CC BY
394ЛЕКЦИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕФЛЮКС - НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Н.З. Зокиров, З.Ф. Зокирова, Л.А. Туманова, Т.М. Попкова
Кафедра педиатрии ФГОУ ИПК ФМБА России, кафедра детских болезней №3 РГМУ, НЦЗД РАМН, ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России, Москва.
Резюме. В настоящей лекции для практикующих педиатров и детских урологов представлены дефиниция, этиопатогенез, а также современные подходы к диагностике и лечению рефлюкс-нефропатии у детей. Ключевые слова: рефлюкс-нефропатия, дети, диагностика, лечение
Введение. В последние годы благодаря современному развитию медицинских технологий широко внедряется профилактическая и превентивная нефрология, которая основана на распознавании риска хронических болезней почек, других органов мочевой системы и хронической почечной недостаточности. В задачи современной нефрологии также входит разработка методов раннего выявления патологии органов мочевой системы путем использования новых высокоинформативных скриннинг-методов диагностики, мониторинга здоровья детей с высоким риском развития нефропатии, диспансеризации и реабилитации функциональных отклонений, оценки риска и предупреждения осложнений при лекарственной и заместительной терапии по программе диализ-трансплантации [2, 4, 8, 12, 16,19, 26]. Вместе с тем, отсутствие единых протоколов и подходов к диагностике и лечению детей с патологией мочевой системы снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов. Так, необоснованно часто проводится госпитализация детей, длительность пребывания в стационаре превышает оптимальные сроки, рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые исследования проводятся без должных показаний, при выборе схемы лечения не учитываются этиопатогенез заболевания, имеет место полипрагмазия и др. [21, 22,23,24, 29, 30, 33, 36].
Наряду с микробно-воспалительными заболеваниями почек одной из актуальных проблем в детской нефрологии и урологии продолжает оставаться проблема рефлюкс- нефропатии и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Интерес к этим нозологическим формам связан, во-первых, с большой частотой встречаемости ПМР у детей, а, во-вторых, с возможностью возникновения тяжелых осложнений, вплоть до хронической почечной недостаточности в результате развития рубцово-склеротического процесса в паренхиме рефлюксированной почки, который описывается как рефлюкс-нефропатия. Все это убедительно иллюстрируется следующими статистическими данными: инфекция мочевых путей (ИМП) - одно из самых частых заболеваний детского возраста, ПМР
диагностируется у 30-60% детей с ИМП, а рефлюкс-нефропатия (РН) - у 30-60% детей с ПМР и, в свою очередь, является одной из основных причин развития артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности у детей [6,7, 13, 30].
Немаловажную роль в прогрессировании нефро-склероза при РН наряду с пороками развития почек и инфекцией мочевой системы в последние годы отводят внутрипочечному рефлюксу и интермиттирую-щему ПМР В то же время проблема эффективного лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии у детей еще далека от разрешения и еще высоким остается процент неудовлетворительных результатов [10, 6, 17, 20, 27]. Отсюда понятна важность проблемы и необходимость поиска эффективного воздействия на следующую патологическую последовательность: пузырно-мочеточниковый рефлюкс ^ пиелонефрит ^ повреждение рефлюксированной почки ^ последствия этого повреждения [6,7, 21, 37].
По мнению многих исследователей, актуальность проблемы РН у детей заключается в следующем [4,5,7, 29.30, 35, 36, 40, 45, 50].
- на современном уровне знаний в большинстве случаев нельзя прогнозировать течение пиелонефрита с последующим рубцеванием почечной паренхимы как до, так и после хирургического устранения рефлюкса;
- на сегодняшний день многие аспекты проблемы ПМР и РН остаются противоречивыми. Наибольшие дискуссии вызывает вопрос о повреждении рефлюксированной почки при ПМР и о рациональной тактике лечения детей, страдающих данным заболеванием, а также о прогностических критериях нефросклероза;
- скрытый характер протекающего патологического процесса в почках не позволяет врачу своевременно назначить адекватную терапию, а действующий исподволь интермиттирующий ПМР способствует постепенной утрате функции почек;
- в ряде случаев обычные методы диагностики заболеваний почек (урография, цистография, УЗИ), не являются специфичными для выявления интермитти-рущего ПМР, что значительно затрудняет диагностику и предупреждение нефросклероза.
Все вышеуказанное свидетельствует, во-первых, о необходимости как можно более ранней его ликвидации, а во-вторых, о необходимости поиска более совершенных методов лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии у детей.
Терминология. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ИПМР) - рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную для рефлюкса клиническую картину: периодически возникающие обострения пиелонефрита, лейкоцитурия.
Внутрипочечный рефлюкс (ВР) - это ретроградный ток мочи из полостной системы в почечную паренхиму при повышении внутри-лоханочного давления.
