CC BY
96
Вирусный гепатит C
DOI: 10.24412/2071-5315-2021-12339
Современные подходы
к безинтерфероновой противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С
^ И.Г. Никитин1' 2
1 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 ФГАУ "НМИЦ "Лечебно-реабилитационный центр" МЗ РФ, Москва
В обзорной статье подробно освещаются современные подходы к организации медицинской помощи, актуальной диагностике и выбору наиболее оптимальных режимов противовирусной терапии хронического гепатита С с использованием препаратов прямого противовирусного действия в соответствии с современными обновленными клиническими рекомендациями. Подробно обсуждаются группы пациентов с хроническим гепатитом С с учетом их актуального клинического статуса и особенностей генетического многообразия вируса гепатита С.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, генотипы вируса гепатита С, цирроз печени, препараты прямого противовирусного действия, устойчивый вирусологический ответ, фиброз печени.
Хронический вирусный гепатит С — широко распространенное заболевание, естественное течение которого приводит к развитию цирроза печени и/или гепатоцел-люлярной карциномы. Именно это определяет социальную значимость заболевания, требующего на поздних стадиях его развития существенных материальных затрат системы здравоохранения [1, 2].
Вирус, вызывающий развитие хронического гепатита С, является РНК-со-держащим и относится к семейству Flavi-viridae, область воспроизводства которого — цитоплазма клетки (не только печени, но и других органов). Идентификация вируса как причины развития вирусного гепатита С произошла в 1989 г., когда группой американских специалистов во главе с M. Houghton был выделен его генетиче-
Контактная информация: Никитин Игорь Геннадиевич, igor.nikitin.64@mail.ru
ский субстрат. В дальнейшем, с появлением коммерческих диагностических тестов на определение антител к вирусу и разработкой тест-систем на определение РНК вируса, стали понятны истинные масштабы распространения хронического гепатита С в популяции и оценен его вклад в развитие цирроза печени и гепатоцеллю-лярного рака. Несмотря на отсутствие, как правило, высокоактивных форм гепатита С, естественное течение заболевания ассоциировано с высокой вероятностью развития цирроза печени и гепатоцеллю-лярной карциномы. Кроме того, тропность вируса к клеткам различных органов определяет клиническое разнообразие течения хронического гепатита С — от классического прогрессирующего поражения печени до поражения почек и нервной системы, криоглобулинемического васкулита и т.д. [3].
Методы лечения
Вирус гепатита С (ВГС) имеет существенное генетическое многообразие и характеризуется высокой мутагенной активностью, что не позволяет создать эффективные профилактические и терапевтические средства для данного заболевания. В настоящее время генетическое разнообразие ВГС представлено 6 основными генотипами и несколькими подтипами, из которых, по данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, наиболее распространены в Российской Федерации генотип 1 (51% от общей популяции инфицированных) и генотип 3 (43% от общей популяции инфицированных), значительно меньшую распространенность имеет генотип 2 [1—3].
До последнего времени определение генотипа вируса имело существенное практическое значение. Так, например, генотип 1 (особенно его подтип 1а) ассоциировался со значительно меньшей вероятностью достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при лечении интерфероном и рибавирином, особенно если терапия начиналась уже на стадии сформированного цирроза печени. В то же время инфицирование генотипом 3 вируса ассоциируется с более частым развитием метаболического синдрома, вплоть до развития сахарного диабета 2-го типа. Эффективность лечения интерферонами в сочетании с рибавири-ном зависит от очень многих факторов — массы тела пациента, уровня сывороточного железа (модифицируемые факторы хозяина), генотипа ВГС, полиморфизма гена интерлейкина 28В, модифицирующего интерфероновый ответ, стадии фиброза печени к моменту начала терапии (немо-дифицируемые факторы хозяина и вируса). В среднем частота достижения УВО у пациентов, инфицированных генотипом 1 вируса и не имеющих к моменту начала лечения цирроза печени, при использовании классической стандартной схемы пегилирован-ный интерферон + рибавирин составляла немногим более 50%, у аналогичных пациентов, но инфицированных генотипом 3, —
70%. При этом, учитывая, что в стандартную схему терапии обязательно включался интерферон, практически были лишены возможности лечения пациенты с аутоиммунной патологией, тяжелым сахарным диабетом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и т.д.
