CC BY
41Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у беременных и родильниц
К.м.н. Н.А. Ломова, к.м.н. Н.В. Дубровина, Р.С.-Э. Докуева, профессор В.Л. Тютюнник
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
В последние годы наблюдается увеличение частоты железодефицитной анемии (ЖДА) среди беременных без тенденции к ее снижению. В абсолютном большинстве (98%) случаев анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний. У пациенток с ЖДА достоверно выше риск реализации таких осложнений гестации, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, хроническая гипоксия и задержка внутриутробного роста плода. Роженицы с данной патологией чаще подвержены слабости родовой деятельности и кровотечениям, родильницы - гнойно-воспалительным процессам и другим осложнениям послеродового периода. В статье подробно обсуждаются вопросы этиологии, диагностики и лечения ЖДА в акушерской практике.
Подробно рассмотрены проблема терапии больных ЖДА различными железосодержащими препаратами и преимущества использования для лечения дефицита железа высокоэффективного комплексного препарата Ферро-Фольгамма.
Показано, что профилактика анемии у женщин группы риска препаратом Ферро-Фольгамма способствует снижению частоты развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом железа. На фоне отсутствия ЖДА уменьшается и исчезает гемическая и циркуляторная гипоксия, что предупреждает развитие вторичных метаболических расстройств и ведет к снижению частоты антенатальных и послеродовых осложнений. Терапия и профилактика ЖДА препаратом Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц способствуют улучшению общего состояния пациенток, снижению числа акушерских и неонатальных осложнений.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, акушерские осложнения, Ферро-Фольгамма.
Для цитирования: Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Докуева Р.С.-Э., Тютюнник В.Л. Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у беременных и родильниц //РМЖ. 2016. № 15. С. 988-992.
ABSTRACT
Current approaches to management of iron deficiency anemia in pregnant and postpartum women Lomova N.A., Dubrovina N.V., Dokuyeva R.S.-E., Tyutyunnik V.L.
Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after academician V.I. Kulakov, Moscow Summary
Recently iron deficiency anemia (IDA) in pregnant women has become more frequent with no tendency to decrease. In the vast majority (98%) anemia in pregnancy is the result of iron deficiency. Patients with IDA are at significantly higher risk of such complications of gestation as spontaneous miscarriage, premature birth, chronic hypoxia and intrauterine growth retardation. Women with IDA are often exposed to the weakness of labor and bleeding, puerperal - to suppurative inflammation and other complications of the postpartum period.
The paper discusses in detail the etiology, diagnosis and treatment of IDA in obstetric practice. The problem of IDA treatment with various iron-containing drugs is observed as well as benefits of highly effective complex Ferro-Folgamma.
Prophylactic intake of Ferro- Folgamma in women at risk reduces the incidence of diseases associated with iron deficiency. Normalization of iron level leads to decrease and disappearance of hemic and circulatory hypoxia, that prevents development of secondary metabolic disorders and reduces the frequency of antenatal and post-natal complications.
Thus, IDA prevention and treatment with Ferro-Folgamma improves well-being in pregnant and postpartum women, reduces the risk of obstetric and neonatal complications.
Key words: iron deficiency anemia, pregnancy, obstetric complications, Ferro-Folgamma.
For citation: Lomova NA., Dubrovina N.V., Dokuyeva R.S.-E., Tyutyunnik V.L. Current approaches to management of iron deficiency anemia in pregnant and postpartum women //RMJ. 2016. № 15. P. 988-992.
елезодефицитная анемия (ЖДА) при беременности - состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, уменьшением его депонирования, высоким темпом роста организма плода [1, 2].
Это одно из наиболее распространенных осложнений при беременности. ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного [2, 3].
По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного
железа [3, 4]. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных [3, 5].
На фоне ЖДА существенно ухудшается как течение беременности и родов, так и состояние плода. У беременных с анемией значительно выше риск самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, хронической гипоксии и задержки внутриутробного роста плода. Роженицы чаще подвержены слабости родовой деятельности и кровотечениям, родильницы - гнойно-воспалительным процессам и другим осложнениям послеродового периода [2, 6]. Дефицит железа у женщин также может стать результатом острых или хронических кровопотерь при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, после гинекологических хирургических операций [5, 7].
