CC BY
55
Раздел - обзоры
Современные подходы к лечению химиотерапевтических оральных мукозитов
3 12 1 1
Дарауше Х.М., Гвоздикова Е.Н., Кандакова Е.Ю., Магомадова М.А., Бакиева Ф.И., 1Бажаева Ф.М., 1Лабазанова Х.Р.
1ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 6
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
Стоматологическая клиника ООО «Вин-Клиник», Москва 119180, Москва 119180, ул. Большая Полянка, 15 Информация об авторах
Дарауше Хади Маджед Соуд - врач исследователь, челюстно-лицвой хирург стоматологической клиники «Вин-Клиник»
Гвоздикова Евгения Николаевна - к.м.н., доцент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ «Российский университет дружбы народов»
Кандакова Елена Юрьевна - профессор, д.м.н., заведующий отделением Дистанционной лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ Магомадова Мадина Абдулвагабовна - студентка 3 курса стоматологического факультета ФГАОУ «Российский университет дружбы народов»
Бакиева Фарида Имампашаевна - студентка 3 курса стоматологического факультета ФГАОУ «Российский университет дружбы народов»
Бажаева Фатима Магамедовна - студентка 3 курса стоматологического факультета ФГАОУ «Российский университет дружбы народов»
Лабазанова Хава Руслановна - студентка 3 курса стоматологического факультета ФГАОУ «Российский университет дружбы народов»
Контактное лицо
Дарауше Хади Маджед Соуд, e-mail: Hadi.darawsheh@gmail.com
Резюме
В статье представлен обзор литературных источников, посвященных методам лечения одного из самых распространенных осложнений химиотерапии злокачественных новообразований - орального мукозита. Тактика ведения пациентов с оральными мукозитами определяется степенью его выраженности. При III и IV степени орального мукозита требуется приостановить противоопухолевое лечение и купировать клинические симптомы мукозита, при этом перерыв в лечении, безусловно, может негативно отразиться на прогнозе основного заболевания. Анализ данных литературы показывает, что на сегодняшний день существует большое количество разнообразных подходов к лечению орального мукозита, но при этом ни один из них не является на 100% эффективным. Основными направлениями лечения химиотерапевтического орального мукозита являются: соблюдение пациентами навыков личной гигиены ротовой полости, регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой, соблюдение щадящего режима питания, устранение болевого синдрома, применение оральных антисептиков и противовоспалительных препаратов, профилактика орального кровотечения, коррекция ксеростомии, очищение язвенно-некротических наложений слизистой оболочки полости рта, использование противогрибковых препаратов при развитии кандидомикоза, применение пробиотиков для устранения дисбиоза полости рта, нефармакологические методы - криотерапия, низкоинтенсвная лазерная терапия. На сегодняшний день подход к лечению оральных мукозитов не систематизирован. Лечение орального мукозита требует индивидуального подхода, что часто сложно реализуемо в условиях реальной клинической практики. Поиск новых, эффективных методов лечения орального мукозита по-прежнему остается актуальным научно-клиническим направлением.
Ключевые слова: опухоли головы и шеи, химиотерапевтическое лечение, оральный мукозит
Modern approaches to the treatment of chemotherapeutic oral mucositis
3 1*2 1 1
Darawsheh H.M., Gvozdikova E.N., Kondakova E.Yu., Magomadova M.A., Bakieva F.I., 1Bazhaeva F.M., 1Labazanova K.R.
1RUDN University, Moscow 117198, Mirlukho- Maklaya str., 3
2
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Dental clinic LLC "Vin-clinic", Moscow 119180, Bolshaya Polyanka str., 15 Authors
Darawsheh H.M. - researcher, maxillofacial surgeon, Dental clinic LLC "Vin-clinic". Gvozdikova E.N. - PhD, associate professor of the Department of General and Clinical Dentistry of the RUDN University
Kondakova E.Yu. - MD, Head of the Department of the External Radiation Therapy of the Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
rd
Magomadova M.A. - 3 year student of the Faculty of Dentistry of the RUDN University
rd
Bakieva F.I. - 3 year student of the Faculty of Dentistry of the RUDN University
rd
Bazhaeva F.M. - 3 year student of the Faculty of Dentistry of the RUDN University
rd
Labazanova K.R. - 3 year student of the Faculty of Dentistry of the RUDN University Summary
The article provides an overview of the literature on the methods of treatment of one of the most common complications of chemotherapy for malignant neoplasms - oral mucositis. The tactics of managing patients with oral mucositis is determined by the degree of its severity. With III and IV
degrees of oral mucositis, it is required to suspend antitumor treatment and stop the clinical symptoms of mucositis, while a break in treatment, of course, can negatively affect the prognosis of the underlying disease. Analysis of the literature data shows that today there are a large number of different approaches to the treatment of oral mucositis, but none of them is 100% effective. The main treatment directions for chemotherapeutic oral mucositis include: compliance by patients with personal oral hygiene, regular rinsing of the oral cavity to remove plaque and maintain mucosal moisture, adherence to a sparing diet, elimination of pain, the use of oral antiseptics and anti-inflammatory drugs, prevention of oral bleeding, correction of xerostomia, cleansing of ulcerative-necrotic overlays of the oral mucosa, antifungal drugs in the case of the development of candidomycosis, the use of probiotics to eliminate oral dysbiosis, as well as non-pharmacological methods - cryotherapy, low-intensity laser therapy. To date, the approach to the treatment of oral mucositis is not systematic. Treatment of oral mucositis requires an individual approach, which is often difficult to implement in real clinical practice. The search for new, effective methods of treating oral mucositis is still an urgent clinical and scientific direction. Key words: head and neck tumors, chemotherapy treatment, oral mucositis
Введение
Вопрос адекватного и дифференцированного подхода к профилактике и лечению осложнений химиотерапевтического лечения со стороны слизистой оболочки полости рта (СОПР) в настоящее время относится к числу наиболее сложных и малоизученных. Данному вопросу уделяется недостаточное внимание клиницистов, как стоматологов, так и онкологов. Клиническая проблема оральных мукозитов (ОМ) с научной точки зрения разрабатывается относительно недавно, и это объясняет относительно небольшой объем доказательной базы. Исторически сложилось так, что лечение ОМ было ориентировано на паллиативное облегчение симптомов. Однако в последнее время основное внимание уделяется профилактике и снижению риска развития мукозита.