Изучение молекулярно-биологических особенностей ВГС позволило выделить ключевые ферменты его репликации — сериновую протеазу NS3/NS4 и РНК-зависимую РНК-полимеразу NS5B, а также неструктурный белок репликационного комплекса NS5A. Данные ферменты репликации стали рассматриваться в качестве мишеней, для воздействия на которые были разработаны специфические бло-каторы нуклеотидной и ненуклеотидной природы. Последнее десятилетие ознаменовалось бурным развитием клинической фармакологии в части разработки высокоэффективных пероральных лекарственных препаратов с прямым противовирусным действием (ПППД), которые ознаменовали собой новую эру в лечении хронического вирусного гепатита С — впервые в истории медицинской практики стало возможным полное излечение от хронического вирусного заболевания с вероятностью более 95%. Кроме того, детально изученный профиль безопасности данной группы препаратов позволил проводить противовирусное лечение хронического гепатита С у пациентов различных возрастных групп, а также с аутоиммунными и сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и др. Практически малозначительными факторами, определяющими эффективность лечения ПППД, стали степень фиброза печени на старте лечения, полиморфизм гена интерлейкина 28В, масса тела пациента и т.д. Кроме того, значительно сократилась длительность лечения, что сделало возможным внедрение ПППД в системы общественного здравоохранения с определением соответствующих источников финансового обеспечения [2].
Вирусный гепатит C
У ПППД как класса есть и некоторые недостатки в сравнении с препаратами интерферона, в частности потенциал развития межлекарственных взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии и возможность формирования мутаций вируса в случае вирусологической неудачи, однако такие недостатки несоизмеримо малы в сравнении с возможностями, которые эти препараты дают сегодня врачу и пациенту.
Таким образом, на сегодняшний день на фармацевтическом рынке появились группы новых высокоэффективных ПППД, широко применяемых в лечении хронического ВГС. Принадлежность к тому или иному фармакологическому классу коммерческого препарата можно определить по окончанию в международном непатентованном названии: "-превир" — ингибитор протеазы, "-бувир" — ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B, "-асвир" — ингибитор неструктурного белка NS5A.
В настоящее время наиболее авторитетными клиническими рекомендациями по лечению хронического гепатита С являются нормативные документы, разработанные Американской ассоциацией по изучению печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) и Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) [4, 5]. Именно данные рекомендации, как правило, являются основой национальных руководств, разрабатываемых и принимаемых профессиональными сообществами в различных странах.
Рекомендации EASL, обновленные в 2020 г., постулируют следующее основное положение: "Лечение хронического гепатита С необходимо проводить всем пациентам безотлагательно, если у пациентов не прогнозируется низкая ожидаемая продолжительность жизни, не связанная с заболеванием печени" [5]. Мнение экспертов AASLD по данному вопросу также вполне однозначно: "Лечение пациентов с хроническим вирусным гепатитом С необходи-
мо начинать безотлагательно, кроме лиц с ожидаемой низкой продолжительностью жизни, не связанной с заболеванием печени" [4]. В последней версии клинических рекомендаций Всемирной организации здравоохранения 2018 г. указано, что лечение хронического гепатита С необходимо начинать всем пациентам старше 12 лет вне зависимости от стадии заболевания, за исключением беременных женщин [6].
Таким образом, общим для всех 3 нормативных документов является следующее положение — противовирусную терапию должны получать практически все пациенты с клинически и лабораторно подтвержденным хроническим вирусным гепатитом С. Профессиональное сообщество практически отказывается от приоритиза-ции — при начале лечения уже не делается акцент на пациентах с продвинутым фиброзом, высокой вирусной нагрузкой и т.д. Как только диагностирован хронический вирусный гепатит С, следует рассматривать клинические и фармакологические подходы к его лечению с использованием ПППД [4-6].