В последние годы наблюдается увеличение частоты ЖДА среди беременных без тенденции к снижению. По данным Минздрава РФ за 2015 г., ЖДА выявляется у более чем 30% беременных.
В абсолютном большинстве (98%) случаев анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний.
Различают следующие стадии дефицита железа
(ДЖ):
- предлатентный ДЖ, при котором истощаются запасы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается;
- латентный ДЖ, характеризующийся полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровня трансферрина.
Экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии у беременных (по концентрации Hb в крови):
- легкой степени тяжести - от 90 до 110 г/л;
- умеренно выраженная - от 89 до 70 г/л;
- тяжелая - < 70 г/л.
По времени возникновения различают ЖДА, возникшую во время беременности, и существовавшую до ее наступления.
Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие во время беременности. У большинства женщин к 28-30-недельно-му сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов - с 4 до 3,5*1012/л, концентрация гемоглобина - со 140 до 110 г/л (с I до III триместра) [6, 8]. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее. При наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться [2].
Во время беременности расходование железа резко повышается вследствие высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при родах, кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период находится на грани де-
фицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие [6, 9]:
- дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
- снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молоко, мясо, рыба);
- недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая кислота и др.);
- заболевания печени (гепатоз, тяжелая преэклампсия), при которых нарушаются процессы депонирования фер-ритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
- частые роды с короткими интервалами между беременностями;
- ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
- многоплодие;
- лактация;
- хронические инфекционные заболевания;
- загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения.
При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода.
При ДЖ у беременных возникает прогрессирующая ге-мическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии [1, 2, 4].
У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, воле-мическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии [9].
Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации составляют 700-900 мг (до 1 г). Организм способен восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина повторно рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия.
Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени ДЖ, скорости его развития и включают симптомы анемии и тканевого ДЖ (сидеропения).
В легких случаях анемии общие симптомы могут отсут-
РМЖ, 2016 № 15
989
ствовать, т. к. компенсаторные механизмы (усиление эрит-ропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.
Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением кислородом и проявляется следующими жалобами: общей слабостью, быстрой утомляемостью, головокружением, головными болями, шумом в ушах, сердцебиением, неприятными ощущениями в области сердца, одышкой, обмороками, бессонницей, извращением вкусовых ощущений, нарушением глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера - Винсона).
При объективном обследовании больных обнаруживаются:
- бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
- сухость кожи, появление на ней трещин;
- возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при ДЖ;
- мышечная слабость;
- ангулярный стоматит, хейлит («заеды»), атрофия сосочков языка;
- утолщение и ломкость ногтей;
- сухость, ломкость и выпадение волос;
- жжение и зуд вульвы.
При длительной анемии возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических процессов, которые обусловлены хронической гипоксией. Изменения функций различных органов и систем при ЖДА являются следствием не столько малокровия, сколько тканевого ДЖ. Доказательствами этого служат несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого ДЖ.
Большое значение в диагностике анемии имеют лабораторное исследование крови и определение [8]:
• концентрации гемоглобина;
• количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;
• цветового показателя;
• гематокрита (его снижение до <0,3);
• концентрации железа в плазме крови (в норме - 1332 мкмоль/л);
• общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
• насыщения трансферрина (НТ) железом;
• полное морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.
По мере развития заболевания концентрация железа в сыворотке крови снижается, ОЖСС увеличивается, в результате НТ железом снижается до значений <16% (в норме - 35-50%). Показатель гематокрита снижается до <0,3.
Критерии ЖДА у беременных [2, 6, 8]:
- концентрация гемоглобина в крови - <10 г/л;
- цветовой показатель - <0,85;
- микро- и анизоцитоз;
- средний диаметр эритроцитов - <6,5 мкм;
- ОЖСС - >64,4 мкмоль/л, сывороточное железо -<12,6 мкмоль/л, НТ - <16%.
