CC BY
42
На допомогу пед1атру
УДК 616.2-022.7-053.2+615.281 ВЕРТЕГЕЛ A.A., ОВЧАРЕНКО A.C.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ЧАСТЫМИ БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Резюме. Статья посвящена проблеме антибиотикотерапии при бактериальных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Обоснована целесообразность выбора для этих целей амоксициллина/кла-вуланата.
Ключевые слова: антибактериальная терапия, инфекции, дети, амоксициллин/клавуланат.
Антибактериальная терапия заболеваний органов дыхания у детей является одним из наиболее важных элементов работы педиатров и семейных врачей [1]. Современная стратегия, направленная на минимизацию использования антибиотиков вследствие растущей угрозы формирования множественной устойчивости микрофлоры [2], в педиатрической практике наталкивается на определенные объективные и субъективные трудности. Они связаны как с более быстрым развитием тяжелого течения большинства инфекционных заболеваний у детей раннего возраста, так и со склонностью к формированию их генерализованных форм. Это нередко побуждает врачей к раннему и не всегда обоснованному использованию противомикроб-ных препаратов с целью «подстраховки». Проблема становится еще более понятной, если учесть, что в среднем, по данным J.V. West (2002), здоровые дети переносят острые респираторные заболевания (ОРЗ) 3—8 раз в год, а 10—15 % из них — до 12 раз в год, особенно те, кто посещает детские организованные коллективы [3].
Ситуация усложняется в тех случаях, когда дети болеют ОРЗ часто и у них развиваются бактериальные осложнения, что связано с большей предрасположенностью часто болеющих пациентов к присоединению или активизации бактериальной флоры [4]. Но очень часто антибактериальные средства назначаются уже при появлении первых симптомов ОРЗ, а не при развитии бактериального процесса. Это не влияет на течение вирусной инфекции, однако может приводить к формированию микрофлоры, резистентной к нерационально назначенному антибиотику. В этом случае бактерия приобретает устойчивость и при следующем назначении этого же
70
препарата или представителя той же группы (даже рациональном) активность препарата в отношении возбудителя оказывается значительно сниженной. Не все антибиотики обладают одинаковым потенциалом индуцирования резистентности. Например, для пневмококка очень высоким является риск приобретения резистентности при применении макро-лидов, особенно с длительным периодом полувыведения. В исследовании канадских ученых (2005) после применения азитромицина в течение 3 месяцев была отмечена резистентность 52 % штаммов пневмококка к эритромицину (а значит, к большинству макролидов), 30 % — к триметоприму/сульфа-метоксазолу, 15 % — к пенициллину [5].
Для часто болеющих детей, которые принимают антибиотики более 3 раз в год, использование данных средств (особенно макролидов, ко-тримоксазола) формирует устойчивость, нередко множественную, поэтому в настоящее время необходимо учитывать, что, например, от 15 до 30 % S.pneumoniae мультире-зистентны, т.е. резистентны более чем к 3 классам антибиотиков [6]. Это же касается и метициллин-резистентных стафилококков, количество штаммов которых увеличивается прямо пропорционально частоте назначения цефтриаксона [7].
Другим немаловажным фактором формирования у часто болеющих детей антибиотикоустойчивой микрофлоры является их контакт со сверстниками в детских дошкольных учреждениях, братьями и сестрами, частое посещение медицинских учреждений, где риск получить уже устойчивый к антибиотикам штамм возбудителя резко возрастает.
В таких условиях часто болеющие дети становятся основными «резервуарами» антибиотикоре-зистентной микрофлоры, источниками ее распро-
странения в детских коллективах [8] и формируют группу риска возможной неэффективности стандартной стартовой противомикробной терапии.
Так, например, у пациентов с частыми инфекциями носоглотки и уха значительно повышена колонизация ß-лактамазопродуцирующими штаммами Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [9]. У детей с частыми ОРЗ и аденотонзиллитами 83 % микроорганизмов, колонизирующих аденоиды, являются продуцентами ß-лактамаз [10]. В этой ситуации использование стандартной стартовой терапии антибактериальными препаратами, не защищенными от действия бета-лактамаз, у часто болеющих детей может оказаться малоэффективным.
