CC BY
66
Рубрика: хирургическая аритмология
© А.С. ЖИГАЛКОВИЧ, Ю.П. ОСТРОВСКИЙ, 2017 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2017
УДК 616.126-007:616.125-008.318]-089 DOI: 10.15275/annaritmol.2017.1.1
ГИБРИДНАЯ ХИРУРГИЯ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Тип статьи: оригинальная статья Ä.C. Жигалкович, Ю.П. Островский
Республиканский научно-практический центр «Кардиология», ул. Р. Люксембург 110, Минск, 220036, Республика Беларусь
Жигалкович Александр Станиславович, канд. мед. наук, заведующий отделением, E-mail: [email protected] Островский Юрий Петрович, доктор мед. наук, профессор, академик Национальной академии наук Беларуси, заведующий лабораторией
Цель. Изучить результаты радиочастотной модификации операции «Лабиринт» у пациентов с клапанными пороками сердца при одномоментной их коррекции.
Материал и методы. В исследование включены 200 пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца, оперированных с января 2008 г. по декабрь 2015 г., которым одновременно с коррекцией порока сердца выполнена радиочастотная модификация операции «Лабиринт». Средний возраст больных составил 54,0±8,5 (28—72) года, из них 56% были женского пола. Хроническая ревматическая болезнь сердца отмечена у большинства (70%) пациентов, в остальных случаях причинами митрального порока были миксоматозная дегенерация митрального клапана (12%) и вторичная аннулоэктазия митрального клапана как результат тахикардиомиопатии (18%). У всех больных до операции имела место персистирующая или длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий средней продолжительностью 38±14 (3—72) мес. Средний размер (передне-задний) левого предсердия составил 54,0±6,8 мм. Сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA наблюдалась у 82% пациентов.
Радиочастотная модификация операции «Лабиринт» была выполнена с использованием монополярной аблации у 140 (70%) больных и биполярной аблации — у 60 (30%). Результаты. Осложнений, ассоциированных с радиочастотным воздействием, не наблюдалось. Всем пациентам проведено холтеровское мониторирование через 3, 6, 12 мес после операции и в последующем ежегодно или при наличии симптомов аритмии. В сроке наблюдения 32,8± 18,6мес синусовый ритм отмечен в 77% случаев, 14 (7%) больных нуждались в имплантации электрокардиостимулятора по причине дисфункции синусного узла.
При сравнении моно- и биполярной методик выполнения операции «Лабиринт» более стабильные результаты в отношении восстановления синусового ритма получены в группе биполярной аблации (81,6% против 65,0% в группе монополярной аблации). Частота имплантации постоянного i- водителя ритма составила 12% в сплошной группе. Восстановление синусового ритма или
^ достижение физиологической стимуляции сердца положительно повлияли на функциональный
статус, гемодинамические параметры и качество жизни пациентов в отдаленном периоде. ^ Заключение. Радиочастотная модификация операции «Лабиринт» является эффективным
и безопасным хирургическим пособием при персистирующей форме фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной патологией. Использование биполярной аблационной технологии обеспечивает более стабильные результаты.
сч Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция «Лабиринт»;радиочастотная аблация.
Í
g HYBRID SURGERY OF VALVULAR HEART DISEASE AND ATRIAL FIBRILLATION
ЛО
2 A.S. Zhigalkovich, Yu.P. Ostrovskiy ТМ
S Republican Scientific and Practical Centre "Cardiology", ulitsa R. Luksemburg 110, Minsk, 220036, Republic of
^ Belarus
к
=Q
Zhigalkovich Aleksandr Stanislavovich, MD, PhD, Head of Department, E-mail: [email protected]
:c Ostrovskiy Yuriy Petrovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of the National Academy of Sciences of ^ Belarus, Head of Laboratory_
Objective. To evaluate the results of radiofrequency modification of the Maze procedure in patients with simultaneous correction of the valve diseases.
Material and methods. The study included 200patients with acquired valvular heart diseases operated from January 2008 to December 2015, who underwent valve surgery and radiofrequency modification of Maze procedure simultaneously. The average age of the patients was 54.0 + 8.5 (28—72) years, 56% were females. Chronic rheumatic heart disease was noted in the majority (70%) of patients, in other cases the causes of the mitral defect were myxomatous degeneration of the mitral valve (12%) and secondary annuloectasia of the mitral valve as a result of the tachycardia-induced cardiomyopathy (18%). Before the surgery all the patients had persistent/longstanding persistent atrial fibrillation with average duration of38+14 (3—72) months. The average size (anterior-posterior) of left atrium was 54.0+6.8 mm. According to New York Heart Association 82% of patients had class 3 or 4 heart falure.