Состояние полости рта отражает состояние всего организма, поэтому ее тщательный осмотр у онкологических больных может своевременно выявить проявления токсичности противоопухолевой терапии. В связи с этим обязанностью врачей-стоматологов является предупреждение и сведение к минимуму побочных эффектов, проявляющихся в полости рта у всех пациентов при проведении противоопухолевой терапии. Раннее выявление ОМ, корректная оценка клинической ситуации, рациональный план лечения с активным вмешательством имеют первостепенное значение для предупреждения и минимизации стоматологических проблем, позволяя предотвратить перерыв в противораковой терапии для создания максимального комфорта и эффективности основного лечения пациента [22, 37]. В последнее десятилетие вопросы лечения химиотерапевтических поражений СОПР стали актуальными в связи с переходом на более интенсивные программы полихимиотерапии для лечения рака.
Изложение основного материала
Общепринятым является мнение экспертов-онкологов о том, что все пациенты, получающие высокодозную химиотерапию (ХТ) по поводу опухолей области головы и шеи до начала лечения должны пройти оценку состояния полости рта и быть осмотренными стоматологом с проведением максимально возможной санации [8, 9]. У онкологических пациентов, прошедших стоматологический осмотр и, при необходимости, стоматологическое лечение до проведения ХТ, выявлены более высокие показатели качества жизни [30]. При стоматологическом сопровождении больных раком СОПР отмечено уменьшение стоматотоксичности с 47,0 до 27,2% и снижение в 2 раза геморрагических и инфекционных осложнений [16]. В то же время, исследования причинной роли оральной бактериальной микрофлоры в развитии ОМ свидетельствуют, что стоматологический статус (уровень гигиены полости рта, состояние периодонта, интенсивность кариеса) в периоды, предшествующие высокодозной ХТ, не влияет на частоту и тяжесть ОМ. Таким образом, не
подтверждается гипотеза о существенной роли оральной бактериальной микрофлоры в развитии данной патологии [7].
Для профилактики ОМ после ХТ необходимо формирование у пациента знаний и навыков по поддержанию надлежащей индивидуальной гигиены полости рта в течение всех этапов противоопухолевого лечения [39]. Пациентам рекомендовано чистить зубы 2 раза в сутки зубной щеткой средней жесткости, используя зубную пасту, содержащую фтор, и гигиенический ополаскиватель для полости рта; не рекомендуется пользоваться зубочистками, следует избегать употребления абразивной пищи и применения ополаскивателей для полости рта на спиртовой основе [36]. Пациентам, испытывающим трудности, либо не имеющим возможности выполнения стандартной гигиены полости рта, вместо зубных щеток следует рекомендовать чистить зубы с помощью ватных палочек или поролоновых валиков. При уровне нейтрофилов менее 500/мм и содержании тромбоцитов менее 20000/мм3 пациентам рекомендуется для чистки зубов использовать стерильные марлевые тампоны [48]. Если у пациента имеются зубные протезы, их необходимо очищать после каждого приема пищи и замачивать на ночь в растворе для зубных протезов, а также дезинфицировать 1-2 раза в неделю [18].
Подход к лечению ОМ носит поддерживающий и паллиативный характер. Его цель -облегчить симптомы и предупредить появление вторичных осложнений, таких как дегидратация, кахексия и вторичное инфицирование. Тактика ведения пациентов с ОМ определяется степенью его выраженности. При III и IV степени ОМ необходимо прекратить ХТ и начать его лечение. Как известно, специфических лекарственных средств лечения ОМ не существует. В настоящее время предложены различные способы лечения ОМ, которые включают локальное воздействие на СОПР, применение системных лекарственных препаратов и нефармакологические методы [50]. Симптоматическое лечение ОМ заключается в применении антисептических, анальгезирующих и противовоспалительных средств.
