CC BY
13ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва
Рассматриваются результаты хирургического и интервенционного лечения фибрилляции предсердий с использованием различных методик и подходов, приводятся собственные данные, сопоставляются возможности радиочастотной, микроволновой и криогенной аблаций.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, левое предсердие, операция «коридор», операция «лабиринт», радиочастотная катетерная аблация, микроволновая аблация, криогенная аблация
The results of surgical and interventional treatment of atrial fibrillation using different techniques and approaches were considered, the authors' data were presented and the potentialities of radiofrequency, microwave, and cryogenic ablation were compared.
Key words: atrial fibrillation, left atrium, corridor operation, Maze procedure, radiofrequency catheter ablation, microwave ablation, cryogenic ablation
Первое в мире успешное хирургическое устранение рефрактерной к антиаритмической терапии (ААТ) фибрилляции предсердий (ФП) было выполнено пионером хирургической аритмологии W.Sealy [80], который в 1981 г. провел криоаблацию атриовентрикулярного (АВ) узла и пучка Гиса в условиях торакотомии и искусственного кровообращения (ИК), с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС). Начиная с 1982 года методика фулгурации пучка Гиса стала основным интервенционным методом лечения рефрактерной к ААТ пароксизмальной и хронической ФП у больных без сопутствующей органической патологии сердца [1]. Несмотря на трансвенозный характер выполнения процедур, у всех пациентов сохранялась ФП, а, соответственно, повышенный риск тромбообразования, и в подавляющем большинстве случаев проводилась нефизиологическая желудочковая ЭКС.
В последние 20-лет были разработаны несколько типов операций на открытом сердце для радикального устранения ФП: 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП) [31, 89]; 2) процедура «коридор», предложенная G.Guiraudon и соавт. в 1985 году [32]; 3) в 1987 году появились первые сообщения о клиническом применении наиболее эффективной операции радикальной коррекции ФП - операции «лабиринт», которая в руках автора методики - J.Cox претерпела несколько модификаций (лабиринт 1-3) [13, 14, 29]. J.Cox и соавт. выделили пять основных условий, которые обязательны для радикального устранения ФП и восстановления синусового ритма (СР): 1) устранение ФП; 2) восстановление СР; 3) восстановление АВ синхронизации и 4) транспортной функции предсердий; 5) снижение риска тромбоэмбо-лий. Только операция лабиринт-3 отвечает всем этим 5-ти критериям. Однако, в связи с длительностью выполнения операции и пережатия аорты, особенно при наличии сопутствующей клапанной патологии, возможностью развития послеоперационных осложнений, большинство кардиохирургов избегает применения данной операции в своей повседневной клинической практике.
Разработка методов радикального лечения идиопа-тической формы ФП методами катетерной аблации свя-© Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили
зана с именами M.Haissaguerre и соавт. [37] и C.Pappone и соавт. [75], которым безусловно принадлежит приоритет в разработке методик электрофизиологического (ЭФ) подхода при изоляции муфт легочных вен (ЛВ) - методика клиники г. Бордо и анатомической аблации по периметру всех ЛВ с использованием линейных воздействий в условиях нефлюороскопического картирования - методика клиники в г. Милане.
Целью настоящей публикации является краткий анализ результатов хирургического и интервенционного лечения ФП с использованием различных методик и подходов, а также обзор новых методов устранения паро-ксизмальной и хронической форм ФП.
Операция хирургической изоляции ЛП
Первоначально операция хирургической (электрической) изоляции ЛП была разработана для лечения ле-вопредсердных тахикардий [9]. Однако, одно из первых успешных клинических применений данной операции при лечении левопредсердного трепетания произошло уже в 1981 году. Операция была выполнена Л.А.Бокерия (рис. 1) [3]. Основным недостатком данной операции являлось сохранение левопредсердных аритмий и ФП в электрически изолированном ЛП, а следовательно, оставались условия для тромбообразования и необходимости постоянного приема антикоагулянтов.
A.Graffigna и соавт.[33] провели серию исследований по одномоментной хирургической коррекции митрального порока и хирургической изоляции ЛП у 100 пациентов. Было показано, что СР восстанавливается у 81% больных в госпитальном периоде, а в сроки до 2-х лет СР сохраняется у 71% оперированных больных. Опыт НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН насчитывает всего лишь несколько операций изоляции ЛП, эта операция в настоящее время не используется в клинической практике, в связи с необходимостью постоянного приема пациентом антикоагулянтов и сохранением фибрилляции, либо асистолии ЛП у большинства оперированных по данной методике больных.
Процедура «коридор»
В 1985 году G.Guiraudon и соавт. [32] предложили хирургически создавать «коридор», соединяющий сину-
i
и ш
от
cm
—л- W1*-—- -1 -Л —-
V--- 1 —-ч*-=- 1 1 i 1
1 1 1 1 I -——ir—K —
ли ИгИг^^^г^^гН--^ Рис. 1. Схема операции хирургической изоляции левого предсердия и электрофизиологический результат операции: а-г - этапы операции, 1,П,Ш-стандартные отведения ЭКГ, ПЖ - электрограмма (ЭГ) из правого желудочка, ПП- ЭГ из правого предсердия, СПУ - ЭГ синусно-предсердного узла, ЛП - ЭГ левого предсердия.
совый и АВ узлы с участком межпредсердной перегородки, что позволяло сохранить СР путем хирургической изоляции ЛП и правого предсердия (ПП). Сохранялась хронотропная функция сердца и данная операция должна была стать альтернативой операции создания полной АВ блокады и имплантации ЭКС. В 1992 году Л.А.Бокерия и А.Ш.Ревишвили модифицировали методику операции «коридор», добиваясь во всех случаях сохранения источника кровоснабжения синусового узла (артерии синусового узла) и сохраняя максимально меж-предсердную перегородку, не ухудшали транспортную функцию ПП [2, 3] (рис. 2).
Из 63-х операций изоляции ЛП и ПП в нашей серии, СР сохранялся у 92% больных в отдаленные сроки (см.
/
Рис. 2. Схема модифицированной операции «коридор», SN - синусно-предсердный узел (СПУ), где SN artery - артерия СПУ, RA - правое предсердие, LA -левое предсердие, His - пучек Гиса, TV, MV - клапаны сердца, RCA - правая коронарная артерия, CS -коронарный синус, atrial septum - межпредсердная перегородка, FO - овальная ямка.
табл. 8). В первой серии исследований G.Guirandon из 9-ти больных, 5-ти понадобилось имплантировать ЭКС. И в более поздней серии из 36 операций J.Defaw и соавт. [24] у 86% получен положительный результат, хотя 20% больным в госпитальном периоде потребовалось создание АВ-блокады и имплантация ЭКС.
В послеоперационном периоде операций «коридор» отсутствовал вклад ЛП, сохранялась тахиаритмия в изолированных предсердиях, которые подвергались ди-латации в отдаленные сроки после операции и таким образом, сохранялись условия для постоянного приема антикоагулянтов. Операции «коридор» перестали использоваться в клинической практике после появления процедуры «лабиринт».