В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА принято считать уровень
сывороточного ферритина (в норме - 32-35 мкг/л), который служит индикатором ДЖ в организме (при ЖДА -<12 мкг/л). Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Однако содержание сывороточного ферритина не всегда отражает показатели запасов железа, т. к. оно зависит также от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы [8].
Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови.
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции его дефицита и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.
В большинстве случаев для коррекции ДЖ в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным [8, 10, 11].
При лечении ЖДА не рекомендуется производить ге-мотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики больной.
Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:
- пероральные лекарственные средства (удобство применения, лучшая переносимость);
- препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция);
- сульфат железа - FeSO4.
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования НЬ.
Современные пероральные ферропрепараты представляют собой или соли 2-валентного железа (поскольку в пищеварительном тракте ионы 3-валентного железа не всасываются), или соединения, состоящие из гидроксид-полималь-тозного комплекса 3-валентного железа (механизм всасывания отличается от такового ионных препаратов) [1,10, 12].
Основным соединением, входящим в состав традиционно применяющихся солей железа (ионных препаратов железа), является сульфат железа. Считается, что он имеет более высокую биодоступность, чем другие соли железа, и вызывает небольшое количество нежелательных явлений на фоне терапии. Препараты, содержащие гидроксид-по-лимальтозный комплекс 3-валентного железа, обладают биодоступностью и эффективностью, сравнимыми с таковыми у сульфата железа, хотя, по некоторым данным, лучше переносятся, чем ионные препараты.
Из ЖКТ в виде иона абсорбируется только 2-валентное железо. Комбинация железа с аскорбиновой кислотой (желательное соотношение - 3:1) способствует увеличению биодоступности железа, т. к. улучшает всасываемость ионов железа в кишечнике. Важную роль в гемопоэзе играют фолиевая кислота, которая участвует в синтезе ДНК в эритробластах, и витамин В12 (цианокобаламин), основной фактор активации фолиевой кислоты (способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму -тетрагидрофолиевую кислоту). Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 часто наблюдается при железодефицит-
ФЕРРО-ФОЛЬГАММА
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ1
ных состояниях, вызванных кровотечением, и ассоциируется с нарушением синтеза ДНК в кроветворных органах. Включение фолиевой кислоты и витамина В12 в состав ферропрепаратов усиливает активную абсорбцию железа в кишечнике и его последующую утилизацию.
Одним из наиболее эффективных комплексных препаратов является Ферро-Фольгамма («Вёрваг Фарма», Германия). Ферро-Фольгамма содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), фолиевую кислоту 5 мг, циа-нокобаламин 0,010 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг. Входящий в состав препарата сульфат железа способствует устранению ДЖ в организме. Аскорбиновая кислота помогает абсорбции железа в кишечнике. Витамин В12 способствует созреванию эритроцитов. Препарат не обладает раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, т. к. при ДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, и прежде всего участвующих в кроветворении. Препарат принимают по 1 капсуле 1 р./сут после еды, запивая небольшим количеством воды [1, 13].
Для профилактики ДЖ и дефицита фолиевой кислоты во время беременности, в послеродовом периоде и в период лактации рекомендуется прием данного препарата по 1 капсуле 1 р./сут.
Парентерально препараты железа назначают только по специальным показаниям, к которым относятся [11, 14, 15]:
- наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);
- абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота) даже при применении препаратов разных групп, не позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
- необходимость быстрого насыщения организма железом, например, когда больным ЖДА планируют оперативные вмешательства;
- лечение больных эритропоэтином, при котором лимитирующим фактором эффективности является недостаточное количество запасов и циркулирующего железа.
Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока из-за значительного количества быстро ионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.
Для парентерального введения применяют препараты 3-валентного железа. Курсовую дозу препарата железа для парентерального введения вычисляют для конкретного больного по формуле:
Масса тела больного (кг) х концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) х 2,5.
