CC BY
25
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
02.06.2011 г.
УДК: 616-002.5:616-052(470-25)
Титаренко Л.В.
Современные подходы к методике интегральной оценки показателей здоровья у работников железнодорожного транспорта, больных туберкулёзом
Региональная дирекция медицинского обеспечения на Московской железной дороге, Москва
Titarenko L.V.
Modern approaches to the techniques of integral assessment of health condition measures in workers of railway transport organizations affected by tuberculosis
Regional Direction for the delivery of medical services in Moscow railway organizations, Moscow
Резюме. Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой современности. Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том числе доступное и эффективное лечение ежегодно в мире регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и почти 2 миллиона умерших от него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузками на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с Резолюцией Всемирной Организации Здравоохранения туберкулез провозглашен как важнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения.
Особенности современного этапа развития ведомственного здравоохранения определяются, прежде всего, кардинальными структурными преобразованиями в отрасли, сложными социально-экономическими условиями, снижением показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, ухудшением показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников. Эти факторы определяют актуальность и целесообразность разработки и внедрения принципиально новых подходов к управлению деятельностью лечебно-профилактических учреждений, как общего профиля, так и фтизиатриче ского.
Основным методическим подходом в настоящее время в работе ведомственных медицинских служб является эпидемиологический. Однако, характеристика здоровья работников железнодорожного транспорта должна включать конечное представление этих данных в интегрированном виде, в качестве интегрального оценочного показателя индексов
Кроме того, используя индексным метод в статье была дана оценка экономического ущерба от туберкулёза в Москве, определены наиболее значимые затраты в связи с туберкулёзом, которыми являются прямые затраты на противотуберкулёзные мероприятия и социальное обеспечение (в связи со стойкой и временной утратой трудоспособности). Как результат исследования получили: суммарная величины показателей DALY в абсолютном выражении -322,11 (заболеваемость с ВУТ - 117,06, преждевременная смертность - 205,05);
DALY.
Общая сумма ущерба за 2010 год составила: 12,8 млн. рублей; Сумма экономического эффекта от снижения заболеваемости с ВУТ в 2010 г. составила 122,3 млн. рублей.
Таким образом, использование новых современных методологий интегральной оценки показателей здоровья и трудопотерь у работников железнодорожного транспорта позволяет более чётко оценить состояние здоровья с целью его дальнейшего укрепления.
Ключевые слова: подход, методика, интегральная оценка, туберкулёз, железнодорожники, ущерб, экономические потери.
The resume. Background: Tuberculosis still remains one of the critical global issues of the present world. Humanity accumulated a huge experience in struggling against tuberculosis, available and efficient treatments are ready at hand, nevertheless, annual incidence of 9 million cases and nearly 2 million deaths from it are still the case with the world at large. The burden of tuberculosis is associated not only with the charge on public health, but also with great losses in economics of many nations, as tuberculosis is apt to strike people with capacity to work. The WHO resolution considers tuberculosis as very important global problem of public health.
At present, the organization-based public health in Russia faces drastic structure transformation of the railway organization, complicated social economic conditions, reduced quotas of resources supply for organization’s establishments for treatment and prevention, aggravated health condition of registered railway workers. Such social economic environment makes it urgent and expedient to develop and introduce quite novel approaches to controlling establishments for treatment and prevention in general, and phthisiology institutions, in particular.
Main methodology motto for organization-based public health is still an epidemiologic approach. With this in store, measures of health conditions of workers of railway organization must be processed, and their final presentation in integral form should be elaborated inclusive of integral assessment measure of DALY indices.
These indices technique showed the economic losses from tuberculosis in Moscow and determined most significant expenses associated with tuberculosis situation that embrace direct expenditure on counter-tuberculosis actions and also social insurance (in connection with persistent and temporary loss of capacity to work).
This study produced total absolute value of DALY measures as 322.11 (morbidity with temporal disability as 117.06, untimely mortality as 205.05) and total sum of yearly losses for 2010 as 12.8 million rubles. Sum economic effect in consequence of reducing of morbidity with temporal disability for 2010 was 122.3 million rubles.