В результате становится понятным, что эмпирическое назначение антибактериальных средств часто болеющим детям требует более глубокого понимания механизмов возникновения бактериальных осложнений ОРЗ и чувствительности возбудителей к антибиотикам. В исследовании M. Ito et al. (2010) показано, что одной из наиболее частых причин повторных эпизодов острого среднего отита, риносинусита и пневмонии у детей раннего возраста являются антибиотикоустойчивые штаммы Haemophilus influenzae [11]. По мнению J.C. Post et al. (2007), в формировании повторных эпизодов патологии верхних дыхательных путей важную роль играет микст-инфекция (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis), содружественно устойчивая к антибиотикам [12].
Вследствие данных особенностей используемый у часто болеющих детей антибиотик должен обеспечивать эрадикацию вышеперечисленных микроорганизмов с поверхности слизистых оболочек органов дыхания, преодолевая различные механизмы резистентности (в том числе и выработку бета-лак-тамаз), чему в полной мере отвечает комбинация амоксициллина с клавуланатом.
Следует отметить, что сам по себе клавуланат обладает небольшим антибактериальным эффектом, но комбинация с амоксициллином значительно повышает его противомикробную активность и существенно расширяет антимикробный спектр такого сочетания при инфекциях респираторного тракта [13, 14]. Распространенное мнение о том, что антибиотики со временем теряют свою активность вследствие развития бактериальной резистентности, касается не всех препаратов. В недавно опубликованной работе азиатских ученых (2010) было показано, что чувствительность пневмококков при респираторных инфекциях является наивысшей к амоксициллину/клавуланату (до 98,5 %) и лево-флоксацину (до 92,4 %). Уместным здесь будет напомнить, что комбинация амоксициллина/клаву-ланата используется уже 30 лет, а чувствительность к ней основных возбудителей остается неизменно высокой. К сожалению, иная ситуация сегодня наблюдается в странах Азии с макролидами, цефало-споринами и другими группами (чувствительность к цефтриаксону — до 89,4 %, к азитромицину,
кларитромицину, цефдиниру, цефпрозилу, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу и тетрациклину — ниже 66 %) [15]. Широкое их применение привело к значительному росту устойчивости респираторных патогенов, которая уже отражается на результатах лечения и обусловливает изменения рекомендаций по их применению в Азиатском регионе. В странах Европы общепринятой стратегией эмпирической терапии инфекций дыхательных путей в педиатрической практике уже много лет было и остается назначение амоксициллина или амоксициллина/кла-вуланата [16].
Острый средний отит
Острый средний отит (ОСО) бактериального ге-неза развивается примерно у 30 % детей дошкольного возраста на фоне ОРЗ [17]. Поэтому для пациентов с частыми вирусными инфекциями данное заболевание является частой и серьезной проблемой.
Среди причинно-значимых возбудителей, которые могут обуодвливать острые средние отиты у часто болеющих детей, исследователи чаще всего отмечают S.pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др. [18—20]. Очевидно, что при назначении антибактериальной терапии в первую очередь следует выбирать препараты с высокой активностью в отношении вышеперечисленных возбудителей.
Во всем мире ОСО является одной из самых частых причин назначения антибиотиков у детей. Однако не всегда антибиотики назначаются рационально. С целью упорядочения использования антибиотиков при частых ОСО, по рекомендациям Академии педиатрии США, для детей в возрасте старше 2 лет применяется так называемая выжидательная тактика, главным условием которой является динамическое наблюдение доктора за ребенком. В случае, когда врач принимает решение о назначении антибактериальной терапии, препаратом первой линии был и сегодня остается амоксициллин и амоксициллин/клавуланат в высоких дозах. Высокие дозировки амоксициллина (90 мг/кг/сут) в американских рекомендациях обусловлены высоким уровнем резистентности пневмококка в этом регионе (более 20 %), который может быть преодолен только повышением дозы амоксициллина [21].
Для детей, посещающих дошкольные учреждения или часто болеющих вирусными инфекциями, учитывая повышенный риск колонизации бета-лак-тамазопродуцирующими штаммами бактерий [22], рекомендован высокодозный амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой (90/6,4 мг/кг/сут) на протяжении 7—10 дней [23, 24].
Роль анаэробной флоры при рецидивирующем отите у детей была показана в работе I. Brook и A.E. Gober (2002). Авторы указывают на необходимость применения препаратов с анаэробным покрытием и в качестве оптимального в данном случае рекомендуют амоксициллин/клавуланат [25].
