CC BY
30
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 79
УДК 617.741-004.1 + 617.713-002.6-089
О.В. САФОНОВА, О.В. ШИЛОВСКИХ
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4-а
Хирургическая реабилитация пациентов с увеальной катарактой
Сафонова Ольга Владимировна — заведующая отделением функциональной диагностики и лечебного контроля, тел. (343) 231-01-46, e-mail: [email protected]
Шиловских Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, генеральный директор, тел. (343) 231-01-67, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ результатов хирургического лечения 111 глаз 83 пациентов с осложненной увеальной катарактой разработанным авторами методом. Метод заключается в разделении синехий, факоэмульсификации катаракты, проведении заднего капсулорексиса, частичной витрэктомии в передних отделах витреальной полости и имплантации ИОЛ с расположением ее оптической части вне капсульного мешка, за задним капсулорексисом. Во всех случаях удалось достигнуть хороших, стабильных анатомических результатов и достоверного повышения зрительных функций при полном отсутствии интраоперационных осложнений.
Ключевые слова: увеальная катаракта, задний капсулорексис, частичная витрэктомия, хронический увеит.
O.V. SAFONOVA, O.V. SHILOVSKIKH
Ekaterinburg branch of the Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery», 4a Acad. Bardin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149
Surgical rehabilitation of patients with uveal cataract
Safonova O.V. — Head of the Department of Functional Diagnostics and Therapy Control, tel. (343) 231-01-46, e-mail: [email protected]
Shilovskikh O.V. — Cand. Med. Sc., Director General, tel. (343) 231-01-67, e-mail: [email protected]
The paper presents the experience of surgery of 111 eyes in 83 patients with complicated uveal cataract. The method, elaborated by the authors, consists in synechiotomy, phacoemulsification of cataract, posterior capsulorhexis, partial vitrectomy in the proximal sectors of vitreal cavity and IOL implantation in the capsular bag, behind the posterior capsulorhexis. In all cases the stable anatomic results were achieved, the visual functions were reliably improved without any intraoperational complications. Key words: uveal cataract, posterior capsulorhexis, partial vitrectomy, chronic uveitis.
Частота катаракты у пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки варьирует от 8 до 78% [1, 2]. Литературные данные содержат информацию об удалении катаракты при ювениль-ном идиопатическом артрите, парспланите, болезни Бехчета, саркоидозе, токсоплазмозе, синдроме Фогта — Конаяги — Харада, симпатической офтальмии и других типах увеита [3, 4-9]. Ранее применялись технологии хирургического лечения, такие как ленсэктомия, ленсвитрэктомия, экстракапсу-лярная экстракция катаракты в сочетании с имплантацией ИОЛ или без нее, а также с частичной или субтотальной витрэктомией[10-14]. Хирургия увеальной катаракты, особенно у детей, сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, а именно выраженные экссудативные реакции, за-ращение зрачка с формированием мембраны (до
36% по данным литературы), захват оптики ИОЛ радужкой, бомбаж радужки, повышение внутриглазного давления (до 22%), фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки [3, 8]. Острота зрения в послеоперационном периоде может снижаться за счет отложения преципитатов на ИОЛ (12%), помутнения задней капсулы (от 34 до 81% случаев), в 12-59% случаев из-за кистозного отека макулы [3, 15]. Современный способ хирургии, микроинва-зивная факоэмульсификация катаракты позволяет минимизировать хирургическую травму на глазах с хроническим увеитом, снизить процент осложнений [16-20]. При данной патологии описано применение различных типов ИОЛ, а также способы их фиксации (внутрикапсульная, в цилиарную борозду, склеральная, в переднюю камеру при отсутствии капсульной поддержки) [15, 21-24].