Процедура «лабиринт»
ФП имеет несколько основных патофизиологических механизмов, которые включают эктопическую активность в основном из мышечных муфт ЛВ, что характерно для так называемых идиопатических пароксизмаль-ных форм ФП. При персистирующих и хронических формах ФП пусковые и поддерживающие аритмию ЭФ механизмы имеют свое соотношение, в связи со структурными, а следовательно функциональными изменениями миокарда предсердий (прежде всего левого), дилата-цией полости ЛП, дисперсией рефрактерности и замедлением проведения возбуждения.
В 1991 J.Cox и соавт. [13-15] одним из первых в клинических условиях выполнил интраоперационное картирование сердца при индуцированной ФП у больных с синдромом WPW и показал наличие множественных волн повторного входа возбуждения (множественные macro re-entry), что послужило «идеологической основой» разработки операции Maze или «лабиринт» [16]. При операции Maze создается хирургический лабиринт для распространения синусового импульса в предсерди-
Рис. 3. Схема операции «лабиринт-3», где УЛП, УПП - ушки предсердий, ЛВ - легочные вены, МК, ТК -клапаны сердца, ВПВ - верхняя полая вена, СПУ -синусно-предсердный узел.
Таблица 1.
Результаты хирургического лечения изолированной (идиопатической) формы ФП
Процедура Автор n Л, (%) ИК ФП-, % ПП+, % ЛП+, % ЭКС, %
Лабиринт-3 Cox J., 1999 222 2 + 100 99 99 24
Лабиринт-3 McCarthy Р, 1997 31 + 81 71
ЛП процедура Mohr F., 2002 74 2 + 72 10
Лабиринт FeinbergM., 1994 46 + 87 83 61
РЧА вокруг ЛВ Melo J., 2000 10 0 - 90 100 100 0
здесь и далее, Л - летальность, ИК - искусственное кровообращение; ФП- - пациенты без ФП; ПП+ - систола правого предсердия; ЛП+ - систола левого предсердия; ЭКС - % пациентов нуждающихся в электрокардиостимуляции
ции ЛП, сниженная насосная функция левого желудочка, а также длительность существования аритмии [18, 85]. Нами определены показания для одномоментной коррекции хронической ФП у больных с митральными пороками (табл. 4). Эти показания основаны на проспективном анализе 247 операций, выполнен-
ях, что не позволяет формироваться macro re-entry и в то же время сохраняется вклад предсердий (как правило, вклад предсердий значительно уменьшается после операции лабиринт-3) (рис. 3). Таким образом, операция лабиринт-3 отвечает, в основном, всем 5-ти условиям радикальной операции устранения ФП.
Изолированная (идиопатическая) ФП
В табл. 1 представлены результаты лечения изолированной формы ФП, в том числе с использованием операции «лабиринт». По данным J.Cox и соавт. [19], P.McCarthy и соавт. [65] летальность составила 2% и 0%, соответственно. Транспортная функция ПП и ЛП восстановилась соответственно в 99% и 75% случаев. Необходимость имплантации ЭКС в наибольшей серии операций представленной J.Cox составила 24%.
E.Jessurun и соавт. [48] показали, что в отделенные сроки после операции «лабиринт-3» у больных с длительно существующей изолированной ФП, в 85% случаев восстанавливался СР. В сроки до 3-х лет 95% оперированных больных были свободны от ФП, а 80% из них не принимали антиаритмических препаратов (ААП). Только в 5% случаев потребовалось трансвенозная РЧА пучка Гиса и имплантация ЭКС, в связи с рецидивом ФП. Безусловно, операция «лабиринт-3» сопровождается лучшими результатами, как в плане стабильности сохранения СР, так и профилактики тромбоэмболических осложнений (табл. 2). Необходимо подчеркнуть что транспортная функция предсердий восстанавливается по данным ряда авторов только в 21-95% [7, 14, 27, 52]. Если при изолированной ФП транспортная функция предсердий восстанавливается почти у 90% больных, то после коррекции дефекта межпредсердной перегородки, митральных пороков в сочетании с ФП, транспортная функция ЛП в сроки от 3-х до 6-ти месяцев восстанавливается в среднем у 50% больных [95].
Одномоментная коррекция митральных пороков и ФП
У 30-40% больных оперируемых по поводу ревматических пороков митрального клапана выявляют хроническую форму ФП [19] и в 90% случаев последняя сохраняется после изолированной коррекции митральных пороков [7]. В исследованиях ряда авторов показано, что одномоментная коррекция митрального порока и хронической ФП позволяет сохранить СР почти у 80% оперированных больных [22, 23, 42, 47, 48, 51, 52, 53, 55, 63, 65, 82, 84, 85, 87, 95] (табл. 3). Факторы, определяющие рецидив ФП после сочетанной операции, включают такие показатели, как степень дилата-
Таблица 2.
Результаты применения различных методик хирургического устранения хронической ФП
Авторы Тип процедуры n Л, % Восстановлени е СР >6 мес, %
Sie Bi-atrial RF Maze 200 3,5 79
Benussi* Left atrial RF Maze 132 0,8 77
Mohr Left atrial RF Maze 234 4,2 81
Left atrial RF Maze 21 9,5 82
Bi-atrial RF Maze 49 12,2 75
Guden Left atrial RF Maze 39 3,2 81
Bi-atrial RF Maze 23 3,2 95
Williams RF Maze 48 12,5 81
Ishii Radial approach 32 6,3 91
BAP procedure 47 2,1 96
Maze III 40 2,5 97
Nakajima Kosakai Maze Cryo Maze 110 110 0 0 90 98
Cryo Maze 53 0 100
Maze III 30 0 97
Bando Maze III 258 1,9 79
Cox Maze III 346 3 99
где, * - эпикардиальная РЧА; в анализ включено 1919 операций устранения ФП, средняя госпитальная летальность - 2,9%, эффективаность ■
Таблица 3.
Результаты клинического применения процедуры «Лабиринт-3» у больных с митральным пороком и хронической ФП
Автор n Л, % ДИ, мин ФП-, % ПП+, % ЛП+, % ЭКС, %
Cox et al, 2000 79 6 99 98 93 24
Handa et al, 1999 39 3 122 74 3
Nitta et al, 1999 13 165 92 100 100 15
Izumoto et al, 2000 100 4 53 6
Jatene et al, 2000 20 10 125 76
Szalayetal, 1999 7 127 73
Melo et al, 1997 17 0 62 80 50 6
Schaff et al, 2000 83 2 72/82 3
Kosak et al, 2000 90 0 142 84 84 71
где, ДИ - длительность ишемии
Показания к одномоментной коррекции митральных пороков и хронической ФП.
Хроническая ФП (длительность - от 6 мес до 10 лет) Эпизоды тромбоэмболий Возраст <70 лет
Линейные размеры ЛП (ЭхоКГ) < 60-65 мм, объем ЛП (СКТ или МРТ) < 200 мм3
ФВ >35%
Амплитуда f -волн на ЭКГ в отведении Vj > 0,1 мм
ных у больных с митральными пороками и ФП в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (рис. 4; см. табл. 7, 8).
В своей работе E.Jessurum показал, что при хронической ФП, только коррекция порока митрального клапана приводит к возврату ФП у 75% пациентов в первые месяцы после операции. В то же самое время сочетание с операцией «лабиринт» позволяет восстановить СР у 56% при выписке из клиники и у 92% в сроки до 12 месяцев после операции. Интересным является тот факт, что качество жизни улучшается в обеих группах оперированных больных, хотя показатели качества жизни на СР имеют безусловное преимущество [48].