Modern techniques of integral assessment of measures of health condition and evaluation of labor losses in workers of railway organization enables more strict determination of their health condition with the purpose of its further correction.
Key words: approach, research techniques, integral assessment, tuberculosis, workers of railway organization, labor losses, economic losses.
Введение
Важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время как для конкретных регионов, так и для России в целом, является туберкулёз. Как явление он характеризуется медицинскими, социальными и экономическими последствиями. К ним относятся высокозатратное лечение, длительная временная нетрудоспособность, большой удельный вес первичной инвалидизации и смертности. Особую актуальность приобретает изучение медико-социальных аспектов проблемы туберкулёза среди отдельных групп населения,
имеющих факторы риска заражения данным заболеванием, к которым относятся работники железнодорожного транспорта.
Особенности современного этапа развития ведомственного здравоохранения определяются кардинальными структурными преобразованиями в отрасли, сложными социально-экономическими условиями, снижением показателей ресурсного обеспечения ведомственных ЛПУ, ухудшением показателей здоровья обслуживаемых контингентов железнодорожников. Эти факторы определяют актуальность и целесообразность разработки и внедрения принципиально новых подходов к управлению деятельностью лечебнопрофилактических учреждений, как общего профиля, так и фтизиатрического. При этом в числе наиболее серьёзных проблем железнодорожного здравоохранения следует отметить недостатки ведомственной системы статистической отчётности и отсутствие адекватного информационно-аналитического обеспечения, особенно касающихся отчётности по выявлению туберкулёза среди работников железной дороги.
Полемика по поводу необходимости совершенствования медицинской статистики ведётся более полувека. В результате ни российская система медицинских статистических показателей, ни порядок их формирования и учёта не позволяют использовать их в контексте принятых в международной практике оценочных и аналитических подходов. Примером может служить система медико-статистического обеспечения Врачебно-санитарных служб (ВСС) МПС РФ.
Методы и результаты исследования
В настоящее время основным методическим подходом в работе ведомственных медицинских служб является эпидемиологический. Помимо распространённости заболеваний в отчётах ВСС рассматриваются показатели временной нетрудоспособности и инвалидности железнодорожников, преждевременная смертности и количество случаев утраты профессиональной пригодности работников, связанных с обеспечением безопасности движения. Учитывая невозможность сравнения данных в силу их различной природы и размерности, характеристика здоровья работников железнодорожного транспорта должна включать конечное представление этих данных в интегрированном виде, в качестве интегрального оценочного показателя индексов DALY.
Одним из решений проблемы может быть использование одного из наиболее распространённых в мировой практике методов оценки глобального бремени болезней. Данный подход не нашёл широкого применения в Российском здравоохранении, хотя данная методология рекомендована экспертами ВОЗ (WHO, 2001, 2004, 2008) и используется для оценки медико-социальных и санитарно-демографических тенденций в различных регионах мира и выработки рекомендаций по определению стратегических приоритетов национальных систем охраны здоровья.
Основная идея методологии DALY состоит в расчёте вкладов двух основных компонентов - потерь лет здоровой жизни в результате заболеваний (non-fatal burden, YLD) (premature mortality, YLL):
DALY = YLD + YLL
Общая формула индекса DALY, определяющего потери лет здоровой жизни вследствие нетрудоспособности или преждевременной смертности, выглядит следующим образом (Корчагин В.П., 1997):
где r - рассматриваемый возраст, L - продолжительность нетрудоспособности или потери лет жизни вследствие преждевременной смертности, r - норма дисконтирования, C -повозрастная корректирующая константа,^ - параметр весовой функции возраста^ - вес нетрудоспособности (равен 1 для преждевременной смертности).
Подробно методика расчётов DALY изложена в руководстве ВОЗ (WHO, 2001).
Авторский вариант методики DALY не предусматривает количественной оценки показателей профессиональной непригодности и инвалидности. Подобные оценки важны для характеристики контингентов лиц, работающих в отрасли, поскольку определяют величину и структуру трудопотерь. Их можно рассматривать как дополнительную к «классическим» показателям DALY характеристику здоровья. Окончательная характеристика работающих лиц должна включать:
1. Индексы DALY, по авторской методике.