Рефлюкс-нефропатия (РН) - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый реф-люкс.
Нефросклероз - разрастание в почках соединительной ткани, что ведет к их уплотнению, структурной перестройке и деформации (сморщиванию). Крайнее выражение нефросклероза называют не-фроциррозом (сморщенные почки).
Этиопатогенез. По современным представлениям рефлюкс-нефропатия (РН) - заболевание, характеризующееся формированием очагов склероза почечной паренхимы вследствие «стерильного» или инфицированного пузырно-мочеточникового (ПМР) и внутрипочечного рефлюкса (ВР) с постепенным про-грессированием в фокально-сегментарный гломе-рулосклероз и с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность [6, 16,17, 19, 37, 46, 47]. Разные взгляды на природу (причину и патогенез) ПМР, на его роль в развитии рефлюкс-нефропатии реализуются в разных подходах к выбору методов лечения рефлюкса, а значит, и возможности его негативных последствий. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита. Вторая и третья степени тяжести ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Однако, отдаленные результаты, как консервативного, так и оперативного лечения ПМР свидетельствуют о наличии многовариантности развития почек с возрастом у таких детей. В ряде случаев, выполненная с положительным результатом антирефлюксная операция не всегда гарантирует остановку или появление нефро-склероза. Исследования С.Н. Зоркина и соавт. (2008) показало зависимость нефросклероза от степени ПМР. Авторами выявлено наличие нефросклероза в 100% случаев при IV-V степени, в 70% - при III степени, и в 24,4% случаев - при I-II степени тяжести.
Изучение зависимости длительности заболевания в сочетании с продолжительностью микробновоспа-лительного процесса от структурно-функциональных изменений почек, свидетельствует о том, что признаки рубцевания почечной паренхимы, отставание почки в росте и снижение ее функции определяются спустя год - в 39,9% случаев, спустя 3 года - в 91,6 % случаев и в 97,2 % случаев при длительности заболевания 5 и более лет. У детей с ПМР до 3 летнего возраста в 94,6 % случаев отмечаются явления нефросклероза, от 4 до 7 лет - в 75%, в 52,9% случаев - у детей от 8 и до 15 лет. Это связано с тем, что у детей раннего возраста возникновение биполярного склероза зависит от анатомических особенностей почечных сосочков.
Долгие годы в литературе дискутировался вопрос о роли инфекции в рубцевании почек при РН у детей. Развитием современной иммунологии и микробиологии удалось доказать, что реактивность организма больного и вирулентность микроорганизмов являются решающими в процессе склерозирования почечной паренхимы. В настоящее время в патогенезе рефлюкс-нефропатиии у детей обсуждается несколько факторов [4,7, 20, 2l, 29, 31,32]: эктопия мочеточника в эмбриональном зачатке почки или внутриутробные изменения почечной ткани, способствующие развитию дисплазии; повреждение почечной ткани как результат эффекта «водного молота» и запуск иммунного механизма повреждения при стерильном рефлюксе; поражение почек вследствие ПМР или интермиттирущего ПМР на фоне инфекции мочевыводящих путей; внутрипочечный рефлюкс (ВР) инфицированной мочи с последующим повреждением почечной паренхимы.
Как было сказано ранее, одним из важных факторов дальнейшего прогрессирования нефросклероза при РН наряду с пороками развития почек и инфекцией мочевой системы является внутрипочечный рефлюкс, требующий раннего выявления и адекватного проведения ренопротективной терапии с целью сохранения функции почек и уменьшения риска развития ХПН. Проявление внутрипочечного рефлюкса у больных с РН многие авторы связывают с особенностями строения сосочкового аппарата почек. Считают, что сложные сосочки, формирующиеся из объединения 2-3 пирамид, которые впадают в большой широкий проток Bellini, где чаще всего локализованы на полюсах почек. При этом образуют вогнутую поверхность под действием повышенного внутрилоханочно-го давления, под действием которого теряют способность к предотвращению внутрипочечного рефлюкса. Внутрипочечный рефлюкс, как правило, имеет место в сложных (составных) сосочках на полюсах почек, где часто наблюдаются расширенные рефлюксирую-щие устья сосочковых протоков (решетчатое поле), непохожие на щелеподобные нерефлюксирующие устья протоков, характерных для простых сосочков. Напротив, простые сосочки, локализующиеся вдоль центральной части лоханки, благодаря конической
форме и щелевидным протокам Беллини, являются барьером для ретроградного тока мочи.