Роль процедуры «лабиринт» в профилактике
тромбоэмболических осложнений
Хорошо известно, что персистирующая форма ФП в несколько раз увеличивает риск тромбоэмболий [34, 86]. Ежегодное число тромбоэмболий у больных с изолированной ФП составляет 5% [9, 30, 50], причем у пациентов старше 80 лет- это осложнение встречается в 3645% случаев всех эпизодов тромбоэмболий [50].
H.Cai и соавт. [21] определили один из возможных патофизиологических механизмов гиперкоагуляции при постоянной ФП, а именно, снижение экспрессии синте-тазы окиси азота (NOS) и соответственно, биологической активности самого оксида азота (NO), что наряду с экспрессией ингибитора 1 активатора плазминогена приводит к тромбообразованию. Последнее означает, что сохранение СР и транспортной функции ЛП играет решающую роль в профилактике тромбообразования.
Операция «лабиринт», как показал в своих работах J.Cox [20], значительно снижает риск тромбоэмболий. В частности, из 306 оперированных пациентов, 58 из которых имели инсульты или эмболии в анамнезе, были оперированы и обследованы в сроки до 12 лет. На госпиталь-
Рис. 4. Схема модифицированной операции ««Лаби-ринт-3» с использованием криодеструкции. Обозначения те же, что и на рис. 3.
Рис. 5. Частота тромбоэмболий у пациентов с ФП при медикаментозном и хирургическом лечении аритмии (Cox J. И соавт., 1999), где 1 - ФП, эмбо-лии+, факторыриска+, антикоагулянты-, 2 - ФП, эмболии+, факторыриска+, антикоагулянты+, 3- ФП, эмболии-, факторы риска-, антикоагулян-ты+, 4 - после операции «лабиринт».
Таблица 5.
Технические особенности аблации при модифицированным процедурах «лабиринт»
Воздействие Радиочастотное Ирригационное радиочастотное Ультразвуковое Криогенное Лазерное Микроволновое
Механизм повреждения Тепловой резистентный нагрев поверхности Тепловой резистентный нагрев поверхности и интрамикардиаль-ное повреждение Тепловой нагрев - межмолекулярное «трение» Тепло-проводящее охлаждение Тепловой нагрев с помощью фотонного поглощения Тепловой нагрев-межмолекулярное «трение»
Контакт с тканью Да Да Нет Да Нет Да
Риск тромбо-образования Средний Средний / низкий Низкий Низкий Средний Средний
Повреждение КА + ± - ± ± +
Клиническое применение Да Да Да Да Да Да
Результаты применения классической методики «лабиринт» (группа 2) и модифицированных методик (радиочастотная, микроволновая и крио аблация) устранения хронической ФП (группа 1), в том числе, в сочетании с митральными пороками
Группа 1. (n=2249)
Возраст (ср.) 61,1
Пароксизмальная ФП 10,8% (222/2048)
Персистентная ФП 89,2% (1826/2048)
Идиопатическая ФП 3,5% (79/2241)
Без протезирования МК 22,4 (503/2244)
Синусовый ритм 78,1%
30-дневная смертность 3,8% (74/1935)
Имплантация ЭКС 4,1% (85/2064)
Группа 2. (n=1437) 55,3
20,7% (259/1252) 79,3% (993/1252) 21,4% (307/1436) 9,0% (129/1436) 83,8%
1,9% (28/1437)
7,8% (112/1437)
ном этапе только у 0,7% больных отмечены эмболии, а в отдаленные сроки (11,5 лет) лишь у одного из 265 обследованных больных выявлен «микроинсульт». Транспортная функция ЛП сохранена была у 93% больных, ПП - у 98% пациентов [29] (рис. 5). Подобные данные были получены и в серии H.Nakaji-та и соавт. [44], где актуарная свобода от тромбоэм-болий составила 99% случаев из 220 оперированных больных в сроки наблюдения более 3-х лет после выполнения сочетанной операции.
Удивительные результаты, полученные группой J.Cox позволяют, ему рекомендовать отмену приема непрямых антикоагулянтов, так как оба ушка предсердий (место локализации тромбов) ампутируются при операции «лабиринт» и, соответственно, при сохраняющемся механическом вкладе ЛП нет условий для формирования тромбов. Мы считаем, что значительное число разрезов, областей криовоздействия при выполнении процедуры «лабиринт» и сниженная транспортная функция ЛП позволяет исключить прием антикоагулянтов через 12 месяцев после операции только у больных, имеющих изолированную форму ФП, у которых восстановился СР и хронотропная функция.
Обязательно проведение чреспищеводной эхокар-диографии (ЭхоКГ) для исключения наличия тромбов в ЛП и выявления систолического вклада ЛП. Новые хирургические и интервенционные подходы при лечении ФП Впечатляющие результаты, полученные при хирургическом лечении хронической ФП с использованием методики рассечения и ушивания стенок предсердий (лабиринт-3) не нашли широкого клинического применения, в связи с: 1) относительно длительным временем ИК и пережатия аорты; 2) риском интра- и послеоперационного кровотечения; 3) отсутствием достаточного опыта в выполнении оригинальной операции «Сох Maze-3» большинством кардиохирургов [13-23, 38, 48, 52, 95]. В последние годы было предложено ряд модификаций операции «лабиринт», включая операции мини-Maze (левосторонний «лабиринт»), с применением различных физических методов аблации стенок предсердий, заменяющих, но только в определенной степени, скальпель [4, 7, 8, 10, 12, 18, 25, 38, 42, 40, 42, 44, 48, 51, 57, 62, 64, 68, 73, 76, 77, 83-85].
sjem w , ____ ...____1___________________.______¿юаяи...
Рис. 6. Катетерная аблация устьев ЛВ с использованием циркулярного многополюсного катетера Lasso 2515 с указанием зон аблации (А - правая верхняя легочная вена, Б - левая верхняя легочная вена). На рис. 6В представлен результат электрической изоляции ЛВ, в которой сохраняется фибрилляторная активность (Lasso 1-10), в то время, как предсердия сокращаются в синусовом ритме (I, II, III, V1 - отведения ЭКГ, CS 1,2 - электрограмма из венечного синуса).
Суммарная оценка результатов операции «лабиринт-3» по шкале Santa Cruz в сроки до 5 лет (данные НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН)
РЧ аблация Лабиринт-3 Криоаблация
0 9/24 (37%) 2/19 (10%) 1/13 (7.6%)
1 0 0 0
2 0 0 1/13 (7,6%)
3 0 2/19 (10%)* 1/13 (7,6%)
4 15/24 (63%) 15/19 (80%) 10/13 (77%)
где, * - имплантация ЭКС
Опыт хирургического лечения ФП/ТПв НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (1981-2004 гг.)
Таблица 8.