2. Индексы (величина) трудопотерь, связанных со стойкой утратой
трудоспособности (инвалидностью и профнепригодностью).
Сущность явлений инвалидности и потери профессиональной пригодности в контексте методологии DALY можно представить следующим образом: при заболеваемости длительность сомой болезни как эпизодического нарушения здоровья имеет во времени начальную и конечные точки, после чего следует период ремиссии («восстановления здоровья»). При этом конечная временная граница не совпадает с моментом смерти. Поэтому для расчёта данного класса потерь (YLD) одним из ключевых показателей является продолжительность заболевания (Duration).
В отношении смертности принципиально иной. Само событие имеет терминальный по отношению к жизни характер и не имеет реальной временной протяжённости. В качестве временного параметра при расчётах YLL используется разница между гипотетической стандартной ожидаемой продолжительностью жизни для человека данной возрастной группы (Standard Life Expectancy) и возрастом наступления события.
Наступление инвалидности или потеря пригодности к профессии для работающего железнодорожника - событие, столь же необратимое, хотя и менее фетальное, чем смерть. По отношению к профессиональной деятельности оно имеет точно такой же терминальный характер, как и смерть, также обусловлено нарушением здоровья, и не имеет реальной временной протяжённости. Несмотря на то, что у отдельных лиц инвалидность может быть снята, восстановления их профессионального статуса (особенно у представителей важнейших железнодорожных профессий) практически никогда не происходит.
Именно поэтому данные функциональные классы нарушений здоровья и по патогенетической природе, и по способу формирования (одностороннее ограничение с момента наступления события и далее пожизненно), и по размерности логичным представляется отнести к классу потерь, аналогичных смертности, то есть YLL.
Если при расчёте потерь, связанных с преждевременной смертностью, используется показатель стандартной ожидаемой продолжительности жизни человека данной возрастной группы (Standard Life Expectancy), то для оценки трудопотерь его необходимо заменить на законодательно установленный возраст выхода на пенсию.
В конечном счёте задача комплексной оценки здоровья работников на основании показателей заболеваемости с ВУТ, смертности, инвалидности и потери профпригодности может быть решена за счёт сопоставления соответствующих им компонент индексов DALY.
Использование описанной методики для оценки показателей здоровья работников Московской железной дороги по данным Врачебно-санитарной службы позволило провести
количественный анализ и сравнение различных статистических показателей в рамках единой терминологии потерь лет жизни и ранжировать значимость основных видов потерь:
• - суммарная величины показателей DALY в абсолютном выражении -322,11
(заболеваемость с ВУТ - 117,06, преждевременная смертность - 205,05);
• - трудопотери в связи с инвалидностью - 263,68;
• - трудопотери в связи с утратой профпригодности - 217,5.
Наиболее распространёнными, социально и прогностически значимыми для работников железнодорожного транспорта с точки зрения потерь лет здоровой жизни DALY являются:
• - злокачественные новообразования - 31,4%;
• - травмы, отравления, несчастные случаи -26,1%;
• - болезни системы кровообращения - 20,5%;
• - болезни органов дыхания - 5,6%;
• - некоторые инфекционные и паразитарные заболевания - 3,2% (причём в
структуре инфекционной патологии заболеваемость туберкулёзом составляет каждый
пятый случай - 10,3%).
При анализе потерь в связи с заболеваниями с ВУТ выявлены гендерные различия как их суммарных значений (4,77 на 1000 человек у мужчин и 8,45 у женщин), так и структуры (травмы и отравления лидировали у мужчин - 61,9% и 39,2% - у женщин; болезни костномышечной системы и соединительной ткани соответственно распределились между мужчинами и женщинами как 2,9 и 1,8%; болезни системы кровообращения - у мужчин -3,4%, у женщин -1,02%). Для всех обследованных характерно преобладание трудопотерь в трудоспособном возрасте.