Radiofrequency modification of the Maze procedure was performed with the use of monopolar ablation in 140 patients (70%) and bipolar ablation in 60patients (30%).
Results. No complications associated with the radiofrequency ablation occurred. All patients underwent Holter monitoring in terms of 3, 6, 12 months, and annually thereafter, or in the presence of arrhythmia symptoms. At the follow-up period of 32.8+18.6 months after the surgery, sinus rhythm was achieved in 77% of patients, 14 (7%) required pacemaker implantation for sinus node disfunction.
The comparison of mono- and bipolar techniques of performing Maze procedure showed more consistent results regarding the restoration of sinus rhythm for patients in bipolar ablation group (81.6% versus 65.0% in monopolar ablation group). The pacemaker implantation rate was 12% in the entire group. Restoration of sinus rhythm or the achievement of physiological stimulation of the heart had a positive impact on functional status, hemodynamic parameters and quality of life of the patients in the long term.
Conclusion. Radiofrequency modification of the Maze procedure is a safe and effective surgical option for persistent atrial fibrillation in patients with valve pathology. The use of bipolar ablation technique provides more consistent results.
Keywords: atrial fibrillation; Maze procedure; radiofrequency ablation.
Введение
На протяжении последних 10 лет среди пациентов с митральным пороком сердца, поступающих для оперативного лечения в РНПЦ «Кардиология», 82—90% имеют фибрилляцию предсердий (ФП). Хирургическое устранение клапанной патологии у больных с персистирую-щей ФП с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма только в 9—16% случаев [1]. Как минимум три обстоятельства поддерживают существование ФП после коррекции митрального порока:
— свершившееся структурное и электрофизиологическое ремоделирование предсердий;
— резидуальная легочная гипертензия, обусловленная органическим сосудистым компонентом;
— снижение сократительной способности левого желудочка за счет иссечения митрального клапана и нарушения аннулопапиллярной непрерывности (это особенно актуально для пациентов с митральным стенозом).
Единственной радикальной операцией по устранению длительно персистирующей формы ФП является процедура Maze («Лабиринт»). Впервые она была выполнена J.L. Cox в 1987 г. Операция экспериментально разработана, элек-трофизиологически обоснована и анатомически ориентирована [2]. Она основана на теории
множественных кругов повторного входа возбуждения (reentry), которые формируются вокруг анатомических образований, препятствующих гомогенному проведению возбуждения: устьев легочных вен (ЛВ) и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушек левого (ЛП) и правого (ПП) предсердий, отверстий атрио-вентрикулярных клапанов. Субстратом для изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий могут служить фиброз, воспаление, ишемия и гипертрофия. В последнем случае даже введен термин «критическая масса» фибриллирующего предсердного миокарда. Все эти причины приводят к увеличению дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий и анизотропии проведения возбуждения, что способствует реализации механизма reentry. Операция «Лабиринт» предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения вдоль митрального и трикуспидаль-ного клапанов. Претерпев несколько авторских модификаций, процедура «Лабиринт III» стала техникой выбора при хирургической коррекции ФП. Широкому распространению данной методики способствовало развитие аблационных технологий (радиочастотная и криоаблация). На современном этапе для сокращения времени ишемии миокарда и снижения риска развития послеоперационных кровотечений большая часть разрезов заменена на аблационные линии.
В РНПЦ «Кардиология» за период с января 2008 г. по декабрь 2016 г. выполнено 380 радио-
к
CD i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
частотных пособий на открытом сердце у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, а также ишемической болезнью сердца.
Цель данного исследования — изучить результаты радиочастотной модификации операции «Лабиринт» у пациентов с клапанными пороками сердца при одномоментной их коррекции.
Материал и методы
В исследование были включены 200 пациентов, оперированных за период с января 2008 г. по декабрь 2015 г., которым одновременно с коррекцией клапанного порока сердца выполнена радиочастотная модификация операции «Лабиринт III» по биатриальной методике.
