CC BY
23СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА
С. Бабанов, доктор медицинских наук, профессор, Д. Будаш
Самарский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]
Приводятся результаты исследования, посвященного изучению иммуно-патогенетических особенностей хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии.
Ключевые слова: пульмонология, профпатология, профессиональные бронхолегочные патологии, иммунологические показатели, диагностика.
В последнее время наблюдается рост числа больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ) и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии (ХБТХЭ). Эти виды профессиональной бронхолегочной патологии, имея сходные механизмы развития и прогрессирования патогенетических изменений, различаются клинико-функциональной и бронхоскопической картиной [1, 2].
Нами изучены иммунопатогенетические особенности ХПБ и ХБТХЭ. Анализировались клинико-функциональ-ные показатели у 42 пациентов с ХПБ (работники ОАО «Сок-ское карьероуправление», контактировавшие по роду производственной деятельности с известняково-доломитовой пылью в количествах, превышающих предельно допустимые концентрации — ПДК), 37 пациентов с ХБТХЭ (работники ОАО «Средневолжский завод химических удобрений», Чапа-евск Самарской области, контактировавшие с хлорорганиче-скими соединениями в количествах, превышающих ПДК) и 65 лиц контрольной группы, профессиональная деятельность которых не была сопряжена с аэрозольными факторами риска; эти лица не имели заболеваний легких, хронических заболеваний других органов и систем и, по данным клинического обследования, были признаны здоровыми.
Обследованные всех групп находились в возрасте от 40 до 59 лет. Для изучения состояния легочного рисунка, его сосудистого и интерстициального компонентов рабочим пылеопас-ных производств проводились стандартная рентгенография органов грудной полости и бронхоскопическое исследование с помощью бронхоскопа FB-3C Olumpus (Япония) под местной анестезией (1% раствор лидокаина). Вентиляционную функцию легких определяли на компьютерном пневмотахографе Custo Vit (Германия) [3—5]. Показатели иммунного статуса оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Института иммунологии ФМБА России (Хаитов Р.М., 2001). Определяли: субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Институт иммунологии ФМБА России); количество (%) клеток, экспрессирующих маркеры CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+, и количество HLA-DR+-лимфоцитов. Для определения абсолютного количества клеток одновременно проводили клинический анализ крови.
Содержание иммуноглобулинов (Ig) А, М, G в сыворотке крови определяли методом Манчини (радиальная иммуно-
диффузия). Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия); устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы. Гемолитическую активность комплемента СН50 и миелопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций.
Уровни цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) ИЛ1а, ИЛ1р, ИЛ8, фактора некроза опухоли-а (ФНОа), интерферона-у (ИФНу), общего ^Е и фибронектина в сыворотке крови устанавливали методом твердофазного иммуноферментного анализа (для определения концентрации общего ^Е в сыворотке крови использовали наборы ДИА-плюс, Швейцария, и НПФ «Хема», Россия).
Обращает на себя внимание факт высокой частоты хронического ринофарингита при профессиональных формах бронхита. Так, при ХПБ поражение верхних дыхательных путей выявлено у 13 (30,95%) человек, при ХБТХЭ - у 18 (48,64%), что свидетельствует прежде всего о нисходящем характере процесса и подтверждает профессиональный характер патологии [2]. При бронхоскопическом обследовании больных ХПБ выявлено преобладание субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки трахеи и бронхов, что проявлялось ее истончением и бледно-розовым цветом, заостренностью карины бифуркации трахеи и шпор бронхов, подчеркнутостью устьев бронхиальных желез и хрящевого скелета. У 9 пациентов определены повышение складчатости слизистой оболочки бронхов (преимущественно - в верхних долях), диффузное усиление сосудистого рисунка и явления гиперсекреции. Секрет слизистый, вязкий, располагается пристеночно, иногда — с обтура-цией просвета бронхов. В 5 случаях отмечались участки слизистой, содержащие пылевые включения.
Фибробронхоскопия у 37 человек с ХБТХЭ выявила воспалительный процесс разной степени интенсивности и, как правило, двусторонней локализации на фоне трахеобронхи-альной дискинезии.