Считают, что ПМР может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует в направлении фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки нормально растет или даже гипертрофируется, соответственно этому глубина рубца увеличивается параллельно возрасту ребенка. Вместе с тем имеются данные о том, что у некоторых больных (в ос-новном мужского пола) с рубцеванием, типичным для рефлюкс-нефропатии, предшествующий анамнез не позволяет думать о мочевой инфекции. В эксперименте показано, что внутрипочечный рефлюкс может вызывать фокальное рубцевание даже без сопутствующей мочевой инфекции за счет повышения внутри-почечного давления - это так называемый «стерильный» рефлюкс. Полагают, что рефлюкс может быть врожденным и сочетаться с пороками развития мочевой системы.
На экспериментальных моделях удалось проследить 6 типов внутрипочечного рефлюкса:
1. пиелотубулярный рефлюкс - ретроградный ток мочи из лоханки в собирательные трубочки с их последующим разрывом и образованием интерстици-ального фиброза;
2. пиелоинтерстициальный рефлюкс - разрыв почечного канальца, сопровождающийся кровоизлиянием в почечную лоханку, интерстицией с форми-рованием сегментарного склерозирования;
3. пиелосубкапсулярный рефлюкс - один из вариантов пиело-интерстициального рефлюкса, для которого характерен разрыв базальной мембраны канальцев только в пределах коркового вещества. Это способствует образованию мелких клиновидных подкапсулярных рубцов. Обычно есть участки неизмененной почечной паренхимы;
4. пиелопаравазальный рефлюкс - разрыв форник-сов с растяжением почечной лоханки вдоль соседних интраренальных сосудов (артериол и венул) с образованием паравазального нефросклероза с элементами деструкции почечной ткани. Типично склерозирование соседних участков почечной паренхимы. Часто сочетается с пиелоинтерстициальным рефлюксом;
5. пиеловенозный рефлюкс - разрыв почечной лоханки, форниксов с вовлечением в патологический процесс соседних сосудов, склерозом соседних с форниксами участков, тромбозом соседних вен;
6. пиелосинусовый рефлюкс - разрыв форниксов с последующим перило-ханочным кровоизлиянием, кровоизлиянием в жировую капсулу, ретроперитоне-альную связку.
Проведенные исследования Н.А. Лопаткина и со-авт. (2004) позволили сформулировать новое понятие
- интермиттирующий ПМР (ИПМР), под которым подразумевается транзиторное патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточности функции пузырно-мочеточникового сегмента различного генеза, что невозможно определить обычными рентгенолгическими исследованиями и нередко приводящее к частому обострению хронического пиелонефрита и развитию РН с вторичным сморщиванием почек [19, 20].
В основе развития фокального нефросклероза при РН лежит воспалительная реакция в ответ на внедрение бактериального агента в почечную паренхиму. Причем инфекция оказывает решающее влияние на возникновение и формирование нефросклероза. В 1975 г. С. Hodson и соавторы в опытах на животных показали, что в условиях воздействия стерильного рефлюкса паренхима почки страдает незначительно за счет гидродинамических расстройств, тогда как проникновение инфицированной мочи в почку вызывает острое воспаление интерстициальной ткани с последующим склеротическим ее изменением [25, 26]. Исследования нефробластов, проведенные А.Л. Ческисом и соавт. (1988), у 59% детей с ПМР подтвердили существование пиелонефрита, причем у 15% больных - с исходом в сморщивание. В 10% наблюдений пиелонефрит развивается на фоне незрелой почечной ткани у детей младшего возраста и дисплазии почечной паренхимы. Тяжесть ПМР и степень выраженности морфологических изменений в почках находятся в прямой зависимости [17]. Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия). Каждый рубец обычно включает одну или более фиброзно-измененных почечных пирамид. В непораженной ткани почки наблюдается компенсаторная гипертрофия, усиливающая неровность контура почки.
П.К. Яцык и соавт. (1988) показали, что инфекция играет значительную роль в угнетении двигательной активности верхних мочевыводящих путей при ПМР. Чаще всего (ПМР 1-11 степени) возникает гипотония нижнего цистоида мочеточника, а при ПМР Ш-М степени в этой области проявляется аперистальтическая зона. А.В. Папаян и И.В. Аничкова (1997) выделяют 4 механизма развития фокального нефросклероза: ишемия, иммунное, аутоиммунное и гуморальное поражение почечной паренхимы при РН [2, 26]. Коллап-тоидное поражение паренхимы (ишемия) обусловлено вазоконстрикцией. Она выявляется в острую фазу воспаления, ограничивается, как правило, областью инфильтрации. Предполагают, что в основе поражения почечной паренхимы лежит воздействие медиаторов воспаления (таких, как тромбоксан А2 и
лейкотриены), обладающих выраженным вазокон-стрикторным действием. Альтернативой высказанному мнению является предположение о непосредственном воздействии ренина на афферентную артериолу. Однако данные аутопсий при РН свидетельствуют о морфологической картине острого артериита только в сочетании с гломерулярным поражением.