1ФТАЛЬМОЛОГ1
80 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Цель работы — разработка метода хирургического лечения катаракты у пациентов с хроническим увеитом, который позволяет избежать интра-операционных осложнений и создать необходимые анатомические условия для профилактики дальнейшего спаечного процесса в переднем отрезке глаза, а также оценка ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Материал и методы
С 2007 по 2015 гг. нами было прооперировано 111 глаз у 83 пациентов, имеющих в анамнезе хронический увеит. Среди них 47 мужчин и 36 женщин в возрасте от 5 до 74 лет (в среднем 36,6). Количество пациентов с установленным этиологическим фактором: ювенильный ревматоидный артрит — 21, анкилозирующий спондилоартрит — 10, туберкулез — 5, ревматоидный артрит — 5, описторхоз — 1, лайм-боррелиоз — 1, псориатический артрит — 1, болезнь Рейтера — 1, гетерохромный иридоциклит Фукса — 2, саркоидоз — 1. У 35 пациентов не была определена этиология увеита. Средняя острота зрения с коррекцией до операции составляла 0,15±0,11 (от рг.1.сеИ:ае до 0,7). Патологические изменения переднего отрезка были различной степени выраженности. Лентовидная дегенерация роговицы — 26 глаз (23,4%), задние синехии — 90 глаз (81%), иридокорнеальные сращения — 12 глаз (10,8%), вторичная глаукома — 21 глаз (18,9%). Уровень внутриглазного давления был в диапазоне от 6 до 50,5 мм рт. ст. (среднее значение внутриглазного давления — 17,7 мм рт. ст.). На 2 глазах ранее была проведена непроникающая глубокая склерэктомия, на 17 глазах — лазерная иридотомия, из них на 5 — неоднократно. Сроки наблюдения составили от 3 мес. до 7 лет.
Операция выполнялась по оригинальной, разработанной нами технологии, одним хирургом. После анестезии через роговичный парацентез под прикрытием вискоэластика провиск при помощи шпателя производилось разделение задних и, при необходимости, передних синехий. Затем цанговым пинцетом удалялась зрачковая экссудативная мембрана, устанавливался четырехугольный ретрактор зрачка. Выполнялся круговой передний капсулорек-сис. Производилась ультразвуковая факоэмульси-фикация катаракты, затем формировался круговой задний капсулорексис (на 1 мм меньше диаметра переднего), через который выполнялась частичная витрэктомия 23G. В капсульный мешок имплантировалась трехчастная гибкая акриловая ИОЛ (модели МА60АС, МА60ВМ, US60MP), при этом опорные элементы располагались в капсульном мешке, а оптическая часть ИОЛ заводилась за задний капсулорексис по типу «застегивания пуговицы».
В послеоперационном периоде назначалась местная терапия в виде глазных капель: антибиотик на 2 недели, дексаметазон 0,1% до 3 мес. с постепенным уменьшением кратности закапывания, нестероидные противовоспалительные препараты, мидриатики. По показаниям назначались: субконъ-юнктивальные, внутривенные инъекции дексазона, парабульбарные инъекции дипроспана.
Клинико-инструментальный мониторинг в до- и послеоперационный период проводился в сроки: 1-2 сутки, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и ежегодно после операции и включал визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, В-сканирование, оптическую когерентную томографию переднего отрезка (измерение дистанции от центра поверхности роговицы до передней поверхности интраокулярной линзы) на приборе VisanteOCT, CarlZeiss, оптическую когерентную томографию заднего отрезка глаза (CirrusHD, CarlZeiss и AvantiRTVue-100, Ор^ие).
Результаты
При использовании данной технологии интраопе-рационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде, независимо от тяжести исходной клинической картины, во всех случаях имело место восстановление правильных анатомических взаимоотношений (рис. 1, 2).
На 1-2 сутки после операции острота зрения с коррекцией составила: выше 0,5 — на 48 глазах (43,2%), 0,2-0,5 — на 38 глазах (34,2%), ниже 0,2
— на 25 глазах (22,6%). Показатели остроты зрения с коррекцией в динамике на протяжении первых трех лет после операции представлены в таблице 1.
Наиболее достоверное улучшение остроты зрения после операции произошло в группах пациентов, имевших остроту зрения до операции выше 0,5 и ниже 0,2. Острота зрения ниже 0,2 после операции была на глазах с исходным тяжелым состоянием, грубыми анатомическими изменениями переднего отрезка, изменениями в центральных отделах сетчатки, но даже в этих случаях пациенты субъективно отмечали улучшение качества зрения.