Средний возраст больных составил 54,0±8,5 (28—72) года, из них 56% были женского пола. Хроническая ревматическая болезнь сердца отмечалась у большинства пациентов (70%, ко-миссуротомия в анамнезе — у 5%), в остальных случаях причинами митрального порока были миксоматозная дегенерация митрального клапана (12%) и вторичная аннулоэктазия митрального клапана как результат тахикардиомиопа-тии (18%). У всех больных имелась ФП в перси-стирующей (80/40%) или длительно персистирующей (120/60%) форме средней продолжительностью 38 ± 14 (3—72) мес. Сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA наблюдалась у 82% пациентов. Систолическое давление в легочной артерии до операции составило в среднем 52,2±6,1 мм рт. ст., у 72% больных этот показатель превышал 50 мм рт. ст. По передне-заднему размеру левого предсердия больные распределились следую-_ щим образом: 14% имели размер ЛП 40—50 мм, ^ 74% — 51—60 мм, 12% — более 60 мм. Средний * показатель составил 54,0 ± 6,8 мм.
Данные по проведенным хирургическим процедурам приведены в таблице 1.
Выполнение большего количества радиочас-^ тотных пособий с использованием монополяр-5 ной аблации связано с техническими возможно-
2 стями в нашем центре на начальном этапе
О
с; внедрения методики и отсутствием криоаблаци-
§ онной технологии. В последние годы мы отдаем
g предпочтение биполярной аблации как при ле-
ч вой атриотомии, так и без нее у пациентов с отсутствием митрального порока.
:с Контроль ритма в госпитальном и отдален-
ч ном периодах у большинства (92%) пациентов
Таблица 1 Виды оперативных пособий
Хирургические процедуры n (%)
Протезирование митрального клапана 140 (70)
Пластика митрального клапана 60 (30)
Пластика трикуспидального клапана 180 (90)
Протезирование аортального клапана 48 (24)
Протезирование восходящей аорты 8 (4)
Левая атриопластика 48 (24)
Радиочастотная аблация
монополярная 140 (70)
Medtronic Pen 100 (50)
Cobra Surgical Probe 40 (20)
биполярная 60 (30)
Medtronic BP2 34 (17)
Cobra Revolution 26 (13)
осуществляли с использованием холтеровского мониторирования. У всех больных проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) для определения сократительной функции предсердий (анализировали волну А трансмитрального кровотока).
Статистический анализ выполняли с применением общепринятых методов математической статистики. Количественные параметры представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность различий между параметрическими критериями оценивали с помощью непарного и парного i-тестов Стью-дента, между непараметрическими критериями — с использованием точного метода Фишера. Статистическую достоверность принимали при p <0,05.
Для анализа качества жизни пациентов в отдаленном периоде применяли Миннесотский опросник качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire — MLHFQ).
Техника операции с применением радиочастотной аблации
Использовали монополярную радиочастотную аблацию (РЧА) эндокардиально в случаях выполнения атриотомии ЛП и ПП при вмешательствах на митральном и трикуспидальном клапанах. ЛП вскрывали параллельно межпред-сердной борозде. Левые легочные вены изолировали одним блоком с прилегающей стенкой ЛП и соединяли линией аблации с ушком ЛП (рис. 1).
Рис. 1. Монополярная аблация в левом предсердии. УЛП — ушко левого предсердия; МК — митральный клапан; ЛЛВ — левая легочная вена; ПЛВ — правая легочная вена
Затем выполняли аблацию в области левого истмуса, соединяя аблационной линией левую нижнюю ЛВ с задней полуокружностью митрального клапана. Направление аблации в зоне левого истмуса определяли с учетом типа кровоснабжения сердца при коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблацию осуществляли по направлению к сегменту Р3 задней створки митрального клапана, при выраженном правом типе кровоснабжения — по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном — к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви левой коронарной артерии. Короткую линию аблации (до 2 см) проводили также вдоль коронарного синуса. Правые ЛВ изолировали одним блоком, соединяя аблаци-онную линию с разрезом ЛП. Для изоляции задней стенки ЛП проводили аблационные линии между верхними ЛВ в области крыши ЛП и между нижними ЛВ на 2 см выше фиброзного кольца митрального клапана (box lesion). Ушко ЛП резецировали или ушивали изнутри двумя продольными швами с опорами на прокладках.