Несмотря на большое число случаев (46,7), уровень потерь вследствие преждевременной смертности железнодорожников высок (абсолютное значение - 2-5,1 на 100 человек).
Абсолютные значения трудопотерь в связи с инвалидностью составили 263,68, по причине утраты профпригодности - 217,5.
Поскольку в структуре наиболее распространённых, социально и прогностически значимых заболеваний для работников железнодорожного транспорта с точки зрения потерь лет здоровой жизни DALY являются инфекционные заболевания, в частности, туберкулёз, занимающий 5 место, была более подробно изучена социально-экономическая характеристика заболеваемости туберкулёзом с ВУТ, а также комплексная оценка последствий туберкулёза в системе железнодорожного транспорта, таких как инвалидность и смертность.
Заболеваемость по Москве в ВУТ вследствие туберкулёза составила в 2008 г. 0,05 случая и 11,7 дней нетрудоспособности на 100 работающих, а среди работников железнодорожного транспорта - 0,1 случая и 15,8 дней. В 2009 г. уровень заболеваемости туберкулёзом по городу составил 0,06 случая и 10,8 дней нетрудоспособности на 100 работающих, по Московской железной дороге - 0,1 случай и 17,1 дней соответственно. Показатели за 2010 г. - 0,07 случаев и 12,7 дней по Москве и 0,1 случай и 16,1 день на 100 работающих на железнодорожном транспорте.
Можно отметить, что число дней нетрудоспособности вследствие туберкулёза среди работников Московской железной дороги (МЖД) значительно выше, чем среди работающего населения города (р<0,05). В то же время выявлены существенные различия по средней
длительности одного случая вызванного туберкулёзом у работающего населения Москвы и работающими на МЖД.
У работников МЖД средняя длительность 1 случая в 2008 г. составила 157; в 2009 г. -171 и 2010 г. - 168 дней нетрудоспособности. Аналогичный показатель среди работающего населения Москвы в 2008 г. - 200; в 2009 г. - 183; в 2010 г. - 181 дней нетрудоспособности.
Экономический ущерб за 2009 г. только Смоленского отделения МЖД по выплатам пособий по листкам нетрудоспособности в связи с туберкулёзом составил 1731,1 млн руб.
При анализе собранного материала выявлена определённая сезонность временной утраты трудоспособности в связи с туберкулёзом (рис. 1).
Как видно из рисунка, наибольшее число случаев нетрудоспособности вследствие туберкулёза зарегистрировано зимой и в конце весны-начале лета (январь - 35,0%, июнь -20,0%), наименьшее - в ноябре-декабре (по 15,0-17,0%).
По результатам исследования среди причин, приведших к инвалидности вследствие туберкулёза, называют неэффективность лечения, недостатки в его преемственности, нерегулярность приёма антибактериальных препаратов, наличие сопутствующей патологии и недостаточное использование хирургических методов лечения, условия труда работников железнодорожного транспорта.
%)
У лиц, имеющих инвалидность вследствие туберкулёза, выявлены особенности, связанные с возрастом и полом. Среди женщин доля инвалидов выше в возрасте до 40 лет (38,5 против 12,1% у мужчин) (р<0,05) и ниже в возрасте 50 лет и старше (61,5 против 66,7% у мужчин). Можно сделать вывод, что инвалидность по поводу туберкулёза у женщин наступает в более молодом возрасте.
Основной контингент железнодорожников, формирующих совокупность инвалидов по туберкулёзу до 2008 г., принадлежал к группе работающих непосредственно на железной дороге. В последние годы ситуация несколько изменилась. В 2009 г. первое место
представлено работниками социальной сферы (40,0%), а в 2010 г. - прочими контингентами (52,2% всех случаев). Причиной инвалидности у 78,1% обследованных явился туберкулёз органов дыхания, у 18,6% - туберкулёз других органов, у остальных - последствия оперативного вмешательства вследствие туберкулёза.
Уровень смертности вследствие туберкулёза среди работников железнодорожного транспорта в 6 раз меньше, чем по РФ в целом среди трудоспособного населения. Разница обусловлена существенными различиями в возрастном составе и особенностями контингента, т.е. в показатель смертности по стране входят трудно выявляемые категории граждан, особо угрожаемые по туберкулёзу - лица БОМЖ и прибывшие из мест лишения свободы.
