Научная статья на тему 'Современные подходы к диагностике и лечению рака прямой кишки'

Современные подходы к диагностике и лечению рака прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
308
54
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Современные подходы к диагностике и лечению рака прямой кишки»

ОНКОЛОГИЯ

гипноза, иглоукалывания, кодирования — без эффекта или с коротким эффектом — до 2—3-х месяцев отказа от употребления никотина с последующим возобновлением употребления табака. Лечение в одном случае проводилось при помощи препарата чампикс — практически без эффекта. Всем пациентам из этой группы (кроме одного, имеющего отрицательный опыт лечения чампиксом) — 68 человек — был рекомендован прием препарата чампикс.

При плановом медицинском осмотре в динамике: препарат принимали 9 человек (13%), эффект от лечения —

отказ от курения в течение года — отмечен у 1 человека (11% от числа пролеченных).

выводы

Отказ от курения в основном происходит без применения каких-либо мер медицинского характера, но при наличии устойчивой мотивации. Эффективность чампик-са нуждается в дальнейшем исследовании (недостаточное количество пациентов, соглашающихся на лечение препаратом).

литература

1. Александров А. А. Лечение табачной зависимости // Медицинские новости. — 2009. — №2.

2. Погосова Г. В., Ахмеджанов Н. М., Качанова Н. П., Колтунов И. Е. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости // Профилактическая медицина. — 2009. — №5. — С. 29—34.

3. Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. — М., 2012.

4. Федеральный закон Российской Федерации от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

5. Комплексная программа по профилактике употребления табака в ВС РФ.

6. Армия без табака. Целевая программа 2009 г. Министерство обороны Российской Федерации.

7. Стратегия развития медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 года.

современные подходы к диагностике и лечению

рака прямой кишки

в. Р. Корольков, зав. операционным отделением; ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону

В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки (РПК) в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5—3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он занимает 2—3-е место. РПК в среднем встречается у 13,8 человек на 100000 населения. Преимущественно поражаются люди в возрасте 50—60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости РПК, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении РПК большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относятся полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический дивертикулит. Некоторое значение в возникновении РПК придают характеру принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая много шлаков, большое количество консервантов).

КЛАССИФИКАЦИИ РПК:

1. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

2. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

4. По стадии процесса (от 1 до 4) или распространенности заболевания (ТNМ).

в нашей стране принята следующая

КЛАССИФИКАЦИЯ РПК:

Первичная опухоль (Т):

— Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

— T0 — признаки первичной опухоли отсутствуют;

— Tis — карцинома in situ; представляет собой интра-эпителиальный рак или рак с инвазией в собственную пластинку;

— T1 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

— T2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

— T3 — опухоль инфильтрирует субсерозный слой или паракишечную или параректальную клетчатку, не покрытую брюшиной;

— T4 — опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину (Т4а — опухоль прорастает висцеральную брюшину; Т4Ь — опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры).

Регионарные ЛУ (N):

— Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ;

— N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ;

— N1 — метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ (N1a — в одном ЛУ; N1b — в 2—3 ЛУ; N1c — опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения ЛУ);

— N2 — метастазы определяются в 4-х и более регионарных ЛУ (N2a — 4—6 пораженных ЛУ; N2b — 7 и более пораженных ЛУ).

Отдаленные метастазы (M):

— M0 — отдаленные метастазы отсутствуют;

— M1 — есть отдаленные метастазы (M1a — поражение одного органа; M1b — поражение более одного органа или диссеминация по брюшине).

№2 (49) • 2016

www.akvarel2002.ru

ПЛГТП ©) Per. уд. № ФСР 2008/02478 от 18.04.2008 г., № P3H 2014/2107 от 25.11.2014 г.