В представленных клинических рекомендациях по лечению пациентов с хроническим вирусным гепатитом С также позиционируется упрощение в подходах к диагностике перед началом лечения. В соответствии и с рекомендациями AASLD, и с рекомендациями EASL нет критической необходимости определения генотипа, поскольку теми же документами позиционируется важнейшее положение: "Необходимо использовать пангенотипные схемы лечения, т.е. клинически эффективные в отношении всех генотипов ВГС". При этом подчеркивается, что если определение генотипа вируса не ограничивает возможности доступа к лечению и если есть такая возможность, то в некоторых случаях его определение всё же остается целесообразным. Особенно актуальным определение генотипа/подтипа ВГС остается в тех регионах, где имеется широкая распро-
Методы лечения
страненность вируса с резистентностью к NS5A-ингибиторам [4].
Оценка степени фиброза остается достаточно важным исследованием в диагностике хронического гепатита С, поскольку наличие цирроза печени может потребовать назначения особых комбинаций ПППД, а наличие продвинутой стадии фиброза требует внимательной оценки межлекарственного взаимодействия и переносимости самой противовирусной терапии. При этом в рекомендациях AASLD и EASL говорится о необходимости использования и высокой диагностической ценности неинвазивных методов оценки степени фиброза перед началом лечения, таких как транзиентная фиброэластометрия (FIBROSCAN), биохимические тесты, магнитно-резонансная томография с использованием специальных режимов. Следует также подчеркнуть, что неинвазивные методы диагностики не должны использоваться после проведения противовирусной терапии в качестве метода оценки обратного развития фиброза [4, 5].
Ранее уже были частично освещены терапевтические опции лечения хронического вирусного гепатита С с использованием ПППД: как можно более раннее начало терапии, использование пангенотипных схем лечения, желательно исключение рибави-рина. В 2020 г. N. Mejer et а1. было установлено, что применение рибавирина может вызывать мутации в NS5A-комплексе [7]. Результаты этого исследования являются дополнительным фактором, обусловливающим выбор пангенотипной терапии, исключающей рибавирин. В настоящее время имеются 2 подобные пангенотипные схемы, обладающие достаточной эффективностью и оптимальной длительностью.
Первая пангенотипная схема представляет собой комбинацию фиксированных доз ПППД глекапревир/пибрентасвир. Особенностью этой схемы являются широкие показания для применения короткого 8-недельного курса лечения, в том числе у пациентов с компенсированным циррозом печени. Рекомендованная длительность
применения комбинации глекапревир/пи-брентасвир у различных групп пациентов на основании рекомендаций EASL приведена ниже:
• пациенты с генотипами 1—6 ВГС, ранее не получавшие противовирусную терапию, с любой стадией фиброза, а также с компенсированным циррозом печени, — 8 нед;
• пациенты с генотипами 1, 2, 4, 5, 6 ВГС без цирроза печени, ранее получавшие противовирусную терапию1, — 8 нед:
• пациенты с генотипами 1, 2, 4, 5, 6 ВГС с компенсированным циррозом печени с предшествующим проведением противовирусной терапии1 — 12 нед;
• пациенты с генотипом 3 ВГС без цирроза печени с предшествующим проведением противовирусной терапии1 — 12 нед;
• пациенты с генотипом 3 ВГС с компенсированным циррозом печени с предшествующим проведением противовирусной терапии1 — 16 нед.
Стоит подчеркнуть, что ни один из данных вариантов лечения не содержит рибави-рин. Это связано с высокой противовирусной активностью компонентов комбинации как в отношении диких вариантов вируса, так и в отношении вируса с мутациями, о чем свидетельствуют соответствующие разделы рекомендаций EASL и AASLD.
Вторая пангенотипная схема терапии включает в себя фиксированное сочетание двух компонентов: софосбувир + велпатас-вир. Данная схема терапии продолжительностью 12 нед может быть использована у следующих категорий больных:
• пациенты с генотипами 1, 2, 4, 5, 6 ВГС, не имеющие цирроза печени или с компенсированным циррозом печени, вне зависимости от наличия и результатов предшествующего лечения1;
• пациенты с генотипом 3 ВГС, не имеющие цирроза, вне зависимости от наличия и результатов предшествующего ле-чения1;
1 Пегилированный интерферон + рибавирин ± софосбу-вир или софосбувир + рибавирин.
Вирусный гепатит C
• пациенты с генотипом 3 ВГС с компенсированным циррозом печени вне зависимости от наличия и результатов предшествующего лечения и обязательным назначением рибавирина в зависимости от массы тела пациента.
