CC BY
26
При неэффективности консервативных методов лечения ВГПТ и связанных с ним осложнений прибегают к парати-реоидэктомии. Показаниями к ней являются:
— выраженные боли в костях или спонтанные переломы;
— тяжелый, не поддающийся консервативному лечению кожный зуд;
— неконтролируемая гиперкальциемия (содержание общего кальция сыворотки более 2,87—3 ммоль/л);
— гиперфосфатемия, не поддающаяся коррекции диеты и применению фосфат-связываюших препаратов;
— прогрессирующая кальцификация мягких тканей, сосудов, внутренних органов;
— отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3 мес (снижение уровня ПТГ не менее чем на 40%).
В качестве альтернативного паратиреоидэктомии метола в 1982 г. было предложено склерозирование ПЩЖ с помощью инъекции в увеличенные железы этанола под контролем УЗИ. Мероприятия, направленные на предупреждение и лечение алюминий-зависимой остеомаляции, включают:
— очистку воды, используемой для приготовления диа-лизирующих растворов, реверсионным осмосом;
— исключение препаратов, содержащих алюминий;
— при возрастании уровня А1 сыворотки во время ДФТ более чем на 50 мкг/л или концентрации А1 после введения десферала более 300 мкг/л показано проведение курса лечения этим препаратом;
— небольшие дозы кальцитриола (0,25-0,5 мкг 3 раза в неделю) или его аналогов с целью коррекции процессов созревания костного матрикса и минерализации при обязательном мониторинге концентрации ПТГ.
Последние замечания по фармакологической коррекции остеопатических нарушений. В мире все более широко применяют новый фосфат-связывающий препарат Рснагсль. Механизм действия Ренагеля заключается в обменной сорбции фосфатов, находящихся в просвете кишки. Очевидными преимуществами этого препарата перед другими «фос-сфат-связывателями» являются его инертность, полное отсутствие в его составе алюминия, кальция и магния и высокая сорбционная емкость. По той же причине при его применении происходит снижение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности [5].
Новая группа лекарственных препаратов — так называемый кальций-миметики, активирующие кальциевые рецепторы в ПЩЖ, проходят клинические испытания. Получены данные об их эффективности в отношении торможения синтеза ПТГ [3].
В литературе появились сведения о применении амино-бифосфонатов при ХПН. Эти препараты подавляют активность остеокластов, снижая, таким образом, процессы резорбции кости. Однако на сегодняшний день не установлены противопоказания, побочные эффекты и дозировка би-фосфонатов при ХПН.
В заключение следует отметить, что мероприятия по профилактике развития и коррекции нарушений фосфор-но-кальциевого обмена должны начинаться задолго до начала лечения гемодиализом. Необходимо поддерживать концентрацию Са, фосфатов и ПТГ в пределах нормальных значений, вплоть до развития конечных стадий ХПН. Применение новых вариантов гемодиализной терапии и лекарственных препаратов требует индивидуальных подходов и более пристального внимания врачей гемодиализа к ведению больного.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Дркже Т. Останется ли костная патология одним из наиболее серьезных осложнений у диализных пациентов? // Материалы международного симпозиума по нефрологии. — М„ 1998.
2. Массри Ш. Клинические и рентгенографические про-
явления почечной остеодистрофии // Нефрология.—1999.— Т. 3, № 1.—С. 105-110.
3. Antonsen J.Е., Sherrard D.J., Andress D.L. A calcimime-tic agent acutely suppresses parathyroid hormone levels in patients with chronic renal failure // Kidney Int.—1998.—Vol. 53.— P. 223-227.
4. Rodriguez M. Direct effect of phosphate on parathyroid function//Nephrol. Dial. Transplant.—1999.—'Vol. 14,Suppl 1.— P. 70-72.
5. Slatopolsky E. A., Burke S. K., Dillon M. A. and the Rena-Gel Study Group. RenaGel, a nonabsorbed calcium- and aluminum-free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone//Kidney Int.—1999.—'Vol. 55.—P. 299-307.
