CC BY
70
НЕВРОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У СОБАК И КОШЕК:
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В.В. Сотников
к.в.н., клиника «Неврологии, травматологии и итенсивной терапии доктора Сотникова В.В.», г. Санкт-Петербург
Введение
Злокачественные опухоли головного мозга (ОГМ) имеют ряд особенностей, отличающих их от опухолей других локализаций.
Во-первых, большинство ОГМ характеризуются отсутствием лимфогенного и гематогенного метастазиро-вания за пределы центральной нервной системы. Распространение опухоли происходит, в основном, по оболочкам головного мозга, ликворным проводниковым путям мозга и периваскулярным пространствам.
Во-вторых, ОГМ свойственна особая тяжесть клинических симптомов. Сравнительно малый объем черепа животного, распространение опухоли в жизненно важные структуры мозга приводят к быстрому развитию довольно сложной клинической картины, отягощенной гипертензионным синдромом за счет отека головного мозга и окклюзии желудочковой системы.
В-третьих, развитие тех или иных симптомов заболевания во многом определяется локализацией первичной опухоли, направлением ее роста, особенностью вовлечения в патологический процесс смежных мозговых структур.
Лечение злокачественных ОГМ осложняется целым рядом факторов. К ним относятся резистентность большинства опухолей к средствам традиционной терапии, инфильтративное распространение в паренхиму мозга, ограниченное проникновение лекарственных препаратов в опухолевую ткань через гематоэнцефалический барьер. Опухоли высокой степени злокачественности, как правило, обладают высокой пролиферативной активностью.
Диагностика
Объектами предлагаемого исследования стали собаки и кошки с опухолями головного мозга, пациенты ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной
терапии (г. Санкт-Петербург) с 2004 по 2009 г.г. Это: 64 собаки от 6 месяцев до 15 лет и 9 кошек от 5 до 13 лет. Животные с возможными метастазами опухолей молочной железы (МЖ) и других новообразований не учитывались. Все пациенты были обследованы по стандартной клинической методике, включающей в себя сбор анамнеза, неврологическое обследование и рентгенологическое, офтальмологическое, электроэнцефалографи-ческое и эхоэнцефалоскопическое исследования (у карликовых собак). Затем, для решения вопроса об оперативном вмешательстве, пациентам было проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, так как именно этот метод исследования является наиболее предпочтительным для постановки диагноза и уточнения локализации новообразования, и в настоящее время выступает важным компонентом дооперационной оценки и диагностики у пациентов с опухолями головного мозга (Herzog RJ., Guyer RD., Graham-Smith A., Simmons ED Jr., 1995; Hilterhaus F., Draf W., Hoererhalt, Liang L., Korogi Y., Sugahara T., 2002). Дополнительные диагностические процедуры, если они были необходимы, включали в себя компьютерную томографию для оценки изменений со стороны костей черепа и церебральную ангиографию.
По результатам проведенных исследований было установлено, что наиболее часто встречающиеся новообразования головного мозга у собак - это астроцитома, олигодендроглиома, менингиома, глиома, эпен-димома. У кошек чаще всего диагностировались ме-нингиома, астроцитома, глиома.
Предлагаемое лечение
Тактика лечения зависит от степени злокачественности опухоли. Одним из доминирующих в последнее время подходов, доступных в ветеринарной клинике, является хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией. В некоторых случаях применяется только медикаментозное лечение.
Основным видом хирургического вмешательства является краниотомия, направленная на удаление опухоли и обеспечение внутричерепной декомпрессии. На объем хирургической резекции в основном влияет локализация опухоли. Например, опухоли лобной доли могут быть удалены практически полностью, а менин-гиомы, находящиеся, как правило, снаружи головного мозга (тогда как опухоли других локализаций распространяются в подкорковые структуры мозга), не подлежат радикальному удалению. Особенно неудовлетворительными являются результаты хирургического лечения собак с глиомами Ш-№ степени анаплазии. С учетом инфильтративного роста большинства ОГМ, вовлечения в опухолевый процесс функционально и жизненно важных отделов головного мозга, нельзя считать оправданным применение исключительно хирургического метода лечения. Последнее обстоятельство усугубляется тем, что оперативное вмешательство в ряде случаев может вызвать осложнения, которые приводят к летальному исходу.