1 ОДНОРАЗОВЫЕ И МНОГОРАЗОВЫЕ РАСХОДНЫЕ | МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПРИБОРОВ

□ 26 типоразмеров мундштуков длябО-ти наименований спирометрических^аппаратов^

□ Индивидуальная упаковка каждого изделия Мундштуки со встроенными защитными фильтрами, однонаправленные мундштуки Носовые зажимы для спирометрии

л ГА

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Менделеевская, 9

Тел. (812) 372-53-38,8-901-302-82-29 e-mail: pipespb@mail.ru, www.medpipe.ru

ЭКСПЕРТНОГО

llfll.! - ОМш Е

' ННБ1РН0Ж

ГгТШШЕРАШ

С ХИМИОТЕРАПИЯ

394033г Воронеж, ул, Остужева. 31 1ались по теп.

+7 M73I 200-22-33

е -m aif: offi сефс п cot I i п i t,su,

Необходима консультация специалиста

.■-лицу -л oicOiitoai ян н Лии

| 4rtCJ4ai«i4iHlOTffl Pil*

HEK^ErilDHAJIhHUf

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР

I

ЛайфК

Интернешнл Л-

предлагает кислородные концентраторы от ведущего мирового производителя — компании

18 лет на российском рынке

AirUP

ЗАВОДЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА КИСЛОРОДА

Компания АкБер (США) выпускает стационарные медицинские установки серии АБ (МТ), которые позволяют автономно производить кислород концентрацией 93±3% производительностью от 50 до 2500 куб. м в сутки и более. Такие установки устраняют все проблемы, связанные с транспортировкой и перебоями в поставках кислорода, обеспечивают наиболее безопасный процесс получения кислорода. Мини-заводы могут использоваться в любой отрасли народного хозяйства, где требуется кислород. Дополнительно наша компания предлагает размещение мини-завода по производству кислорода в блок-контейнере, который имеет все необходимое для автономной работы. Блок-контейнер может устанавливаться в любом удобном месте на территории ЛПУ.

FOCUS (Фокус)

Новейшая и самая маленькая модель портативного кислородного концентратора в мире. Вес: 0,8 кг

Производительность: 2 л/мин. Концентрация кислорода: 93±3% Электропитание: 220 В/ 50 Гц, 12 В (от розетки автомобиля или катера)

Потребляемая мощность: не более 26 Вт. Уровень шума: не более 40 дБ Размеры, см: 16,4x12,2x6,1 Время работы: до 1,5 часов при работе от аккумулятора, до 4-х часов при работе от дополнительного пояса-аккумулятора АГВеи.

NEWLIFE (НьюЛайф)

VISIONAIR (ВижнЭйр)

Миниатюрный и легкий кислородный концентратор для пациентов, которым необходим кислород, но не нужны ограничения.

2 модификации: 3 л/мин., 5 л/мин. Концентрация кислорода: 90—95%. Поток кислорода: 1—3 л/мин. Поток кислорода: 1—5 л/мин. Вес: 2 кг/2,8 кг.

Время работы: до 2-х часов при ра боте от аккумулятора, до 8 часов при работе от дополнительного пояса-аккумулятора АГВеи.

Легкий, компактный и практически бесшумный концентратор, удобный для использования в домашних условиях.

Производительность: 1—5 л/мин Давление кислорода на выходе:

0,6 атм.

Потребляемая мощность: 290 Вт Вес: 13,6 кг. Уровень шума: 40 дБ. Размеры, см: 52,8x35,8x29,2. Концентрация кислорода: 93±3%

Терапевтические кислородные концентраторы, применяются при легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях. 6 моделей.

Концентрация кислорода: 93±3%. Базовая модель. Производительность: 5 л/мин., давление кислорода: 0,6 атм. Модель с повышенной производительностью: 8 л/мин. и 10 л/мин., давление 1,4 атм. Модели могут иметь 2 выхода для двух пациентов.

Кислородный концентратор

RELIANT (Релайент)

Обеспечивает работу одного наркозного или ИВЛ аппарата. Производительность: 8 л/мин. Давление кислорода на выходе: до 3,4 атм. Концентрация кислорода на выходе: 93±3%.Электропитание: 220 В/50 Гц. Потребляемая мощность: 0,73 кВт/ час. Внешний накопитель кислорода объемом 227 л.