На 1-2 сутки после операции на 103 глазах (92,8%) уровень внутриглазного давления был в пределах нормы, на 8 глазах (7,2%) — 26 мм рт. ст. и выше, в 5 случаях из них компенсация внутриглазного давления была достигнута с помощью назначения гипотензивных капель. На 3 глазах через месяц после факоэмульсификации катаракты была проведена антиглаукомная операция (в 1 случае — непроникающая глубокая склерэктомия, в 2 случаях
— лазерная десцеметогониопунктура с последующей нормализацией уровня внутриглазного давления). К концу периода наблюдения в 100% случаев
ОЗК До операции (N = 111) 1-2 сутки после операции (N = 111) Через 1 месяц (N = 111) Через 3 месяца (N=94) Через 1 год (N=88) Через 3 года (N=76) Достоверность различий
1 2 3 4 5 6
Выше 0,5 4 (3,6%) 48 (43,2%) 57 (51,4%) 44 (46,8%) 44 (50%) 37 (48,7%) Р1-2,3,4,5,6<0,001
0,2-0,5 27 (24,3%) 38 (34,2%) 36 (32,4%) 35 (37,2%) 29 (32,9%) 27 (35,5%) Рм< 0,05
Ниже 0,2 80 (72,1%) 25 (22,6%) 18 (16,2%) 15 (16%) 15 (17,1%) 12 (15,8%) Р1-2,3,4,5,6<0,001
Примечание: Р — уровень значимости различий по сравнению с исходной остротой зрения (до операции)
Таблица 1.
Показатели остроты зрения с коррекцией (ОЗК) у пациентов после факоэмульсификации уве-альной катаракты
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
практическая медицина
81
Рисунок 1.
Вид глаза до операции
Рисунок 2.
Вид глаза на 2 сутки после операции
Рисунок 3.
Снимок ультразвуковой биомикроскопии глаза через 2 года после операции
ТагаБОУ1сР|: А СЮ
Мад: 1.0Х 30 йед 35 МНг
Екатеринбургский Центр МНТК
внутриглазное давление было в пределах нормы, в том числе у 8 пациентов на гипотензивных каплях.
Анализ дистанции от центра внутренней поверхности роговицы до передней поверхности ИОЛ показал, что в среднем она составляла 4,4±0,1 мм, к 3 мес. после операции уменьшалась на 0,2 мм и далее оставалась стабильной (рис. 3).
В раннем послеоперационном периоде на 9 глазах (8,1%) наблюдалась реакция в виде геморрагического феномена Тиндаля I степени, на 6 глазах были единичные нити фибрина в области зрачка. Тяжелых воспалительных осложнений, геморрагических осложнений не наблюдалось. Единичные локальные задние синехии, не сопровождающиеся явлениями бомбажа радужки, сформировались впоследствии на 2 глазах у пациентов с агрессивным течением ювенильного ревматоидного артрита и ан-килозирующего спондилоартрита, с выраженными исходными пластическими изменениями переднего отрезка (рис. 4). Преципитаты на ИОЛ, сопровождающиеся снижением остроты зрения, были отмечены в 11,4% случаев. На 1-2 сутки после операции оценивалось состояние макулярной области по данным оптической когерентной томографии. В 40% случаев были выявлены явления макулярно-го отека разной степени выраженности. На 16 глазах (14,4%) был диффузный макулярный отек, из них на 10 глазах на фоне консервативной терапии в динамике наблюдалось улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 6 случаях состояние в динамике остава-
Рисунок 4.
Вид глаза через 2 года после операции
Г
лось стабильным. На 30 глазах (27%) был выявлен кистозный макулярный отек, в 6 случаях из них на фоне консервативной терапии произошло улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 18 случаях (60%) зрительные функции были стабильными, на 5 глазах — после проведения субтотальной витрэктомии, в остальных — на фоне консервативной терапии. В 6 случаях не наблюдалось положительной динамики в состоянии макулярной области, что потребовало дополнительной коррекции базисной терапии. Кистозный макулярный отек, появившийся в сроки 1-6 мес. после хирургии, был отмечен в 6 случаях (5,4%). Во всех этих случаях нами были отмечены исходные «предрасполагающие» патологические изменения в макулярной области, а именно: эпи-ретинальная мембрана с тракционным компонентом на 4 глазах и диффузное утолщение сетчатки на 2 глазах. Витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны способствовала стабилизации зрительных функций.