Анализ смертности больных туберкулёзом на МЖД показал, что первое ранговое место в возрастно-половом распределении занимает группа 60-69 лет (40,2%). Группы 50-59 лет, 70 лет и старше - по 18,9 и 20,1% соответственно, затем идёт возраст 40-49 лет (10,1%), 20-29 лет (5,4%) и 30-39 лет (5,3%). Причиной смерти у 45,8 из 100 больных явился туберкулёз лёгких, у 23,1 - онкологическая патология; у 17,2 - болезни органов кровообращения; 9,2 - умерли от последствий пневмонии, 4,7 - от других сопутствующих заболеваний.
Использование разработанной комплексной методики оценки показателей здоровья, основанной на расчёте и анализе индексов DALY и основных классов трудопотерь, добавляет в информационно-аналитическую деятельность врачебно-санитарных служб МПС РФ то недостающее звено, которое позволяет обеспечить количественное сравнение перечисленного комплекса разнородных показателей ведомственной статистики.
Такой анализ должен быть центральным этапом при подготовке управленческих решений, определении стратегии и тактики профилактики заболеваний у железнодорожников, выявленных в ходе анализа интегральных оценочных показателей. Кроме того, такой анализ может быть использован при оценке экономического ущерба от туберкулёза как среди отдельных рассматриваемых групп населения, так и в Москве в целом, и определении наиболее значимых затрат в связи с туберкулёзом, которыми являются прямые затраты на противотуберкулёзные мероприятия и социальное обеспечение (в связи со стойкой и временной утратой трудоспособности), складывающиеся из:
• - затрат на финансирование противотуберкулёзных учреждений;
• - затрат на стационарное лечение больных туберкулёзом;
• - затрат на вакцинацию, ревакцинацию, туберкулинодиагностику и профилактические флюорографические осмотры;
• - затрат на социальное обеспечение инвалидов по туберкулёзу и пособия по временной утрате трудоспособности;
• - ущерба, обусловленного непроизведённым общественным продуктом в связи со смертью от туберкулёза.
Поскольку здравоохранение - отрасль весьма многогранная и сложная, она требует значительных материально-денежных затрат, на которые оказывает влияние отдельные факторы. Помимо предложенного метода целесообразно проводить факторный анализ с использованием индексного метода. Индекс - относительный показатель, характеризующий изменения сложного явления, где составные части непосредственно несоизмеримы. Чтобы определить влияние различных факторов на результат, следует выразить его определёнными количественными показателями. Для этого используются взаимосвязанные индексы. В нашем случае слагаемыми частями индекса финансовых расходов являются произведения
индексов численного состава получаемых услуг определённых видов и ценовая характеристика этих видов.
В целом можно отметить увеличение диагностических мероприятий: вакцинации на 37,1%, ревакцинации на 97,1%, туберкулинодиагностики на 42,6% и только профилактических флюорографических осмотров лишь на 5,2%, что является неблагоприятным фактом, т. к. именно благодаря этому методу можно массово провести диагностику туберкулёза и заподозрить его начальные проявления.
В соответствии с указанной оценкой общая сумма прямых затрат составила в 2008 г. в Москве 1602,7 млн руб., а общая сумма ущерба за 2010 г. - 12,8 млн руб.
Использование в деятельности ЛПУ МЖД представленных в рамках настоящей работы комплексных положений об этапах и программах профилактических мероприятий по выделенным группам социально значимой патологии позволило добиться снижения в 2010 г показателей временной нетрудоспособности на 3,1 случая или 33,9 дня на 100 работающих железнодорожников. Уменьшилась доля тяжёлых степеней инвалидности за счёт снижения выхода на 1 и 2 группы на 7,1%. Сумма экономического эффекта от снижения заболеваемости с ВУТ в 2010 г. составила 122,3 млн руб.
