CC BY
52
УДК 616.72 - 002 - 053 -06: 617.723 + 617.741 - 004.1 - 053 - 089
Ядыкина Е.В., Дроздова Е.А.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск
E-mail: [email protected]
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННОЙ КАТАРАКТЫ У ДЕТЕЙ С УВЕИТОМ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ
Цель: Оценить эффективность хирургического лечения увеальной катаракты приювениль-ном идиопатическом артрите в зависимости от способа коррекции афакии. Методы: ретроспективное исследование.Увеальная катаракта развилась у 15 (22,4%) пациентов. Оперировано 22 глаза: 12 - с ИОЛ, 10 - без ИОЛ. Результаты: острота зрения при имплантацией ИОЛ выше, чем без ИОЛ (0,52±0,2); течение увеита в отдаленном послеоперационном периоде не зависит от наличия ИОЛ. Вторичная глаукома чаще встречается при имплантации ИОЛ.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит, увеит, катаракта.
Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), составляют около 75% всех детских передних увеитов [5]. Увеит при ЮИА клинически протекает по типу хронического переднего увеита (80-93%), реже носит характер острого переднего увеита. Формирование катаракты является одним из наиболее частых осложнений (до 55%) эндогенных увеитов, особенно в детском возрасте, приводящих к потере зрения. Особенностью увеальных катаракт является частое сочетание с другими изменениями со стороны переднего отрезка глаза: лентовидная дегенерация роговицы, секклю-зия зрачка, прехрусталиковые пленки и другие [2]. Осложненная катаракта развивается при увеитах в результате нарушения гемоофталь-мического барьера, воздействия на хрусталик токсичных продуктов воспаления и нарушенного тканевого метаболизма [1]. Важное место в этиологии увеальной катаракты имеет длительное применение препаратов глюкокорти-коидов в виде инстилляций или периокулярных инъекций. Некоторые авторы основной причиной катаракты считают выраженную активность воспалительного процесса и наличие задних синехий, идущих к передней капсуле хрусталика, а применение инстилляций местных глюкокортикоидов относят к группе вмешивающихся факторов. Наличие осложненной катаракты приводит к снижению зрения, влекущим за собой развитие слепоты и слабовидения [7], [8]. Вопрос об оперативном лечении осложненной катаракты и коррекции послеоперационной афакии на сегодняшний день стоит очень остро. Длительное время хирургическое лечение осложненной катаракты проводилось без
имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). До настоящего времени вопрос о коррекции послеоперационной афакии дискутируется. С точки зрения одних авторов [6], имплантация ИОЛ пациентам с внутриглазным воспалением, вызванным ювенильным идиопатическим артритом, имеет высокий риск осложнений и поэтому худшие результаты, чем у пациентов с катарактами другой этиологии. DavidBenEzra и Evelyne Cohen считают, что имплантация ИОЛ является важной альтернативой коррекции афакии с точки зрения зрительной реабилитации пациентов [4].
Цель работы
Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с осложненной катарактой на фоне увеита, ассоциированного с ювениль-ным идиопатическим артритом, в зависимости от способа коррекции афакии и объема медикаментозного лечения, а также его влияния на дальнейшее течение заболевания.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование за 15 лет (средний срок наблюдения 3 года) по данным первичной медицинской документации. Под наблюдением находилось 67 пациентов с диагнозом увеит на фоне ювенильного идиопа-тического артрита. Из них осложненная катаракта развилась у 15 (22,4%) пациентов, 22 гла-за.Одностороннее помутнение хрусталика наблюдалось у 7 пациентов (43,75%), двустороннее у 8 (56,25%). По половому составу: 10(66,7%) девочек, 13 глаз и 5 (33,3%) мальчиков, 9 глаз. Средняя продолжительность течения артрита
до оперативного лечения катаракты составила 3,8 лет, продолжительность увеита - 2,6 лет. Средний возраст пациентов к моменту хирургического лечения составлял 8,9 ± 3,4 года. У одного пациента начало заболевания было неизвестно, так как он обратился за медицинской помощью с уже имеющейся осложненной катарактой и специальная подготовка к оперативному лечению ему проведена не была. При наличии двусторонней катаракты средний срок между оперативным вмешательством на одном и втором глазу составил 1,1 год. Олигоартику-лярный вариант ювенильного идиопатическо-го артрита определен у 12 пациентов, спонди-лоартрит у 3 пациентов. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, го-ниоскопию, ультразвуковое сканирование, элек-троретинографию. Оценка количества клеток в передней камере проводилась при биомикроскопии. Ремиссия устанавливалась при отсутствии клеток во влаге передней камеры (максимум 10) и клеток в стекловидном теле (максимум 10)[1]. Изменение переднего отрезка глаза у пациентов с катарактой и без нее существенно не отличались: наличие лентовидной дегенерации отмечалось у всех пациентов, задние сине-хии у 12, стероидная и постувеальная глаукома у 5, прехрусталиковая мембрана у 1.