Заслуживает внимания метаанализ 10 исследований (2766 детей от 6 месяцев до 15 лет) лечения ОСО, где авторы сравнивали частоту клинических неудач при применении амоксициллина или амоксициллина/ клавуланата и макролидов. Несмотря на рекомендацию Американской академии педиатрии и Академии семейных врачей (2004) применять макролиды при ОСО только в случаях аллергических реакций первого типа на пенициллин в анамнезе, практические врачи часто начинают с них лечение отитов. По результатам метаанализа, эта тактика достоверно приводит к повышению риска клинической неудачи (RR 1,31; p = 0,008), что в пересчете на абсолютные значения означает 1 клиническую неудачу на каждые 32 случая назначения макролидов, что еще раз подтверждает необходимость резервировать макролиды для пациентов, которые не могут получать амоксициллин [26].
Острый бактериальный риносинусит
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) развивается на фоне ОРЗ у 5—10 % детей дошкольного возраста [27]. Предложены следующие критерии, по которым врач может заподозрить наслоение бактериальной инфекции с локализацией в парана-зальных синусах:
— симптомы вирусной инфекции, продолжающиеся более 10 дней (любые назальные симптомы, усиливающийся ночью кашель);
— вирусная инфекция, протекающая слишком тяжело (высокая лихорадка, обильное гнойное отделяемое из носа, периорбитальный отек и боль);
— возобновление симптомов вирусной инфекции после нескольких дней улучшения (с повышением температуры или без нее) [28].
Чаще других возбудителей ОБРС вызывают Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При этом на долю S.pneumoniae приходится от 30 до 66 % случаев синусита, H.influenzae и M.catarrhalis являются этиологическими факторами около 20 % случаев [28]. Исходя из этого, антибактериальная терапия является обязательной составляющей комплексной терапии ОБРС у детей, так как сводит к минимуму риск развития повторных эпизодов инфекции и возможных осложнений. В качестве препарата первого выбора для лечения бактериального синусита ведущие ученые рекомендуют амоксициллин или амоксицил-лин/клавуланат в дозе 45 мг/кг/сутки, которая может быть удвоена при наличии у ребенка факторов риска резистентности пневмококка (возраст до 2 лет, посещение детских дошкольных учреждений, лечение антибиотиками на протяжении последних 3 месяцев и наличие в аспирате синуса штамма резистентного пневмококка [27—31].
Острый бактериальный тонзиллофарингит
Понятие «рецидивирующий тонзиллит» у детей рекомендуется рассматривать как 7 или более эпизо-
дов в течение 1 года или 10 в течение 2—3 последних лет. Для фарингитов не существует общепринятых определений, поэтому выделяется более 6 эпизодов фебрильного фарингита в год, начиная с 3-летнего возраста.
Показанием к назначению антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите рекуррентного течения у детей является бактериальная этиология данного заболевания. Наиболее распространенным и опасным причинным микроорганизмом является ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), частота регистрации которого составляет при тонзиллитах у детей всех возрастов — 37 %, при тонзиллитах у детей младше 5 лет — 24 %, у детей без симптомов тонзиллита или фарингита — 12 %, у детей младше 5 лет без симптомов тонзиллита или фарингита — 4 % [32]. Поэтому, назначая антибиотики при тонзиллофарингитах, необходимо учитывать эффективность воздействия на данный микроорганизм и на «соседнюю» микрофлору (копатогены), колонизирующую миндалины и способную продуцировать бета-лактамазы, а также возможность препарата создавать высокие терапевтические концентрации в тканях миндалин и на их поверхности [33].
При исследовании M.J. Sedlacek и C. Walker (2007) чувствительности микрофлоры ротоглотки к антибиотикам наиболее эффективной оказалась комбинация амоксициллина и клавуланата [34]. Поэтому, по мнению исследователей, именно амокси-циллин/клавуланат при использовании в режиме 2 раза в день является наиболее эффективным антибактериальным средством у детей с тонзиллитом, в том числе хроническим. Во многом это связано с тем, что амоксициллин создает наиболее высокие терапевтические концентрации в тканях миндалин у детей [35, 36]. К тем же выводам пришли турецкие педиатры (2008), которые показали, что у детей 2—16 лет с тонзиллофарингитом, вызванным БГСА, амоксициллин/клавуланат проявляет наилучшую эффективность по сравнению с кларитромицином, бензатин бензилпенициллином и цефпрозилом, что побудило авторов рекомендовать амоксициллин/ клавуланат в качестве средства первой линии в данной группе пациентов [37].
Заболевания нижних дыхательных путей
Исследований в отношении антибактериальной терапии рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей было выявлено немного, что прежде всего связано с отсутствием общепринятого определения этих состояний в мировой литературе.