Иммунное поражение почечной паренхимы при РН связывают с образованием антител к гликопротеину Тамма-Хорефалла, являющемуся маркером внутрипочечного рефлюкса. В экспериментах на кроликах внутривенное введение гликопротеина сопровождается развитием интерстициального нефрита. Полученные данные позволили предположить возможное повреждающее действие антител в генезе развития РН. Аутоиммунное поражение почечной ткани обусловлено аутоантителами, роль которых в развитии фокального нефросклероза изучена недостаточно. Предполагают, что в основе аутоиммунного поражения лежит способность бактериальных эндотоксинов изменять антигенный состав почечной ткани, возможно сродство О-антигена кишечной палочки к антигенному составу почечной ткани. И, наконец, еще один возможный механизм РН обусловлен тем, что при внутрипочечном рефлюксе происходит инфильтрация почечной ткани мононуклеарными клетками и одновременно уменьшается количество клубочковых макрофагов. Мононуклеарный инфильтрат представлен макрофагами, лимфоцитами, часто с участием эозинофилов. При этом лимфоциты обладают выраженным цитотоксическим действием, способствуя развитию тубуло-интерстициальных повреждений.
Прогрессирование РН приводит к значительному сморщиванию почечной паренхимы. Claesson et al. (1981) в течение 15 лет обследовали детей с односторонним нефросклерозом, развившемся в результате ПМР и ИМП. Была разработана система оценки длины и толщины почечной паренхимы. Она проводилась трижды за период наблюдения. Отмечено, что зона паренхимы в контралатеральной почке всегда была шире, чем в поврежденной. Данные, полученные Wilton et al. (1980), свидетельствуют о пропорциональности компенсаторной гипертрофии контра-латеральной почки количеству поврежденной ткани в пораженном органе. Существует взаимосвязь между ростом почек: в пубертатный период отмечаются значительный рост органа на стороне поражения, замедление развития контралатеральной почки. При двустороннем поражении компенсаторной гипертрофии не происходит [19, 43.44, 50].
Классификация. В настоящее время для оценки тяжести РН используется классификация J.M. Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной уро-графии и нефросцинтиграфии:
1. Внутривенная урография:
А степень - умеренное склерозирование, не более 2-х очагов нефросклероза;
В степень - выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы;
С степень - характеризуется диффузным истончением почечной паренхимы, дилатацией полостной системы, уменьшением почки в размерах;
Д степень - стадия гипопластической или диспла-стической почки, характеризуется отсутствием или выраженным ограничением функции пораженной почки.
2. Радионуклидная реносцинтиграфия:
1 тип - наличие не более 2-х очагов нефросклеро-
за;
2 тип - более 2-х очагов нефросклероза при со-
хранении участ-ков неизмененной паренхимы;
3 тип - васк-pressure тип. (генерализованные из-
менения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах);
4 тип - конечная стадия сморщивания почки с со-
хранением менее 10% функционирующей паренхимы.
Клиническая картина. Большинство исследователей, затрагивающих проблему РН, считают, что, патогномоничных клинических признаков заболевания не существует. Чаще всего РН протекает под масками инфекции мочевых путей (ИМП), с симптомами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), эпизодами асимптоматической лейкоцитурии и бак-териурии, склонностью к гипо-изостенурии, артериальной гипертензией с характерным повышением диастолического давления, полиурией, стойкой про-теинурией, которая при неправильной диагностике и некорректном лечении приводит к прогрессированию процесса в сторону развития рефлюкс нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани [7, 10, 12, 13, 27, 28, 32, 34, 36, 38, 39, 41, 42]. По мнению Руснака Ф.И. и соавт. (2006), у детей РН с внутрипо-чечным рефлюксом клинические признаки более отчетливы и проявляются артериальной гипертензией, протеинурией, и нарушением функции почек, которые свидетельствуют о выраженной степени склероза почечной ткани. Иногда артериальная гипертензия у детей старше 10 лет и особенно пубертатного периода, протекавшая под масками синдрома вегетативной дистонии (СВД) может быть проявлением рефлюкс нефропатии [29, 30].
В период новорожденности преобладают симптомы интоксикации, характеризующиеся гипо- или гипертермией, рвотой, частыми срыгиваниями, повышенной возбудимостью, судорогами, дефицитом массы тела, диареей, электролитным дисбалансом, метаболическим ацидозом.
У детей старше 1 года повышаются частота и выраженность симптоматической инфекции (болевого и дизурического синдромов) при уменьшении проявлений интоксикации. Клиническая картина у детей
раннего, дошкольного и школьного возраста характеризуется периодическими подъемами температуры тела, сопровождающимися, как правило, головной болью, головокружением, снижением аппетита, вялостью, бледностью кожи. Боль обычно локализуется в поясничной и подреберной областях или по ходу мочеточников. Наряду с болевым синдромом могут отмечаться симптомы дизурии (учащенные, болезненные, двухфазные мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, энурез).