Всем пациентам перед проведением хирургического лечения была проведена специальная предоперационная подготовка. Объем и сроки проведения предоперационной медикаментозной подготовки зависели от клинической формы и степени тяжести увеита в период обострения.
В осложненных случаях, если ремиссия уве-ита не была достигнута на фоне базисной им-мунодепрессивной терапии (Циклоспорин А, метатрексат и др.), добавляли преднизолон (получали 3 пациента) в дозировке до 10 мг в сутки. Прием первоначальной дозы преднизолона начинали за 7 дней до операции, в послеоперационном периоде в зависимости от активности воспаления препарат постепенно снижали по схеме. В одном случае в качестве базисной терапии был назначен Адалимумаб (Хумира) 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно, как минимум, за 3 месяца до планируемого оперативного вмешательства. В неосложненных случаях (12 пациентов), при ремиссии увеита на фоне локаль-
ной терапии, назначения глюкокортикоидов системно не потребовалось.
Всем пациентам за 7 дней до предполагаемого хирургического вмешательства проводилась локальная предоперационная подготовка: противовоспалительная, антибактериальная и симптоматическая. Назначался дексаметазон 0,1% по 1 капле 4 раза в день и НПВС — индоме-тацин (индоколлир), диклофенак (дикло-ф) илинепафенак (неванак) по 1 капле 4 раза в день.
Факоаспирация катаракты с использованием техники малых разрезов была выполнена всем 15 пациентам. Контрольные осмотры пациентов назначались на сроках ожидаемого обострения: первый - на 7 сутки, второй - в конце 1-го месяца после проведенной операции, затем 3 месяца, 6 месяцев и через год. Полученные данные обработаны статистически (Statistic 6.0).
Результаты и обсуждения
Одновременно с факоаспирацией катаракты 8 пациентам (12 глаз) проведена имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) с передней витрэктомией, 7 пациентам (10 глаз), хирургическое лечение проведено без имплантации ИОЛ.Вопрос об имплантации ИОЛ решался в зависимости от года проведения хирургического вмешательства и течения увеита. Двум пациентам оперативное лечение проводилось в 1999-2000 гг., когда имплантацию ИОЛ при хирургии осложненной катаракты, даже на фоне ремиссии воспалительного процесса, не рекомендовали. Кроме того, проводимая в то время базисная терапия основного заболевания, не была такой интенсивной, как в настоящее время, когда появилось большое разнообразие иммуносуп-рессивных препаратов и их комбинаций. Остальным пациентам (5 человек) имплантация ИОЛ не проводилась из-за непрерывного рецидивирующего течения увеита. Противопоказанием к имплантации ИОЛ являлись вялотекущий воспалительный процесс, наличие других воспалительных осложнений: секклюзии зрачка, вторичной глаукомы, патологии макулярной области сетчатки.