Таким образом, предложенный подход, основанный на расчёте интегральный индексов DALY и трудопотерь, универсален и может быть использован для оценки здоровья различных категорий работников, особенно лиц, чей труд связан с неблагоприятным воздействием факторов внешней среды и профессиональных вредностей, а также профессий, к которым предъявляются особые требования.
Список литературы
1. Калининская А.А., Горохова Т.А. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в противотуберкулезный диспансер г. Королева /Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 4 мая 2010. М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. 2010. С. 23-25.
2. Кашников В.М. Характеристика противотуберкулёзной помощи в до-и после перестроичные периоды. //Сборник науч. трудов. Проблемы территориального здравоохранения. Вып. №7. М. 2005. С. 45-49.
3. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями //Под редакцией проф. Лисицына Ю.П. М.: Литтера. 2010. с. 172.
4. Покровский В.В., Ладная И.И., Иванова М.А., Киржанова В.В. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты) /Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. Том 11. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. 2007. 68 с.
5. Прокофьева М.Ю., Попов В.С. Организационно-экономические основы социальной защиты населения: федеральные и региональные аспекты. М., ГУУ 2009. 35 с.
6. Трифонова Н.Ю. Исследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в современных условиях крупного мегаполиса: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 2010. 46 c.
7. Frequently asked questions about TB and HIV [Internet]. 2011; WHO [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/tb/hiv/faq/en/index.html
References
1. Kalininskaya AA, Gorokhova TA. Ekspertiza obosnovannosti gospitalizatsii bolnykh v protivotuberkuleznyy dispanser g.Koroleva [Expertise for well-grounded vs ill-grounded resolutions for hospitalization as concerns patients with tuberculosis from Korolev outpatient healthcare center]. In: Sovremennye tekhnologii v profilakticheskoy i klinicheskoy meditsine. Proceedings of International Conference. Moscow 2010 May. Moscow: GOU VPO MGMSU Roszdrava. 2010. p. 23-25.
2. Kashnikov VM. Kharakteristika protivotuberkuleznoy pomoshchi v do i posle perestroichnye periody [Featuring counter-tuberculosis care before and after perestroika years]. In: Problemy territorialnogo zdravookhraneniya. Collection of Scientific Papers.
Issue 7. Moscow. 2005. p. 45-49.
3. Lebedev AA, Goncharova MV, Serebryanskiy OYu, Lebedev NA. Innovatsii v upravlenii meditsinskimi organizatsiyami [Innovations for the control of medical establishments]. Lisitsyn YuP, editor. Moscow: Littera. 2010. 172 p.
4. Pokrovskiy VV, Ladnaya II, Ivanova MA, Kirzhanova VV. Analiz epidemiologicheskoy situatsii po VICh-infektsii i soputstvuyushchim zabolevaniyam (tuberkulez, IPPP, gepatity) [Analysis epidemiological situation for HIV-virus and concomitant conditions (tuberculosis, sexually transmitted infections, hepatitis)]. In: Epidemiologicheskiy nadzor za VICh-infektsiey v Rossiyskoy Federatsii. Sbornik normativno-pravovykh aktov i metodicheskikh dokumentov po voprosam diagnostiki, lecheniya, epidemiologicheskogo i povedencheskogo nadzora VICh/SPID i soputstvuyushchikh zabolevaniy. Vol 11. 2007. 68 p.
5. Prokofeva MYu, Popov VS. Organizatsionno-ekonomicheskiye osnovy sotsialnoy zashchity naseleniya: federalnye i regionalnye aspekty [Organizational and economic foundations of social security for population: Federal and Regional-level aspects]. Moscow: GUU. 2009. 35 s.
6. Trifonova NYu. Issledovaniye mediko-organizatsionnykh problem rasprostranennosti tuberkuleza v sovremennykh usloviyakh krupnogo megapolisa [Investigation into medical organizational problems of tuberculosis prevalence in a contemporary megapolis] [PhD. Thesis]. Moscow; 2010. 46 p.
7. Frequently asked questions about TB and HIV [Internet]. 2011; WHO [cited 2011 Mar 11]. Available from: http://www.who.int/tb/hiv/faq/en/index.html
