CC BY
96
PfMfDUUM
привслжье
В.В. МАШИН, д. м. н., проф., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и физиотерапии
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
Современные подходы к реабилитации больных с двигательными расстройствами
Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Наиболее актуальной проблемой в современной неврологии является инсульт. Ежегодно в России происходит более 450 тыс. инсультов. Смертность при инсульте довольно высокая: из 100 больных в остром периоде инсульта умирают 35-40 человек. Первичные инсульты составляют в среднем 75% всех случаев инсульта, повторные - примерно 25%.
По данным Росстата в России более 12 миллионов инвалидов, в реабилитации нуждаются 23% стационарных и 46% амбулаторных больных. По прогнозам число инвалидов может увеличиться в 2-3 раза за последующие 10 лет. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. Треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый способен вернуться к трудовой деятельности.
Выраженность постинсультных двигательных расстройств зависит от многих факторов: количества очагов инфаркта мозга, объема ишемического поражения и, в первую очередь, от локализации патологического очага в головном мозге, степени постинсультной церебральной атрофии. Локализация очага поражения, а также размеры первичного очага оказывают большое влияние на восстановление утраченных функций и дальнейший исход заболевания.
В связи с этим эффективность постинсультной нейрореабилитации зависит от множества перечисленных факторов. Реабилитация (восстановление способностей) - активный процесс, в результате которого после инвалиди-зирующего повреждения или болезни достигается или полное восстановление, или, когда полное восстановление невозможно, достигается оптимальный физический, умственный и социальный потенциал и больные интегрируются в окружающую их социальную среду (Европейская федерация неврологических обществ, Standarts in neurological rehabilitation, 1997).
ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Таким образом, определение локализации первичного очага инфаркта мозга (ИМ), их количества, наличие постинсультной церебральной атрофии могут позволить разработать и внедрить принципы ведения больных с ишемическим инсультом и выбора лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
В постинсультном периоде выявляются три основных вида нарушений:
♦ Повреждение, дефект (impairment).
♦ Нарушение способности (disability).
♦ Нарушение социального функционирования (социальный дефект, handicap).
Повреждения проявляются не только двигательными расстройствами, но и когнитивными, речевыми, эмоционально-волевыми, зрительными, чувствительными, бульбарными и псевдо-бульбарными, тазовыми, сексуальными нарушения и др. Целью восстановительного лечения в это случае является полное или частичное восстановление нарушенных функций.
Нарушение способности - это нарушение самообслуживания, активности в повседневной жизни, потеря сложных бытовых навыков. Реабилитационные мероприятия позволяют обучить пациента ходьбе и навыкам самообслуживания.
Нарушение социального функционирования в постинсультном периоде приводит к ограничению социальной роли в семье и обществе, социальных контактов или невозможности трудиться. Очень важным является восстановление социальной роли в семье и обществе, социальных контактов, возможности посе-
Ф
ЩЛ
проф. В.В. Машин
щать выставки, театры, восстановление старых увлечений и т. д.
Патофизиологическими механизмами, приводящими к развитию инфаркта мозга, являются эксайтотоксичность, оксидативный стресс, воспаление и апоптозоподобная гибель клеток. Купирование данных процессов - залог успешной нейропротекторной терапии данного заболевания.
МЕХАНИЗМЫ ЭНДОГЕННОЙ ЗАЩИТЫ
В настоящее время достаточно хорошо изучены механизмы, формирующие эндогенную защитную активность в остром периоде инсульта. К ним относятся:
1. Нейротрофика - естественный процесс, подразумевающий постоянство правильной экспрессии ДНК и сохранение нормального фенотипа клетки.
2. Нейропротекция - комплекс механизмов, противодействующих повреждающим факторам.
3. Нейропластичность - постоянная адаптация клетки к новым функциональным условиям. В основе лежит свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию.
4. Нейрогенез - формирование из стволовых клеток новых клеток нервной ткани.
Данные фундаментальные биологические процессы не имеют четко выраженных границ, их механизмы сходны и взаимосвязаны. Знание этих механизмов
PEMtOUUM
Р И в с л
№ 3 (163) апрель, 2018
[КОНСИЛИУМ. РЕАБИЛИТОЛОГИЯ1
Вышли в свет Методические рекомендации «ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСА «0РМЕД-КИНЕ30» ДЛЯ АКТИВНО-ПАССИВНОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ ПРИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ БОЛИ В СПИНЕ». Пособие разработано ФГБУ «Пятигорский Государственный Научно-Исследовательский Институт Курортологии ФМБА»*.