Правое предсердие вскрывали вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Ушко правого предсердия не резецировали ввиду его участия в выработке предсердного на-трийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеоста-зе. Проводили аблацию от переднесептальной комиссуры трикуспидального клапана к ушку
I
-""Z^nJi 'Pi нпв
Рис. 2. Монополярная аблация в правом предсердии.
ВПВ — верхняя полая вена; УПП — ушко правого предсердия; ТК — трикуспидальный клапан; КС — коронарный синус; НПВ — нижняя полая вена
ПП с переходом на crista terminalis и от латеральной комиссуры к атриотомному разрезу (рис. 2). Продольную линию аблации между верхней и нижней полыми венами соединяли с атрио-томным разрезом.
При наличии у пациента трепетания предсердий в анамнезе выполняли также аблацию правого истмуса (от кольца трикуспидального клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения для контроля ритма, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры «Лабиринт III».
Биполярная радиочастотная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:
— исключение нежелательного воздействия на окружающие ткани, поскольку аблация происходит между двумя активными электродами (длина линии 7—10 см), одна из бранш которых располагается со стороны эндокарда, а вторая — со стороны эпикарда (или обе эпикардиально);
— быстрота (линия аблации длиной 6—7 см проводится за 10—15 с);
— контроль трансмуральности по импедансу или температуре;
— меньшая зависимость от хирурга.
Биполярная аблация применяется нами при
клапанных коррекциях как со вскрытием предсердий, так и без атриотомии — в этом случае бранши аблационного зажима проводятся через косой и поперечный синусы сердца и аблация выполняется эпикардиально или через небольшие (0,5 см) атриотомные отверстия эндо-эпикарди-
ч
I-:
к
0 см
1
о §
§ §
3
Рис. 3. Биполярная аблация в левом предсердии:
а — радиочастотная изоляция правых легочных вен; б — проведение нижней соединительной линии; в — заключительная схема воздействия.
ВПВ — верхняя полая вена; ПЛВ — правая легочная вена; НПВ — нижняя полая вена; ЛЛВ — левая легочная вена; УЛП — ушко левого предсердия; МК — митральный клапан
Ч
I-:
к
0 см
1
о §
§ §
ально при значительном отложении эпикарди-ального жира. В последнее время мы предпочитаем второй вариант, так как вероятность трансму-рального воздействия при такой технике выше.
После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводили аблацию устьев правых ЛВ, затем сердце ротировали и выполняли аблацию устьев левых ЛВ и ушка ЛП (рис. 3). Много внимания уделяли предварительной электрокоагу-ляционной препаровке зоны предполагаемой аппликации бранш РЧА-зажима и освобождению ее от эпикардиального жира. Считаем целесообразным для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 4 аблационных захватов ЛВ с прилегающей стенкой ЛП с последующим контролем блока проведения эпикар-диальной стимуляцией. При отсутствии блока проведения выполняли дополнительные абла-ционные воздействия.
После кардиоплегии осуществляли стандартную левую атриотомию. Проводили соединительные аблации между площадками правых и левых ЛВ (box lesion), ушком ЛП (при этом одну браншу зажима вводили в ушко, вторую — в верхнюю левую ЛВ) и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко ЛП ушивали изнутри или резецировали изначально. При больших размерах ЛП (более 55 мм) выполняли атриопластику по задней стенке. В случаях отсутствия необходимости коррекции трикус-пидального порока проводили аблационные воздействия на свободную стенку и ушко ПП. Одну из бранш биполярного устройства вводили
Рис. 4. Биполярная аблация в правом предсердии.
ВПВ — верхняя полая вена; УПП — ушко правого предсердия; НПВ — нижняя полая вена
в просвет ПП через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпред-сердной борозды (рис. 4).
Результаты
Все операции выполнены по стандартной методике из срединной стернотомии в условиях нормотермического (34—36 °С) искусственного кровообращения с использованием гипотерми-ческой защиты миокарда на основе крови.
Среднее время аблационного этапа операции составило 20 ±6 мин при монополярной РЧА и 16 ±4 мин при биполярном варианте.
В госпитальном периоде умерли 2 пациента. В одном случае смерть была обусловлена разрывом задней стенки левого желудочка в 1-е сутки после операции, в другом — прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточностью на 6-е сутки у пациентки с исходно высоким риском на фоне критического митрального стеноза с высокой легочной гипертензией и декомпенсацией кровообращения.