Важным аспектом лечения ОМ является нутритивная поддержка пациентов. Больным рекомендуется пища в жидком и полужидком виде, в случае тяжелых ОМ может потребоваться установка желудочного зонда, а пациенты, получающие высокодозную ХТ и ожидающие трансплантацию костного мозга, нередко нуждаются в полном парентеральном питании [20]. Паллиативное лечение осложнений ХТ предусматривает прием пищи мягкой консистенции с отказом от острых, соленых, кислых и горячих блюд. Рекомендована обработка перед едой полости рта местными анестетиками (1-5% раствор лидокаина) с акцентом на поврежденные участки во избежание полной потери вкуса [46].
Солевой раствор Caphosol/Капосол (CytogenCorp) применяется как дополнение к стандартному уходу за полостью рта для увлажнения и очистки СОПР, языка и ротоглотки, а также при лечении ОМ, гипосаливации или ксеростомии, независимо от причины их возникновения [26]. Была продемонстрирована высокая эффективность Капосола в лечении ОМ, вызванного ХТ [57]. Механизм действия данного препарата полностью не изучен, однако при его применении выявляется высокая концентрация ионов кальция и фосфата, которые, как предполагается, проникают в межклеточное пространство и в области поражения слизистой оболочки. По своему ионному составу препарат повторяет ингредиенты натуральной слюны. При этом кальций, который находится в его составе, способствует восстановлению тканей, а фосфат является ключевым строительным элементом слизистой оболочки, который помогает поддерживать pH-баланс, что существенно снижает риск избыточного бактериального роста на СОПР [16]. Прием Капосола рекомендовано начинать за день до начала курса противоопухолевой терапии.
Препарат Kepivance/Кепиванс (palifermin, Amgen) - рекомбинантный человеческий фактор роста кератоцитов, который усиливает пролиферацию эпителиальных клеток и снижает вероятность развития тяжелых ОМ. Препарат вводится в течение 3 дней перед началом ХТ и в течение 3 дней после ее окончания, уменьшая уровень заболеваемости мукозитами с 93 до 63% [29].
Амифостин (АтИ^йпе) - антиоксидантный цитопротекторный препарат, защищающий не вовлеченные в опухолевый рост клетки от цитостатического воздействия. В
серии клинических исследований было выявлено мукозопротекторное действие амифостина
2 2 при его подкожном (500 мг/м ) и внутривенном (740 мг/м ) введении [53].
На сегодняшний день важное место в лечении ОМ, развившегося после цитотоксической терапии, занимают растительные лекарственные комбинированные препараты, содержащие водно-спиртовые экстракты растительного сырья: корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, листьев грецкого ореха, травы тысячелистника, коры дуба и травы одуванчика лекарственного [19]. Фармакологические свойства фитопрепаратов обусловлены биологически активными веществами, входящими в их состав. Растительные лекарственные комбинированные препараты обладают противовоспалительным и антисептическим действием. Активные компоненты, входящие в состав ромашки, алтея и хвоща, способствуют повышению активности неспецифических факторов защиты организма. Полисахариды, эфирные масла и флавоноиды ромашки, алтея и тысячелистника, танины коры дуба оказывают противовоспалительное действие и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки дыхательных путей [49]. Данные препараты можно рекомендовать больным после каждого курса ХТ.
В каждом отдельном случае ОМ применяется индивидуальная тактика в зависимости от сочетания поражения СОПР с другими осложнениями, возникающими после проведения ХТ. Одним из наиболее частых побочных эффектов ХТ является поражение костного мозга. В свою очередь, самым распространенным гематологическим осложнением ХТ считается нейтропения, которая у онкологических больных ассоциирована с высоким риском инфекционных осложнений, вплоть до септического шока и летального исхода. При сопутствующей ОМ нейтропении Ш-1У степени необходимо системное применение антибиотиков широкого спектра действия, антигрибковых препаратов (нистатин, защечные таблетки леворина), препаратов, стимулирующих лейкопоэз и повышающих иммунитет [29].
Назначение колониестимулирующих факторов (лейкомакс, нейпоген, граноцит) рекомендовано больным с более чем 40% риском фебрильной нейтропении, то есть получающим высокодозную ХТ и ХТ с высокой интенсивностью дозы при сокращении интервала между циклами до 14 дней [10].
На сегодняшний день из антисептиков, применяемых для лечения мукозитов, широкое распространение получил хлоргексидин. Однако данные об его эффективности при лечении ОМ дискутабельны. Одни авторы в своих исследованиях говорят о неэффективности хлоргексидина у пациентов, получавших цитостатическое терапию, а другие отмечают некоторое уменьшение тяжести стоматитов и снижение частоты мукозитов при использовании 0,1% раствора хлоргексидина [34 - 36, 40].