Из доступных литературных источников следует, что высокую эффективность в процессе лечения рецидивирующих и хронических гнойных бронхитов у детей в возрасте до 5 лет показал амоксициллин/клавуланат, и поэтому M. Kompare и M.M. Weinberger рекомендуют его в качестве препарата выбора при данных заболеваниях [38].
Влияние амоксициллина/клавулана-та на функционирование иммунной системы
Назначая антибактериальную терапию детям с частой патологией органов дыхания, необходимо учитывать, что повышенная заболеваемость данного контингента может быть ассоциирована с различными иммунными дисфункциями, сложно регистрируемыми имеющимися в распоряжении врача лабораторными методиками. Так, например, у детей с частыми ОСО выявлялись более низкие уровни антител к определенным серотипам пневмококка, чем у здоровых детей контрольной группы того же возраста [39]. Подобные результаты были получены в отношении антител к протеину Р6 Н.т/1иеп1ае [40]. А у некоторых детей с рекуррентными респираторными инфекциями был установлен селективный дефицит антител к пневмококку при нормальном уровне IgG 2, что послужило основанием для расширения показаний в отношении назначения антибиотиков данным пациентам [41].
В связи с вышеизложенным необходимо, чтобы назначаемый антибиотик как минимум не усиливал иммунные нарушения у детей с частыми респираторными инфекциями. Так как амоксициллин/кла-вуланат является часто рекомендуемым антибиотиком у пациентов с иммунными дисфункциями, то важным является вопрос: влияет ли его назначение на функционирование иммунной системы при воспалительных заболеваниях органов дыхания? В результате исследования V. Dufour е! а1. (2005) было доказано, что 5-дневный прием амоксициллина/ клавуланата не оказывает влияния на местные и системные воспалительные реакции, не изменяет показатели фагоцитоза, уровень продукции ИФН-гамма и ФНО-альфа. В сыворотке крови концентрация ^А, S-IgA, ^М, лактоферрина и лизоцима также не изменялась. Концентрация IgG незначительно снижалась через 15 дней после лечения. В слюне концентрация ^А была незначительно выше. Оставались неизменными уровни секреторного IgA, лактоферрина, лизоцима и трансформирующего фактора роста (TGF-beta 1) в кале. Полученные результаты показали, что пероральное применение амоксициллина/клавуланата не имело влияния на иммунную систему пациентов, которая проявляла свою активность в ответ на респираторную инфекцию [42].
Заключение
Проблема выбора антибактериального препарата у детей с частыми бактериальными инфекциями респираторного тракта продолжает оставаться актуальной. Как видно из данных мировой литературы, рекомендуемая современная терапевтическая стратегия, предусматривающая использование комбинации амоксициллина/клавуланата в качестве стартового препарата, является наиболее оптимальной и адаптированной для решения основных поставленных задач:
— быстрой элиминации возбудителя заболевания;
— преодоления устойчивости микрофлоры к антибиотикам;
— достижения высокой клинико-лабораторной эффективности;
— отсутствия негативного влияния на параметры иммунной системы;
— снижения возможности формирования резистентных штаммов.
В то же время, достигая при использовании антибактериальных средств положительных лечебных результатов, следует помнить о рациональности применения любых противомикробных препаратов, особенно у часто болеющих детей. В ином случае при необоснованно частом применении антибиотиков (даже «самых лучших»), неправильном выборе стартового препарата, дозы и длительности его использования возможно лишиться высокоэффективных в настоящее время средств противостояния патогенным микроорганизмам.
Список литературы
1. Clavenna A., Bonati M. Differences in antibiotic prescribing in paediatric outpatients // Arch. Dis. Child. — published online January 12, 2011 doi: 10.1136/adc.2010.183541.
2. Risk factors for nasopharyngeal carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: data from a nation-wide surveillance study in Greece /1. Katsarolis, G. Poulakou, A. Analitis et al. // BMC Infectious Diseases — 2009. — Vol. 9. — P. 120.
3. West J.V. Acute upper airway infections. Childhood respiratory infections // British Medical Bulletin. — 2002. — Vol. 61. — P. 215-230.
4. Pappas D.E., Hendley J.O. The Common Cold and Decongestant Therapy // Pediatr. Rev. — 2011. — Vol. 32. — P. 47-55.
5. Predicting Antimicrobial Resistance in Invasive Pneumococcal Infections/ Otto G. Vanderkooi, Donald E. Low, Karen Green, Jeff E. Powis, Allison McGeer // Predicting Pneumococcal Resistance. CID. — 2005. — 40 (1 May). — 1288-1297.
