CC BY
215
УДК 614.2
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДЕЛЕГИРОВАНИЮ ПОЛНОМОЧИЙ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Н.Н. Карякин,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Карякин Николай Николаевич - e-mail: nniito@rambler.ru
В статье рассмотрены подходы делегирования полномочий управления здравоохранением при переходе к регионально-централизованной модели организации медицинской помощи в Российской Федерации. Предложен алгоритм организации делегирования полномочий муниципальному образованию.
Ключевые слова: управление в здравоохранении, делегирование полномочий, модель управления.
The article deals with the approaches to delegation of authority in Health Care System during changing to region-centered management model in Health Care System of Russian Federation. The algorithm of management of authority delegation to municipal area is offered.
Key words: management in Health Care System, delegation of authority, management model.
Развитие современного здравоохранения в Российской Федерации предполагает оптимальное распределение полномочий между уровнями власти и определение эффективной модели их реализации [1, 2].
В Конституции Российской Федерации определено, что местное самоуправление является независимым от государственной власти ст.130-134. Однако особенности здравоохранения не позволяют автономного ее функционирования на местном уровне, так как необходима тесная связь между всеми элементами системы медицинского обеспечения граждан для эффективного этапного предоставления медицинской помощи пациентам.
Ранее проведенные исследования [3, 4] показали, что наличие полномочий у органов местного самоуправления по организации оказания некоторых видов медицинской помощи приводит к сокращению объемов специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения без пропорционального их наращивания в региональных учреждениях здравоохранения, к непродуктивности кадровой политики в муниципальных учреждениях здравоохранения, когда при смене главы местного самоуправления происходила смена главных врачей муниципальных больниц.
В связи с этим потребовался переход от трехуровневой модели здравоохранения к двухуровневой - регионально-
централизованной модели управления здравоохранением в Российской Федерации.
Данная позиция нашла поддержку законодателей. Статьями 6 и 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 313-ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» переданы полномочия по оказанию медицинской помощи с муниципального на региональный уровень власти. Аналогичные нормы заложены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Модернизируемая система здравоохранения, в которой акцент переносится на региональный уровень, с концентрацией на нем полномочий, по-нашему мнению, представляет регионально-централизованную модель управления здравоохранением. В этом случае необходимо учитывать сложившуюся структуру сети учреждений здравоохранения, географию их размещения на территории субъекта Федерации, а также действующие модели управления здравоохранением на местном уровне.
В Российской Федерации - 83 региона, каждый из которых является самостоятельным при формировании органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
установлении порядка их организации и деятельности. Считаем, что единой модели перераспределенных полномочий нет, однако можно выделить несколько путей.
1. В случае принятия региональными органами власти решения о самостоятельном исполнении возложенных полномочий субъектом Российской Федерации проводятся мероприятия по приему необходимого муниципального имущественного комплекса.
В период 2005-2010 гг. в связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ в Российской Федерации происходил процесс передачи имущественного комплекса между уровнями власти. Наиболее интенсивно он отмечен в специализированных учреждениях здравоохранения, ранее принадлежавших органам местного самоуправления [5]. Накопленный опыт показал, что передача имущественного комплекса может происходить путем добровольного волеизъявления органа местного самоуправления на такую передачу (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 07.12.2006 г. № 542-О).
Очевидно, что в случае значительных площадей субъекта Федерации управление учреждениями из одного города, где расположен орган власти, невозможно. В этом случае, по нашему мнению, следует рассмотреть вопрос об организации территориальных представительств регионального органа власти, возможно, на базе действующих муниципальных органов управления здравоохранением. Данные представительства могут являться межтерриториальными, включать в собственную зону компетенции несколько муниципальных образований. Данная мера приведет к сохранению управляемости медицинскими учреждениями, а также формированию единой системы исполнительной власти в сфере здравоохранения на территории региона.
2. Использование механизма делегированных полномочий.
Делегированные полномочия (далее - ДП), несмотря на их важное место в системе муниципального управления, остаются до сих пор мало изученными и разработанными [5, 7].
Органы местного самоуправления, согласно мировой практике и российской конституционной системе, являются самостоятельными в пределах своих полномочий (статья 12 Конституции РФ). Однако в Европейской хартии местного самоуправления, ратифицированной Российской Федерацией Федеральным законом от 11 апреля 1998 года № 55-ФЗ, говорится о возможности делегирования государственных полномочий органам местного самоуправления (п. 5 ст. 4). В этом случае органы местного самоуправления должны, в пределах своих возможностей, обладать свободой в адаптации этих полномочий к местным условиям. Такую правовую возможность предоставляет и Конституция России (часть вторая статьи 132).