Применение аппликаций на СОПР масла облепихи, слабого раствора прополиса в молоке, витамина B12 и витамина Е из ампул, полоскания 2% раствором метилурацила, растворами антацидов (2% раствора натрия бикарбоната) способствует заживлению язв, регрессии воспаления и эпителизации. При положительных пробах на Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcus aureus и Escherihia coli показаны полоскания растворами хлоргексидина, растворимыми антибиотиками (гентамицином, линкомицином и другими), аппликации на язвы суспензии тетрациклина в условиях нейтропении.
Ряд исследователей указывают на положительное влияние на СОПР препаратов, содержащих лизоцим [25, 55], цинкосульфат [32, 42], глицин [45], продукты меда [41].
Согласно данным литературы [49], с целью обезболивания используются 0,5% анастезиновая мазь, 0,5 и 1,0% растворы новокаина для смазывания слизистой оболочки, аппликации растворов анестетиков на участки поражения. Предложен метод лечения и обезболивания язв инъекциями 0,5% и 1,0% растворами новокаина под основание язвы.
Криотерапия является альтернативой медикаментозным методам предотвращения вредного воздействия ХТ на ткани, а также методом уменьшения тяжести мукозита у онкологических больных с высоким риском его возникновения [56]. Вследствие сужения
сосудов СОПР снижается продолжительность действия цитостатика на клетки эпителия, находящегося в стадии репликации. Согласно минимальным клиническим рекомендациям Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) (2010) для лечения и профилактики ОМ рекомендуется применение криотерапии СОПР в течение 20-30 минут у больных, получающих 5-фторурацил и эдатрексат в болюсном режиме [15]. Применение кубиков льда за 5 минут до ХТ снижает частоту возникновения ОМ с 90 до 36,7%. Riley P. с соавторами представили Кокрановский обзор 14 рандомизированных клинических исследований с анализом 1280 пациентов с опухолями головы и шеи, имеющих ОМ, вызванный ХТ [43]. Авторы заключили, что криотерапия значительно снижает частоту мукозита полости рта любой степени тяжести у взрослых пациентов, получающих ХТ. Кроме того, авторы подчеркивают, что данный метод является недорогим, простым и доступным вмешательством без побочных эффектов, поэтому может широко применяться в медицинских учреждениях.
Применение низкоинтенсивной лазерной терапии, основанной на размножении миофибробластов (клеток, происходящих из фибробластов), образовании коллагеновых эластических волокон и регенерации сосудов, обладает противовоспалительным эффектом, уменьшает отёк и стимулирует нервную функцию [47]. Отечественными авторами продемонстрирована высокая эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении ОМ, индуцированного ХТ, по сравнению с медикаментозной терапией в детской онкологии
[14].
Для очищения язвенно-некротических поверхностей от продуктов распада клеток можно применять препараты хемолитичного действия - ферменты (трипсин, хемотрипсин) в виде аппликаций на пораженные участки СОПР. После очищения язвенной поверхности от продуктов некротического распада применяют аппликации препаратов, способствующих эпителизации участков поражения (масло облепихи, каротолин, 5,0% метилурациловая мазь, солкосерил и др.). От механического удаления некротизированных тканей, особенно при
влажном некрозе, следует воздерживаться, поскольку в подобном случае возможно возникновение серьезных кровотечений [52].
Местное лечение геморрагии СОПР целесообразно начинать с осторожного снятия зубных отложений, сглаживания острых краев зубов и тщательной очистки межзубных промежутков [55]. Данные меры тем более необходимы, что геморрагии, возникающие в полости рта, исключают использование зубной щетки и жевание твердой пищи.
Кратковременное ослабление кровоточивости десен достигается применением давления, холода, аппликаций сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина). В качестве гемостатических средств местного действия применяют гемостатическую и желатиновую губки, тромбопластин, тромбин, растворы адраксона и аминокапроновой кислоты в виде аппликаций, гемостатическую марлю для тампонады.
У больных на фоне снижения активности иммунитета, длительной антибиотикотерапии, противоопухолевой ХТ и неудовлетворительной гигиены полости рта часто встречается кандидомикоз.
По поводу применения противогрибковых препаратов мнения ученых расходятся. Наиболее часто назначаются противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, клотримазол, флуканазол [24]. Для местного лечения используют полоскания раствором нистатина, рассасывание таблеток нистатина, обработку раствором Люголя 20% [27]. Однако некоторые авторы считают, что использование нистатина для подавления роста колоний и предупреждения фунгемии является неэффективным методом [11]. Отмечено, что кандидостоматит у детей с лейкозом развивался на фоне нистатина не только не реже, но даже чаще, чем вне нистатин-профилактики. Хорошие результаты отмечаются при применении низорала, который зачастую оказывается эффективнее нистатина. Обсуждается возможность использования миконазола, клотримазола и кетоконазола, которые показали клинический эффект у 42-50% больных кандидозом на фоне цитостатической терапии [7, 8, 24]. В работе Егоровой Л.И. и др. продемонстрирован положительный эффект комплекса
«Иммунал + кандид-раствор», действующим веществом которого является клотримазол [17].