Приглашаем посетить мастер-класс по работе на аппарате «ОРМЕД-кинезо*
на Выставке «ЗДРАВНИЦА-2018»
Место проведения: г. Кисловодск, ул. Коминтерна, 2, Нарзанная галерея.
27-29 мая 2018г.
ООО НВП "Орбита", 450095, г. Уфа, ул. Центральная, 53/3. Тел./факс: +7/347/227-54-00,281-45-13,8-800-700-86-96 (звонок по России бесплатный),
WWW.0RMED.RU, e-mail: ormed@ormed.ru
РЕМШиУМ
привслжье
позволяет определить этапы процессов восстановления. Прежде всего это спонтанное восстановление вследствие репаративных процессов: регресс отека, абсорбция некротизированных тканей, развитие коллатерального кровообращения. Как правило, этот период охватывает первые 3-4 недели заболевания.
В последующие месяцы и годы основу восстановительных процессов составляют пластичность и нейрогенез. В основе реорганизации лежат такие факторы, как функционирование ранее неактивных путей, реорганизация нейрональ-ных цепей - формирование многих цепей, обеспечивающих близкие функции, спруттинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, формирование из стволовых клеток новых клеток нервной ткани.
Описанные фундаментальные биологические процессы объясняют наличие уровней восстановления нарушенных функций. К ним относятся:
Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток и основано на спонтанном восстановлении нарушенных функций и частично на пластичности нервной системы.
Компенсация нарушенных функций, когда функцию разрушенных структур берут на себя системы, не пострадавшие от травматизирующего фактора.
Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.
Реадаптация - при отсутствии возможности к компенсации нарушенной функции использование различных приспособлений в виде тростей, «ходи-лок», кресел-каталок, протезов и т. д. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Основные принципы реабилитации хорошо разработаны и продолжают активно развиваться. Прежде всего это раннее начало реабилитационных мероприятий, что позволяет избежать осложнений, обусловленных гипокинезией и гиподинамией: тромбофлебитов нижних конечностей с последующей тромбоэмболией лёгочной артерии, застойной пневмонии, пролежней; вторичных патологических состояний: спастические контрактуры паретичных конечностей, патологические двигательные стереотипы, прогрессирование нарушений речи, социальной и психической дезадаптации, астенодепрессив-ных состояний.
Чем раньше начата реабилитация, тем более активно протекает функциональная перестройка ЦНС с включением ранее интактных отделов мозга.
Комплексность и мультидисципли-нарность предполагает включение в
Кроме того...
Современные технологии аппаратной реабилитации больных после инсульта направлены на создание многофункциональной, удобной в применении установки, которая позволит проводить эффективное лечение подвижности крупных и мелких суставов, сегментов позвоночника, увеличения эластичности сухожилий, мышечной ткани.
Производители медицинского оборудования в России НВП «Орбита» совместно с ВНИИИМТ Минздрава России разработали автоматизированный комплекс для дозированного вытяжения и вибрационного массажа мышечно-связочного аппарата позвоночника серии «ОРМЕД». Аппарат внесен в государственный реестр медицинских изделий РФ, сертификат соответствия № РОСС ИМ02.И08294. Конструкции, промышленные образцы и методы лечения с помощью аппарата запатентованы и сертифицированы.
Аппарат «ОРМЕД-кинезо» - уникальная разработка, не имеющая аналогов!
Кинезотерапевтический аппарат из серии оборудования для механотерапии верхних конечностей предназначен для дозированного динамического изменения углов в передне-заднем направлениях с различными режимами сгибания и разгибания в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Кинезотерапия дает непринудительное вытяжение позвоночника в пассивном режиме, при положении лежа, без активного участия мышц туловища, с регулировкой действующего усиления (угла и амплитуды сгибания и разгибания). Это оказывает лечебное и тренировочное воздействие на связки позвонков и межпозвоночных дисков, способствует профилактике и лечению искривлений позвоночника, улучшению подвижности его звеньев.
Кроме того, лечебные движения на аппарате разрабатывают глубокие мышцы, не задействованные в обычной жизни, восстанавливают ритм и глубину дыхания. @
реабилитационный процесс различных специалистов: неврологов, терапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, афазиологов, массажистов, физиотерапевтов, психологов, социальные работников и др. В ближайшей перспективе ожидается появление новых специальностей немедицинского профиля для работы в мультидисциплинарной реабилитационной бригаде: кинезиолог, специалист в области эрготерапии, физический терапевт.