Обсуждение
В вопросе реабилитации пациентов с хроническими увеитами и осложненной катарактой еще очень много нерешенных и дискутабельных моментов. Подготовка пациента, выбор сроков хирургии, техника операции, способы имплантации ИОЛ, особенности послеоперационного ведения, коррекция осложнений — вот основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться врачу-офтальмологу и
ФАЛЬМОЛОП
82 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
хирургу. Подходя комплексно к вопросу хирургии таких пациентов, необходимо ориентироваться на течение воспалительного процесса, по возможности добиваясь стойкой ремиссии. Но в ряде случаев, несмотря на максимальную противовоспалительную базисную и местную терапию, не удается достигнуть желаемой полной ремиссии, а пациент продолжает терять зрение, и усугубляются анатомические изменения, происходящие на фоне увеита в переднем отрезке глаза, увеличивается плотность хрусталика. Продолжающийся спаечный процесс вовлекает не только область зрачка, но и постепенно распространяется на угол передней камеры, приводя к передним сращениям. В этих случаях мы планируем хирургию, не смотря на вялотекущее, плохо купируемое воспаление, предпочитая хирургическое вмешательство проведению лазерной иридотомии в случае бомбажа. Иридотомия проводится только в случаях невозможности операции в ближайшие сроки.
Своевременная факоэмульсификация катаракты, сочетаемая с деликатными техническими приемами разделения сращений в переднем отрезке глаза, целенаправленная изоляция оптики ИОЛ от задней поверхности радужки, дозированная витрэктомия в проекции цилиарного тела с удалением измененной части стекловидного тела способствует наиболее правильным взаимоотношениям структур переднего отрезка в послеоперационном периоде. По нашим наблюдениям, в сравнении с обычной технологией имплантации ИОЛ в капсульный мешок, заведение оптической части ИОЛ за края заднего капсулорек-сиса обеспечивает более отдаленное расположение оптики от радужки и уменьшает вероятность появления синехий в послеоперационном периоде. Область зрачка остается «свободной» для беспрепятственной циркуляции камерной влаги даже в случае обострений увеита и появления воспалительной экссудации. Удаление передних отделов стекловидного тела способствует, с одной стороны, повышению визуального результата, с другой — дополнительно создает условия для «благоприятного» протекания возможных рецидивов воспаления, когда есть свободное для экссудата пространство за ИОЛ. Из 111 прооперированных глаз только на 2 глазах (1,8%) в отдаленном периоде сформировались единичные локальные задние синехии, не сопровождающиеся явлениями бомбажа радужки.
Макулярный отек, развившийся в сроки 1-6 месяцев после хирургии увеальной катаракты, отмечен в 5,4% случаев, что сравнимо с частотой встречаемости синдрома Ирвина — Гасса после факоэмуль-сификации неосложненной катаракты [25].
Выводы
1. Разработанный метод ультразвуковой фако-эмульсификации катаракты с предварительной синехиотомией, формированием заднего капсуло-рексиса, частичной витрэктомией и имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок опорными элементами и заведением оптической ее части за задний капсулорексис в сочетании с необходимой консервативной терапией является безопасным, позволяет достигнуть хороших анатомических результатов и достоверного улучшения остроты зрения в послеоперационном периоде.
2. Случаи низкой остроты зрения в послеоперационном периоде, как правило, связаны с наличием исходного макулярного отека. Наличие эпире-тинальной мембраны является фактором риска по прогрессированию кистозного макулярного отека в
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
сроки 1-6 месяцев после факоэмульсификации уве-альной катаракты и может являться показанием для проведения витрэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Prieto-del-Cura M., Gonzalez-Guijarro J. Complications of uveitis: prevalence and risk factors in a series of 398 cases // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. - 2009. - Vol. 84, №10. - P. 523-528.
2. Velilla S., Dios E., Herreras J. Fuchs' heterochromiciridocyclitis: a review of 26 cases // Ocul. Immunol. Inflam. — 2001. — Vol. 9, №3. — P. 169-175.
3. Agrawal R., Murthy S., Ganesh S. Cataract surgery in uveitis // Int. J. Inflam. — 2012. — Vol. 10. — P. 1155-1171.
4. Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н., Теплова С.Н. Увеит при ревматических заболеваниях. — М., 2010. — 160 с.
5. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э. и др. Интраокуляр-ная коррекция афакии у больных с постувеальными катарактами // Офтальмохирургия. — 2001. — №1. — С. 20-28.
6. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э. и др. Хирургические технологии «малого разреза» при раннем удалении по-стувеальных катаракт с интраокулярной коррекцией афакии // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 1-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 58-59.
7. Terrada C., Julian K., Cassoux N. et al. Cataract surgery with primary intraocular lens implantation in children with uveitis: long-term outcomes // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37, №11. — P. 1977-1983.
8. Mehta S., Linton M., Kempen J. Outcomes of cataract surgery in patients with uveitis: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Ophthalmol. — 2014. — Oct. — 158 (4). — P. 676-692.
9. Lin C.P., Yeh P.T., Chen P.F. et al. Cataract extraction surgery in patients with uveitis in Taiwan: risk factors and outcomes // J. Formos Med. Assoc. — 2014. — Jun. — 113 (6). — P. 377-84.
10. С. Stephen Foster, Frances Barrett, RN, MS. Cataract Developmtnt and Cataract Surgery in Patients with Juvenile Rheumatoid Arthritis-associated Iridocyclitis // Ophthalmology. — 1993. — Vol. 100, №6. — P. 809-817.
11. Kemp P.S., Longmuir S.Q., Gertsch K.R. et al. Cataract surgery in children with uveitis: retrospective analysis of intraocular lens implantation with anterior optic capture // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 2015. — Mar-Apr. — 52 (2). — P. 119-25.
12. Casteels I., Taylor D. Cataracts in children with uveitis // Br. J. Ophthalmol. — 1992. — Feb. — 76 (2). — P. 66-7.
13. Kanski J.J. Lensectomy for complicated cataract in juvenile chronic iridocyclitis // Br. J. Ophthalmol. — 1992. — Feb. — 76 (2). — P. 72-5.
14. Nobe J.R., Kokoris N., Diddie K.R. et al. Lensectomy-vitrectomy in chronic uveitis // Retina. — 1983. — 3 (2). — P. 71-6.
15. Yoeruek E. Long-term visual acuity and its predictors after cataract surgery in patients with uveitis // Eur. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 20, №4. — P. 694-701.
16. Ram J., Gupta A., Kumar S. et al. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis // J. Cataract. Refract. Surg. — 2010. — Vol. 36, №8. — P. 1283-1288.
17. Kawaguchi T., Mochizuki M., Miyata K. Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with uveitis // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33, №2. — P. 305-309.
18. Yamane C., Vianna R., Cardoso G. et al. Cataract extraction using the phacoemulsification technique in patients with uveitis // Arq. Bras. Oftalmol. — 2007. — Vol. 70, №4. — P. 683-688.
19. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э. и др. Интраоку-лярная коррекция афакии у больных с постувеальными катарактами // Офтальмохирургия. — 2001. — №1. — С. 20-28.
20. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Иошин И.Э. и др. Хирургические технологии «малого разреза» при раннем удалении по-стувеальных катаракт с интраокулярной коррекцией афакии // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 1-я: Материалы. — Екатеринбург, 2001. — С. 58-59.
21. Holland G.N., Van Horn S.D., Margolis T.P. Cataract surgery with ciliary sulcus fixation of intraocular lenses in patients with uveitis // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — Jul. — 128 (1). — P. 21-30.
22. Suelves A.M., Siddique S.S., Schurko B., Foster C.S. Anterior chamber intraocular lens implantation in patients with a history of chronic uveitis: five-year follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. — 2014. — Jan. — 40 (1). — P. 77-81.
23. Secchi A.G. Cataract surgery in exudative uveitis: effectiveness of total lens removal, anterior vitrectomy, and scleral fixation of PC IOLs // Eur. J. Ophthalmol. — Mar-Apr. — 18 (2). — P. 220-5.
24. Androudi S., Ahmed M., Fiore T. et al. Combined pars planavitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005. — Mar. — 31 (3). — P. 472-8.
25. Астахов С.Ю., Гобеджишвили М.В. Послеоперационный макулярный отек, синдром Ирвина — Гасса // РМЖ «Клиническая Офтальмология». — 2010. — №1. — C. 5.