Осложнений, ассоциированных с выполнением радиочастотной модификации процедуры «Лабиринт», не наблюдалось. Но необходимо помнить о возможности повреждения коронарных сосудов (чаще огибающей артерии) и пищевода при проведении монополярной аблации.
Следует отметить более частое (16%) развитие посткардиотомного синдрома в рассматриваемой группе больных, что вполне объяснимо наличием постаблационного отека предсердного миокарда. В последнее время частота посткардиотомного синдрома уменьшилась после превентивного применения гормонотерапии. Для профилактики развития тампонады сердца у большинства пациентов во время операции стали проводить фенестра-цию перикарда в правую плевральную полость.
В постперфузионном периоде регулярный спонтанный ритм получен у 74% больных (синусовый ритм — 44%, предсердный или узловой ритм — 30%), отсутствие суправентрикулярного ритма наблюдалось в 12,5% случаев, ФП — в 13,5%. Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) продолжительностью более 1 сут потребовалась у 43% пациентов. Средняя продолжительность временной ЭКС составила 5,2±2,6 сут.
Госпитальный период и первые 3 мес после операции с применением любых вариантов процедуры «Лабиринт» не являются определяющими в оценке ее эффективности. Необходимо не менее 3 мес для ремоделирования предсердий в новых гемодинамических и электрофизиологических условиях, рубцевания аблационных линий. Большое значение имеет то обстоятельство, что как ревмокардит, так и длительно существующая ФП приводят к дисфункции синусного узла. Это объясняет достаточно высокий процент рецидивов ФП в раннем послеоперационном периоде и необходимость временной ЭКС. В большинстве случаев мы старались осуществлять стимуляцию в режиме АА1 или БОБ, что являлось профилактикой рецидивов ФП. Решение о необходимости имплантации постоянного ЭКС принимали на 8-10-е сутки после проведения холтеровского мониторирования.
В пределах госпитального периода рецидивы ФП возникали у 28% пациентов, у 7 больных наблюдалось трепетание предсердий (левопред-сердное — в 3 случаях, типичное — в 4 случаях). Считаем, что факторами, способствующими ранним рецидивам ФП и трепетания предсердий после операции, являются: изменение электрофизиологических свойств миокарда под воздействием катехоламинов, электролитный дисбаланс, интраоперационное повреждение миокарда (отек, воспаление, ишемия), перикардит, стимуляция в режиме УУ1. Решение о проведении электроимпульсной терапии (ЭИТ) принимали индивидуально, оценивая клиническую значимость симптомов аритмии, функцию синусного узла до рецидива. ЭИТ была проведена у 18 пациентов, ее эффективность в отношении восстановления ритма составила 72% (13 человек), в отношении удержания ритма до выписки — 50% (9 человек). Все больные получали кор-дарон в насыщающей дозе, при наличии противопоказаний — р-блокаторы. Медикаментозная кардиоверсия произошла у 3 пациентов.
На момент выписки из стационара: синусовый ритм — 60%, ЭКС БОБЯ — 8%, ФП — 28,5%, ЭКС "УУ1Я — 3,5%. После выписки пациентам назначали амиодарон на 3 мес («слепой» период) с последующей оценкой динамики ритма. При отсутствии какой-либо предсердной аритмии, размере ЛП менее 50 мм, длительности аритмии до операции менее 1 года через 3 мес назначали р-блокаторы по меньшей мере до 12 мес. Больным с наличием анамнеза аритмии более 1 года до операции и размером ЛП более 50 мм независимо от наличия аритмии амиода-рон назначали на 6 мес. При наличии противопоказаний к приему амиодарона или склонности к брадикардии пациентам первично назнача- _ ли р-блокаторы или этацизин. В пределах ^ «слепого» периода медикаментозная кардиовер- ^ сия произошла в 36 случаях (18%).