Кроме того, следует отметить, что современные рекомендации EASL, например, не исключают и использование генотипспе-цифических схем ПППД из более ранних версий рекомендаций, предназначенных для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1 ВГС, особенно в условиях ограниченного доступа к пангенотипным схемам лечения. Таким образом, в условиях довольно высокой распространенности генотипа 1 ВГС, например в Российской Федерации, вполне целесообразным является использование таких схем, как омби-тасвир + паритапревир/ритонавир + даса-бувир и ледипасвир + софосбувир, прежде всего в рамках применения коротких 8-не-дельных курсов лечения, позволяющих расширить доступ к лечению благодаря большей доступности [5]. Следует помнить, что при выборе схемы с короткой продолжительностью лечения важно учитывать надежность 8-недельного курса, в основе которой лежит базовая противовирусная активность компонентов и чувствительность к влиянию исходных мутаций ВГС. Соответствующая информация суммирована и представлена в уже упомянутых рекомендациях EASL и AASLD [4, 5].
Очевидно, что более короткие курсы противовирусной терапии хронического гепатита С являются наиболее оптимальными. Это определяется несколькими основными факторами: оптимизацией ресурсов, скоростью элиминации вируса, предпочтением пациентов. По результатам проведенных опросов среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С именно короткая продолжительность курса терапии явилась наиболее важным и значимым фактором [8]. Комбинация глекапревир + пибрен-тасвир на территории Российской Федерации зарегистрирована под коммерческим
названием Мавирет. В России официально зарегистрирован 8-недельный курс терапии препаратом Мавирет (глекапре-вир + пибрентасвир) у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, включая генотип 3, и у больных с компенсированным циррозом печени. Показательным в этом смысле явилось широкомасштабное исследование EXPEDITION-8, где фигурировали первичные пациенты с генотипами 1—6 и компенсированным циррозом печени [9]. Частота достижения УВО во всех группах составила 99,7%, среди пациентов с генотипом 3 ВГС — 98,4%, в то время как для всех иных генотипов данный показатель достигал 100%. Отдельно следует упомянуть, что в этом исследовании у 111 пациентов (33%) определялись мутации в генах, кодирующих NS3 и NS5A. При этом все из них по завершении лечения достигли УВО. Отдельного внимания также заслуживают данные из реальной клинической практики, оценивающие 8-недельный курс терапии комбинацией глекапревир + пибрен-тасвир и охватывающие 7 когорт пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и компенсированным циррозом печени (DHC-R, Германия; Scottish HCV, Шотландия; MISTRAL, Италия; NAVIGATORE, Италия; US TRIO, США; US VA, США; PMOS, международное участие) [10]. Частота достижения УВО, согласно опубликованным данным, составила 98,1%.
Детально обсуждаемый вопрос в настоящее время — насколько необходимо высокотехнологичное и достаточно непростое исследование по определению мутаций ВГС при планировании ПППД-терапии. Согласно последней редакции AASLD, определение мутаций всё же целесообразно при использовании следующих схем ПППД-терапии: элбасвир + гразопревир, софосбувир + ледипасвир, софосбувир + + велпатасвир. Клинически значимыми мутациями при использовании схемы ледипасвир + софосбувир у пациентов с подтипом 1b ВГС являются мутации L31V и Y93H NS5A, а для больных с тем же под-Лечебное дело Z.Z0Z1
Методы лечения
типом вируса, но использующих схему терапии элбасвир + гразопревир, только мутация Y93H [4]. Для пациентов, инфицированных генотипом 3 ВГС и получающих схему противовирусной терапии софосбу-вир + велпатасвир, клинически значимой мутацией будет также Y93H. Именно на основании данных анализа практических результатов лечения хронического гепатита С обновленные рекомендации EASL постулируют, что комбинация софосбу-вир + велпатасвир без рибавирина у пациентов, инфицированных подтипом 3а ВГС, с компенсированным циррозом печени является субоптимальной [5]. Подобное положение основано на ранее опубликованных данных о достижении частоты УВО более 95% у таких пациентов только при использовании комбинации глекапревир + + пибрентасвир и софосбувир + велпатас-вир + рибавирин [11]. Столь высокая частота достижения УВО при использовании комбинации глекапревир + пибрентасвир обусловлена именно пибрентасвиром, позволяющим преодолевать значимые мутации NS5A ВГС.