Универсальные кислородные концентраторы

MZ-30; MZ-30 Plus

Обеспечивают одновременную работу двух аппаратов (наркозных или ИВЛ). Производительность: 15 л/мин. Давление кислорода на выходе: до 3,4 атм. Концентрация кислорода: 93±3%. Производительность медвоздуха: 40 л/мин. Давление медвоздуха: 3,5 атм. Потребляемая мощность: ^ ^ ^ 1,1 кВт/час. Внешний накопитель: 227 л.

Эксклюзивный представитель компании AirSep (США)

125480, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, 13, корп. 3, пом. 5 Тел./факс:

(495) 944-06-66, 495-40-00, 495-50-00 www.lifecore.ru,www.promkislorod.ru e-mail: lifecore@lifecore.ru

А1гёер — медицинское и промышленное оборудование для автономного производства кислорода.

Прямые поставки и обслуживание — «ЛайфКор Интернешнл»

На всю продукцию компании А1гёер <

имеются регистрационные удостоверения < Росздравнадзора и сертификаты соответствия §

ОНКОЛОГИЯ

ДВРАЧ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1, T2 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

Стадия IIB T4a N0 M0

Стадия IIC T4b N0 M0

Стадия IIIA T1, T2 T1 N1 N2a M0 M0

T3, T4a N1 M0

Стадия IIIB T2, T3 N2a M0

T1, T2 N2b M0

T4a N2a M0

Стадия IIIC T3, T4a N2b M0

T4b N1,N2 M0

Стадия IVA Любая T Любая N M1a

Стадия IVB Любая T Любая N M1b

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

РПК развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации. Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом РПК. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при РПК постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом. При раке ампуляр-ного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем, что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Диагностика РПК основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригоскопии, ректорома-носкопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений РПК на ранних стадиях заболевания, следует придавать большое значение жалобам больных на нарушения функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения наличия опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.

РПК при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, то есть верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки могут остаться неизвестными. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, применяют ангиографию (целиакографию), сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, лапароскопию. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.

ОНКОЛОГИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частыми осложнениями РПК являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, пара-ректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто — при ее распаде).

Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛьНАЯ ДИАГНОСТИКА

РПК дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для РПК, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать РПК от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.

лечение

Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Во время предоперационной подготовки за 2—3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной непроходимости кишечника подготовку к операции проводят на протяжении 7—8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают назначение препаратов бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предопераци-

№2 (49) • 2016

онную подготовку с помощью орто-градного промывания кишечника.

Радикальные операции при РПК направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию

прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки, брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктив-ная резекция).

Выбор метода радикальной операции при РПК определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраня-ющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки, например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке.

Выбирая метод радикальной операции при РПК, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

Операция Кеню (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области (рис. 1). Операция состоит из двух этапов: брюшного и промежностного.

Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаро-томии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,

рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают.

Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии (рис. 2). После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пре-сакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход — зонд, проводя его выше линии анастомоза для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную ла-паротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

www.akvarel2002.ru

ОНКОЛОГИЯ

- —j|E|»V|

Рис. 1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Рис. 2. Передняя резекция прямой кишки

Рис. 3. Обструктивная резекция прямой кишки

а — зона резекции; б — вид после заврешения операции

Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапарото-мии (рис. 3). Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Паллиативные операции имеют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке

в левой подвздошной области, для чего выводят и вскрывают сигмовидную ободочную кишку.

комбинированное

ЛЕЧЕНИЕ

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном РПК. В этом случае оно позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выживаемости больных. Для химиотерапии РПК после радикальных операций использовали фторурацил и фто-рафур, однако данных, которые убедительно свидетельствовали бы

об увеличении пятилетней выживаемости больных при таком лечении, не получено.

прогноз

Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения при РПК составляет около 40—50%. Она зависит, прежде всего, от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае, если операция произведена в 1—2 стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцирования. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.

литература

1. Онкология. Национальное руководство // Ред. В. И. Чиссов, М. И. Давыдов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком прямой кишки / Под ред. М. И. Давыдова. — М., 2015.

3. Rubin Ph. Clinical Oncology. A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993.

4. Хирургия: руководство для врачей и студентов / Под ред. В. С. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1997.

5. Wood M. E., Bunn P. Hematology / Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

www.akvarel2002.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.