Тип операции n ПР, % Л, %
I. Модификация / аблация АВУ / п. Гиса
1. В условиях ИК 200 90 4
2. Катетерная аблация 230 96 0,4
II. Деструкция ДПЖС (WPW+ФП) 260 80 0,6
Ш. Криодеструкция / РЧА (ТП) 190 84 0
IV Изоляция/фрагментация предсердий 63 92 4
V Процедура «лабиринт» 95 67 5
VI. Имплантация двухкамерных ИКД 44 100 0
VII. РЧА устьев ЛВ + РЧА «лабиринт» 240 87 0
Всего 1322 >89 <2,3
где, ПР - положительный результат
В табл. 5 представлены основные положительные и отрицательные стороны таких методов аблации, используемых как в условиях операции на открытом сердце, так и при проведении интервенционных процедур, таких как: конвекционная и холодовая радиочастотная аблация, лазерная фотоаблация. Как видно из таблицы, минимальное число осложнений и большая клиническая эффективность были получены при использовании криогенной и ультразвуковой деструкции миокарда предсердий. Клинические результаты применения различных методик хирургического лечения ФП с использованием хирургической техники («разрез-шов») и методов аблации суммированы в табл. 2, 6.
Рис. 8. Рекомендуемая схема катетерной аблации вокруг периметра ЛВ и задней стенки левого предсердия при устранении персистентной ФП. RS, КМ, К - правые ЛВ, LS, LI - левые ЛВ, LAA - ушко левого предсердия (вид на заднюю стенку левого предсердия с использованием методики спиральной КТ).
Радиочастотная катетерная аблация при ФП
Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) стала на сегодняшний день основным методом лечения большинства симптоматических изолированных форм наджелудоч-ковых и желудочковых тахикардий [52-69]. Начиная с работ M.Haissaguerre (1996-2004) и B.Avitall и соавт. (1998-2003), C.Pappone и соавт. (1996-2004), было доказано, что сегодня катетерным методом РЧА можно устранить пароксизмаль-ную форму ФП у 90% больных, а хроническую ФП - у 4085% больных. Используя холодовую РЧА с помощью орошаемых катетеров, нефлюороскопическое картирование, многополярные катетеры Lasso, можно эффективно устранять все виды изолированных форм ФП (рис. 6-8, рисунок 7 см. на цветной вклейке).
Наш 6-летний опыт интервенционного лечения ФП (табл. 8; рис. 8, 9) и результаты выполнения 402 процедур (электрически изолирована 1109 ЛВ) показал, что в 87% случаев (35% с использованием ААП IC класса) можно добиться хороших и отличных результатов лечения у больных с персистирующей и хронической ФП, которым 5 лет назад мы выполнили бы только процедуру создания АВ блокады и имплантации ЭКС. Разработанный алгоритм подготовки больных с ФП к процедуре РЧА (табл. 9, рис. 10), методика и техника операции позволили исключить формирование гемодинамически значимых стенозов ЛВ, уменьшили в 2 раза длительность операции и резко повысили ее эффективность (рис. 10, 11, табл.
9, 10).
Как и другие ведущие клиники мира в области интервенционного лечения ФП, мы рекомендуем изоляцию по предсердному периметру всех 4-х легочных вен, создание правостороннего линейного блока про-
Таблица 9.
Протокол подготовки больных с ФП рерфрактерной к ААТдля интервенционного лечения
1. РЧА устьев ЛВ и/или ЛП показана больным с ФП, рефрактерным к ААТ (2-3 ААП, включая Ш класс) на фоне антикоагулянтной терапии и отсутствии тромбов в камерах сердца (ЧП ЭхоКГ)
2. РЧА холодовая изоляция ЛВ показана больным с пароксизмальной и персистентной формами ФП при объеме ЛВ < 100 мл (контрастное КТ)
3. Линейная РЧ холодовая аблация с использованием нефлюороскопических систем картирования показана больным с персистентной и хронической ФП, когда изоляция ЛВ не купирует ФП
4. Всем пациентам с персистентной и хронической формой ФП показаны повторное ЭФИ и РЧ процедура для верификации зон двунаправленной блокады проведения
5. Использование метода холодовой РЧА (35-40 Вт, 45°C) в области перехода ЛП в ЛВ (внутрисердечная ЭхоКГ) позволяет избежать гемодинамически значимых стенозов ЛВ в отдаленные сроки
6. В течении первых 3-х мес после РЧА в ЛП и/или изоляции ЛВ всем больным рекомендован прием антикоагулянтов и ААП (IC и Ш классов), ингибиторов АПФ по показаниям
Рис. 9. Схематическое изображение областей катетерной РЧ изоляции или аблации у больных с ФП (число изолированным вен - 591).
ведения в правом нижнем перешейке всем больным с рефрактерной к ААТ ФП/ТП [5, 79]. Причем мы ставим показания к интервенции до постоянного назначения амиодарона. Дополнительные линейные РЧ аблации проводятся у больных только с атипичным ле-вопредсердным трепетанием и хронической формой ФП, прежде всего с использованием нефлюороско-пических методик (система CARTO) (см. рис. 7).
В ближайшие 10 лет с внедрением новых методов аблации (криодеструкция, лазерная и ультразвуковая аблация) и появлением интегрированных систем магниторезонансной и компьютерной томографии с системами навигационного картирования, с использованием внутрисердечной ЭхоКГ, возможно дальнейшее расширение показаний к интервенционному лечению ФП (рис. 12).
В одной из своих последних публикаций M.Hais-saguerre и соавт. (2006) показал, что из 99 больных с хронической ФП, методом катетерной РЧ изоляции ЛВ, созданием линейных воздействий и устранение пред-сердных аритмий позволяет восстановить и сохранить СР в сроки 8±6 мес у 96% больных без приема ААП, но при проведении у 46% из них 2-3 интервенционных процедур. В данной статье мы не проводим детальный анализ всех возможных методов нефармакологического лечения ФП, однако, возвращаясь к хирургическом лечению ФП, хотим подчеркнуть, что сегодня сотни тысяч пациентов с митральным пороком и ФП нуждаются в сочетанной операции, а поэтому поиск более эффективных и малотравматичных методов аблации остается крайне актуальным.
Радиочастотная модификация операции «лабиринт»
H.Sie и соавт. [83, 84] одним из первых у 122 пациентов использовал интраоперационно традиционную монополярную РЧА при одномоментной коррекции у 89% больных пороков сердца и хронической ФП. Катодом служил наконечник электрода, а анодом - пластина, которую подкладывали под спину больного. Через 3 мес. после операции СР восстановился у 82% больных. Эти результаты способствовали широкому внедрению РЧ аб-лации в интраоперационный процесс лечения больных с митральными пороками и ФП. Холодовая РЧА, использованная K.Khargi и соавт. [57] позволила увеличить глу-
11;фиЩ ||[ЦЦ, II.IIHH фирм:! ф| |
" JKT □ шплгкпп фпр-чл
ГЧЛ И10-1М11ИЯ ■ ilk I HiH l iIiIih . I К И
S'il i.|« III Л
» il A4 'Ф1а
ГЧЛ и so ляиин неся . LH, ШИ Kkt. и мь.