Отдаленный период изучен у всех больных (п =198). Трое пациентов умерли: 2 — от про- ^ грессирующей сердечной недостаточности, 1 — ^ от пневмонии. Средний срок наблюдения соста- ^ вил 32,8 ±18,6 мес. Всем больным выполнено 2
ОГ
холтеровское мониторирование в сроки 3, 6, Л 12 мес и в последующем ежегодно или при нали- § чии симптомов аритмии. Большинство пациен- РИТ тов (130/65%) обследованы амбулаторно в на- ч шем центре — всем проводилась ЭхоКГ для оценки транспортной функции предсердий, 38 :с (19%) больных были по разным причинам гос- ч
г
^
к
О СМ
II
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
питализированы и обследованы стационарно. Данные о 32 пациентах были получены по переписке путем анкетирования, большинство из них также прислали данные холтеровского мо-ниторирования и ЭхоКГ.
На рисунке 5 приведена диаграмма конечного ритма у пациентов к концу срока наблюдения. Принято считать положительным результатом операции компетентный суправентрикулярный ритм и секвенциальную стимуляцию сердца (БОБЯ). Таким образом, в нашей серии наблюдений положительный результат получен у 77% больных, что согласуется с данными большинства центров, использующих радиочастотную модификацию процедуры «Лабиринт» [3—6].
% 100-.
80-
60-
40-
20-
81,6
65
■ монополярная РЧА □ биполярная РЧА
16,4
^ 5 I 5 4,3 6,7 6,4 1 7
_ , Ил , Нн,^ , И^7
^ ^
^ №
Рис. 6. Распределение пациентов по конечному ритму в отдаленном периоде в зависимости от радиочастотного пособия
Необходимо отметить, что при изучении эффективности моно- и биполярной аблации более стабильные результаты получены в группе биполярной методики (рис. 6). Свобода от приема антиаритмических препаратов I и III классов в группе пациентов с восстановленным синусовым ритмом на момент последнего осмотра составила 82%. Учитывая особенности анализируемой группы (длительный анамнез аритмии, увеличение размеров ЛП и т. д.), мы считали целесообразным продолжать прием р-блокаторов у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний.
Были проанализированы клинико-гемоди-намические параметры и качество жизни пациентов по MLHFQ в отдаленном периоде. Данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Клинико-гемодинамическая оценка пациентов в зависимости от конечного ритма
Показатель Синусовый ритм / БОБЯ (п =153) Фибрилляция предсердий / УУТЯ (п = 45)
До операции Отдаленный период До операции Отдаленный период
I и II функциональные классы по КУНА , % 16 94 12 78
Размер левого предсердия, мм 54,8±5,8 49,1 ±4,7** 56,1 ± 5,4 54,8±7,6
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 51,6±5,4 42,7 ±6,4** 52,9±6,8 47,4±5,6*
Фракция выброса левого желудочка, % 48,8±7,4 51,8 ±6,3 47,2±7,9 45,2±9,5
MLHFQ, баллов 18±8 37 ±9** 19±6 25±8*
* р <0,05; ** р <0,01.
0
Анализ данных подтверждает известный факт влияния ФП на функциональный статус, гемодинамические параметры и качество жизни пациентов после операции [7—10]. Стратегия ликвидации ФП у больных с приобретенными пороками сердца призвана улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций на клапанном аппарате сердца [11, 12].
Обсуждение
В отношении оценки результатов операции «Лабиринт» и ее модификаций необходимо понимать, что они зависят от методики оценки ритма. Известно, что в начальной серии наблюдений (100 пациентов с использованием методики «разрез—шов») 1.Ь. Сох й а1. получили 96%-ную эффективность операции [13]. Но в то время методики длительного мониторирования отсутствовали. Отдаленные результаты оценивали по стандартной электрокардиографии (ЭКГ) или даже дистанционно по переписке. С внедрением методов длительного ЭКГ-мониторирова-ния эффективность процедуры «Лабиринт» у больных с хронической ФП была определена в диапазоне 70—85%. Особенно показательным в этом отношении выглядит исследование N. Аё й а1., которые изучили эффективность операции в одной когорте пациентов (п = 291) с использованием трех методов: ЭКГ, холтеровского мониторирования, длительного мониторирова-ния (от 5 сут до 3 нед) [14]. Эффективность составила 96, 91 и 84% соответственно.
При сравнении данных о результатах процедуры «Лабиринт» необходимо обращать внимание также на состав группы по этиологии (сопутствующая ишемическая болезнь сердца снижает эффективность), по форме ФП (доле пароксизмальной ФП) и ее длительности.