6. Lynch J. P. III, Zhanel G.G. Streptococcus Pneumoniae: Does Antimicrobial Resistance Matter? // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 30 (2). — P. 210-238.
7. Tyczkowska-Sieron E., Bartoszko-Tyczkowska A., Gaszynski W. Influence of antibiotic-therapy on the selection of multi-drug resistant pathogens // Med. Dosw. Mikrobiol. — 2009. — Vol. 61 (2). — P. 159-165.
8. Arnold K.E., Leggiadro R.J., Breiman R.F. Risk factors for carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Memphis, Tennessee // J. Pediatr. — 1996. — Vol. 128. — P. 757-764.
9. Brook I., Shah, K., Jackson, W. Microbiology of healthy and diseased adenoids // Laryngoscope. — 2000. — Vol. 110. — P. 994-999.
10. Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of adenoids in children: a comparison between patients with chronic adenotonsillitis and adenoid hypertrophy // Laryngoscope. — 1981. — Vol. 91. — P. 377-382.
11. Clonal spread of beta-lactamase-producing amoxicillin-clavulanate-resistant (BLPACR) strains of non-typeable Haemophilus influenzae among young children attending a day care in Japan /M. Ito, M. Hotomi, Y. Maruyama et al. //Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2010. — Vol. 74 (8). — P. 901-906.
12. The role of biofilms in otolaryngologic infections: update 2007 / J. C. Post, N.L. Hiller, L. Nistico et al. // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2007. — Vol. 15 (5). — P. 347-351.
13. Drawz S.M., Bonomo R.A. Three Decades of ß-Lactamase Inhibitors // Clinical Microbiology Reviews — 2010. — Vol. 23, № 1. — P. 160-201.
14. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005to 2007to commonly used antibiotics/
C.J. Harrison, C. Woods, G. Stout et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 2009. — Vol. 63 (3). — P. 511-519.
15. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae isolated from patients with respiratory tract infections in Thailand/ S. Srifuengfung, C. Tribuddharat, P. Champreeda et al. // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. — 2008. — Vol. 39 (3). — P. 461-466.
16. Bonsignori F., Chiappini E., De Martino M. The infections of the upper respiratory tract in children // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2010. — Vol. 23 (1 Suppl.). — P. 16-19.
17. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age / K. Revai, L.A. Dobbs, S. Nair et al. // Pediatrics. — 2007. — Vol. 119. — P. e1408-e1423.
18. Relationship between bacteriology of the adenoid core and middle meatus in children with sinusitis / S. Elwany, A.N. El-Dine, A. El-Medany et al. // J. Laryngol. Otol. — 2011. — Vol. 125 (3). — P. 279-281.
19. Bacteriologic and Clinical Efficacy ofOral Gatifloxacin for the Treatment of Recurrent/Nonresponsive Acute Otitis Media: An Open Label, Noncomparative, Double Tympanocentesis Study / E. Leibovitz,, L. Piglansky, S. Raiz et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — Vol. 22 (11). — P. 123-132.
20. Congeni B. Antibiotic Susceptibility // Pediatr. Rev. — 2009. — Vol. 30. — P. 499-501.
21. Age Inconsistency in the American Academy of Pediatrics Guidelines for Acute Otitis Media / S.B. Meropol, H.A. Glick,
D.A Asch et al. //Pediatrics. — 2008. — Vol. 121, № 4. — P. 657-668.
22. Brook I. The role of beta-lactamase-producing-bacteria in mixed infections // BMC Infectious Diseases. — 2009. — Vol. 9. — P. 202.
23. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age / A. Hoberman, J.L. Paradise, H.E. Rockette et al. // N. Engl. J. Med. — 2011. Vol. 364. — P. 105-115.
24. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media / P.A. Tähtinen, M.K. Laine, P. Huovinen et al. // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364. — P. 116-126.
25. Brook I., Gober A.E. Effect of amoxicillin and co-amoxiclav on the aerobic and anaerobic nasopharyngeal flora// J. Antimicrob. Chemother. — 2002. — Vol. 49. — P. 689-692.
26. Increased clinical failures when treating acute otitis media with macrolides: a meta-analysis / J.D. Courter, W.L. Baker, K.S. Nowak et al. // Ann. Pharmacother. — 2010. — Vol. 44 (3). — P. 471-478.