К сожалению, при лечении ОМ не всегда уделяется внимание сопровождающей его ксеростомии. Однако сухость в полости рта из-за отсутствия адекватного слюноотделения резко ухудшает качество жизни больных, вызывая трудности общения и, одновременно, снижает барьерную функцию СОПР против инфекции. Полоскание стерильной водой или физиологическим раствором, раствором бикарбоната натрия способствует регрессии данных явлений; вязкость слюны снижают также жевательные резинки без сахара, стимулирующие слюноотделение, разведенный лимонный сок с искусственными сахарозаменителями.
Препарат Иммудол, в состав которого входит лимонная кислота, также не только обладает противовоспалительным действием, но усиливает саливацию и снижает вязкость слюны. Эффективны аппликации препаратов слюны в аэрозолях (Xerolube, Glandosane Saliva Substitute), которые являются любрикантами для слизистой оболочки, но не имеют антимикробной функции. В некоторых онкологических центрах Великобритании в качестве любрикантов при ксеростомии используется так называемая «коннектикутская пропись». Данное средство состоит из 12 г метилцеллюлозы, 0,2 мл лимонной эссенции (ароматизатора и стимулятора слюноотделения) и 1200 мл воды, применяется малыми порциями по 3,0-5,0 мл каждый час для смачивания слизистой оболочки при отсутствии болезненных язв [51, 52].
Следует отметить, что нерациональное использование многих препаратов, рекомендованных для лечения заболеваний СОПР, может негативно влиять на облигатных представителей аутофлоры полости рта и местные факторы антибактериальной защиты. В связи с этим перспективным направлением в лечении заболеваний СОПР у онкологических пациентов стало применение пробиотиков, действующими компонентами которых являются штаммы представителей нормальной микрофлоры с высокими антагонистическими, ферментативными и иммуностимулирующими свойствами [3, 21, 54]. К примеру, в исследовании Cereda E. продемонстрирован положительный эффект применения
Lactobacillus brevi CD2 в профилактике и лечении ОМ у пациентов, получающих ХТ [33]. Jiang C. с соавторами показали, что у пациентов с назофарингеальной карциномой, получающих ХТ и принимавших комбинацию пробиотиков (Bifidobacterium longum, Lactobacillus lactis и Enterococcus faecium), имеет место значительное снижение тяжести ОМ по сравнению с плацебо [28]. Пробиотик инулин эффективно стимулирует рост пробиотической микрофлоры и тем самым устраняет проявления дисбиоза [44].
В последние годы пристальное внимание уделяется антиоксидантным препаратам в профилактике и лечении онкологических заболеваний, а также коррекции осложнений ХТ [12]. Известно, что противоопухолевое лечение усугубляет дефицит антиоксидантных ферментов, а иногда приводит к истощению механизмов ферментативного и неферментативного звеньев антиокислительной защиты, что обуславливает снижение резистентности организма и усиливает побочные эффекты ХТ [31]. В ходе проведения ХТ индуцируется перекисное окисление липидов, образуются в большом количестве электрофильные альдегиды, которые могут поражать разнообразные клеточные мишени. Хорошо зарекомендовал себя для лечения заболеваний СОПР, индуцированных ХТ, растительный флавоноид кверцетин, который представляет собой агликон рутина и обладает мощным антиоксидантным, ангиопротекторным и противовоспалительным действием [23]. Например, выявлено уменьшение повреждений ДНК, связанных с применением доксорубицина, при назначении кверцетина и рутина при изучении на клетках гепатомы человека [38]. Доказал свою высокую эффективность гель Квертулин - препарат, содержащий кверцетин, инулин и цитрат кальция. Было продемонстрировано протективное, антиоксидантное и противовоспалительное действие геля Квертулин при лечении поражения СОПР на фоне острых форм лейкемии у детей [13].