РН на начальном этапе развития не имеет характерной клинической картины. Выявляют признаки ПМР, мочевой инфекции или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В случае «стерильного» реф-люкса одним из первых симптомов может стать ре-нальная гипертензия с характерным повышением диастолического артериального давления (более 90 мм. рт. ст.).
РН привлекает все большее внимание именно как причина артериальной гипертензии у детей. По данным С.С. Пауновой [27], развитие артериальной гипертензии при РН в детском возрасте отмечается в 10-30% случаев и часто носит злокачественный характер. Несколько выше частота артериальной гипертензии у больных с РН (Kincaid-Smith, 1984): у 45-49 % больных, из них у 10% случаев ее диагностируют в течение 10 лет с момента установления диагноза РН. Принято считать, что через 4 года после развития вазоренальной гипертензии при РН появляются начальные признаки ХПН.
К факторам, способствующим образованию но-вых очагов и нарастанию степени нефроскле-роза, также относятся длительно персистирующий ПМР, часторецидивирующее течение ИМС, НДМП, дисплазия почечной ткани. Появление протеинурии рассматривается как один из ранних признаков бы-стропрогрессирующего течения РН, в большинстве случаев предшествуя развитию синдрома артериальной гипертензии и ХПН.
Диагностика. Диагностика РН в детском возрасте основана на следующих параметрах: 1) сбор анамнеза и объективное обследование, поиск малых аномалий развития; 2) лабораторные методы обследования (общие анализы мочи и крови, уроцитограмма, проба Зимницкого, анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису, бактериологическое исследование, определение суточной экскреции белка и солей с мочой); 3) биохимические исследования (уровень остаточного азота, мочевины, креатинина крови, проба Реберга-Тареева, функциональные пробы печени, электролитный состав крови, протеинограмма, коагу-лограмма, активность АСТ, АЛТ, ЩФ, альфа-амилазы и диастазы мочи); 4) ультразвуковое исследование (УЗИ почек, мочевых путей и мочевого пузыря, гао-вая цистография (для диагностики ИПМР); 5) рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография, экскреторная урография и ее модификации,
микционная цистография, мультиспиральная компьютерная томография почек и др); 6) радиоизотопное исследование с применением радиоизотопных тубулотропных препаратов (Тс-99(ДМСА) - динамическая и статическая нефросцинтиграфия); 7) функциональные методы исследования (ритм спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрия - более сложные уродинамические исследования мы не проводили ввиду их малой информативности и одновременно высокой инвазивности и травматичности); 8) другие исследования (суточный мониторинг артериального давления - СМАД, ЭКГ); 9) инструментальное исследование: цистоскопия (состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточника, их форма, расположение и длина интрамурального отдела мочеточника); 10) морфогистологическое исследование материала интраоперационной биопсии.
Лечение инфекции мочевыводящих путей включает следующие принципиальные позиции [5, 9, 14,15, 19, 20, 25, 33, 36, 37, 38, 45, 51]:
- безотлагательное назначение антибактериальных препаратов;
- ориентация на чувствительность микроорганизмов;
- своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики;
- длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМП;
- контроль за функциональной способностью кишечника;
- уменьшение дозы препарата в зависимости от клиренса креатинина.
Показания к госпитализации детей с инфекцией мочевыводящих путей:
1. дети раннего возраста (до 2-х лет);
2. наличие симптомов интоксикации;
3. отсутствие возможности пероральной регидра-тации;
4. наличие бактериемии и сепсиса.
У детей с симптоматической инфекцией мочевой системы немедленно должна начинаться антибиоти-котерапия. У новорожденных и детей с септицемией антибиотик вводится парентерально, у большинства детей применяется терапия перорально. Выбор лекарственного препарата должен быть ориентирован на чувствительность микроорганизма к антибиотику. Однако на практике часто трудно на ранних этапах болезни выявить вид бактерии и тем более определить чувствительность ее к различным группам антибиотиков. В связи с этим в настоящее время общепринятым считается после сбора мочи на стерильность в дебюте инфекции МВП эмпирическое назначение препаратов широкого спектра действия. Препаратами выбора являются «защищенные» пенициллины (амоксицил-лин + клавулановая кислота), цефалоспорины 2 - 3
поколения. Антибиотики назначаются перорально, но в случаях тяжелого течения инфекции МВП оправдано парентеральное введение препарата в первые 3 дня от начала лечения (табл. 1, 2).