И, конечно, активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. «Не только сам врач должен сделать все от него зависящее, но он должен уметь направить на пользу больного его самого, его домашних и все его окружение» (Гиппократ, V век до н. э.). Обучение родственников или сиделок методикам занятий с больным по восстановлению речи, ЛФК. Семья участвует в обучении больного навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий (терапия занятостью), привлечении больного к посильной работе по дому.
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинар-ной реабилитационной бригады. Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации. В Ульяновском государственном университете - опорном вузе региона - реализуется проект по подготовке специалистов для мультидис-циплинарной реабилитационной бригады. Для этого создан модульный принцип обучения студентов по направлению реабилитации. Мы считаем, что такой принцип обучения позволит сформировать новый тип врача-
H пшшиим
_привслжье
№ 3 (163) апрель, 2018
КОНСИЛИУМ. РЕАБИЛИТОЛОГИЯ
реабилитолога, способного системно подходить к оценке реабилитационного потенциала пациента и владеть знаниями и практическими навыками для построения индивидуальных реабилитационных программ.
Существующие принципы построения реабилитационных программ основываются на оценке тяжести инсультов, расположении и величины очага инфаркта мозга, а также распределении пациентов по степени тяжести с использованием различных шкал (шкала Рэнкин прежде всего) для объективной оценки их реабилитационного потенциала.
Реабилитационная программа может быть максимально индивидуализирована с учетом расположения и величины очага поражения мозга.
В остром периоде ишемического инсульта нарушение двигательных функций более выражено у пациентов при локализации инфаркта мозга (ИМ) в левом полушарии. В раннем реабилитационном периоде у пациентов с левосторонней локализацией ИМ в большей степени увеличивается объем движений в проксимальных отделах конечностей, однако мелкая моторика в дистальных отделах была хуже, чем у пациентов с правосторонней локализа-
ш
Ульяновский государственный университет Национальный фонд подготовки кадров Союз реабилитологов России Научный центр неврологии Министерство здравоохранения Ульяновской области Ассоциация клинических флебологов Ульяновской области
Р ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в проекте Nexus Medicus: Всероссийская научно-практическая конференция
с международным участием «Современные подходы к вопросам реабилитации» 9-10 ноября 2018 г.
Место проведения: г. Ульяновск, ул. Минаева, 50, Ульяновский областной Дворец творчества детей и молодежи
Конференция является продолжением и развитием традиций Международного курса «Nexus Medicus», который проводится с 2013 г. В программе будут представлены лекции и доклады ведуших специалистов России, США, Германии, Италии, научно-исследовательские работы молодых ученых по актуальным вопросам диагностики, лечения и реабилитации широкого спектра заболеваний.
Тематика конференции:
• Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Актуальные вопросы постинсультной реабилитации.
• Лечение и реабилитация больных с острым и хроническим болевым синдромом.
• Эпилепсия, современные аспекты диагностики, лечения и реабилитации.
• Поражение нервной системы при сахарном диабете.
• Атеросклероз: факторы риска, диагностика, лечение.
• Диагностика, профилактика и лечение артериальных и венозных тромбозов.
• Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии. Современные подходы к лечению и реабилитации.
• Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
• Принципы работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
• Актуальные вопросы клинической фармакологии. Современные вопросы терапии в практике врача поликлиники.
Конференция проводится в рамках сетевого мероприятия опорных вузов. Планируется проведение выставки, конкурса молодых ученых, постерной сессии и мастер-классов c использованием высокотехнологичного оборудования.
По итогам конференции будет издан сборник статей и тезисов.
По всем организационным вопросам обрашаться: Управление стратегического развития УлГУ тел. (8422)42-61-09, e-mail: omrspOulsu.ru;
http://www.nexusmedicus.expert
ОРГКОМИТЕТ
цией ИМ. Поэтому пациенты с левосторонним гемипарезом гораздо раньше могли передвигаться без посторонней помощи, используя различные ортопедические приспособления, например, трость, ходунки и др.
Несмотря на наличие нарушений речи у значительной части больных с поражением левого полушария, в раннем реабилитационном периоде эти пациенты лучше ориентируются в социальной среде, их способность к самообслуживанию выше и в целом такие пациенты более адаптированны к повседневной жизнедеятельности. Данный феномен можно объяснить наличием анозогнозии при правополу-шарной локализации ИМ, что ограничивает мотивацию больного на выздоровление. Пациенты считали себя вполне здоровыми, полагали, что парализованные левые конечности функционировали так же хорошо, как и правые, и что они могли приступить к работе. Больных можно было убедить, что у них имелся двигательный дефект, но они как бы не замечали его и быстро забывали о нем при отвлечении внимания. Отсутствие переживания по поводу болезни сопровождалось беспечностью, иногда эйфоричностью, инертностью, снижением двигательной и психической активности.
