CC BY
29
Бекбауов С.А., Липницкий Е.М., Котовский А.Е., Истратов В.Г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Бекбауов СА1, Липницкий Е.М.1, Котовский А.Е.1, Истратов В.Г.2 УДК: 616.61:616.36-008.64-073.75
1 Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
2 Институт Хирургии им. А.В. Вишневского, г. Москва
Резюме
В данной статье авторами проанализированы опыт диагностики и лечения печеночно-почечной недостаточности при механической желтухе. У 120 больных с помощью хроматографией и масс-спекторметрией изучена роль токсических кишечных метаболитов, в частности аммиака и высокотоксичных нитросоединении в моче в патогенезе печеночно-почечной недостаточности и определены способы ее коррекции - одновременной дозированной декомпрессией желчных протоков в виде назобилиар-ного дренирования + энтеропротективной терапией рифаксимином и лактулозой.
Ключевые слова: механическая желтуха, печеночно-почечная недостаточность, токсические кишечные метаболиты, аммиак, токсичные нитросоединения, назобилиарное дренирование, рифаксимин, лактулоза.
MODERN APPROACH OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LIVER-KIDNEY FAILUREIN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Bekbauov S.A., Lipnitsky E.M., Kotovsky A.E., IstratovV.G.
In this paper, the authors analyzed the experience of diagnosis and treatment of hepatic and renal failure in obstructive jaundice. In 120 patients with chromatography and mass spektormetriey studied the role of intestinal toxic metabolites, particularly ammonia and nitro compounds in urine is highly toxic in the pathogenesis of hepatic and renal failure and identify ways to correct it - the simultaneousdosing decompression biliary drainage in the form nazobiliarnogo +enteroprotektivnoy rifaximin therapy, and lactulose.
Keywords: obstructive jaundice, hepato-renal failure, intestinal toxicm-etabolites, ammonia, toxic nitro compounds, nazobiliarnoedrainage, rifaximin, lactulose.
Введение
Печеночная недостаточность является понятием клинико-биохимическим под которым понимают нарушение одной или нескольких функций органа, а также те случаи поражения печени, которые ведут к развитию печеночной энцефалопатии с расстройствами функции центральной нервной системы [1-4]. Э.И. Гальперин полагает, что к печеночной недостаточности нужно относить такое «состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностью печени в удовлетворении этих потребностей» [5].
Желчная гипертензия является одной из наиболее частых причин печеночной недостаточности [6-10]. Повышение давления в желчных протоках приводит к нарушению секреции гепатоцитов, так как для выделения секрета в просвет желчных капилляров им приходится преодолевать большее сопротивление. Нарушаются крово- и лимфообращение в печени, изменяется микроциркуляция органа. Все эти факторы ведут к дистрофическим изменениям в гепатоцитах. Возникают они и при резкой неконтролируемой декомпрессии желчных протоков до и во время операции. Малоинвазивные операции на внепеченочных желчных путях способны разрешить многие задачи лечения обструкивной желтухи, однако до настоящего времени значительное число больных поступает с запущенной формой заболевания. В связи с этим, остается острой проблема лечения механической желтухой с явлениями печеночно-почечной недостаточности и эндотоксикоза.
Основной причиной осложнений и летальных исходов у этой категории больных является прогрессирующая до и в послеоперационном периоде печеночная недостаточность. Среди механизмов развития данного состояния не совсем ясным и неизученным представляется роль и место нарушений деятельности кишечника и печени и их функциональных взаимосвязей в зависимости от объема операционной травмы, хотя широко известно, что транслокация микробов в печень и желчные пути идет из кишечника. Не разработаны показания, возможность, место и эффективность энтеральной коррекции печеночной недостаточности.
Целью настоящей работы является совершенствование способов диагностики и лечения печеночно-по-чечной недостаточности с оценкой энтеропротективной коррекции.
Материалы и методы
Проведено слепое рандомизированное исследование 120 больных механической желтухой различного пола и возраста (табл. 1). Средний возраст составил 67,5 лет.
С помощью методов газово-жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ и МС) исследовано содержание в сыворотке крови азотсодержащих токсических кишечных метаболитов - аммиака и его производных (2 - пропанамида, ^^диметиламиламина, метио-нин-сульфата). Параллельно в моче этими же методами определяли уровни высокотоксичных нитросоединений:
Бекбауов С.А., Липницкий Е.М., Котовский А.Е., Истратов В.Г. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту
возраст мужчины женщины всего
кол-во % кол-во % кол-во %
до 60 лет 17 11,5% 24 22% 41 34%
с 60 до 70 лет 18 12% 20 19,50% 38 32%
с 70 и выше 16 11% 25 24% 41 34%
Итого 51 34,50% 69 65,50% 120 100%
1-1- бензодиоксиола-5, 2 пропанамида, нитробензена и ацетамид^-аминооксиметила.