Li>-. I:iiin *члXlift.: I ji iiiHil NiIiIm к hlt№hf4 ItCflL'ÜlfHKl1
I 1гр1'ТК'гирутмц;аи фирма ФП
IbihMimi К, К пни-* .OD с
bfccii I pua
I
J I ji II Illl.iS hililM е|ь|| -.IHHL'II llilll РЧЛ H-. D [
111 > Ifill4 I < 2511ч
I
II лъ шипя! ж. LIS: 1яЫ|шил hlCit k «-II 11:111:1 - .111 IN ii ii.iH
РЧ V н I Ü
\рШШЧ№аи 1 [mini а ФП
11
11 to. IiljiiXia IIINH
■ hlftfLlHH Н. IiH:l ilHtflT iM. Ill ip<MI& fc ЛП
I 1-iijHiBiU \ \ \'k iHH|i:iiinil \klll
i
КЧ IHiJiwk.iililM *
t'll'.'IXHlHH ",I;!I"I»|I*1 .■!_ _ .» 7_iriJT *J и 'kckhji 11 in и n л
IK
icq
50
20
Нзапйщ/я JIB -1 чжиивдпи (90%)
Кремл гсоиедурь чЭйиит!)
iry»*um 20-Я
" iki- ' 5 fi fi:: -.--ini:.
i-as-тв
Ёсзера- потенциалов a .'IB
Çîçw&Hm ili (il %> Küfl-W.?'*
Рис. 11. Роль клинического опыта и его влияние на результаты РЧ изоляции легочным вен (ЛВ) у больным с ФП. По оси абсцисс -количество процедур, по оси ординат - %.
'Чмммммпм.ым.мля II 1.и 1..1
•HHf.ll! ми (У,! Л.1£Н14- ->|шМЛПК'И '.ШИ'
5 III 1-.. 1.^ 11:1 ¡¡НШ. V И! 11+
пнан^нм 1ьиын сшсям ней ,« Л >>Т •_ | ■ • |илт»
'•ГЧлйирншгн) (РЧ, ЩИИ9
Рис. 10. Алгоритм радикального лечения различным форм ФП, рефрактерным к ААТ.
бину повреждения миокарда и получить абсолютно сопоставимые результаты биатриальной РЧ операции «лабиринт» и РЧ мини-Maze операции (использовался только левопредсердный этап операции РЧ «лабиринт-3») (рис. 13). СР через 6-12 мес. после использования биатриальной техники восстановился у 76%, после проведения левопредсердной РЧА - у 74% оперированных больных (рис.
14 - см. на цветной вклейке). Последнее еще раз доказало, принципиальную роль ЛП и ЛВ в запуске и поддержании ФП, по крайней мере, у 90% больных.
При проведении холодовой биполярной РЧА в условиях открытого или закрытого сердца (миниинвазивная методика) (рис.
15 - см. на цветной вклейке) трансмуральное повреждение миокарда достигается более чем в 90% случаев, причем время РЧ «лабиринта» составляет от 10 до 20 мин., что в несколько раз меньше времени пережатия аорты при выполнении оригинальной операции
Т
^•ничкнп
Рис. 12. Возможные интервенционные и хирургические подходы к лечению рефрактерной к ААТ ФП.
J.Cox [13, 14, 16, 18, 51]. В табл. 6 проведена сравнительная оценка методов хирургического «лабиринта» и модификации операции с использованием аблации у 3686 больных (К.КЬа^, 2004). На основании анализа литературных данных было показано, что хирургический лабиринт позволяет восстановить СР у 82% больных, модифицированный - у 78%. Необходимость имплантации ЭКС выше (7,8%) при использовании хирургического, чем методики модифицированного «лабиринта» (4,1%). Летальность выше во второй группе больных (3,8% против 1,9% в группе модифицированного «лабиринта»).
Суммируя опыт нескольких десятков центров использующих интраоперационную РЧА, необходимо подчеркнуть, что СР к 12 мес. после сочетанной операции удается сохранить в среднем у 7 8% больных, а транспортную функцию - у 90% больных [38, 52]. Так как РЧА, в том числе холодовая, не позволяет получить трансму-рального повреждения стенок предсердия во всех областях ее аппликации, то сегодня необходимо рекомендовать использовать только биполярную холодовую РЧА, как более эффективный метод формирования линейного трансмурального повреждения миокарда с использованием биполярного электрода.
Радиальная хирургическая методика
Т.№йа и соавт. [69-72] из группы J.Cox разработал так называемую методику радиальных разрезов, которые должны были улучшить транспортную функцию предсердий, по сравнению с классической операцией «лаби-ринт-3». Основная идея предлагаемой Т.№йа модификации - проводить радиальные разрезы от синусового узла до фиброзных колец клапанов, параллельно распространению фронта возбуждения в предсердии без повреждения венечных артерий. На небольшой сравнительной серии операции (п=45) было показано, что радиальная методика проще выполнима и методом допплер ЭхоКГ было показано улучшение показателей транспортной функции ЛП по сравнению с традиционной методикой «лабиринт». СР восстановился у 90% больных после радиальной операции и у 92% - после операции «лабиринт-3».
Операция «лабиринт-3» с сохранением ушек
предсердий
F.Isobe и соавт. [44] в серии из более чем 100 операций, сравнил классический лабиринт-3 и операции, когда не ампутируется либо правое, либо оба ушка предсердий. Сохранение продукции натрийуретического пептида (А№), отсутствие задержки жидкости в полос-
тях, что часто наблюдали при выполнении традиционной операции Cox-Maze, и те же результаты восстановления СР (95%), полученные при сравнении результатов в обеих группах, позволяет рекомендовать данный вариант операции, учитывая её высокую антиаритмическую эффективность.
В завершение раздела об использовании РЧА в лечении ФП, необходимо отметить, что J.Melo [63, 64] предложил сочетать эндо- и эпикардиальную РЧА при устранении хронической ФП на открытом сердце у 43 больных при одномоментном устранении ФП и митрального порока. Эти результаты показали, что только 30% больных имели СР и транспортную функцию предсердий при использовании монополярной аблации. S.Benussi и соавт. [11] у 132 больных с митральными пороками и ФП, используя двухкомпонентную (эндо+эпи) методику тем-пературно-контролируемой РЧА с помощью монополярного электрода восстановили СР в 77% случаев (срок наблюдения до 3-х лет). Подобные же результаты были получены J.Raman и соавт. [77] у 26 пациентов оперированных по той же методике, у 95% из которых проведены сочетанные операции на клапанах сердца.
Микроволновая, криогенная и другие методы аблации
Микроволновая аблация позволяет за счёт более высокой частоты импульсов (до 1,5 Мгц) получить большую зону повреждения в миокарде, а следовательно достичь в большем проценте случаев трансмурального повреждения. Ещё одно преимущество микроволновой аблации - это эпикардиальная аппликация, что в принципе исключает формирование тромбов со стороны эн-докардиальной поверхности [35, 54, 58, 60, 67, 92]. M.Knaut и соавт. [79] первыми использовали в клинической практике микроволновую аблацию у 105 больных при одномоментной коррекции митрального порока и хронической ФП. Время микроволновой абла-ции составило в среднем 13 мин., летальность - 1%, а СР в сроки до 12 мес. восстановился только у 58% больных. J.Maessen и соавт. [67] использовал микроволновую антенну для создания со стороны эпикарда зон линей-
Рис. 13. РЧ модификация процедуры «лабиринт-3». Этапы линейной аблации в правом (А) и левом (Б) предсердиях. Ушко левого предсердия ампутировано.
ной блокады проведения вокруг ЛВ в условиях работающего сердца без применения искусственного кровообращения (миниинвазивная техника). У всех 24-х пациентов ампутировалось ушко ЛП. После операции СР восстановился у 84% оперированных пациентов на фоне постоянного приёма ААП III класса.