Таким образом, согласно обновленным рекомендациям EASL, сегодня формируются следующие подходы и принципы пан-генотипных режимов терапии хронического вирусного гепатита С:
• упрощенная пангенотипная терапия хронического вирусного гепатита С должна использоваться для повышения доступа к лечению, когда генотипирование недоступно, неприменимо и/или ограничивает доступ к терапии (уровень доказательности А1);
• перед началом лечения достаточно подтвердить наличие вирусного гепатита С и определить наличие или отсутствие цирроза неинвазивным методом (уровень доказательности А1);
• необходима оценка возможных межлекарственных взаимодействий и при необходимости их коррекция (уровень доказательности А1);
• оценка УВО на 12-й неделе после завершения лечения необязательна за счет высокой частоты достижения УВО у ком-плаентных пациентов; у пациентов с высоким риском реинфекции необходимо оценивать УВО на 12-й неделе после завершения лечения и по возможности тестировать далее ежегодно (уровень доказательности В1).
Отдельно следует остановиться еще на двух категориях пациентов с хроническим вирусным гепатитом С — беременных и пациентах с декомпенсированным циррозом печени. Современные клинические рекомендации EASL у беременных предполагают следующие подходы [5]:
• лечение хронического гепатита С во время беременности не рекомендуется в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности ПППД-режимов (уровень доказательности С2);
• терапию во время беременности или в случае случайного зачатия во время лечения можно рассмотреть только в индивидуальном порядке после обсуждения с пациентом отношения польза/риск и в рамках взаимодействия гепатологиче-ской и акушерской служб (уровень доказательности С2);
• грудное вскармливание не противопоказано женщинам с хроническим гепатитом С, кроме случаев кровотечения или трещин сосков, по поводу которых следует обратиться за консультацией к профильному специалисту (уровень доказательности В1).
Для пациентов с декомпенсированным циррозом печени в исходе хронического гепатита С разработаны следующие рекомендации по организации их противовирусного лечения:
• пациенты с циррозом печени функционального класса по Чайлду—Пью В и С должны проходить лечение в специализированных центрах с возможностью проведения трансплантации печени (уровень доказательности A1);
Вирусный гепатит C
• пациентам с циррозом печени функционального класса по Чайлду—Пью B и C требуется тщательный мониторинг во время лечения с возможностью отмены терапии (уровень доказательности A1);
• схемы с ингибиторами протеазы противопоказаны при циррозе печени функционального класса по Чайлду—Пью B и C и эпизодами декомпенсации в анамнезе (уровень доказательности А1).
Относительно эпизодов декомпенсации цирроза печени при применении ПППД-терапии стоит отметить, что естественная ежегодная декомпенсация цирроза печени составляет 3,9% [12]. По данным недавно опубликованного отчета американского Управления по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (U.S. Food and Drug Administration), в США при назначении схемы глекапревир + пи-брентасвир у 64 800 пациентов было зарегистрировано только 42 случая декомпенсации цирроза печени (0,07%), при применении схемы гразопревир + элбасвир у 3600 пациентов было отмечено 14 случаев (0,39%), а при использовании схемы софо-сбувир + велпатасвир + воксилапревир у 4320 пациентов было обнаружено 3 случая декомпенсации цирроза печени (0,07%). Общая частота декомпенсации цирроза печени при анализе всех схем, содержащих ингибиторы протеаз, составила 0,09%, что значительно ниже значения частоты естественной ежегодной декомпенсации цирроза в исходе хронического вирусного гепатита С [12, 13]. Поэтому, когда в устных докладах или в отдельных литературных источниках используются абсолютные значения частоты декомпенсации цирроза печени на фоне использования ПППД-терапии хронического гепатита С, в которые входят ингибиторы протеаз, это не что иное, как недобросовестное манипулирование данными, вырванными из общего контекста. Тем не менее современная ПППД-терапия хронического вирусного гепатита С на стадии декомпенсированного цирроза печени не решает его сущностной проблемы.
Подходы и основные принципы ведения и лечения таких пациентов относятся в большей степени к области трансплантологии, а ведение таких больных сопряжено с работой как минимум двух специалистов -трансплантолога и гепатолога.