В послеоперационном периоде медикаментозная терапия пациентов с осложненной уве-альной катарактой отличалась от стандартной большей интенсивностью: инстилляции декса-метазона 0,1% увеличивались до 6 раз в день, с последующей постепенной отменой. При вы-
«Новые технологии микрохирургии глаза»
явлении признаков обострения увеита (отек эндотелия роговицы, наличие клеток в передней камере, выпадение нитей фибрина) локальная противовоспалительная терапия усиливалась: 3 пациентам назначались форсированные инсталляции дексаметазона 0,1% один раз в день.Отмена препаратов дексаметазона производилась постепенно по 1 капле 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев. Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов проводились длительно (по 1 капле 4 раза в день в течение 3-4 месяцев). Системное лечение продолжалось по ранее подобранной схеме.
Сравнительные результаты хирургического лечения осложненной катаракты у детей с увеитом при ЮИА в зависимости от способа интраокулярной коррекции представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, в группе пациентов, которым была имплантирована ИОЛ, острота зрения была выше, чем до операции и составила в среднем 0,52±0,2. При этом, наилучшие показатели остроты зрения (0,8-1,0) были достигнуты у 3 пациентов (2 мальчика и 1 девочка, средний возраст на момент оперативного лечения 11,3±1,7). Зрение по Снеллену 0,4-0,7, при котором сохраняется способность к бинокулярному и стереозрению получено у 5 пациентов (1 мальчик и 4 девочки, средний возраст 14,2±3,1). Средняя продолжительность течения увеита у этой категории пациентов составила 2,8 года, средний возраст к моменту оперативного лечения составил 8,4±4,1.
У пациентов с афакией зрительные функции составили с коррекцией в среднем 0,1±0,1 ед. В то же время, острота зрения 0,5-0,3 отмечена -
у 1 пациента (мужчина, возраст 30 лет, оперативное лечение катаракты проведено в возрасте 8 лет); 0,3-0,1 - у 4 пациентов (девочки, средний возраст 13,75±4,2). Однако наличие афакии требовало постоянного ношения мягкой контактной линзы, которое при длительном ношении приводило к гипоксическим и аллергическим осложнениям и вызывала дискомфорт у пациентов. Острота зрения менее 0,1 ед. отмечена у одного-пациента, а в одном случае (2 глаза) наблюдалась неправильная светопроекция вследствие развития вторичной глаукомы.
В раннем послеоперационном периоде (7 дней) обострение увеита наблюдалось у 33,3% пациентов, которым была имплантирована ИОЛ и у 30% пациентов с афакией. Воспалительный процесс был купирован усилением местной противовоспалительной терапии. При дальнейшем наблюдении (более одного года) кратность обострений была такой же, как и до оперативного вмешательства независимо от наличия или отсутствия имплантированной интраокулярной линзы.
Развитие секундарной катаракты наблюдалось на 5 глазах в среднем через 2,5 года после оперативного лечения. Возникновение вторичной катаракты зависело от техники хирургического вмешательства осложненной катаракты (наличие или отсутствие заднего капсу-лорексиса). Всем пациентам проведенаYAG -лазерная дисцизия с предварительной медикаментозной локальной подготовкой (усиление противовоспалительной терапии по той же схеме, как и перед хирургией осложненной катаракты). Назначение системного введения стероидных препаратов не потребовалось ни од-
Таблица 1. Оценка функциональных результатов и развития осложнений оперативного лечения
осложненной катаракты (п=22 глаза)
Показатели Имплантирована ИОЛ (п=12) Без имплантации ИОЛ (п=10)
Острота зрения (среднее значение) 0,52±0,2 0,1±0,1
Развитие обострения увеита (количество глаз)
через 7 дней 4 33,3% 3 30,0%
через1 месяц 3 25% 2 20%
через 3 месяца 2 16,7% 2 20%
через 6 месяцев 2 16,7% 1 10%
Осложнения увеита в послеоперационном периоде
Вторичная глаукома 6 50% 3 30%
Отслойка сетчатки 1 8,3% 1 10%
Фиброз стекловидного тела - - 2 20%
ному пациенту. Возникновение отека роговицы, преципитатов на эндотелии роговицы в послеоперационном периоде отмечалось на 2 глазах. Процесс купировали только усилением местной терапии, общая базисная терапия не менялась. Дальнейшее течение увеита было таким же, как и до оперативного лечения.