О ГД.Шостка, 2000 Г.Д.Шостка
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕФРОГЕННОЙ АНЕМИИ
Санкт-Петербург
G.D.Shostka
CURRENT APPROACHES ТО DIAGNOSING AND TREATMENT OF NEPHROGENIC ANEMIA
В основе патогенеза нефрогенной анемии традиционно лежит теория дефицита продукции эндогенного (ренально-го) эритропоэтина. Но практические рекомендации (Guid-lines) по диагностике и лечению нефрогенной анемии [5] вышли далеко за рамки ее патогенеза, что потребовало ряда дополнений и уточнений, заметно усложнивших восприятие проблемы в целом. Между тем, наши многолетние исследования эритропоэза и баланса железа у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) указывают на причастность к возникновению и поддержанию нефрогенной анемии трех групп взаимосвязанных факторов [1—4], составляющих основу метаболической теории ее возникновения. По значимости влияния на поведенческую реакцию эритрона при ХГ1Н ведущие факторы метаболической теории нефрогенной анемии логично представить в следующей последовательности:
— нарушения белково-энергетического обмена;
— нарушения внутриклеточных ферропротеинов;
— дефицит синтеза эндогенного (ренального) эритропоэтина.
Доказано, что у больных с ХПН нарастание азотемии, связанное с уменьшением массы действующих нефронов, сопровождается неуклонным снижением уровня гемоглобина (г=—0,74; р<0,001) и развитием нормохромной нормоци-тарной анемии. Ситуации, ускоряющие прогрессирование ХПН (обострение основного заболевания, инфекция, травмы, сахарный диабет и т. д.) всегда ведут к более заметному снижению числа эритроцитов и гемоглобина. Крайне неблагоприятное воздействие на течение ХПН и нефрогенную анемию оказывает белково-энергетическая недостаточность (БЭН), которая часто развивается при неумелом использовании малобелковой диеты. Наоборот, своевременное начало адекватной диализной терапии не только предотвращает развитие БЭН, но и способствует стабилизации показателей эритропоэза на более высоком уровне. У многих больных с ХПН содержание гемоглобина может оставаться высоким (100-110 г/л). При этом крайне важно своевременно начать регулярное проведение адекватной и достаточной по дозе диализной терапии (Ki/V>2,0 нед), а также добиться стабилизации потребления белка [1,0-1,2 г/(кг • сут)]. Так как начало постоянного амбулаторного перитонеального диализа чаше совпадает с более ранним этапом развития ХПН, содержание гемоглобина в этой группе больных, при прочих
равных условиях, всегда остается выше, чем у больных на гемодиализной терапии. Следует подчеркнуть, что при уровне гемоглобина более 100 г/л, если нет других значимых нарушений здоровья, человек способен выполнять физический труд средней тяжести, активно заниматься повседневной деятельностью, и показатели его качества жизни практически не страдают. Таким образом, стабилизация белко-во-энергетического баланса и ликвидация проявлений БЭН являются основой профилактики и успешного лечения значимой нефрогенной анемии.
Почки участвуют в регуляции метаболизма ферропротеи-нов. Это единственный орган, способный активно удалять токсичные двухвалентные ферропротеины. быстро накапливающиеся в сыворотке при повышенном гемолизе эритроцитов. Но уже на самой ранней стадии ХПН параллельно с укорочением длительности жизни эритроцитов и возрастанием гемолиза резко снижается способность почек к активному удалению ферропротеинов. Это ведет к тому, что у больных на преддиализном и диализном этапах лечения формируются специфические изменения метаболизма внутриклеточных ферропротеинов, сопровождающиеся искажением общепринятых показателей баланса железа в организме. Во время гемодиализа ситуация часто усугубляется развитием диализного алюминоза, при котором возрастает поступление железа в эритроидные предшественники и активируется синтез ферри-тина. При этом избыточное накопление железа в клетках при ХПН не подавляет синтез рецепторов трансферрина, что наблюдается в ситуациях с достаточной функцией почек. Снижение скорости синтеза гема и активация продукции трехвалентных ферропротеинов ведут к накоплению в организме ферритина, который в пределах клеток костного мозга обладает низкой способностью к полимеризации в гемосидерин. Содержание запасов железа у больных с ХПН строго зависит от его потребления с пищей и патологических кровопотерь, заметно возрастающих при гемодиализной терапии. Свидетельством истощения запасов железа при ХПН является снижение ферритина сыворотки менее 200 мкг/л. При уровне гемоглобина менее 80 г/л и лечении рекомбинантным эритро-поэтином о дефиците железа следует говорить, если концентрация ферритина сыворотки уменьшается до 400 мкг/л. В силу метаболических нарушений обмена ферропротеинов при ХПН содержание рецепторов трансферрина, железа сыворотки, трансферрина и коэффициент насыщения трансферрина железом не всегда соответствуют истинным значениям запасов железа в организме. Больным, получающим ре-комбинантный эритропоэтин, при ферритине сыворотки менее 600 мкг/л и количестве гипохромных эритроцитов более 10% следует ретярно вводить парентеральные препараты железа (200-250 мг элементарного железа внутривенно еженедельно после диализа). Основной причиной развития тяжелого дефицита железа у больных на диализе являются патологические кровопотери, которые следует своевременно диагностировать и, по возможности, ликвидировать или снижать. Таким образом, вторым базисным условием успешного лечения нефрогенной анемии у больных с ХПН является адекватная коррекция нарушений метаболизма внутриклеточных ферропротеинов и запасов железа.
