, актовигин, солкосерил, глютаминовая кислота), средства улучшающие трофику тканей (АТФ, рибоксин, метионин), нейротропные витаминные комплексы (мильгамма, нейромультивит).
6. Музыкотерапия.
7. Занятия с психологом (для матерей)
8. Занятия с воспитателем и логопедом
Поздний восстановительный период
1. Ортопедическая профилактика в этот период чрезвычайно важна ввиду повышенного риска для возникновения контрактур и деформаций. Усилия должны быть направлены на устранение вредного воздействия антагонистов, а именно: ограждение от растяжения парализованных мышц и предохранение от укорочения и стяжения здоровых или в меньшей степени пораженных мышц.
2. Задачи лечебной физкультуры восстановительного периода -максимальное увеличение активных движений, повышение силы, выносливости и работоспособности восстановившихся мышц; профилактика и устранение контрактур; восстановление двигательных навыков по самообслуживанию.
3. Протезирование. Изготавливаются аппараты на пораженные нижние конечности для тренировки опорности ног, ходьбы и отдельных групп мышц. При поражении верхних конечностей применяются разгрузочно-отводящие аппараты, при поражении мышц туловища - корсеты Ленинградского типа.
4. Физиотерапевтическое лечение.
- тепловые процедуры: горячие укутывания пораженных конечностей, парафиновые аппликации или озокерит на область суставов;
- электрофорез эуфиллина, прозерина, лидазы в проекции повреждения спинного мозга;
- магнитотерапия на шейный и поясничный отделы спинного мозга;
- магнитовибротерапия;
- компрессионный массаж;
- электростимуляция пораженных мышц;
- токи Д' Арсонваля для улучшения кровообращения в тканях;
-лечебное плавание, жемчужные ванны, гидромассаж.
5. Мануальная терапия по щадящей методике «Сайонджи», преимущественно у пациентов с поражением нижних конечностей, ослабленным дыханием.
6. Рефлексотерапия: иглоукалывание, лазеротерапия, фармакопунктура с актовегином и церебровизином, электроакупунктура.
7. Вышеуказанное медикаментозное лечение (по показаниям).
8. Ортопедическое лечение для устранения развившихся контрактур и деформаций, восстановления пораженной опорно-двигательной функции и развития рациональных компенсаторных приспособлений.
8. Трудотерапия с учетом уровня интеллекта и локализации параличей.
9. Воспитательная и педагогическая работа.
10. Музыкотерапия.
11. Занятия с психологом.
Резидуальный период
1. Задача лечебной физкультуры в резидуальном периоде полиомиелита -максимального развивать компенсаторные приспособления при различных положениях и передвижениях различными способами.
2. Протезирование по показаниям.
3. Ортопедическая профилактика проводится после консервативного или оперативного лечения с целью предупреждения рецидива.
4.Вышеперечисленная медикаментозная терапия.
ЛФК, физиотерапия, консервативное ортопедическое и медикаментозное лечение проводится по стандартным методикам (экспозиция, число процедур, кратность, доза) (Штеренгерц А.Е. , 1972г., Стрелкова Н.И. и соавт 1983г., Бондаренко Е.С. и соавт. 1998г, Лильин Е.Т., Доскин В.А. 1999г.).
Средняя продолжительность последовательных курсов
восстановительного лечения 3 месяца, интервал 1-2 месяца. Обязательным является распределение лечебных мероприятий в течение дня. Сразу после физиотерапевтической процедуры или введения активизирующих препаратов методист проводит с больным индивидуальное занятие. Далее в течение дня групповые занятия, дыхательная гимнастика, ортопедические укладки. Обучение детей старшего возраста основам самомассажа. При выписке родителям дается инструктаж по организации специального режима дня дома. В перерыве между курсами стационарного лечения ребенок продолжает лечение в амбулаторных условиях согласно рекомендациям при выписке из стационара.
Основным условием эффективной реабилитации детей, перенесших полиомиелит является преемственность и поэтапность лечения, что возможно только в условиях реабилитационного центра, располагающего неврологическими отделениями, физиотерапевтической службой с возможностью использования современных технологий и методик санаторного лечения, ортопедо-хирургическим отделением, территориальная близость и тесный контакт с протезным заводом (возможность быстрого индивидуального изготовления ортезных изделий), отделение коррекционной педагогики, кабинеты ЛФК, трудотерапии.
Лечебный эффект оценивался по клиническим критериям, при этом в первую очередь учитывалась степень восстановления двигательных функций по сравнению с исходным уровнем. Использовали 5-балльную систему оценки (М.П. Елинский, 1984):
Таблица 6. Результаты повторных курсов восстановительного лечения
больных полиомиелитом
№N9 курса Лечебный эффект в конце курса
реалибитаци 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов Число Коэфф.
онного больных Улучше
лечения ния
1 3 1 18 32 1 55 12,5
2 1 2 15 24 42 13
3 1 4 16 12 1 34 5,6
4 6 16 1 23 2,8
5 2 8 8 1 19 0,8
6 2 5 4 11 0,6
7 3 5 2 1 11 0,25
>7 2 3 2 1 8 0,4
1 балл - отсутствие регресса неврологических нарушений.
2 балла - регресс отдельных симптомов, существенно не влияющий на функциональные возможности больного - незначительный эффект.
3 балла - удовлетворительный эффект, при котором наблюдали функционально значимый регресс двигательных нарушений.
4 балла - хороший лечебный эффект, характеризующийся выраженным восстановлением двигательных нарушений.
5 баллов - полный регресс двигательных нарушений.