Мы считаем, что только метод криодеструкции, причём при использовании температуры воздействия -120-150 °С, позволяет получить трансмуральное повреждение миокарда [3]. Формирование микрокристаллов льда, с последующей геморрагией и локальным воспалением играет главную роль в необратимом повреждении мембран кардиомиоцитов. Криодеструкция широко используется в хирургическом лечении аритмий, и по сравнению с другими методами аблации, в частности РЧА, позволяет при 0-10 °С проводить, так называемый криомэппинг. Кроме того, зона криодеструкции имеет правильные и чётко очерченные границы, что не способствует формированию новых видов аритмий, т.е. она не аритмогенна. Криоаблация является одним из самых важных этапов при выполнении операции «лабиринт-3» (рис. 16 - см. на цветной вклейке).
H.Nakajima и соавт. [73] на серии из 220 операций показал, что криоаблация вокруг ЛВ достоверно уменьшает время ИК, время пережатия аорты и уменьшает кровопотерю в послеоперационном периоде. В сроки до 36 мес 97% больных сохраняли СР, в то время как операция «лабиринт-3» в классическом варианте позволила восстановить СР только у 90% больных (р=0,11). Мы сравнили методики одномоментной коррекции митрального порока и хронической ФП (рис. 4, 16, табл. 7) в сроки до 5 лет с использованием специальной оценочной шкалы Santa Cruz [J.Melo и соавт., 1999] и не получили достовер-
Рис. 17. Схема операции «Лабиринт-3» с использованием миниинвазивного доступа (Cox J., 2004)
Клиническая характеристика больных и результаты катетерной РЧА ФП (опыт НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН)
Число процедур / больных 240/172 (129 М, 43 Ж)
Ср. возраст 45,4±11.7 года
Анамнез ФП 6,6±5,6 (от 1 до 27) лет
НЖТ / Эктопическая ФП 18/56
Персистирующая ФП 70
Хроническая ФП 28
Трепетание предсердий 61 (РЧА "isthmus" - 49)
ДПЖС 5
Число процедур РЧА 1,39/ на 1 пациента
Зона аблации ЛВ - 591, ВПВ - 5, ЛП-14, ЛП (Carta) - 24
Эффективность Синусовый ритм (СР) СР +ААТ Без эффекта 62% 87% 10% (ЭКС-3%)
ной разницы в восстановлении СР после классической операции «лабиринт-3» и ее криомодификации (80% и 77% положительных результатов, соответственно) [4, 12].
Методы ультразвуковой деструкции и лазерной фотоаблации проходят первый этап экспериментальной и клинической апробации как в условиях интервенционного, так и хирургического (миниинвазивного или тора-коскопического) устранения хронической ФП с использованием миниинвазивного доступа или торакотомии (рис. 17, 18, рисунок 18 см. на цветной вклейке). На основании анализа литературных данных и собственного 20-ти летнего опыта лечения ФП, в том числе сочетающейся с пороками сердца и ишемической болезнью сердца, нами были разработаны алгоритмы радикального лечения ФП, рефрактерной к ААТ (см. рис. 10).
Таким образом, интервенционное и хирургическое устранение рефрактерной к ААТ ФП является сегодня единственным методом радикального лечения данной аритмии, в том числе у больных с клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца. Операция «лабиринт-3» и на сегодняшний день остается золотым стандартом в лечении хронической ФП, в том числе у больных с митральными пороками сердца. Хирургическое лечение хронической формы ФП как с использованием оригинальной методики «лабиринт-3», предложенный J.Cox, так и с применением модифицированных методик аблации предсердного миокарда, позволяет восстановить СР у 70-99% оперированных больных. Причем результаты радикального лечения хронической ФП получены при применении классической методики «лаби-ринт-3», что позволяет исключить пожизненный прием непрямых антикоагулянтов. Модифицированные методики Cox-Maze с использованием альтернативных источников аблации (РЧА, криогенная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая) находит все более широкое применение при коррекции пороков митрального клапана и хронической ФП.
При симптоматичной и резистентной к ААТ паро-ксизмальной и персистирующей форме ФП, катетерные
методы электрической изоляции легочных вен, дополненные линейной аблацией в случае персистирующей формы ФП, позволяют радикально излечить от 60 до 92% больных, что сопоставимо с результатами лечения ФП с использованием модифицированных методик операции «лабиринт». Необходимо, однако подчеркнуть, что при изолированной фибрилляции предсердий эффективность классической операции «лабиринт-3» составляет 90-99%. Миниинвазивные методы лечения изолированной хронической фибрилляции предсердий в настоящее время имеют ограниченное клиническое применение, для чего используется криогенная или микроволновая эпикарди-альная аблация.
В заключении, хотелось бы привести выдержку из одной из последних статей J.Cox (2004) [23], в которой он попытался обозначить пути развития методов нефармакологического лечения ФП: «.. .вероятно это будет методика минимально инвазивной хирургии, включая эндоскопические методы, а также использование робототехники, которые будут конкурировать с катетерными методами лечения по уровню неинвазивности и могут быть более быстрыми в исполнении и более эффективными по результатам лечения. История показала, что только совместно кардиологи и кардиохирурги могут разработать наиболее оптимальные интервенционные схемы лечения фибрилляции предсердий».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Петросян Ю.С., Ревишвили А.Ш. Устранение резистентных к медикаментозной терапии надже-лудочковых тахиаритмий методом трансвенозной электродеструкции. Кардиология. 1985; 11:7-23.
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: история вопроса и перспективы. Progress in Biomedical Research. 1997; 2:74-83.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 1:7-14
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Муратов Р.М. и др. Наш опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003; 6: 12-18.
5. Ревишвили А.Ш. Фибрилляция предсердий: электрофизиологические механизмы и новые подходы к интервенционному лечению. Медицинская кафедра. 2004; 2:16-23.
6. Avitall B, Gupta G, Bharati S. Are transmural contiguous lesions essential? Post atrial fibrillation ablation: lesion morphology vs. outcome. J Am Coll Cardiol 1998;31(2):4[367A].
7. Brodel GK, Cosgrove D, Schiavone W et al. Cardiac rhythm and conduction disturbances in patients undergoing mitral valve surgery. Cleve Clin J Med 1991;58:397-399.
8. Boiling SF. Deeb CM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996:109:35-40.
9. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of dealh: the Framinghain Heart Study. Circulation 1998;98(1П):946-952.
10. Bauer EP, Szalay ZA, Brandt RR et al. Predictors for atrial transport function after mini-Maze operation. Ann Thorac Surg 2001;72(4):1251 1254, Discussion 1255.
11. Benussi S, Nascimbene S, Agricola E et al. Surgical ablation of atrial fibrillation using the epicardial radiofrequen-cy approach: midterm results and risk analysis. Ann Thorac Surg 2002:74(4): 1050-1056.
12. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Muratov R.M. et al. Results of surgical treatment of chronic atrial fibrillation in patients with mitral valve disease. Europace. 2004;6:120.
13. Cox JL, Schuessler RB, D'Agoslino Jr.HJ et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991:101:569-583.
14. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al.Five-year experience with the Maze procedure for atrial fibrillation. Ann
Thorac Surg 1993;56(4):814-823, Discussion 823-824.