Дефицит продукции ренального эритропоэтина развивается на ранней стадии ХПН. Процесс угнетения его синтеза тесно сопряжен с утратой способности проксимальными канальцами ночек удалять из организма внутриклеточные ферропротеины. Уровень эритропоэтина сыворотки у больных с ХПН колеблется в пределах 5-60 МЕ/л (при норме 5—30 МЕ/л), но заметного повышения его концентрации после острых кровопочерь и гемолиза не наблюдается. Постоянно существующий относительный дефицит эндогенного эритропоэтина ведет к моделированию эритрона, что не характерно для людей с достаточной функцией почек. При этом соответствие эритроидной продукции убыли эритроцитов из периферической циркуляции достигается за счет расширения
плацдарма кроветворения. Чувствительность костного мозга к стимуляции эритроидной продукции остается высокой, но за счет апоптоза растет доля неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза. Переливания крови резко подавляют эритроидную продукцию при ХПН, а стимуляция эритропоэза может быть эффективной только при коррекции нарушений белково-энергетического обмена и метаболизма внутриклеточных ферропротеинов. Лечение рекомбинантным эритропоэтином обычно начинают при уровне гемоглобина ниже 90 г/л. Его начальная доза [(50-150 МЕ/(кг- нед)] равномерно распределяется на 2-3 еженедельные инъекции (внутривенно, п/к, в/б). У 90% больных положительный эффект терапии эритропоэтином достигается при дозах введения менее 300 МЕДкг- нед). Прежде чем прибегнуть к введению недельных доз эритропоэтина свыше 300 МЕ/кг, необходимо еще раз убедиться в том, что у больного отсутствуют выраженные нарушения белково-энергетического обмена и метаболизма внутриклеточных ферропротеинов. Сама по себе низкая чувствительность эритроидного костного мозга к эритропоэтину у больных с ХПН встречается исключительно редко. Планируемый уровень гемоглобина (110—120 г/л) у больного с ХПН должен быть достигнут спустя 8—12 нед от начала лечения. При достижении планируемого уровня гемоглобина дозу эритропоэтина снижают в 2—3 раза. Препарат отменяют при дальнейшем нарастании гемоглобина или возникновении осложнений лечения. Чаще всего встречаются такие осложнения, как гипертензия (у 23% больных) и тром-бирование сосудистого доступа (у 7% больных), что требует своевременной и адекватной медикаментозной коррекции. Лечение эритропоэтином нельзя проводить при плохо кон-тролируемой гипертензии, наклонности к тромбированию диализаторов и мест сосудистого доступа, низкой дозе диализа, плохой очистке диализирующего раствора. Другие противопоказания к терапии рекомбинантным эритропоэтином следует признать относительными.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Эритрон и почка.—Л.: Наука, 1985.-222 с.
2. Шостка Г.Д. Анемия и пути ее коррекции // Лечение хронической почечной недостаточности /С.И. Рябов,—СПб.: ИКФ Фолиант, 1997,—С. 242-274.
3. Шостка Г.Д. Анемия при почечной недостаточности // Нефрология,—1997,—Т. 1, №4,—С. 37-46.
4. Шостка Г.Д. Метаболизм железа при хронической почечной недостаточности // Нефрология.—1999.—Т. 3, № З.-С. 11-21.
5. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant.—1999.—Vol. 14, Suppl. 5—p. 50.
С.Милутинович
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРИТРОПОЭТИНА ОМЕГА (ЭПОМАКС™) В КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ДИАЛИЗНЫХ ПАЦИЕНТОВ: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ С ЭРИТРОПОЭТИНОМ АЛЬФА (ЭПРЕКС)
г. Загреб____
S.Milutinovich
EFFECTIVENESS OF ERYTHROPOIETIN OMEGA (EPOMAX™) IN CORRECTION OF ANEMIA IN DIALYSIS PATIENTS: PHARMACOLOGICAL COMPARISON WITH ERYTHROPOIETIN ALPHA (EPREX)
В отдельном слепом, рандомизированном, сравнительном исследовании в параллельных группах продолжительностью