Регресс двигательного дефицита наблюдался, как правило, в процессе пяти повторных курсов лечения, при этом наиболее эффективными оказались первые два: хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 51 из 55 пациентов после первого, и у 39 ребенка из 42 после второго (см. табл. №6).
Таблица 7. Двигательный дефицит в резидуальном периоде
полиомиелита
Дикий ВАПП
абс. % абс. %
Тетрапарез 1 2,7 1 7,7
Трипарез 2 5,4 1 7,7
В/парапарез 1 2,7 - -
Н/парапарез 19 51,4 4 30,8
В/монопарез 4 10,8 1 7,7
Н/монопарез 10 27 6 46,1
Всего 37 100 13 100
Таблица 8. Степень выраженности параличей в резидуальном __периоде полиомиелита
Степень выраженности параличей Дикий ВАПП
абс. % абс. %
I 10 27 4 30,8
II 19 51,4 7 53,8
III 8 21,6 2 15,4
IV - - - -
Всего 37 100 13 100
Как видно из табл.7 лучше поддавались лечению верхне-спинальные формы полиомиелита, у больных с диссеминированными и нижне-спинальными формами - хуже.
Лучшие лечебные результаты достигнуты у больных с вакцинассоциированной формой, поступавших в стационар в раннем восстановительном периоде.
Данные полученные при повторных электромиографических исследованиях соответствовали клиническим. По окончании лечения наблюдалось появление биоэлектрической активности в пораженных мышцах в покое и при синергических пробах, увеличесние амплитуды интерференционной ЭМГ произвольного сокращения, увеличения СПВ, амплитуды М-ответа.
Таблица 9. Степень адаптации больных полиомиелитом
после лечения
Степень адаптации Дикий ВАПП
абс. % абс. %
Себя обслуживает 10 24,4 5 35,7
Себя обслуживает не полностью 31 75,6 9 64,3
Всего 41 100 14 100
По окончании реабилитационной терапии в резидуальном периоде полиомиелита бытовая и социальная адаптация достигнута у всех пациентов: полностью себя обслуживают - 15 (27,3%), не полностью - 40 (72,7%) (возрастные ограничения), передвигаются с помощью ортезных изделий только 9 (16,3%) больных (см. табл. №9),все наблюдавшиеся нами дети, посещают дошкольные детские учреждения и школы общего профиля.
Из 40 больных с вялыми параличами нижних конечностей укорочение ноги (наиболее инвалидизирующий исходный ортопедический дефект) выявлено у 28 (70%). Однако величина укорочения конечности больше 4 см (консервативно некоррегируемый дефект) отмечалась лишь у 2 детей (7,1%).
Контрактуры и деформации тазобедренных суставов развились у 2 больных (4,2%), коленного сустава у 6 (12,5%), стопы у 17 (35,4%). Сколиоз III степени сформировался у 1 больного (2,1%).
Оперативное ортопедическое вмешательство потребовалось 3 пациентам (5,5% из общего числа больных).
Усовершенствованная медицинская технология поэтапной реабилитации в восстановительном периоде, основанная на использовании современного арсенала физиотерапевтических, консервативных ортопедических методов и лекарственных препаратов, позволяет по сравнению с известными аналогами (Колмакова Т.Я., 1961; Спицына E.H., Новицкая Н.В., Бедрина Н.П., 1961; Григорьев М.Г., 1964; Блаженов Б.Г., 1967; Фищенко П.Я., Гринина A.B. 1973; В.О.-Э. Туулик, 1973; Чанцева Е.А., 1974; Корж A.A., 1984) оптимизировать результаты реабилитационного лечения детей, перенесших полиомиелит: сократить число больных с укорочением конечности, требующим хирургической коррекции - на 5,6 %, деформациями суставов и контрактурами в 1,5-2 раза, потребность в оперативном лечении - на 4 %, добиться социальной и бытовой адаптации у всех пациентов.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Садулаева Марха, 1992 г. (Чечня) впервые поступила в МОДПНБ в октябре 1995 года в возрасте 3 г. 6 мес. с диагнозом: ранний восстановительный период полиомиелита, вялый парез левой руки. Жалобы на слабость в левой руке, отсутствие движений в левом плечевом суставе.
Анамнез: девочка от здоровых родителей, первой 1-ой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита БЦЖ (в роддоме), однократно ОВП + АКДС. Часто болела ОРВИ, перенесла ангину и корь.
Заболела остро 16 июля 1995г. Двухволновой характер течения заболевания с развитием общеинфекционных симптомов на первой волне и неврологических (вялый парез левой руки ) - на второй. Госпитализирована по месту жительства с последующим переводом в 1 КИБ г. Москвы. При серологических исследованиях выявлено нарастание титра антител к полиовирусу типа 1. Проводилась комплексная терапия, применяемая в остром периоде.
Объективно при поступлении: черепная иннервация не нарушена; левосторонний вялый монопарез с резким ограничением движений в плечевом и локтевом суставах; гипотония, снижение силы мышц от 2-0 баллов в проксимальных отделах до 2 - 3- в дистальных; гипотрофия мышц плеча - 2 см., предплечья -1.5 см.; арефлексия.
При глобальной ЭМГ выявлены переднероговые нарушения мозаичного характера.
Лечение поэтапное, включающее выше указанный комплекс мероприятий, протезирована разгрузочно-отводящим аппаратом с полукорсетом на левую руку.
Значительное улучшение после 2 курса лечения. При повторном ЭМГ исследовании зарегистрировано увеличение амплитуды биопотенциалов паретичных мышц. Клиническое выздоровление отмечено по окончанию 3 курса реабилитационного лечения.