15. Clua LY, Schaff HV, Orszulak ТА, Morris JJ. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994:107:408-411.
16. Cox JL, Jaquiss RDB, Schuessler RB, Boineau JP. Modification of (he Maze procedure for alrial flutter and alrial fibrillation. II. Surgical technique of the Maze III procedure. Thorac Cardiovasc Surg 1995:110:485-495.
17. Cauchemez В, Haissaguerre M, Fischer В et al. Electrophysiological effects of catheter ablation of inferior vena-tricuspid annuhis isthmus in common atrial flutter. Circulation 1996:93:284-294.
18. Chen M-C, Quo GB-F, Chang J-P et al. Radiofrequency and cryoablation of atrial fibrillation in patients undergoing valvular operations. Ann Thorac Surg 1998;65:1666-1672.
19. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 833. (abstr.)
20. Cox JL, Palazzo T. Impact of the Maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardi-ovasc Surg 1999;118(5):833-840.
21. Cai H, Li Z, Goette A et al. Downregulation of endocar-dial nitric oxide synthase expression and nitric oxide production in atrial fibrillation: potential mechanisms for atrial thrombosis and stroke. Circulation 2002;106(22):2854-2858.
22. Cox J. Current status of the maze proedure for the treatment of atrial fibrillation. Seminars in Thoracic and Cardio-vasc Surg 2000; 12:15-19
23. Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. PACE 2004; 27: 266-282.
24. Defauw J, Van Hemel NM et al. The corridor operation as an alternative in the treatment of atrial fibrillation. In: King-ma JH, Van Ileinel NM, Lie Kl, editors, Atrial fibrillation, a treatable disease?, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992, pp. 167-181.
25. Deneke T, Khargi K, Grewe РB et al. Left atrial versus bi-atrial Maze operation using intraoperatively cooled-tip radio-frequency ablation in patients undergoing open-heart surgery: safety and efficacy. J Am Coll Cardiol 2002;39(10):1644-1650.
26. Elvan A, Pride HP, Eble JN, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fibrillation in dogs. Circulation 1995;91:2235-2244.
27. Erdogan A, Grumbrecht S, Carlsson J et al. Homogeneity and diameter of linear lesions induced with multipolar ablation catheters: in vitro and in vivo comparison of pulsed
versus continuous radiofrequency energy delivery. J Intervent Card Electrophysiol 2000;4:655-661.
28. Feinberg MS, Waggoner AD, Kater KM et al. Restoration of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fibrillation. Assessment by Doppler echocardiography. Circulation 1994; 90: II285-II292.
29. Ferguson ТВ, Cox JL. Surgery for atrial fibrillation. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac eleclrophysiology: from coll to bedside. 2nd edition. 1995:1563-76.
30. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW el al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee lo Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001; 104(17):2118-2150.
31. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH et al. Catheter technique for closed-chest abla-lion of the atrioventricular conduction syslem. New Hngl J Med 1982;306(4): 194-200.
32. Guiraudon GM, Campbell CS, Jones DL et al. Combined sinoatrial node and atrioventricular node isolation. A surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation [abstract]. Circulation 1985;72(suppl III):iii-20.
33. Graffigna A, Pagani F, Minzioni G et al. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1992;54(6): 1093-1097.
34. Go AS, Hylek EM, Philips KA et al. Implications of stroke risk criteria on the anticoagulation decision in nonvalvular atrial fibrillation: the An-ticoagulation and Risk F actors in Atrial F ibrillation (ATRIA) study. Circulation 2000;102(1):11-13.
35. Gillinov AM, Srnedira NG, Cosgrove 3rd DM. Microwave ablation of atrial fibrillation during milral valve operations. Ann Tliorac Surg 2002;74(4):1259-1261.
36. Guden M, Akpinar B, Sanisoglu I et al. Inlra-operative saline-irrigated radiofrequency modified Maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2002;74(4):S 1301-1306.
37. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. New Engl ,! Med 1998:339:659-666.
38. Handa N, Schaff HV, Morris JJ et al. Outcome of valve repair and the Cox Maze procedure for mitral regurgitation and associated atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(4):626-635.
39. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 2001;32:803-808.
40. Ilioki M, Ikeshila M, ledokoro Y el al. Successful combined operation for mitral stenosis and atrial fibrillation. Aim Thorac Surg 1993;55:776-778.
41. Izumoto H, Kawazoe K, Kitahara H, Kamata J. Operative results after Cox/Maze procedure combined with mitral valve operation. Ann Thorac Surg 1998;66(3):800-S04.
42. Izumoto H, Kawazoe K, Eishi K, Kamata J. Medium-term results after the modified Cox/Maze procedure combined with other cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 25-29.
43. Ishii Y, Nitta T, Fujii M et al. Serial change in the atrial transport function after the radial incision approach. Aim Thorac Surg 2001;71(2):572-576.
44. Isobe F, Kuniano H, Ishikawa T et al. A new procedure
for chronic atrial fibrillation: bilateral appendage-preserving Maze procedure. Ann Thorac Surg 2001;72(5):1473-1478.
45. Jackman WM, Wang X, Friday KJ et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. New Engl J Med 1991;324:1605-1611.
46. Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS et al. Selective transcath-eter ablation of the fast and slow pathways using radiofre-quency energy in patients with atrioventricu-lar nodal reentrant tachycardia. Circulation 1992;85:1318-1328.
47. Jatene MB, Martial MB, Tarasoutchi F et al. Influence of the maze procedure on the treatment of rheumatic atrial fibrillation - evaluation of rhythm control and clinical outcome in a comparative study. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 117-124.
48. Jessurun ER, van Hemel NM, Defauw JA et al. Results of Maze surgery for lone paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2000;101(13):1559-1567.
49. Jessurun ER. Maze surgery lor alriiil flbrilkilion. Academic Ihosis 2001. ISBN 90-393-2861-7.
50. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epi-demiologie features of chronic atrial fibrillation: Ihe Fram-ingham study. New Engl J Med 1982:306:1018-1022.
51. Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F et al. Cox Maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:1049-1055.
52. Kawaguchi AT, Kosakai Y, Sasako Y et al. Risks and benefits of combined Maze procedure for atrial fibrillation associated willi organic heart disease. J Am C'oll Cardiol 1996;28:985-990.
53. Kamata J, Kawazoe K, Izumoto H et al. Predictors of sinus rhytlim restoration after Cox maxe procedure concomitant with other cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997:64:394-398.
54. Knaut M, Spitzer SG, Karolyi L et al. Intraoperative microwave ablation for curative treatment of atrial fibrillation in open heart surgery - the MICRO-STAF and MICRO-PASS pilot trial. MICRO wave application in surgical li'cntment of atrial fibrillation. MICRO wave application for the treatment of atrial fibrillation in bypass surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47 (Suppl):379-3 84.
55. Kosak AY. Treatment of atrial fibrillation using the maze procedure: the Japanese experience. J Thorac Cardivasc Surg 2000; 12: 44-52.
56. Kuinagai 1C, Tqju ^ Yiisuda I et al. Treatment ofmixed atrial fibrillation and typical atrial flutter by hybrid catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2000:23: 1839-1842.