Как отмечается [7], процесс выстраивания взаимоотношений между муниципальным и региональным уровнями здравоохранения находится в стадии становления и требует разработки такого механизма взаимодействия по уровням управления здравоохранением, при котором доступность и качество медицинской помощи будут улучшены.
По мнению Торшенко А.А. (2003) [9], основной причиной введения передачи отдельных государственных полномочий органам местного самоуправления является необходимость децентрализации государственной власти. По нашему
мнению, ДП не предполагает уменьшения властных полномочий у передающего органа власти. Объем полномочий сохраняется прежний, лишь изменяется порядок их реализации. В случае их передачи на нижестоящий уровень, в их исполнение включаются как переданные, так и имеющиеся на местном уровне материальные, кадровые и финансовые ресурсы. Механизм ДП предполагает сохранение за региональным уровнем власти права не только определять порядок реализации этих полномочий и осуществлять контроль, но и в любой момент отозвать их обратно.
ДП (в отличие от разграничения) заключаются в передаче уже разграниченных полномочий, то есть ДП - это вторичный правовой механизм перераспределения полномочий, которые ранее были первично разграничены между уровнями власти [10].
В зарубежных странах к процедуре ДП, по данным Пивоварова К.А. (2002), предъявляются достаточно жесткие требования. Для обеспечения надлежащего исполнения переданных государственных полномочий осуществляется так называемый «профессиональный» надзор, т. е. постоянный контроль со стороны государственных органов или служб, при этом любые их указания и рекомендации являются обязательными.
Передача исполнения региональных полномочий на местный уровень возможна только законодательным путем. Это разделяется авторами [10] и закреплено в Постановлении Конституционного Суда РФ от 30 ноября 2000 года № 15-П. Так, при проверке конституционности отдельных положений Устава (Основного закона) Курской области сформулирована правовая позиция о том, что передача государственных полномочий органам местного самоуправления может осуществляться только в форме закона, а не решениями других органов государственной власти, чьи полномочия переходят к органам местного самоуправления.
Практическое воплощение делегирования полномочий на муниципальный уровень, по мнению Нифанова А.Н. (2009) [2], встречает много сложностей. Прежде всего, это связано с тем, что объем функций, которые реализуются на каждом уровне, напрямую зависит от экономических, социальных, политических и иных условий, определяющих принятие решений о ДП в муниципальном образовании. Необходимо учитывать национальные, культурные, демографические, географические особенности, развитие политических институтов в субъектах Федерации и их влияние на организацию местного самоуправления.
Важно отметить, что наделение государственными полномочиями заключается в их передаче муниципальным образованиям, а не отдельным органам местного самоуправления [10]. В последующем представительный орган муниципального образования своим решением поручает их исполнение конкретному органу управления или должностному лицу местной администрации, устанавливает порядок использования финансовых и материальных ресурсов, переданных для осуществления государственных полномочий.
Для эффективного осуществления местными органами власти ДП, на основании Федерального закона № 131-ФЗ, в своей работе Нифанов А.Н. (2009) [5] приводит перечень мероприятий:
1) определить перечень прав и обязанностей органов местного самоуправления, а также прав и обязанностей
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
органов государственной власти при осуществлении соответствующих полномочий;
2) принять способ (методику) расчета нормативов для определения общего объема субвенций, предоставляемых местным бюджетам из федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации для осуществления соответствующих полномочий, включая федеральные или региональные государственные минимальные социальные стандарты;
3) утвердить перечень подлежащих передаче в пользование и (или) управление либо в муниципальную собственность материальных средств, необходимых для осуществления отдельных государственных полномочий, передаваемых органам местного самоуправления, или порядок определения данного перечня;
4) принять порядок отчетности органов местного самоуправления об осуществлении переданных им отдельных государственных полномочий;
5) утвердить порядок осуществления органами государственной власти контроля за осуществлением отдельных государственных полномочий, переданных органам местного самоуправления, и наименования органов, осуществляющих указанный контроль;
6) принять условия и порядок прекращения осуществления органами местного самоуправления переданных им отдельных государственных полномочий.
На основании собственных исследований Пивоваров К.И. (2002) [11] дополняет Нифанова А.Н. (2009) [5], выделяя необходимость передачи отдельных государственных полномочий на основании специального законодательного акта с возможным заключением дополнительных соглашений и (или) договоров. Автор указывает, что переданные полномочия сохраняют государственно-правовую природу: органы государственной власти контролируют как исполнение переданных полномочий, так и использование переданных средств и ресурсов, сохраняют право давать указания («императивные консультации») по поводу реализации.
Как уже ранее нами отмечалось [6], развитие института ДП в здравоохранении является одним из путей решения проблем организации управления здравоохранением на региональном уровне, когда возможна передача с регионального уровня на уровень муниципальных образований отдельных видов медицинской помощи. Данное мнение разделяется и другими авторами [12].