При исследовании функции внешнего дыхания установлено, что форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) у лиц с ХПБ и ХБТХЭ была достоверно ниже, чем в контроле (р<0,001), как и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %; р<0,001), а также пиковая скорость выдоха, скорость выдоха на уровне мелких бронхов (25-й перцентиль) и максимальная объемная скорость (50-й и 75-й перцентили; р<0,001). Вязкостное дыхательное сопротивление при ХПБ и ХБТХЭ было повышено (р<0,001).
Иммунологическое обследование выявило: значимое увеличение абсолютного содержания лимфоцитов при ХПБ и ХБТХЭ (см. таблицу); увеличение абсолютного количества клеток, экспрессирующих СD3+-маркер, в обоих случаях не достигло уровня достоверности (р>0,05).
Обратило на себя внимание достоверное снижение при профессиональных бронхитах относительного уровня (%) клеток, экспрессирующих СD3+-, СD4+-маркеры.
Абсолютное количество клеток, экспрессирующих СD8+-маркер (клетки с супрессорной активностью), повышено недостоверно (р>0,05). Выявлено достоверное повышение относительного уровня СD8+-клеток как при ХПБ, так и при ХБТХЭ.
Абсолютный и относительный уровни CD16+-лимфо-цитов достоверно снижены при ХБТХЭ (р=0,001). СD16+-лимфоциты играют важную роль в противоопухолевом иммунитете, поэтому у обследованных имеется вероятность развития онкологических процессов на фоне пневмофиброза от воздействия промышленных аэрополлютантов.
4 ВРАЧ 2'2016
Абсолютное и относительное количество клеток, экс-прессирующих СD19+-маркер, оказалось повышенным при обоих видах профессионального бронхита (р<0,001). Отмечено также уменьшение соотношения клеток CD4+/CD8+ (резкий дисбаланс). Выявлено повышение уровня CD25+-клеток (абсолютное и относительное содержание). Абсолютное количество СD95+-лимфоцитов достоверно увеличено только при ХБТХЭ (р<0,001). Отмечено повышение при профессиональных бронхитах абсолютного и относительного уровней Н!ЬА^К+-лимфоцитов (см. таблицу).
Из элиминационных механизмов в процессе иммунного ответа нами были изучены: фагоцитарная активность лейкоцитов, отражающая фазу поглощения чужеродных частиц; уровень фибронектина, способствующего синтезу кол-лагеновых волокон в легочной ткани и развитию фиброза; активность миелопероксидазы лимфоцитов, характеризующая кислородную фазу фагоцитоза, в которую происходит киллинг захваченных микробов и частиц.
Уровень фагоцитарной активности лейкоцитов при ХПБ и ХБТХЭ снижен (в обоих случаях — р<0,001). По всей видимости, снижение уровня фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует об определяющей роли нарушений фагоцитоза наравне с дисбалансом клеточных факторов в патогенезе заболеваний.
При обоих видах профессиональных бронхитов достоверно повышен уровень мие-лопероксидазы в сравнении с таковым в контрольной группе (р<0,001). Миелопероксидаза, относящаяся к лизосомальным ферментам, обладает антибактериальной активностью; повышение ее активности ведет к повреждению бронхов и легких, нарушению бронхиальной проходимости.
Отмечено значительное повышение уровня фибронек-тина, который может служить биомаркером воспаления при ХПБ (р<0,001); менее значимо этот показатель увеличен при ХБТХЭ (р=0,003). Повышение уровня фибронектина, по всей видимости, обусловлено тем, что первичная реакция альвеолярных макрофагов на инородные частицы всегда сопровождается усиле-
нием синтеза фибронектина, являющегося хемотаксиче-ским фактором для фибробластов, а также универсальным опсонином.
Уровень IgA при ХПБ и ХБТХЭ также повышен, как и концентрация ^М в сыворотке крови (р<0,001). Уровень IgG снижен при ХПБ (р<0,001) и не изменен при ХБТХЭ. Обращает на себя внимание максимальное повышение уровней общего ^Е в сыворотке крови у обследованных основных групп (до величин, характерных для аллергической сенсибилизации; р<0,001).