Современные технологии позволяют значительно повысить безопасность и эффективность нейрохирургических вмешательств. Это методы дооперационной, интраоперационной визуализации. К сожалению, большинство опухолей головного мозга мало отличаются от мозговой ткани, и поэтому необходимо проведение ультразвукового исследования в момент операции с целью определения локализации и радикальности проведенной операции. Максимально возможное хирургическое удаление опухоли в адекватном функционально допустимом объеме значительно улучшает качество жизни пациентов данной категории и позволяет увеличить резерв времени для проведения терапии. Следует отметить, что оперативное вмешательство, безусловно, является важным компонентом лечения опухолей головного мозга, обеспечивающим снижение масс-эф-фекта сразу и на значительную величину. В большинстве случаев достигнуть сколько-нибудь значимого лечебного эффекта без проведения оперативного удаления опухоли невозможно.
Подводя итоги, следует констатировать, что проблема лечения злокачественных опухолей головного мозга, несмотря на достижения современной ветеринарной медицины, еще не разрешена. Повышение радикальности хирургических вмешательств, использование дои интраоперационной визуализации повышают результаты оперативного лечения, но не приводят к окончательному выздоровлению пациентов. (Черемисин В. М. и соавт., 1995; Черенков В. Г. и соавт., 1998; Лошаков В. А., 2003).
Из 64 обследованных в клинике собак были прооперированы 15 животных. Из них во время операции погиб один пациент, в ранний послеоперационный период умерли пять животных. Меньше полугода после хирургического вмешательства прожили пять собак (удвух
причина гибели напрямую не связана с опухолью головного мозга: одна умерла через четыре месяца от пневмонии, другая была подвергнута эвтаназии по просьбе хозяев). Более шести месяцев после операции прожили два пациента. Еще два пациента продолжают лечение.
Диагностика и хирургическое лечение опухолей головного мозга является одной из актуальных проблем современной ветеринарной нейрохирургии и требуют дальнейшего исследования. Для этого нужно создать ассоциацию или общество ветеринарных неврологов в нашей стране. Также необходимо признать ветеринарную неврологию отдельной наукой или дисциплиной и ввести ее преподавание в вузах.
Клинические примеры опухолей головного мозга
Клинический пример опухоли головного мозга у таксы
Такса, 7 лет, поступила в клинику с симптомами атаксии эпилептических приступов. Диагноз поставлен на основании МРТ. Проведена операция по удалению новообразования.
Рис. 1. Новообразование в области лобных долей у собаки породы такса. Новообразование обозначено стрелкой
Рис. 2-3. Удаление ОГМ у таксы.
Клинический пример опухоли головного мозга у собаки породы боксер
Боксер, кобель возраст6 лет, поступил в состоянии эпилептического статуса. В диагностических целях были проведены электроэнцефалография (ЭЭГ), МРТ. Проведена операция по удалению новообразования (по результатам гистологии - олигодендроглиома).
Рис.4. Протокол обследования
■ I.. — _|
Пациент: боксер. Опухоль мозга перед операцией.
Дата обследования: 30.07.2009 Монтаж: Монополярный 8
Фоновая запись
Над обоими полушариями альфа-ритм не регистрируется.
Над обоими полушариями наблюдается низкочастотный бета-ритм частотой 14-20 Гц амплитудой до 27 мкВ слева (до 21мкВ справа).
Над обоими полушариями наблюдается высокочастотный бета-ритм частотой 20-35 Гц амплитудой до 45 мкВ слева (до 31 мкВ справа).
Бета-ритм доминирует в центральных (С3А1, С4А2) отведениях.
Преобладание дельта ритма в лобных отведениях. Асимметрия бета-ритма.
Табл. 1. Спектр и частоты (дельта). 0 с, фоновая запись
Отв. А макс S макс А ср. S ср. А полн. S полн. F дом. F ср. Индекс ритма
Fp1A1 7,0 48 3,0 11 41 159 0,5 1 74
Fp2A2 4,4 19 2,5 7,7 34 108 2,5 2 63
C3A1 2,3 5,4 1,4 2,2 19 30 1,3 1,5 16
C4A2 2,6 6,8 1,4 2,3 19 32 2,3 2 27
O1A1 1,4 1,9 0,68 0,59 9,6 8,2 1,3 1,3 26
O2A2 1,4 1,8 0,53 0,41 7,4 5,8 1,3 1,3 25
T3A1 2,3 5,1 1,1 1,6 14 21 0,5 1,3 43
T4A2 2,3 5,4 1,1 1,5 15 20 0,5 1,3 37
А - амплитуда спектра, мкВ/с; S - мощность спектра, мкВл2/сл2; F - частота, Гц; Индекс ритма - %
Табл. 2. Спектр и частоты (Бета_В). 0 с, фоновая запись
Отв. А макс S макс А ср. S ср. А полн. S полн. F дом. F ср. Индекс ритма
Fp1A1 0,99 0,97 0,39 0,19 23 11 26,5 26,5 5
Fp2A2 0,9 0,82 0,41 0,21 24 12 23,5 25 7
C3A1 3,0 9,1 1,1 1,5 65 91 20,3 24 49
C4A2 3,2 10 0,77 0,84 47 51 20 23,5 41
O1A1 0,94 0,88 0,38 0,19 23 11 23,5 25,3 37
O2A2 1,0 1,1 0,37 0,18 22 10 24,5 25 45
T3A1 1,2 1,5 0,47 0,3 28 18 21,5 25,3 36
T4A2 1,4 2,0 0,5 0,33 30 20 20 24 36
А - амплитуда спектра, мкВ/с; S - мощность спектра, мкВЛ2/сЛ2; F - частота, Гц; Индекс ритма - %
Метод электроэнцефалографии может помочь в постановке диагноза, а также может служить методом мониторинга проводимого лечения и прогностическим методом до и после операции.