Обоснованным при химиотерапевтических ОМ является использование препаратов, которые нормализуют систему микроциркуляции СОПР [5, 6]. В качестве примера могут быть рассмотрены различные схемы лечения, основанные на местном действии, такие как
использование пленок Диплен-Дента (в ассортименте) и пластин «ЦМ-1». Главным преимуществом последних является то, что их основу составляют фитопрепараты различной направленности. Это качество данной группы препаратов является очень привлекательным и перспективным. Анализ предварительных результатов с большой долей вероятности позволяет прогнозировать перспективу их широкого применения с выраженным клиническим эффектом у гематологических больных [2]. Пластины «ЦМ-1» применяются в виде покрытий различных по проявлению поражений СОПР. Важным достоинством является пролонгированное действие пластин (до 24 часов), что является преимуществом перед традиционными методами лечения ОМ, связанными с неоднократными вмешательствами, тяжело переносимыми пациентами. Гвоздиковой Е.Н. и Аванесовым А.М. была разработана технология применения данной группы препаратов [4]. Авторы отмечают, что обязательным условием является шприцевание под давлением СОПР раствором «Тонзинала» с добавлением облепихового масла не менее 10 раз в сутки. Пластины не фиксируют к вестибулярной поверхности десен, а закладывают в преддверие полости рта со стороны щеки с двух сторон не менее чем на 3 часа в день и на ночь. При растворении пластины оказывают воздействие на всю полость рта. Приведенная методика позволила применять данные препараты даже при ограниченном открывании рта, а также в ряде случаев отказаться от местного обезболивания за счет свойств облепихового масла. Авторы исследования отмечают, что у всех больных, наблюдаемых ими в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», регистрировалось улучшение гигиенического статуса полости рта в 100% случаев, снижение болевых ощущений - в 67%, снижение сухости - в 56%, снижение жжения - в 45% [1], что говорит о несомненной эффективности данного метода. Заключение
За последние годы предложено большое количество разнообразных методов лекарственного и нелекарственного лечения ОМ, однако ни один из них полностью не
позволяет устранить проявления ОМ, что свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости продолжения поиска эффективных и доступных методов коррекции поражения СОПР на фоне ХТ. На основании проведенного анализа литературных источников можно обозначить следующие ключевые аспекты лечения химиотерапевтического ОМ:
- соблюдение пациентами навыков личной гигиены ротовой полости с применением, при необходимости, для чистки зубов ватных палочек, поролоновых валиков и марлевых тампонов во избежание дополнительной травматизации СОПР;
- полоскание ротовой полости солевым раствором Капосол;
- питание в щадящем режиме - пища мягкой консистенции, жидкая или полужидкая; при тяжелых ОМ - зондовое или парентеральное питание;
- устранение болевого синдрома с помощью местных аналгезирующих препаратов (лидокаин и др.), в случае тяжелого ОМ - системные аналгетики, в том числе, опиоидные;
- применение оральных антисептиков;
- использование противовоспалительных препаратов;
- профилактика орального кровотечения;
- коррекция ксеростомии;
- очищение язвенно-некротических наложений на СОПР с помощью препаратов хемолитического действия на основе ферментов;
- при развитии кандидомикоза СОПР - местные формы противогрибковых препаратов, в тяжелых случаях - препараты системного действия;
- применение пробиотиков для устранения дисбиоза полости рта;
- нефармакологические методы - криотерапия, низкоинтенсвная лазерная терапия.
Таким образом, коррекция химиотерапевтического ОМ является сложной проблемой и требует комплексного подхода с активным взаимодействием онкологов, химиотерапевтов и стоматологов.
Список литературы
1. Аванесов А.М., Гвоздикова Е.Н. Анализ клинического применения препаратов на растительной основе в лечении некротических поражений орофарингеальной зоны у больных ФГБУ РНЦРР. Сборник материалов XII Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической онкологии», 27-28 апреля 2017 г., г. Томск. С. 11-12.
2. Аванесов А.М., Гвоздикова Е.Н. Прогностические факторы, определяющие клиническое течение орального мукозита у пациентов с плоскоклеточным раком орофарингеальной области. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2018. Т. 22. № 1. С. 22-28.
3. Ардатская О.М. Пробиотики, пребиотики и метабиотики. Медицинский совет. 2015. № 13. С. 94-99.
4. Гвоздикова Е.Н. Особенности тактики лечения оральных мукозитов у онкологических больных на фоне лучевого лечения и/или химиотерапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва: Российский научный центр рентгенорадиологии. 2017. 24 с.
5. Гвоздикова Е.Н., Аванесов А.М. Гемомикроциркуляция тканей слизистой оболочки рта как фактор прогноза развития оральных мукозитов и показатель эффективности их лечения. Вестник РНЦРР. 2017. Т. 17. № 3. С. 1-9.
6. Левицкий А.П., Графов А.П., Демьяненко С.А. и др. Гепатопротекторные свойства ксенон-катомаса. Вестник стоматологии. 2010. № 4. С. 2-6.
7. Добровольский Н.А., Таварткиладзе Н.Е., Стороженко С.А., и др. Методы профилактики и лечения орального мукозита на фоне химио- и/или лучевой терапии. Университетская клиника. 2013. Т. 9. № 1. С. 22-25.
8. Ермолин А.Э. Дифференциальная диагностика и лечение острых и хронических лейкозов. Москва: Бином. 2008. 202 с.
9. Иванова О.В., Матякин Г.Г., Лепилин А.В. Актуальные вопросы совершенствования организации стоматологической помощи больным с местнораспространенным раком слизистой полости рта. Саратовский науч.-мед журнал. 2013. Т. 9. № 3. C 397-399.
10. Кобилов О.Р. Современные принципы коррекции гематологической токсичности химиотерапии злокачественных опухолей (обзор литературы). European science. 2019. Т. 5. № 47. С. 66-72.
11. Ковалев О.А., Федосеева Л.М., Биндюк М.А. Изучение антимикробной и пртивовоспалительной активности средств для лечения заболеваний слизистой оболочки полости. Институт стоматологии. 2009. № 4. С. 74-75.
12. Ковач И.В., Хотимская Ю.В. Применение зубного эликсира «Гранатовый» в комплексном лечении поражений СОПР у детей с острыми формами лейкемии на фоне приема цитостатиков. Вестник стоматологии. 2016. Т. 4. № 97. С. 45-50.