Иммунологические показатели пациентов с ХПБ и ХБТХЭ (X±S)
Показатели ХПБ (n=21) ХБТХЭ (n=17) Контрольная группа (n=65)
Лейкоциты, 109/л 6,34±0,72*** 6,42±0,66*** 4,49±0,79
Лимфоциты, 109/л 2,50±0,27*** 2,53±0,28*** 2,14±0,45
Лимфоциты, % 31,67±2,69*** 31,71±3,14*** 23,60±4,11
CD3+, 109/л 1,54±0,30 1,66±0,32 1,49±0,35
CD3+, % 66,52±3,93*** 65,82±3,92*** 71,37±4,21
CD4+, 109/л 0,86±0,14*** 0,89±0,17*** 1,32±0,35
CD4+, % 40,71±2,61*** 40,41±2,81*** 45,08±3,09
CD8+, 109/л 0,65±0,11 0,63±0,13 0,59±0,21
CD8+, % 32,19±2,46*** 32,59±2,37*** 25,98±2,64
CD16+, 109/л 0,20±0,03 0,13±0,03*** 0,22±0,10
CD16+, % 19,43±2,66** 14,24±1,75** 17,86±1,85
CD19+, 109/л 0,49±0,13*** 0,47±0,07*** 0,33±0,11
CD19+, % 12,95±2,31*** 12,76±1,89*** 10,15±1,29
CD4+/CD8+ 1,38±0,40*** 1,51±0,52*** 2,63±1,46
CD25+, 109/л 0,15±0,03*** 0,16±0,03*** 0,13±0,16
CD25+, % 7,38±1,75*** 7,71±1,69*** 3,91±0,95
CD95+, 109/л 0,20±0,06 0,25±0,05*** 0,20±0,03
CD95+, % 9,90±2,66 12,41±1,77 10,22±2,28
HLA-DR+, 109/л 0,25±0,03*** 0,30±0,05*** 0,18±0,02
HLA-DR+, % 15,57±2,68*** 18,82±2,77*** 10,46±1,82
Фагоцитоз, % 43,76±5,25*** 53,41±3,89*** 59,35±8,17
Миелопероксидаза, % 59,38±3,28*** 59,06±3,07*** 46,29±3,16
Фибронектин, нг/мл 392,29±38,80*** 324,00±39,25*** 287,98±44,95
IgA, г/л 2,36±0,31*** 2,51±0,39*** 1,82±0,13
IgM, г/л 1,25±0,17* 1,41±0,11* 1,14±0,14
IgG, г/л 11,71±1,56*** 15,30±2,32*** 14,53±2,18
IgE, МЕ/мл 178,90±26,86*** 216,35±25,57*** 72,18±25,80
CH50, е.а. 45,81±2,01*** 50,97±2,45*** 50,05±1,36
ИЛ8, пг/мл 63,00±7,25*** 24,29±2,93*** 15,78±4,10
ИФНу, пг/мл 119,00±6,04*** 196,59±11,40*** 191,54±12,04
ИЛ1а, пг/мл 12,29±2,70*** 13,65±2,55*** 000±000
ИЛ1 р, пг/мл 5,50±1,86*** 7,12±2,34*** 30,72±2,35
ФНОа, пг/мл 24,14±3,57*** 101,12±8,29*** 46,02±4,40
Примечание. Достоверность различий с показателями контрольной группы: * -*** - при р<0,001. при р<0,05; ** - при р<0,01;
2'2016 ВРАЧ
из практики
На наш взгляд, повышение уровня общего ^Е при профессиональном бронхите связано с тем, что в последнее время в производственной среде все чаще появляются промышленные аэрозоли сложного состава, содержащие, кроме диоксида кремния, полимерные смолы и химические вещества, оказывающие раздражающее и сенсибилизирующее действие; к такому же выводу пришли Н.Ф. Измеров и соавт. [6].
Формирование асептического гранулематозного типа воспаления при профессиональных заболеваниях легких характеризуется перекрестным связыванием поливалентным промышленным аллергеном специфического ^Е, фиксированного на высокоафинных ^Е-рецепторах 1-го типа, что вызывает активацию тучных клеток и базофилов, которые индуцируют и поддерживают аллергическую реакцию в верхних и нижних отделах респираторного тракта.
Нами обнаружено снижение гемолитической активности комплемента СН50 (один из его основных биологических эффектов — иммунный цитолиз мембран разного происхождения) при ХПБ (р<0,001).
При ХПБ уровень ИЛ8 в сыворотке крови увеличен в 3,99 раза (р<0,001), при ХБТХЭ — в 1,54 раза (р<0,001). Известно, что ИЛ8 продуцируется моноцитами и макрофагами, выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций, стимулирует адгезивные свойства и хемотаксис нейтрофилов. Полученные данные объясняются, по всей видимости, тем, что интенсивные и длительные воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспали-тельных цитокинов.