Рис. 5. МРТ у боксера. Новообразование (олигодендроглиома) обозначено стрелкой
УЗИ-диагностика во время проведения операции в современных условиях ветеринарной операционной является одним из немногих возможных методов визуализации новообразования во время операции. Позволяет достоверно отличить мозговую ткань от опухолевой, проконтролировать полноту удаления новообразования.
Клинический пример удаления опухоли мозжечка стенки четвертого желудочка
Собака, 7 лет, породы стаффордширский бультерьер. Неврологический диагноз: бульбарный паралич, атаксия, нистагм. Поданным МРТ - новообразование мозжечка.
■ л j г
I I и &
1 4
S
■л i i А . i 4
Г; ' ' 1
VI л i
-я
Рис. 7. МРТ новообразования головного мозга у стаф-фордширского бультерьера
Рис. 6. Опухоль у боксера, интраоперационное УЗИ. Новообразование (олигодендроглиома) обозначено стрелкой
Рис. 8. Опухоль обозначена стрелкой
В тех случаях, когда по данным МРТ новообразование граничит с желудочками мозга, особенно с 4-м желудочком, можно с целью более детальной визуализации новообразования провести вентрикулоскопию.
1
Рис. 11. Опухоль мозжечка (менингиома). Интраопе-рационная фотография. Удалена часть затылочной кости. Осуществлен доступ к мозжечку и новообразованию
Рис. 9. Вентрикулоскопия 4-го желудочка. Новообразование головного мозга у стафордширского бультерьера
Клинический пример удаления менингиомы в области мозжечка у кота
Кот, 7 лет, с симптомами атаксии и нистагм. При проведении консервативного лечения с использованием ман-нита и дексаметазона наблюдалось временное уменьшение неврологической симптоматики. ■
Рис. 12. Удаление опухоли мозжечка. Этап удаления опухоли менингиомы у кота
Рис. 10. МРТ. Новообразование (менингиома) у кота обозначено стрелкой
Рис. 13. После удаления опухоли мозжечка
Литература
1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. (1993) «Медицинская радиология и рентгенология». Медицина, Москва, 560 с.
2. Гальперин Э.К., Констайн Л.И., Констайн Л.С., Кан Л^.(1999) «Лучевая терапия в детской онкологии» (Пер. с англ.). Москва, с. 50-177.
3. Кислицын Ю.В. (1999) «Проницаемость гематоэнцефалического барьера у нейроонкологических больных в послеоперационном периоде». Журн. Вопр. нейрохирургии, 1: 25-27.
4.Черемисин В.М., Гайдар Б.В., Асатурян М.А., Коробкова И.М., Труфанов T.E., Аносов Н.А. (1995) «Pезультаты комбинированного лечения больных с глиальными опухолямибольших полушарий головного мозга». Вестн. радиол. рентгенологии, 4:13-15. 5.Черенков В.Г., Пыхтин А.В., Мороз В.А., Бондарь Б^.,Задорож-ный В.В., Михайлов А.И. (1998) «Криодеструкция аденогипофиза в лечении больных с распространенными формами канцероматоза». Бюл. Укр. асоціації нейрохірургів,5:121-122.
6. Magnetic Resonance Imaging. / RJ. Herzog, RD. Guyer, A. Graham-Smith, ED Jr. Simmons //Spine.-1995.-Vol.20.- №16.- R1834-1838.
7. Hilterhaus F, Draf W. Hoererhalt in der Chirurgie des Akustikusne-urinoms / Interdisziplinaeres Management von Tumoren der Schae-delbasis: Wege zur optimalen individuellen Therapie (9.Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fuer Schaedelbasischirurgie).-Hannover, Deutschland, 2001. - R26.
8. Liang L, Korogi Y, Sugahara T. MRI of intracranial germ-cell tumours. Neuroradiology 2002; 44:382-388.
Рис. 14. Кот после удаления опухоли