Более длительное парентеральное введение антибиотика по данным многочисленных контролируемых исследований не имеет значимых преимуществ. В работах НоЬегтапп (1999), D. Benador (2001), Е. Levtchenko (2001), проводилось сравнение эффективности длительного парентерального (14 дней), сочетанного парентерального и перорального (10 и 3-5 дней соответственно) и перорального (14 дней) приема антибиотика цефалоспоринового ряда у детей с острым
пиелонефритом. В исследованиях было показано отсутствие достоверной разницы в скорости ликвидации клинических симптомов ИМВП, в количестве повторных рецидивов инфекции и частоты образования рубцовых изменений почечной паренхимы через 3-6 месяцев после лечения разными схемами достоверных различий не обнаружено.
В случае чувствительности к антимикробному препарату моча становится стерильной через 24, максимально через 48 часов от начала лечения. Другие симптомы воспаления могут сохраняться дольше - повышение температуры до 2-3 дней, лейкоцитурия до 3-4 дней, повышение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.
Таблица 1. Антибактериальные препараты для перорального применения у детей с ИМВП
Лекарственный препарат Суточная доза (перорально) Кратность приема
Амоксициллин 30-40 мг/кг/сутки 3 раза в день
Амоксициллин_+ клавулоновая к-та 20-30 мг/кг/сутки 3 раза в день
Цефиксим 8 мг/кг/сутки 2 раза в день
Цефуроксим 250-500 мг/сутки 2 раза в день
Цефтибутен 9 мг/кг/сутки 1 раз в день
Цефалексин 25 -50 мг/кг/сутки 4 раза в день
Цефаклор 25 мг/кг/сутки 3 раза в день
Котримоксазол 10 мг/кг/сутки (по сульфаметаксозолу) 3 раза в день
Фурагин 3 - 5 мг/кг/сутки 3 - 4 раза в день
Примечание. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата уменьшается вдвое.
Таблица 2. Антибактериальные препараты для парентерального применения у детей с ИМвп
Лекарственный препарат Суточная доза Кратность приема
Цефтриаксон 8 мг/кг/сутки 1 раз в день
Цефотаксим 150- мг/кг/сутки 4 раза в день
Цефазолин 50 мг/кг/сутки 3 раза в день
Гентамицин 2 -5 мг/кг/сутки 2 раза в день
Амоксициллин_+клавулоновая к-та 30 мг/кг/сутки 3 раза в день
Примечание. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата уменьшается вдвое.
При сохранении бактериурии во время терапии следует думать или о резистентности возбудителя, или об аномалии мочевого тракта. В таких случаях применяют препараты резерва (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны).
Антибактериальная терапия в течение 10-14 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. У детей с циститом задачей лечения является также купирование дизурических явлений, которые у большинства проходят в течение 1-2 дней, поэтому приема антибиотика в течение 5-7 дней оказывается обычно достаточным.
В рецидиве инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия
с той же продолжительностью курса. Развитие повторных рецидивов инфекции мочевыводящих путей, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей, приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и сморщиванию почки. К факторам, способствующим развитию рецидивов инфекции мочевыводящих путей относятся: ПМР; обструктивная уропатия; нейроген-ная дисфункция мочевого пузыря; 3 и более рецидивов ИМВП в год; повторная катетеризация мочевого пузыря; нарушение моторики толстого кишечника; трансплантация почки.
В связи с этим при наличии вышеуказанных факторов обязательно должна проводиться длительная
антибактериальная профилактика для предотвращения развития сморщивания почки. Группой наиболее высокого риска являются дети с ПМР и особенно с рефлюксом, сопровождающимся дилятацией верхних отделов мочевых путей. Повторные атаки цистита также являются относительным показанием для профилактики. Длительность профилактики
Таблица 3. Препараты, применяемые для длит
избирается индивидуально. У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет. Препараты, которые имеют минимальный риск избирательной резистентности и эффективны в профилактике рецидивов инфекции мочевых путей, представлены в таблице 3.
тьной антимикробной профилактики
Лекарственный препарат Суточная доза Кратность приема
Фурагин 1 -2 мг/кг Однократно на ночь
Котримоксазол 2 мг/кг (по сульфаметаксозолу) Однократно на ночь
Амоксициллин+клавулановая к-та кислота 10 мг/кг Однократно на ночь
Указанные профилактические дозы принимаются однократно перед сном. Если в популяции распространилась резистентность к препарату, то его применение для профилактики нецелесообразно. Для профилактики рецидивов ИМВП важным является контроль за регулярным освобождением кишечника и мочевого пузыря. При рецидиве инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с последующим профилактическим курсом.
Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии. Выявление ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года является показанием к назначению длительной профилактической терапии (табл. 3). При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить антибактериальную терапию до полной санации мочи (не менее 14 дней). После санации мочи, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной профилактической терапии. При прогрессировании рефлюкс-нефропатии и появлении протеинурии и/или артериальной гипертензии с антипротеинурической и гипотензивной целью назначаются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента.
Прогноз. Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Сморщивание обнаруживается у 10-20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникого рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (до 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей - в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. При двустороннем склеротическом повреждении почек у 15 - 20% детей отмечено развитие артериальной гипертензии в течение 10 лет.
Дальнейшее ведение. После перенесенного эпизода инфекции мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, острый цистит) необходимо наблюдение за ребенком в течение 3 лет, при рецидивирующей инфекции МВП - в течение всего периода заболевания. В первые 3 месяца наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1 года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес. Посев мочи проводится при появлении лейкоциту-рии более 10 в п/зр и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений. Пробу мочи по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в год. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят 1 раз в год. Повторное инструментальное (цистография радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование показано 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
Заключение. Клинические проявления РН у детей характеризуется полиморфизмом. Нередко заболевание приобретает прогрессирующий характер с тенденцией к сморщиванию почек и развитию ХПН. Кроме обязательного участия инфекции, в формировании и прогрессировании РН у детей участвует целый ряд неблагоприятных и предрасполагающих факторов. Следует отметить, что степень поражения почки находится в прямой зависимости от тяжести рефлюкса, длительности его воздействия, возраста пациента и активности течения пиелонефрита. В связи с тем, что в обследовании и установлении диагноза, а также в процессе лечения принимают участие врачи разных специальностей (детские урологи, неонатологи, педиатры, нефрологи, врачи лучевой диагностики, физиотерапевты и др.) необходимо четкое соблюдение преемственности между специалистами. Адекватный подход к диагностике и лечению рефлюкс-нефропатии у детей во многом предотвращает развитие и прогрессирование не-фросклероза и хронической почечной недостаточности.
Литература:
1. Адаменко О.В., Халепа Э.А., Котова Л.Ю. Ультразвуковой мониторинг в пренатальной диагностике аномалий мочевой системы и определение тактики ведения детей // Педиатрия. - 2008. - № 3. - С. 1317.
2. Аничкова И.В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -СПб., 1997. - 18с.
3. Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.
4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. - Киев, 2002. - С. 22-100.
5. Вишневский Е.Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей /Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. - Тюмень, 2005. - С. 324.
6. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI» обращается к истокам хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. - 2004. - №6 (3). - С. 204-220.
7. Зоркин С.Н. Механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей: Автореф. дис... д-ра. мед. наук. - М., 1996. - 40 с.
8. Зоркин С.Н. Новый подход к выбору тактики лечения ПМР у детей / Российский педиатрический журнал. - 2000. - №5. - С. 38-39.
9. Зыкова Л.С., Тухватуллина Э.М., Мотыженко-ва О.В., Любимова О.К. Особенности пиелонефрита у детей грудного возраста // Рос. педиатр. журн. -2003. - № 2. - С. 8.
10. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.:Медицина,1989. - 432 с.
11. Игнатова М.С., Конькова Н.Е., Курбанова Х.И. Клинические проявления прогрессирования наследственного нефрита в детском возрасте и возможности ренопротективного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента // Росс. вест. перин. и педиатрии. - 2007. - № 1. - С. 36-41.
12. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей / рук-во для врачей // М., 2007. - 332 с.
13. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. - Л., 1982. - 528 с.
14. Кириллов В. И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у детей //В кн. «Нефрология» Под ред. М.С. Игнатовой. - М., 2003. - Т. 3. - С. 171-179.
15. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Заплатников А.Л. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей //В кн. «Нефрология» Под ред. М.С. Игнатовой. - М.,
2003. - Т. 3. - С. 119-170.
16. Коколина В.Ф., Румянцева А.Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. - М., 2005. - Т. 6. - С. 234, 240, 252.
17. Леонова Л.В., Ческис А.Л. Особенности поражения почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Педиатрия. — 1988. — № 5. - С. 25-29.
18. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 494 с.
19. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г., Москалева Н.Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый реф-люкс у детей. - М.: Медицина, 2004. - 136 с.
20. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М., 1990. - С. 5, 119.
21. Малкоч А.В., Коваленко А.А. Пиелонефрит //В кн. «Нефрология детского возраста» Под ред. В.А. Таболина и др. - М., 2005. - Т. 6. - С. 250-282.
22. Наумова В.И., Сенцова Т.Б. Роль фимбриаль-ных адгезинов и продукция некоторых ферментов Е.СоН в развитии пиелонефрита у детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1991 - № 9. - С. 54-59.
23. Павлов А.Ю., Маслов С.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика // Лечащий врач. - 2006. - №7. - С. 12.
24. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. - СПб., 1997. - С. 450-501.
25. Паунова С.С. Рефлюкс-нефропатия у детей // Педиатрия. - 1991. - №4. - С. 101-103.
26. Пиелонефрит // В кн. «Нефрология» Под ред. И. Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С. 383-399.
27. Руснак Ф.И., Зокиров Н.З., Туманова Л.А. Широкова В.И. Особенности течения рефлюкс-нефропатии у детей // Материалы V Конгресса по детской нефрологии. -Воронеж, 2006. - С. 234.
28. Руснак Ф.И., Зокиров Н.З. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // В кн. Лекции по педиатрии. - М., 2006. - С. 78.
29. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Апцешко А.Д. и др. Этиопатогенетическая структура воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у детей по данным детского урологического отделения 4-й городской клинической больницы г. Минска // V конф. Бел. ассоц. урологов (БАУ) «Инфекция в урологии», 4 еже-год. бел.-пол. симп. урологов, 2 школа-семинар Евр. ассоц. урологов (ЕАУ) в Беларуси: Тез. докл. - Минск, 2001. - С. 120-122.
30. Тареева И.Е. Нефрология. - М., 2000. - 688 с.
31. Теблоева Л.Т., Кириллов В.И. Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей // Материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». -М., 1998. - С. 57-60.
32. Хроническая почечная недостаточность у детей / Под ред. М.С. Игнатовой (СССР) и П. Гроссмана (ГДР). - М., 1986. - 224 с.
33. Шулутко Б.И. Патология почек: клинико-морфологическое исследование. - М., 1983. - 296 с.
34. Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. и со-авт. Методическое письмо «Организация медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей». - М., 2007. - С. 7.
35. Энерт А.Б., Ермолаева Ю.А. Эффективность консервативного и оперативного лечения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Материалы Международной 64-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова. - Томск, 2005.
36. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - СПб., 1997. - С. 216-253.
37. Agarwal R. Oxidative stress, and clinical outcomes // Pediatr. Nephrol. - 2008. - Vol. 23. - P. 1195-1199.
38. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. - 1951. - 164 р.
39. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference // BJU international. -2003. - Vol. 92. - Р. 285-288.
40. Kobylinska-Babiej J., Dyduch A. Wady ukladu moczowego wdzieci z poradni dzieciecych w Lubinie // Wiad. Lek. - 2003. - Vol. 56, № 1-2.- P. 10 - 13.
41. Lama G., Russo M., De Rosa E. et al. Primary vesicoureteric reflux and renal damage in the first year of life // Pediatr. Nephrol. - 2000. - Vol.15, №3/4. - P. 205-210.
42. Leroy S., Chalumeau M., Ulinski T. , et al. Impressive renal damage after acute pyelonephritis in
a child // Pediatr. Nephrol. - 2010. - Vol. 16.
43. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection // Urol. - 1981. -Vol. 20. - P. 263-264.
44. Nademi Z., Clark J., Richards C.G. et al. The causes of fever in children attending hospital in the North of England // J. Infect. - 2001. - Vol. 43, № 4. - P. 221-225.
45. Oh M.M., Cheon J., Kang S.H. et al. Predictive factors for acute renal cortical scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile urinary tract infection // Urol. - 2010. - Vol. 183(3). - P. 1146-1150.
46. Puri P., O'Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon // Br. Med. J. -1984. - Vol. 289. - P. 5-7.
47. Raz R. Urinary tract infections in children -present and future // Harefuah. - 2003 .- Vol. 142, № 4.- P. 269 - 271.
48. Reflux nephropathy is a condition in which the kidneys are damaged by the backward flow of urine into the kidney / Brenner B.M. ed. //Brenner: Brenner and Rector's the Kidney. 8th ed. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007.
49. Vachvanichsanong P. Urinary tract infection: one lingering effect of childhood kidney diseases--review of the literature // J. Nephrol. - 2007. - Vol. 20(1). -P. 21-28.
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT THE REFLUX - THE NEPHROPATHY AT CHILDREN
N.Z. Zokirov, Z.F. Zokirova, L.A. Tumanova, T.M. Popkova
Federal Medicobiological Agency Institute for Advanced Studies, Department of Pediatrics; Russian State Medical University, Department of Pediatrics №3; Research Centre for Child Health, Russian Academy of Medical Sciences, Children's clinical hospital №38 Center of ecological pediatrics of Federal Med^obiological Agency, Moscow, Russia
Abstract. In the present lecture for practicing pediatricians and pediatric urologists are definition, ethiopathogenesis, as well as modern approaches to diagnosis and treatment of reflux-nephropathy at children.
Key words: reflux-nephropathy, children, diagnosis, treatment
Статья поступила в редакцию 22.07.2010г.