Сывороточная концентрация ИФНу снижена при ХПБ в 1,61 раза (р<0,001); это может свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета, вследствие чего возможна персистенция воспалительного процесса.
Синтез ИЛ1а при профессиональных бронхитах повышен, причем цитокин ИЛ1а является внутрисекреторным, а обнаружение его высокой концентрации в крови можно расценить как маркер повреждения клеток, в первую очередь — эпителия бронхиальной слизистой, что характерно для профессиональных заболеваний легких. При ХПБ и ХБТХЭ сывороточная концентрация ИЛ1р снижена соответственно в 5,59 и 4,32 раза (р<0,001). Снижение активности ИЛ1р — критерий низкой активности (хроническое течение) воспалительного процесса в легких. Концентрация ФНОа снижена в сыворотке крови при ХПБ в 1,91 раза (р<0,001) и повышена в 2,2 раза при ХБТХЭ (р<0,001). ФНОа продуцируется моноцитами и макрофагами, его низкие величины могут быть связаны с недостаточной стимуляцией макрофагальной защиты организма. Повышение уровня ФНОа можно объяснить снижением уровня противовоспалительного ИЛ4, ингибирующего продукцию ФНОа. Обобщая сказанное, можно заключить, что: • согласно данным компьютерной пневмотахографии, хронический бронхит профессиональной этиологии характеризуется снижением потоковых показателей форсированного выдоха и увеличением вязкостного дыхательного сопротивления;
• биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при профессиональном бронхите являются фагоцитарная активность лейкоцитов, уровни фибро-нектина, ИЛ8 и ФНОа в сыворотке крови; тяжесть заболеваний и индивидуальный прогноз состояния пациента при профессиональном бронхите определяются степенью выраженности иммунологических нарушений — дисбаланса клеточных факторов иммунитета и цитокинов;
• изменения клеточных и гуморальных факторов иммунитета и цитокинового профиля при ХПБ определяются повышением уровней СD25+-лимфоцитов, миелопероксидазы, фибронектина, IgA, ^М, общего ^Е, ИЛ 1а, ИЛ8, снижением количества СD4+-клеток, фагоцитарной активности лейкоцитов, гемолитической активности комплемента, ИЛ1р, ИФНу, ФНОа в сыворотке крови; при ХБТХЭ иммунологические изменения характеризуются повышением уровней лейкоцитов, лимфоцитов, клеток СD19+, СD25+, СD95+ в периферической крови, активности миелопероксидазы, концентрации фибронектина,
^М, общего ^Е, ИЛ 1а, ИЛ8, ФНОа, снижением количества клеток СD4+, СD16, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня ИЛ1р в сыворотке крови.
Литература
1. Зинченко В.А., Разумов В.В., Гуревич Е.Б. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - пропущенное звено в классификации профессиональных заболеваний легких (критический обзор). Клинические аспекты профпатологии: сб. научн. трудов / Томск, 2002; с. 15-18.
2. Таловская М.В. Влияние неблагоприятных производственных факторов (аммиак и его производные) на здоровье работающих, пути профилактики и лечения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2005; 24 с.
3. Гринштейн Ю.И., Шестовицкий В.А., Кулигина-Максимова А.В. Клиническое значение цитологической характеристики воспаления бронхов при обструктивных болезнях легких) // Тер. арх. - 2004; 76 (3): 36-9.
4. Игонина Н.П. Клинико-эндоскопические особенности течения хронического бронхита. Автореф. дис. .канд. мед. наук М., 2005; 20 с.
5. Штейнер М.Л., Бородулин Б.Е., Жестков А.В. и др. Фибробронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях легких / Самара, 2003; с. 125-56.
6. Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В. Иммунологические аспекты современных форм пневмокониозов // Мед. труда и промыш. экология. -2000; 6: 1-6.
CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSING OCCUPATIONAL BRONCHITIS
Professor S. Babanov, MD; D. Budash
Samara State Medical University
The paper gives the results of an investigation dealing with the immunopathogenetic features of chronic dust-induced bronchitis and chronic toxicochemical bronchitis.
Key words: occupational bronchopulmonary diseases, immunological parameters, diagnosis.
6 ВРАЧ 2'2016