Следует также отметить, что в последнее время большинство кардиохирургов предпочитают биполярную аблацию как более быструю и прогнозируемую по сравнению с монополярной [15, 16]. Ранее слабым местом биполярной методики считалась невозможность выполнить абла-цию левого истмуса и аблацию вблизи атриовен-трикулярных клапанов. Однако в последующем были предложены различные варианты технического решения этой проблемы [17]. В нашей серии наблюдений из трех случаев левопред-сердного трепетания два ассоциированы с использованием биполярной аблации. В 1-м случае отмечалась нормосистолическая форма без клинических проявлений, у 2-го больного после
неудачных попыток ЭИТ выполнена аблация атриовентрикулярного узла с установкой ЭКС (эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) не выполнялось ввиду ранее проведенной атриопластики), и 3-й пациент планируется на эндокардиальное ЭФИ с попыткой ликвидации аритмии.
Наконец, представляет интерес определение прогностических факторов эффективности процедуры «Лабиринт». В настоящее время мы проводим соответствующее исследование.
Заключение
Радиочастотная модификация процедуры «Лабиринт» является эффективным и безопасным хирургическим пособием в отношении персистирующей формы фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной патологией.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список
1. Жигалкович А.С., Макеев В.В. Течение мерцательной аритмии у пациентов после клапанного протезирования. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. Сборник научных трудов. Вып. 2. Минск; 2012: 71—2.
2. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 101 (4): 584-92.
3. Бокерия Л. А., Ревишвили А.Ш., Шмуль А. В., Джорджи-кия Т.Р., Кваша Б.И., Мацонашвили Г.Р. и др. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца. Анналы аритмологии. 2012; 9 (4): 14-22.
4. Von Oppell U.O., Masani N., O'Callaghan P., Wheeler R., Dimitrakakis G., Schiffelers S. Mitral valve surgery plus concomitant atrial fibrillation ablation is superior to mitral valve surgery alone with an intensive rhythm control strategy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35 (4): 641-50. DOI: 10.1016/ j.ejcts.2008.12.042
5. Bogachev-Prokophiev A., Zheleznev S., Romanov A., Pokushalov E., Pivkin A., Corbucci G., Karaskov A. Ablation for atrial fibrillation during mitral valve surgery: 1-year results through continuous subcutaneous monitoring. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15 (1): 37-41. DOI: 10.1093/ ^ icvts/ivs053 ■<
6. Gillinov A.M. Ablation of atrial fibrillation with mitral valve surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2005; 20 (2): 107-14. 3
7. Kim J.B., Yun T.J., Chung C.H., Choo S.J., Song H., Lee J.W. ^ Long-term outcome of modified maze procedure combined
with mitral valve surgery: analysis of outcomes according to type f4-of mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139 о (1): 111-7. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.07.002 ^
8. Fukunaga S., Hori H., Ueda T., Takagi K., Tayama E., Aoyagi S. ^ Effect of surgery for atrial fibrillation associated with mitral valve ^ disease. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86 (4): 1212-7. DOI: t 10.1016/j.athoracsur.2008.05.063 ^
9. Barnett S.D., Ad N. Surgical ablation as treatment for the elim- О ination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J. Thorac. IS Cardiovasc. Surg. 2006; 131 (5): 1029-35. DOI: 5 10.1016/j.jtcvs.2005.10.020 v 010. Budera P., Straka Z., Osmancik P., Vanek T., Jelinek S.,
Hlavicka J. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients А with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre
study. Eur. Heart J. 2012; 33 (21): 2644-52. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehs290
11. Васковский В.А., Сергуладзе С.Ю. Возможности и перспективы хирургического лечения фибрилляции пред- 6. сердий. Анналы аритмологии. 2016; 13 (2): 64-72. DOI: 10.15275/annaritmol.2016.2.1 7.
12. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016; 18 (11): 1609-78. DOI: 10.1093/europace/ euw295 8.
13. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B., Jaquiss R.D.B., Lappas D.G. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (2): 473-84. DOI: 9. 10.1016/S0022-5223(95)70244-X
14. Ad N., Henry L., Hunt S., Barnett S., Stone L. The Cox-Maze III procedure success rate: comparison by electrocardiogram, 24-hour Holter monitoring and long-term monitoring. Ann. 10. Thorac. Surg. 2009; 88 (1): 101-5. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2009.04.014
15. Basu S., Nagendran M., Maruthappu M. How effective is bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15 (4): 741-8. DOI: 10.1093/icvts/ivs311
16. Lee A.M., Aziz A., Clark K.L., Schuessler R.B., Damiano R.J. 11. Jr. Chronic performance of a novel radiofrequency ablation device on the beating heart: limitations of conduction delay to assess transmurality. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144 (4): 12. 859-65. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.01.001
17. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A., Fumero A., Dorigo E., Zerbi V. et al. Complete left atrial ablation with bipolar radiofre-quency. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33 (4): 590-5. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.01.005 13.
References
1. Zhigalkovich A.S., Makeev V.V. The course of atrial fibrillation
in patients after valve prosthesis. In: Actual problems of cardiol- 14. ogy. The collection of scientific works. Issue 2. Minsk; 2012: 71-2 (in Russ.).
2. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 101 (4): 584-92.
3. Bockeria L.A., Revishvilli A.Sh., Shmul' A.V., Dzhordzhi- 15. kiya T.R., Kvasha B.I., Matsonashvili G.R. et al. The results of surgical treatment of atrial fibrillation in patients with heart disease. AnnalyAritmologii. 2012; 9 (4): 14-22 (in Russ.).
4. Von Oppell U.O., Masani N., O'Callaghan P., Wheeler R., 16. Dimitrakakis G., Schiffelers S. Mitral valve surgery plus concomitant atrial fibrillation ablation is superior to mitral valve surgery alone with an intensive rhythm control strategy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35 (4): 641-50. DOI: 10.1016/ j.ejcts.2008.12.042 17.
5. Bogachev-Prokophiev A., Zheleznev S., Romanov A., Pokushalov E., Pivkin A., Corbucci G., Karaskov A. Ablation for atrial fibrillation during mitral valve surgery: 1-year results
4
through continuous subcutaneous monitoring. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15 (1): 37-41. DOI: 10.1093/ icvts/ivs053
Gillinov A.M. Ablation of atrial fibrillation with mitral valve
surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2005; 20 (2): 107-14.
Kim J.B., Yun T.J., Chung C.H., Choo S.J., Song H., Lee J.W.
Long-term outcome of modified maze procedure combined
with mitral valve surgery: analysis of outcomes according to type
of mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139
(1): 111-7. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.07.002
Fukunaga S., Hori H., Ueda T., Takagi K., Tayama E., Aoyagi S.
Effect of surgery for atrial fibrillation associated with mitral valve
disease. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86 (4): 1212-7. DOI:
10.1016/j.athoracsur.2008.05.063
Barnett S.D., Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131 (5): 1029-35. DOI: 10.1016/ j.jtcvs.2005.10.020
Budera P., Straka Z., Osmancik P., Vanek T., Jelinek S., Hlavicka J. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012; 33 (21): 2644-52. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehs290
Vaskovskiy V.A., Serguladze S.Yu. Possibilities and prospects of surgical treatment of atrial fibrillation. Annaly Aritmologii. 2016; 13 (2): 64-72 (in Russ.). DOI: 10.15275/annaritmol.2016.2.1 Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016; 18 (11): 1609-78. DOI: 10.1093/europace/ euw295
Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B., Jaquiss R.D.B., Lappas D.G. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110 (2): 473-84. DOI: 10.1016/ S0022-5223(95)70244-X
Ad N., Henry L., Hunt S., Barnett S., Stone L. The Cox-Maze III procedure success rate: comparison by electrocardiogram, 24-hour Holter monitoring and long-term monitoring. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (1): 101-5. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2009.04.014
Basu S., Nagendran M., Maruthappu M. How effective is bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15 (4): 741-8. DOI: 10.1093/icvts/ivs311 Lee A.M., Aziz A., Clark K.L., Schuessler R.B., Damiano R.J. Jr. Chronic performance of a novel radiofrequency ablation device on the beating heart: limitations of conduction delay to assess transmurality. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 144 (4): 859-65. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.01.001 Benussi S., Nascimbene S., Galanti A., Fumero A., Dorigo E., Zerbi V. et al. Complete left atrial ablation with bipolar radiofre-quency. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33 (4): 590-5. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.01.005
Поступила 01.03.2017 Принята к печати 06.03.2017
К
о см
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