Еще одна важная категория пациентов с хроническим вирусным гепатитом С - пациенты с хронической болезнью почек. Относительно организации ПППД-терапии у этой группы пациентов эксперты EASL разработали следующие рекомендации [5]:
• пациенты со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин должны лечиться в специализированных центрах под контролем мультидисциплинарной команды (уровень доказательности В1);
• у пациентов с СКФ <30 мл/мин и/или находящихся на диализе предпочтительны следующие схемы: глекапревир + + пибрентасвир для пациентов с любым генотипом вируса и гразопревир + эл-басвир для пациентов, инфицированных подтипом 1Ь ВГС (уровень доказательности А1);
• пациенты с декомпенсированным циррозом печени функционального класса В или С по Чайлду—Пью:
— СКФ >30 мл/мин — рекомендовано использование комбинации софосбу-вир/велпатасвир + рибавирин на протяжении 12 нед;
— СКФ <30 мл/мин — рекомендовано использование комбинации софосбувир/вел-патасвир без рибавирина на протяжении 24 нед.
Также важно отметить еще одну категорию пациентов — дети с хроническим вирусным гепатитом С. По представленным рекомендациям EASL, все дети, рожденные от матерей, инфицированных ВГС, должны тестироваться на предмет наличия или отсутствия у них хронического заболевания с 18-месячного возраста [5]. Подросткам старше 12 лет должна назначаться ПППД-терапия с использованием панге-нотипных схем глекапревир/пибрентасвир или софосбувир/велпатасвир по принци-
Методы лечения
пам лечения хронического вирусного гепатита С у взрослых. Для детей младшего возраста (планируемое начало терапии — 3 года) в настоящее время разрабатываются и готовятся к регистрации новые лекарственные формы тех же пангенотипных комбинаций.
Таким образом, с учетом всего изложенного выше и в соответствии с современными клиническими рекомендациями, принципы организации медицинской помощи и оптимальный выбор схем лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С включают следующее:
• обновленные рекомендации EASL и AASLD 2020 г. отражают общую направленность на элиминацию вирусного гепатита С в мире, основываясь на следующих важных принципах [4, 5]:
— общее упрощение подходов к ведению пациентов;
— предпочтительны пангенотипные схемы ПППД-терапии без рибавирина;
— возможное сокращение курсов ПППД-терапии до 8 нед;
— выделение особых упрощенных алгоритмов при использовании пангенотипных схем ПППД-терапии;
• по-прежнему допустимо использование генотипспецифических препаратов (особенно для пациентов, инфицированных генотипом 1 вируса), прежде всего с целью расширения охвата и экономиче-
ских выгод, обеспечивающих возможность проведения укороченных курсов терапии;
• при проведении коротких курсов ПППД-терапии важно учитывать предикторы эффективности;
• оценка наличия мутаций у первичных пациентов по-прежнему актуальна для комбинаций: гразопревир + элбасвир, софосбувир + ледипасвир, софосбувир + + велпатасвир;
• в настоящее время проведение ПППД-терапии возможно у большинства взрослых пациентов с различной степенью тяжести коморбидной патологии;
• в лечении детей по аналогии со взрослыми наблюдается переход на пангенотип-ные комбинации.
Очевидно, что современная противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С с использованием ПППД-ре-жимов — новый и надежный инструмент оптимального управления заболеванием и его эпидемиологией, а также важнейший компонент общих мероприятий, направленных на решение амбициозной и при этом вполне осуществимой задачи — полной элиминации заболевания на территории Российской Федерации.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Modern Approaches to Interferon-free Antiviral Therapy of Chronic Viral Hepatitis C I.G. Nikitin
The review deals with modern approaches to organization of medical care, current diagnosis, and choice of the most optimal regimens for antiviral therapy for chronic hepatitis C using direct antiviral drugs in accordance with modern updated clinical guidelines. Groups of patients with chronic hepatitis C are discussed in detail, considering their current clinical status and characteristics of genetic diversity of hepatitis C virus.
Key words: chronic viral hepatitis C, genotypes of hepatitis C virus, liver cirrhosis, direct antiviral drugs, sustained virological response, liver fibrosis.