57. Khargi K, Deneke ^ Haardt H et al. Saline-irrigated, cooled-tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the Maze procedure. Ann Thorac Surg 2001;72(3):S1090-1095.
58. Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias. Cardiac Electrophysiol Rev 2002;6:341-348.
59. Knaut M, Tugtekin SM, Spitzer S, Gulielmos V Combined atrial fibrillation and mitral valve surgery using microwave technology. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14(3):226-231.
60. Kubota H, Takamoto S, Morota T et al.Epicardial pulmonary vein isolation by cryo-ablation as concomitant cardiac operation to treat nonvalvular atrial fibrillation. Ann Thorac
Surg 2003;75(2):590-593.
61. Leitch JW, Klein G, Yee R, Guiraudon G. Sinus node-atrioventricu-lar node isolation: long-term results with the
78. Rocken C, Peters B, Juenemann G et al. Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;106(16):2091 -2097.
'corridor' operation for atrial fibrillation. .1 Am Coll Cardiol79. Revishvili A.Sh., Rzaev F., Lubkina E., Torres J. Catheter
l99l;15/17(4):970-975.
ablation of paroxysmal or persistent atrial fibrillation by cooled
62. Lee JW, Choo SJ, Kirn KI et al. Atrial fibrillation surgerRF isolation ofpulmonary veins. Europace. 2004; 6:84-85.
80. Sealy WC, Gallagher JJ, Kasell J. His bundle inlerrup-tion for control of inappropriate ventricular responses to
simplified with cryoablation to improve left atria! function. Ann Thorac Surg 2001;72(5):1479-1483.
63. Melo J, Neves J, Abecasis M et al. Operative risks of the atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1981;32(5):429-438. maze procedure associated with mitral valve surgery. Cardi- 81. Szalay ZA, Skwara W, Pitschner H-F et al. Midterm re-ovasc Surg 1997; 5:112-116.
64. Melo JQ, Neves J, Adragao P et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ablation: assess-
sults after the mini-maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 306-311.
82. SchaffHV, Dearani JA, Orszulak ТА, Danielson GK Cox-
ment of results at one year. Eur J Cardiothorac Surg 1999: 15maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience.
851-855.
65. McCarthy PM, Gillinov AM, Castle L. et al. The cox-maze procedure: the Cleveland Clinic experience. Seminars in Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 25-29.
66. Melo J, Adragao P, Neves J et al. Endocardial and epi-cardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fi-
Seminars in Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12: 30-37.
83. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR et al. The radiofrequency modified Maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open-heart surgery. Eur J Cardiothor Surg 2001;l9:443-447.
84. Sie HT, Beukema WP, Ramdat Misier AR et al. Radiofre-
brillation with a new intra-operative device. Eur J Cardiothoquency modified Maze in patients with atrial fibrillation un-rac Surg 2000; 18:182-186. dergoing concomitant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc
67. Maessen JG, Nijs JF, Smeets JL et al. Beating-heart sur- Surg 2001;122:249-256.
gical treatment of atrial fibrillation with microwave ablation. 85. Sie HT, Beukema WP, Elvan A, Misier A. New strategies Ann Thorac Surg 2002;74(4) :S1307-1311.
68. Mohr FW, Fabricius AM, Falk V et al. Curative treatment of atrial fibrillation with intra operative radiofrequency86. The SPAF III Writing Committee for the Stroke Preven-ablation: short-term and midterm results. J Thorac Cardio- tion in Atrial Fibrillation Investigators. Patients with non-vasc Surg 2002;123(5):919-927.
69. Nitta T, Lee R, Schuessler RB et al. Radial approach: a
in the surgical treatment of atrial fibrillation cardiovase. Research 2003; 58: 501-509.
valvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III
new concept in surgical treatment for atrial fibrillation I. ConStudy. J Am Med Assoc 1998;279(16):1273-1277.
cept, anatomic and physiologic bases and development of a procedure. Ann Thorac Surg 1999;67(1 ):27-35.
87. Thomas SP, Wallace EM, Ross DL. The effect of a residual isthmus of surviving tissue on conduction after linear
70. Nitta T, Ishii Y, Ogasawara H et al. Initial experience withblation in atrial myocardium. J Inlervent Card Electrophys-
iol 2000:4:273-281.
88. Van Hemel NM, Defaiiw JJ, Kingma JH et al. Long-term
the radial incision approach for atrial fibrillation. Ann Tho rac Surg 1999;68(3):805-810.
71. Nitta T, Lee R, Watanabe H et al. Radial approach: a newesults of the corridor operation for atrial fibrillation. Br Heart concept in surgical treatment for atrial fibrillation. II. Electro-1994;71(2):170-176.
physiologic effects and atrial contribution to ventricular fill ing. Ann Thorac Surg 1999:67(1):36-50.
72. Nilla T, Imura H, Bessho R et al. Wavelength and conduction inhomogeneity in each atrium in patients with iso-
89. Williams JM, Ungerleider RM, Lofland GK, Cox JL. Left atrial isolation: new technique for the treatment of supraven-tricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80(3): 373-380.
lated mitral valve disease and atrial fibrillation. J Cardiovasc90. Wen M-S, Yeh S-.T, Wang C-C et al. Radiofrequency
Electrophysiol 1999;10:521-528.
73. Nakajima H, Kobayashi J, Bando C et al. The effect of cryo-Maze procedure on early and intermediate term outcome in mitral valve disease: case matched study. Circulation 2002:106(12 Suppl I):I46-50.
74. Obaida JF, El Farm M, Bastien OH et al. Outcome of
ablation therapy in idiopathic left ventricular tachycardia with no obvious structural hear! disease. Circulation 1994: 89: 1690-1696.
91. Walther T, Falk V, Waltlier C et al. Combined stentless mitral valve implantation and radiofrequency ablation. Ann Thorac Surg 2000;70:1080-1082.
atrial fibrillation after mitral valve repair. J Thorac Cardio- 92. Williams MR, Stewail JR, Boiling SF et al. Surgical treat-
vasc Surg 1997;114:179-185.
ment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann
75. Pappone C, Oreto G, Lamberti F. et al. Catheter ablationThorac Surg 2001;71 (6): 1939-1943, Discussion 1943-1944.
93. Williams MR. Knaut M, Berube D, Oz MC. Application of microwave energy in cardiac tissue ablation: from in vitro
of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100: 1203-1208.
76. Panic M, Bergs P, Muller P et al. Intraoperative radiofre-analyses to clinical use. Ann Thorac Surg 2002;74(5):1500-05. quency Maze ablation for atrial fibrillation: the Berlin modi- 94. Yau MT, Farag-El-Ghoneimi YA, Annstrong S et al. Mi-
fication. Ann Thorac Surg 2001 ;72(5): 1484-1490. tral valve repair and replacement for rheumatic disease. J
77. Raman JS, Seevanayagam S, Storer M, Power JM. Com-Thorac Cardiovasc Surg 2000:119:53-61.
bined endocardial and epicardial radiofrequency ablation of 95. Yuda S, Nakatani S, Kosakai Y et al. Long-term follow-up right and left atria in the treatment of atrial fibrillation. Aim of atrial contraction after the Maze procedure in patients with Thorac Surg 2001;72(3):S1096-1099. mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 2001;37(6):1622 1627.