27. Wald E.R., Nash D., Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. 9-15.
28. Diagnosis and management of acute rhinosinusitis in children / G. Leo, F. Mori, C. Incorvaia et al. // Curr. Allergy Asthma Rep. - 2009. - Vol. 9 (3). - P. 232-237.
29. Review: antibiotics are more effective than placebo for acute bacterial rhinosinusitis / S. Ip, L. Fu, E. Balk et al. // Evid. Rep. Technol. Assess. — 2005. - Vol. 124. - Vol. 1-43.
30. Olwoch I.P. Microbiology of acute complicated bacterial sinusitis at the University of the Witwatersrand // S. Afr. Med. J. - 2010. - Vol. 100 (8). - P. 529-533.
31. Poachanukoon O., Kitcharoensakkul M. Efficacy of cefditoren pivoxil and amoxicillin/clavulanate in the treatment of pediatric patients with acute bacterial rhinosinusitis in Thailand: a randomized, investigator-blinded, controlled trial //Clin. Ther. -2008. - Vol. 30 (10). - P. 1870-1879.
32. Shaikh N., Leonard E., Martin J.M. Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-analysis//Pediatrics. - 2010. - Vol. 126. - P. e557-e564.
33. Clinicians' Management of Children and Adolescents With Acute Pharyngitis / S.Y. Park, M.A. Gerber, R.R. Tanz et al. // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 1871-1878.
34. Sedlacek M.J., Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model // Oral. Microbiol. Immunol. -2007. - Vol. 22 (5). - P. 333-339.
35. Bax R. Development of a twice daily dosing regimen of amoxicillin/clavulanate // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2007. -Vol. 30, Suppl. 2. - P. S118-S121.
36. Evaluation of amoxicillin plasma and tissue levels in pediatric patients undergoing tonsillectomy / G. Averono, M. Vidali, M. Olina et al. //Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -2010. - Vol. 74 (9). - P. 995-998.
37. Comparison of the effect of benzathine penicillin G, clarithromycin, cefproz.il and amoxicillin/clavulanate on the bacteriological response and throat flora in group A beta hemolytic streptococcal tonsil-lopharyngitis/1. Yildirim, M. Ceyhan, D. Gur, I. Kaymakoglu// Turk. J. Pediatr. - 2008. - Vol. 50 (2). - P. 120-125.
38. Kompare M., Weinberger M.M. Characteristics of Chronic Purulent Bronchitis in Young Children // Chest. - 2010. -Vol. 138, № 4. - P. 807A.
39. Gaudelus Infections respiratoires: quell bilan, quells traitements?/ R. Cohen, J. Just, M. Koskas et al. // Archives de pediatrie. - 2005. - Vol. 12. - P. 183-190.
40. Koch R.J., Brodsky L. Effect of specific bacteria on lymphocyte proliferation in diseased and nondiseased tonsils // Laryngoscope. - 1993. - Vol. 103. - P. 1020-1026.
41. Galant S.P. Selective Deficiency In Pneumococcal Antibody Response In Children With Recurrent Infections // Pediatrics. - 1996. - Vol. 98, № 2. - P. 349-350
42. Effects of a short-course of amoxicillin/clavulanic acid on systemic and mucosal immunity in healthy adult humans / V. Dufour, L. Millon, J.F. Faucher et al. // Int. Immunopharmacol. - 2005. - Vol. 5 (5). - P. 917-928.
AGMT/10/UA/08.07.2011/5090 Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн
Получено 21.10.11 □
Вертегел A.A., Овчаренко A.C.
АУ «Запор!зыка мелична акалем1я пюляАипломно! освти МОЗ Украни»
сучасж шдходи до антибактер1альноТ терапи А'тей ¡з частими бактер1альними ¡нфещями оргажв дихання
Резюме. Стаття присвячена проблемi антибютикотерапи при бактерiальних шфекц1ях верхнгх i нижнгх дихальних шляхiв. ОбГрунтовано доцшьшсть вибору для цих цшей амоксицилшу/клавуланату.
Kro40Bi слова: антибактерiальна терапiя, шфекци, дни, амоксицилш/клавуланат.
Vertegel A.A., Ovcharenko L.S.
SI «Zaporizhya Academy of Postgraduate Education of MPH of Ukraine», Zaporizhya, Ukraine
modern approaches to antibacterial therapy of children with frequent bacterial infections of respiratory tract
Summary. The article considers the problem of antibiotic therapy at bacterial infections of upper and lower airways. The expedience of amoxicillin/clavulanate use for such aims is grounded.
Key words: antibacterial therapy, infections, children, amoxicillin/clavulanate.