Вторичная глаукома чаще встречалась на артифакичных глазах. У всех пациентов вторичная глаукома была отнесена к открытоу-гольной. Возникновение вторичной глаукомы объясняется назначением в предоперационном и послеоперационном периодах кортикостеро-идных препаратов в высоких концентрациях, с целью предупреждения и купирования обострения воспалительного процесса. В ряде случаев, амбулаторно пациентам бесконтрольно длительно назначались инстилляции дексаметазо-на. Кроме того, необходимо отметить, что ни одному пациенту не удалось полностью отменить локальную стероидную терапию в послеоперационном периоде, из-за риска возникновения рецидива увеита.Стабилизация показателей ВГД была достигнута назначением бета-блокаторов в сочетании с ингибиторами карбо-ангидразы II. Отслойка сетчатки наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах.
Выводы:
1. Успех хирургического лечения осложненной катаракты у детей, страдающих увеитом при ЮИА, зависит от течения воспалительного процесса. Необходимым условием является массивное противовоспалительное лечение уве-ита до достижения стойкой ремиссии; проведение предоперационной медикаментозной подготовки и активное лечение в послеоперационном периоде.
2. Течение отдаленного послеоперационного периода у пациентов с имплантацией ИОЛ и без нее не имеет каких-либо существенных различий.
3. Локальная иммуносупрессивная терапия в малых дозах с одной стороны, повышает функциональные результаты хирургического лечения осложненной катаракты с учетом приема системной терапии, с другой стороны, способствует развитию стероидной глаукомы.
4. Имплантация ИОЛ приводит к высоким функциональным результатам, улучшая зрительную реабилитацию данной категории пациентов. Поэтому данный вид коррекции афа-кии можно считать наиболее оптимальным при оперативном лечении увеальной катаракты при ЮИА, при отсутствии противопоказаний.
7.10.2014
Список литературы:
1. Дроздова, Е.А. Медикаментозное сопровождение хирургии увеальной катаракты / Е.А. Дроздова // Эффективная фармакотерапия. Офтальмология. - 2012. - №1. - С. 10—15.
2. Катаргина, Л.А. Эндогенные увеиты у детей и подростков / Л.А. Катаргина, А.В. Хватова. - М.: Медицина, 2000. - 319 с.
3. Сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов экстракции постувеальных катаракт у детей / Л.А.Катар-гина [и др.] // Сборник научных трудов^ общенациональный офтальмологический форум. - 2013. - Т.2. - С. 618-624.
4. BenEzra, D. Cataract surgery in children with chronic uveitis / D. BenEzra, E. Cohen // Ophtalmology. - 2000. - Vol.17. - P. 1255-1260.
5.Julian, K. Uveitis Related to Juvenile IdiopathicArthritis: Familial Cases and Possible Genetic Implication in the Pathogenesis / K. Terrada, P. Quartier// Ocular Immunology&Inflammation. - 2010. - Vol. 18 (3). -P. 172-177.
6. Kotaniemi, K. Intraocular Lens Implantation in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis / K. Kotaniemi, H. Penttila //Ophthalmic Re^ - 2006. - Vol.38. - P. 318-323.
7. Kump, L.I. Visual outcomes in children withjuvenile idiopathic arthritis-associated uveitis / L.I. Kump, R.A.CervantesCastaneda, S.N.Androudi [et al.] // Ophthalmology. - 2006. - Vol.113. - P. 1874-1877.
8. Thorne, J.E. Risk of cataract development among children with juvenile idiopathic arthritis-related uveitis treated with topical corticosteroids/ J.E. Thorne, F. Woreta, S.R. Kedhar [et al.] // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 7(117). - P. 1436-1441.
Сведения об авторах:
Ядыкина Елена Владимировна, аспирант кафедры офтальмологии Южно-Уральского государственного медицинского университета, главный внештатный детский офтальмолог Управления Здравоохранения г. Челябинска, e-mail: [email protected]
Дроздова Елена Александровна, профессор кафедры офтальмологии Южно-Уральского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук,
профессор, e-mail:[email protected]