13. Ковач И.В., Хотимская Ю.В. Применение мукозального геля «Квертулин» в комплексном лечении поражений слизистой оболочки полости рта при острых формах лейкемии у детей. Современная стоматология. 2015. Т. 3. № 77. С. 42-45.
14. Притыко Д.А., Сергеенко Е.Ю., Тимохин Е.В., Гусев Л.И. Лазерная терапия при лечении осложнений химиотерапии в детской онкологии. Лазерная медицина. 2017. Т. 21. № 3. С. 8-12.
15. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO). Редакторы русского перевода: проф. С. А. Тюляндин, к.м.н. Д. А. Носов; проф. Н. И. Переводчикова, М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2010. 436 с.
16. Васильева В.А, Кузьмина Л.А., Клясова Г.А., Паровичникова E.H. Опыт применения фосфата кальция у больных после высокодозной полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Гематология и трансфузиология. 2013. Т. 57. № 3. С. 11-13.
17. Егорова Л.И., Жданова М.Л., Толмачева С.М. и др. Особенности грибковой микрофлоры полости рта больных плоскоклеточным раком головы и шеи и ее динамика на фоне химиолучевого лечения. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2-1. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18956 (дата обращения: 20.05.2021).
18. Поливиченко Е.В. Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути нутритивной поддержки. Лечащий врач. 2009. № 8. С. 1-83.
19. Попова Т.Н., Спирина Т.П., Кузеванова Е.А. Комбинированный растительный препарат в профилактике и лечении мукозита. индуцированного цитотоксической терапией. Вестник оториноларингологи. 2009. Т. 6 . С . 80-82.
20. Снеговой А.В., Бесова Н.С., Борисова Т.Н. и др. Практические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2015. № 4. Спецвыпуск. С. 386-394.
21. Семиглазова Т.Ю., Бриш Н.А., Галунова Т.Ю. и др. Роль кишечной микробиоты в формировании ответа на иммунотерапию злокачественных новообразований: состояние проблемы. Медицинский совет. 2018. № 10. С. 128-133.
22. Румянцева Ю.В., Карачунский А.И., Румянцев А.Г. Оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей в России. Педиатрия. 2009. Т. 87. № 4. С. 19-27.
23. Смiрнов О., Косик О. Флавонощи рутин i кверцетин. бюсинтез, будова, функцп. Вюник Львiвського ушверситету. Серiя бюлопчна. 2011. Випуск 56. С. 3-11.
24. Межевикина В.С., Морозова С.И., Савельева Н.А., Безмен С.А.. Современные технологии лечения кандидоза слизистой оболочки рта. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2012. С. 158-163.
25. Рожкова Н.В., Лабунец В.А., Лепский В.В. Сравнительная антидисбиотическая эффективность зубных эликсиров при экспериментальном дисбиозе слизистой полости рта.. Вестник стоматологии. 2011. № 3. С 24-26.
26. Шкляев С.С. Роль сопроводительной терапии кардиоксаном и капосолом при проведении химио- и лучевого лечения пациентов онкологического профиля. Науч-практ аспекты совр. онкол.: мат-лы Всерос. науч -практконф. (31 окт. 2013 г.). Красноярск: тип. «Агурец». 2013. С . 152.
27. Шумский А.В., Железняк В.А. Кандидоз полости рта: монография. Самара. 2008. 199 с.
28. Jiang C., Wang H., Xia C., et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics to reduce the severity of oral mucositis induced by chemoradiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2019. V. 125. No. 7. P. 1081-1090.
29. Seiler S., Kosse J., Loibi S., Jackisch C. Adverse event management of oral mucositis in patients with breast cancer. Breast Care (Basel). 2014. V. 9. No. 4. P. 232-237.
30. Petrosyan V., BallD., Harrison R., et al. Among Patients Undergoing Ablative treatment for oral Cancer, Does the Provision of oral Rehabilitation Improve the Quality of Life? A Review of the Current Literature. J Oral Maxillofac Surg. 2016. V. 74. No. 5. P. 1096.e1-1096e12. doi: 10.1016/j.joms.2015.12.012.
31. Athreya K., Xavier M.F. Antioxidants in the Treatment of Cancer. Nutr Cancer. 2017. V. 69. No. 8. P. 1099-1104.
32. Azizi A. Preventive Effect of Zinc Sulfate on Oral Mucositis. II 9th Iranian & 13th Kuwaiti Divisions of 1ADR Joint Congress 2013. Режим доступа https://www.researchgate.net/publication/269278857_preventive_effect_of_zinc_sulfate_on_th e_mucositis_in_pati erts_receiving_chemotherapy_in_ahwaz_shafa_hospital.
33. Cereda E., Caraccia M., Caccialanza R. Probiotics and mucositis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018. V. 21. No. 5. P. 399-404.
34. Vadhan-Raj S., Goldberg J.D, Perales M.A., et al. Clinical applications of palifermir amelioration of oral mucositis and other potential indications. Journal of Cellular and Molecular Medicine. 2013. V. 17. No. 11. P. 1371-1384.