Восстановление движений при параличе происходит последовательно, в определенном порядке: вначале восстанавливаются движения в проксимальном отделе конечности, а затем в дистальном; движения ноги восстанавливаются раньше, чем движения руки. Характерно также, что патологические сгибательные рефлексы выявлялись только через 4-5 недель после инсульта. Это необходимо учитывать для оценки времени развития заболевания.
При многоочаговом поражении мозга в остром и отдаленном периодах ише-мического инсульта степень неврологического дефицита более выражена, чем при локальном поражении. При этом гемипарез может быть гипотоничным, гипорефлектичным и асинкинетичным. Зачастую у таких больных формируют-
PfMfDUUM
привслжье
ся контрактуры суставов паретичных конечностей.
Задачей реабилитации больных с двигательными нарушениями уже в остром периоде является ранняя активизация больных, предупреждение патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией, восстановление активных движений.
Томографическая оценка постинсультной церебральной атрофии в остром и отдаленных периодах инсульта позволяет учитывать характер терапии с акцентом на препараты нейротрофического действия, что может снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию вследствие инсульта, спрогнозировать течение постинсультного периода, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Препараты нейротрофического действия назначаются для достижения наибольшей эффективности стимулирования двух последовательных процессов эндогенной защитной активности - ней-ропротекции и нейропластичности.
Наилучшей стратегией терапевтической нейропротекции является применение плейотропных препаратов, модулирующих (но не подавляющих) патологические нарушения, содержащих в своем составе молекулы со сходными эндогенным молекулам функциями и структурой.
К таковым относятся препараты, обладающие полимодальным действием на метаболизм мозга (пептидные препараты - Кортексин, Церебролизин, Актовегин), препараты, обладающие холинергическим действием (Цитиколин, Холина альфосцерат).
Таким образом, установленная зависимость клинической картины у пациентов от локализации первичного очага ИМ, а также от количества очагов ИМ может позволить разработать и внедрить принципы ведения больных с ИМ, а в дальнейшем способствовать оптимизации диагностического подхода и выбора лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. Оценка тяжести инсультов, а также распределение пациентов по степени тяжести с использованием
различных шкал необходимы для предупреждения и предотвращения повторных инсультов и составления научно обоснованных рекомендаций. Также есть основание полагать, что комплексный подход в нейрореабили-тации позволит приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским региональным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение 1-го месяца заболевания до 20% и в обеспечении независимости в повседневной жизни через три месяца от его начала не менее 70% выживших пациентов. Томографическая оценка постинсультной церебральной атрофии в остром и отдаленных периодах инсульта позволяет учитывать характер терапии с акцентом на препараты нейротрофи-ческого действия, что, таким образом, может снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию вследствие инсульта, спрогнозировать течение постинсультного периода, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Министерство здравоохранения Чувашской Республики ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Межрегиональная научно-практическая конференция
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ»
21 СЕНТЯБРЯ 2018 ГОДА, Г. ЧЕБОКСАРЫ
V шт* ШШтЪ I
| '/^H^JpflrflHLlгЯ*
[Тематические направления конференции:
♦ Актуальные вопросы медицинской реабилитации в неврологии. ■ Вторичная профилактика инсультов.
> Вопросы медицинской реабилитации в кардиологии.
> Медицинская реабилитация после травм и операций по эндопротезированию суставов.
> Амбулаторный этап реабилитации в санаторно-курортных условиях.
♦ Современные технологии медицинской реабилитации.
♦ Совершенствование механизмов контроля качества медицинской реабилитации.
♦ Принципы лечения болевого синдрома.
♦ Эволюция технологий, форм и методов преподавания медицинской реабилитации.
♦ Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
Оргкомитет:
тел.: +7(919)661-93-30 - Е.А. Гурьянова, +7(903)346-03-03 - К.В. Нестерин, e-mail: Reabili2018@bk.ru
Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва Министерство здравоохранения Республики Мордовия Ассоциация специалистов в области здравоохранения Агентство CONNECT
Межрегиональная ""у научно-практическая конференция
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ»