Проведенная в России административная реформа (20022007 гг.) привела к созданию особой модели функционирования вертикали исполнительной власти по предметам совместного ведения. Получил развитие институт ДП путем принятия Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ, который повлек крупномасштабную реформу системы власти на региональном уровне. Впервые законодательно был использован механизм ДП в здравоохранении на примере наделения полномочиями Российской Федерации региональных органов власти в осуществлении контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи, установленным федеральным стандартом в сфере здравоохранения, а также лицензирования отдельных видов деятельности. Для этого были определены полномочия Минздравсоцразвития России и Росздравнадзора, высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, а также механизм расчета субвенций.
Результатом проводимых реформ стала попытка внедрения в российское здравоохранение принципа субсидиарности, подразумевающего согласованную передачу на нижестоящие уровни публичной власти всей компетенционной триады: полномочий, финансов и ответственности. Одна из основных идей федеративной реформы - определение и четкая законодательная фиксация полномочий в зависимости от эффективности их осуществления на том или ином уровне публичной власти, обеспечение их финансовыми и иными ресурсами, а также закрепление ответственности за их ненадлежащую реализацию [13].
Обязательным атрибутом передачи полномочий является их финансовое обеспечение, что реализуется путем предоставления субвенций нижестоящему уровню власти. Передающим уровнем власти для исполнения ДП должны направляться средства, достаточные для полного возмещения понесенных расходов. Важным является корректность произведенных финансовых расчетов, а также своевременность передачи необходимых средств - до начала исполнения переданных полномочий. Действующее законодательство не запрещает органу власти, получающему субвенции, осуществлять дополнительное финансирование реализации переданных полномочий за счет собственных средств (абзац 14 п. 7 ст. 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 г. № 184-ФЗ).
Исходя из вышеизложенного, для нужд развития регионального здравоохранения может быть предложен следующий алгоритм организации ДП муниципальному образованию.
1. Учитывая, что ДП - это способ исполнения одним уровнем власти полномочий, закрепленных за вышестоящим уровнем, региональный исполнительный орган власти ежегодно (в последующий период - раз в три года) проводит отбор муниципальных образований.
Принимая во внимание, что в ведении субъекта Федерации находятся вопросы организации первичной медикосанитарной, скорой и специализированной медицинской помощи, предоставляемой как в стационарных, так и амбулаторных условиях, на уровне представительного органа власти субъект Федерации законодательно определяет перечень ДП для каждого муниципального образования, к которым следует отнести:
- развитие амбулаторной помощи;
- укрепление здорового образа жизни в муниципальных образованиях, в том числе путем развития первичной профилактики;
- размещение на территории муниципального образования государственного заказа в медицинских организациях вне зависимости от формы собственности, осуществление контроля за его выполнением;
- управление развитой(!) сетью медицинских учреждений, расположенных на территории одного муниципального образования.
2. Для реализации ДП органы местного самоуправления обеспечиваются необходимыми ресурсами: финансовыми средствами и необходимой материально-технической базой - медицинскими учреждениями. При рассмотрении вопроса о ДП необходимо учитывать, что органам местного самоуправления передается обязанность организовывать медицинскую помощь жителям муниципального образования. Это важно отличать от непосредственного управления
медицинским учреждением, расположенным на ее территории, так как одним из вариантов построения модели управления здравоохранением в муниципальном образовании может быть решение регионального органа власти на сохранение в собственном ведении, например, стационарных медицинских учреждений, с передачей на места денежных средств и управления амбулаторными учреждениями для решения вопроса организации амбулаторной помощи, развития профилактической медицины и здорового образа жизни в муниципалитете.
Считаем, что при наличии на территории муниципального образования нескольких учреждений здравоохранения (амбулаторных и стационарных) разделять их управление по уровням власти не рационально, в силу, как правило, сложившихся инфраструктурных связей (общие лабораторные комплексы, пищеблоки, прачечные и др.) и потоков пациентов. Таким образом, в случае принятия решения о ДП предпочтительно передавать на местный уровень полный комплекс учреждений здравоохранения, ранее находившихся в муниципальной собственности.
3. Актуальным является вопрос о статусе передаваемых на местный уровень медицинских учреждений. Считаем, что, учитывая временный характер ДП, целесообразно все муниципальные учреждения здравоохранения переименовать в государственные. В случае передачи их на муниципальный уровень государственный статус не изменять. В этом случае при возврате полномочий с местного уровня региону не потребуется повторного переименования учреждений.
Вопрос управления государственными учреждениями, расположенными на значительном отдалении от административного регионального центра, ранее стоял остро: создание территориальных представительств регионального органа власти для управления отдаленно расположенными учреждениями дорого, а их отсутствие снижает эффективность их функционирования. Реализация ДП позволяет объединить управление находящихся на территории муниципального образования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения под единым органом власти, особенно в случае принятия решения о переименовании всех муниципальных учреждений в государственные.