С учетом прооксидантного и лизосомотропного действия препаратов железа их парентеральное введение необходимо сочетать с применением плазмозамещающих растворов, которые позволяют защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом: железа полиизо-мальтозат в/м 100 мг (2 мл) 1 р./сут до нормализации уровня гемоглобина + декстран (средняя молекулярная масса - 30 000-40 000) в/в 400 мл 1 р./нед. до нормализации уровня гемоглобина.
После нормализации уровня гемоглобина рекоменду-
РМЖ, 2016 № 15
Фолиевая кислота
• Уникальная комбинация активных компонентов обладает синергизмом действия12
• Высокий профиль безопасности3
• Доступная стоимость курса лечения4
• 1 капсула 1 раз в сутки1
1. Инструкция по медицискому применению препарата Ферро-Фольгамма П N012666/01
2. http://grls.rosminzdrav.ru/
3. А. Л. Вёрткин, О. В. Годулян, В. В. Городецкий, А. С. Скотников «Железодефицитная РУ П№012666/01 от 19.08.2011 анемия и выбор препарата для её коррекции», РМЖ, Гематология, Том 18, №4, 2010.
4. IMS database 1h/2016
Представительство фирмы «Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ» 117587, Москва, Варшавское ш., 125Ж, корп. 6
Тел: (495) 382-85-56, Факс: (495) 382-28-01 www.woerwagpharma.ru
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
13611361
ется продолжить прием антианемических препаратов внутрь в профилактических дозах в течение 6 мес. [2, 8]. Лечение ЖДА всегда длительно, а его эффективность напрямую зависит от переносимости препарата пациентом: хорошая переносимость обеспечивает высокую приверженность лечению и, таким образом, увеличивает вероятность успеха терапии. Современные пероральные препараты железа редко вызывают значительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения. Нежелательные явления на фоне применения пероральных препаратов железа обычно возникают со стороны ЖКТ: тошнота, металлический привкус во рту, запор (что, возможно, объясняется связыванием в кишечнике сероводорода, стимулирующего перистальтику), реже - диарея, анорексия [5, 13].
Необходимо учитывать, что всасывание железа из солевых препаратов может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфаты, соли кальция, фитин, танин), а также при одновременном применении некоторых лекарств (тетрациклины, левомице-тин, антациды). Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание главным образом в верхнем отделе тонкой кишки. В состав препарата входит также рапсовое масло, которое позволяет улучшить всасывание железа и одновременно снизить раздражающее влияние железа на слизистую оболочку желудка, что способствует хорошей переносимости препарата со стороны пищеварительного тракта. Благодаря отсутствию агрессивного действия на слизистую оболочку ЖКТ Ферро-Фольгамма может с успехом применяться для коррекции анемического синдрома, характерного для скрытых длительных кровотечений, а также при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты на фоне нарушения всасывания в ЖКТ (атрофия слизистой желудка и ДПК) [13].
Эффективность Ферро-Фольгаммы для лечения и профилактики ЖДА при хорошей переносимости и благоприятных фармакоэкономических характеристиках (цена / доза железа / эффективность) была показана также в нескольких российских исследованиях, которые включали широкий круг пациентов, в т. ч. беременных, женщин с гинекологическими заболеваниями, пациентов с хронической сердечной недостаточностью [10, 13].
Таким образом, в настоящее время показаниями к назначению препарата Ферро-Фольгамма являются анемии, вызванные сочетанным дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12, возникающие на фоне хронических кровопотерь (мено- и метроррагий, из геморроидальных узлов и др.), а также при хроническом алкоголизме, инфекционных заболеваниях, приеме противосудорожных средств и пероральных контрацептивов. Препарат также подходит для профилактики и лечения дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде и во время лактации.
Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания [5, 8].
К ним относятся:
- женщины, ранее болевшие анемией;
- женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или хроническими заболеваниями внутренних органов;
- много раз рожавшие женщины;
- беременные:
- с уровнем гемоглобина в I триместре <120 г/л;
- с многоплодием;
- с явлениями преэклампсии;
- женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались > 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа в течение 4-6 мес. начиная с 1214-й нед. беременности.
Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных более существенных запасов железа, предотвращая развитие ДЖ и анемии у грудных детей.
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина - к концу 3-й нед. [3, 4, 8]. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 нед. лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.
Таким образом, терапия ЖДА у беременных и родильниц препаратом Ферро-Фольгамма является высокоэффективной, приводит к нормализации показателей гемограммы, улучшению общего состояния пациенток, снижению числа акушерских и неонатальных осложнений.
Литература
1. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции // РМЖ. 2010. № 5. С. 260 [Vertkln A.L., Goduljan O.V., Gorodecklj V.V., Skotnlkov A.S. Zhelezodeficitnaja anemlja 1 vybor prepa-rata dlja ee korrekcil // RMZh. 2010. № 5. S. 260 (in Russian)].
2. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy // Obstetr Gynecol. 2008. Vol. 112 (1). P. 201.
3. Fernandez-Gaxiola A.C., De-Regil L.M. Intermittent iron supplementation for reducing anaemia and its associated impairments in menstruating women // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 12. CD009218.
4. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch Gynecol Obstet. 2010. Vol. 282 (5). P. 577-580.
5. International Nutritional Anemia Consultative Group, World Health Organization and UNICEF. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington, DC, International Life Sciences Institute, 1998. http://www.who.int.
6. Van den Broek N.R., Letsky E.A. Etiology of anemia in pregnancy in south Malawi // Am J Clin Nutr. 2000. Vol. 72 (1). P. 247-256.
7. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia; 2008.
8. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол) // Акушерство и гинекология. 2014. № 3 (приложение). С. 11-17 [Serov V.N., Burlev V.A., Konovodova E.N. i dr. Diagnostika, profilaktika i lechenie zhelezodeficitnyh sostojanij u beremennyh i rodil'nic (klinicheskij protokol) // Akusherstvo i ginekologija. 2014. № 3 (prilozhenie). S.11-17 (in Russian)].
9. Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Якунина Н.А., Подымова А.А. Эффективность лечения латентного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом // Акушерство и гинекология. 2012. № 8/2. С. 90-95 [Konovodova E.N., Tjutjunnik V.L., Jakunina N.A., Podymova A.A. Jeffektivnost' lechenija latentnogo deficita zheleza u beremennyh s hronicheskim pielonefritom // Akusherstvo i ginekologija. 2012. № 8/2. S. 90-95 (in Russian)].
10. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и соавт. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-91 [Kazyukova T.V., Samsygina G.A., Kalashnikova G.V. i soavt. Novye vozmozhnosti ferroterapii zhelezodeficitnoj anemii // Klinicheskaya farmakolo-giya i terapiya. № 2000. № 9 (2). S. 88-91 (in Russian)].
11. Lin D.M., Lin E.S. Tran Efficacy and safety of erythropoietin and intravenous iron in perioperative blood management: a systematic review // Transfus Med Rev. 2013. Vol. 27 (4). P. 221-234.
12. Sanchaisuriya K., Fucharoen S., Ratanasiri T. et al. Thalassemia and hemoglobino-pathies rather than iron deficiency are major causes of pregnancy-related anemia in northeast // Thailand Blood Cells Mol Dis. 2006. Vol. 37 (1). P. 8-11.
13. Ферро-Фольгамма. Терапия железом, фолиевой кислотой, витамином В12 и аскорбиновой кислотой. Научный обзор. Worwag Pharma. М., 2001 [Ferro-Fol'gamma. Terapija zhelezom, folievoj kislotoj, vitaminom V12 i askorbinovoj kislotoj. Nauchnyj ob-zor.Worwag Pharma. M., 2001 (in Russian)].
14. Sienas L., Wong T., Collins R., Smith J. Contemporary uses of erythropoietin in pregnancy: a literature review // Obstet Gynecol Surv. 2013. Vol. 68 (8). P. 594-602.
15. Tariq N., Ayub R., Khan W.U. et al. Parenteral iron therapy in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized controlled trial // J Coll Physicians