35. Silva G.B., Sacono N.T., Othon-Leite A.F., et al. Effect of low-level laser therapy on inflammatory mediator release during chemotherapy-induced oral mucositis, a randomized preliminary study. Lasers Med Sci. 2015. V. 30. No. 1. P. 117-126. doi: 10.1007/s10103-014-1624-2.
36. Saito H., Watanabe Y., Sato K., et al. Effects of professional oral health care on reducing the risk of chemotherapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer. 2014. V. 22. No. 11. P. 2935-2940.
37. Paris F., Fuks Z., Kang A., et al. Endothelial apoptosis as the primary lesion initiating intestinal radiation damage in mice. Science. 2001. V. 293. No. 5528. P. 293-297.
38. Barcelos G.R., Grotto D., Angeli J.P., et al. Evaluation of antigenotoxic effects of plant flavonoids quercetin and rutin on HepG2 cells. Phytother Res. 2011. V. 25. No. 9. P. 13811388.
39. Ferreira P.R., Fleck J.F., Diehl A., et al. Protective effect of alpha-tocopherol in head and neck cancer radiation-induced mucositis: a double-blind randomized trial. Head Neck. 2004. V. 26. No. 4. P. 313-321. doi: 10.1002/hed.10382.
40. Sä O., Lope, N., Alves M., et al. Glycine supplementation reduces the severity of chemotherapy-induced oral mucositis in hamsters. Natural Science. 2013. V. 5. No. 9. P. 972978. doi: 10.4236/ns.2013.59118.
41. Holt S. Honey/coffee product may reduce chemotherapy-induced oral mucositis. Focus on Alternative and Complementary Therapies. 2014. V. 19. No. 4. P. 225-226.
42. Santos P.S., Coracin F.L., Barros J.C., et al. Impact of oral care prior to HSCT on the severity and clinical outcomes of oral mucositis. Clin Transplant. 2011. V. 25. No. 2. P. 325-328.
43. Riley P., Glenny A.M., Worthington H.V., et al. Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment: oral cryotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015. V. 23. No. 12. CD011552.
44. Shoaib M., Shehzad A., Omar M., et al. Inulin: Properties, health benefits and food applications. Carbohydr Polym. 2016. V. 20. No. 147. P. 444-454.
45. Lalla R.V., Bowen J., Barasch A., et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2014. V. 120. No. 10. P. 14531461.
46. Mathur V.P., Dhillon J.K., Kalra G. Oral health in children with leukemia. Indian J Palliat Care. 2012. V. 18. No. 1. P. 12-18.
47. Coracin F.L., Santos P.S., Gallottini M.H., et al. Oral health as a predictive factor for oral mucositis. Clinics (Sao Paulo). 2013. V. 68. No. 6. P. 792-796. doi: 10.6061/clinics/2013(06)11.
48. Rankin K.V., Epstein J., Huber M.A., et al. Oral health in cancer therapy. Tex Dent J. 2009. V. 126. No. 5. P. 389-397, 406-419, 422-437.
49. Kotya N., Maloth V., Nagalaxmi N., et al. Oral Mucositis: prevention and management - a short communication. International Journal of Dental Research & Development (IJDRD). 2014. V. 4. No 3. P. 1-6.
50. Peterson D.E., Srivastava R, Lalla R.V. Oral mucosal injury in oncology patients: perspectives on maturation of a field. Oral Dis. 2015. V. 21. No. 2. P. 133-141.
51. Wymenga A.N., van der Graaf W.T., Hofstra L.S., et al. Phase I study of transforming growth factor-beta 3 mouthwashes for prevention of chemotherapy induced mucositis. Clin Cancer Res. 2006. V. 5. No. 6. P. 1363-1368.
52. Kashiwazaki I. H., Matsushita T., Sugita J., et al. Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation. Support Care Cancer. 2012. V. 20. No. 2. P. 367-373.
53. Sharbaf F.G., Farhangi H., Assadi F. Prevention of Chemotherapy-Induced Nephrotoxicity in Children with Cancer. Int J Prev Med. 2017. V. 8. Article ID 76. doi: 10.4103/ijpvm.IJPVM_40_17.
54. So S.S., Wan M.L., El-Nezami H. Probiotics-mediated suppression of cancer. Curr Opin Oncol. 2017. V. 29. No. 1. P. 62-72.
55. Saunders D. P., Epstein J. B., Elad S., et al. Systematic review of antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, and analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013. V. 21. No. 11. P. 3191-3207. doi: 10.1007/s00520-013-1871-y.
56. Tayyem A.-Q. M. Cryotherapy Effect on Oral Mucositis Severity Among Recipients of Bone Marrow Transplantation: A Literature Review. Clin J Oncol Nurs. 2014. V. 18. No. 4. E84-E87.
57. Younus J., Kligman L., JawaidM.A., Dhalla A. Treatment of Active Mucositis with Caphosol (Calcium Phosphate): A Retrospective Case-Series. World J Oncol. 2013. V. 4. No. 3. P. 147150.