4. Необходимо определить методику расчета субвенций органам местного самоуправления для осуществления переданных полномочий. По нашему мнению, учитывая, что могут передаваться различные объемы полномочий, единой методики расчета субвенций, представленной с федерального уровня для всех субъектов Российской Федерации, быть не может. Однако необходимо учитывать количество жителей территории, число передаваемых учреждений здравоохранения и другие факторы. Поэтому субъектам Федерации при определении ДП необходимо самостоятельно законодательным актом принимать систему расчета передаваемых средств с учетом особенностей каждой территории. Важно подчеркнуть, что при передаче полномочий и расчете субвенций должны быть учтены расходы с учетом объемов медицинской помощи, предоставляемых в муниципальных учреждениях здравоохранения жителям различных муниципальных образований региона.
5. Субъектам Федерации необходимо утвердить методику контроля за переданными полномочиями. В современной научной и нормативной литературе представлено достаточ-
но большое число методов контроля за расходованием целевых средств. Наиболее сложным и менее разработанным является вопрос о контроле качества предоставляемой медицинской помощи. На наш взгляд, рациональным является использование метода очного текущего контроля, разработанного авторами настоящей статьи [14]. Основой его является проведение внутриведомственного контроля текущей деятельности медицинских организаций субъекта Федерации, участвующих в выполнении Территориальной программы.
Итак, изученная нами литература показывает, что механизм делегированных полномочий органам местного самоуправления получил широкое международное признание и закреплен в Европейской хартии местного самоуправления. Данный процесс направлен на формирование региональноцентрализованной модели управления здравоохранением в Российской Федерации, одновременно позволяет приблизить полномочия к непосредственному потребителю государственных услуг, при этом сохраняет целостной систему регионального здравоохранения. По нашему мнению, это особенно актуально для здравоохранения, где тесная сопряженность всех звеньев системы медицинской помощи определяет положительный исход лечения пациента и эффективное расходование бюджетных средств. В современном здравоохранении использование механизма делегированных полномочий наблюдается в единичных случаях, однако имеет значительный потенциал для расширения его применения. дц
ЛИТЕРАТУРА
1. Найговзина Н.Б., Абрамов А.В., Филатов В.Б. Разграничение полномочий в области охраны здоровья граждан: проблемы и решения. //Справочник заведующего КДЛ. 2008. № 1. С. 6-18.
2. Найговзина Н.Б., Ракова А.В., Абрамов А.В., Филатов В.Б. Модели разграничения полномочий в области охраны здоровья граждан. Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 3. С. 22-36.
3. Алексеенко С.Н., Карякин Н.Н. Актуальные вопросы формирования системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях. // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2008. № 5. С. 13-16.
4. Карякин Н.Н. Направления развития системы медицинской помощи в субъектах Российской Федерации. //Фундаментальные исследования. 2009. № 2. С. 91-92.
5. Наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями. /Сост. А.Н. Нифанов. ГУ «Институт региональной политики и законодательства». Белгород. 2009. 30 с.
6. Карякин Н.Н. Направления выбора модели организации системы оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Тезисы докладов 12-й Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы управления - 2007». М.: ГУУ, 2007.
7. Шугрина Е.С. Формы и пределы вмешательства органов государственной власти в деятельность органов местного самоуправления. // Государственная власть и местное самоуправление. 2006. № 7.
8. Скачкова Е.И. Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социальноэкономических и эпидемиологических условиях. Автореферат на соиск. степ. докт.мед.наук. М. 2008. С. 50.
9. Торшенко А.А. Местное самоуправление в Российской Федерации. / Государственные полномочия в компетенции местного самоуправления. // Казанский федералист. 2003. № 2 (6). С. 12-15.
10. Стукалова О.А. Понятие и сущность наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями. //Юридические науки. М.: Компания Спутник+, 2006. № 4 (20). С. 48-60.
11. Пивоваров К. А. Делегирование государственных полномочий местным органам власти: Зарубежный опыт. //Сибирский юридический вестник. 2002. № 1.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
12. Селютина Е.Н. Взаимодействие органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления: правовые и политические аспекты. Автореф. дисс. ... канд. юрид. наук. Орел. 2003. С. 18.
13. Першин Е.В., Галич-Золотарева М.В. Актуальные вопросы разграничения компетенции между Российской Федерацией и субъектами
Российской Федерации. //Государственная власть и местное самоуправление. 2008. № 2.
14. Карякин Н.Н. Методика очного текущего контроля деятельности медицинских учреждений, опыт Краснодарского края. //Медицинский альманах. 2011. № 1 (14). С. 17-20.