В рандомизированном исследовании проведена оценка клинического эффекта кишечного антибиотика - рифаксимина, и пребиотика - лактулозы с целью их воздействия на течение и исход патологического процесса у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами механической желтухи.
Определение метаболитов в образцах сыворотки крови и мочи проводили на хромато-масс-спектрометри-ческой системе Agilent с масс-селективным детектором MSD - 5973 на базе клинико-биохимической лаборатории КДО ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.
Результаты
Исходно, у всех больных была механического характера желтуха с показателями билирубина крови выше нормы на 1000% (от 290 мкмоль\л и выше), мочевины на 200% (20,7 ммоль\л) и креатинина на 450% (0,598 ммоль\л), аммиака и его производные составили: аммиак - 0,17 ммоль\л, 2-пропанамид - 0,002 ммоль\л, N-N-диметиламиламин - 0,004ммоль\л, метионин-суль-фат - 0,08 ммоль\л. Выявлено высокотоксичные нитро-
Табл. 2. Распределение больных механической желтухой по группам и по видам лечения
Виды лечения I группа n = 40 II группа n = 40 III группа n = 40
без энтеропро-текторов Традиционное лечение
энтеропротекция с рифаксимином По 200 мг 2 раза в течение 7 дней
энтеропротекция с лактулозой 15 мл 2 раза в течение 7 дней
соединения в моче: 1-1- бензодиокси-5-ол - 0,06 ммоль\л, 2 пропанамид - 0,003 ммоль\л, нитробензен - 0,02 ммоль\л, ацетамид^-аминооксиметил - 0,05 ммоль\л.
В норме все азотсодержащие токсические метаболиты в сыворотке крови и в моче отсутствуют, а их появление в крови и в моче говорит о выраженных нарушениях микрофлоры интестинального тракта. Полагают, что указанные соединения появляются в периферической крови при росте анаэробных микробов в организме и их транслокации из просвета кишечника в системный кровоток и проявляют свое высокотоксичное действие даже при минимальном содержании.
Полученные клинико-лабораторные данные свидетельствовали о выраженной печеночно-почечной недостаточности и о глубоких дисбиотических нарушениях микробиоценоза кишечника.
В связи с этим, у всех больных в качестве первого этапа разрешения желтухи были выполнены различные варианты малоинвазивных методов декомпресии желчных протоков (ЖП), а у 80 из них дополнены коррекцией дисбиоза кишечника с помощью энтеросептика - рифаксимина и пребиотика - лактулозы, стимулирующего рост и развитие собственных бифидобактерий и лактобацилл(табл. 2).
1 группа - больные, которым произведена только декомпрессия ЖП.
2 группа - больные, которым, после декомпрессии ЖП назначали рифаксимин в дозе 400 мг в сутки.
3 группа - больные, которым, наряду с декомпрессией ЖП назначали лактулозу по 30мл\сут.
У всех больных изучено показатели токсических кишечных метаболитов до и через 7 дней после начала лечения (табл. 3, и табл. 4).
По сравнению с контрольной 1-ой группой уровень содержания аммиака в периферической крови в 2-ой группе с рифаксимином существенно снизился, и меньше в 3-ей группе с лактулозой, и составил 0,08 ммоль\л; 0,02 ммоль\л и 0,04 ммоль\л соответственно (см.табл. 4).
Обсуждение
Впервые методом ГХ-МС проведен анализ сыворотки крови и мочи 120 больных с механической желтухой различного генеза. В моче определены спектр и уровни четырех КЖК (пропионовая, изомасляная, масляная, и изовалериановая кислоты) и токсические метаболиты
Табл. 3. Содержание аммиака и его производных в периферической крови больных с механической желтухой
Аммиак и его производные (ммоль/л)
Больные с механической желтухой (M ± m, ммоль/л, n =1 20
Группа 1 < контроль) Группа 2 (рифаксимин) Группа 3(лактулоза)
1 день 7 день 1 день 7 день 1 день 7 день
Аммиак 0,17 ± 0,02 0,19 ± 0,02 0,15 ± 0,02 0,10 ± 0,02 0,13 ± 0,02 0,08 ± 0,004
2 пропан-амид 0,002 ± 0,003 0,002 ± 0,003* 0,002 ± 0,003* <0,002 ± 0,003 0,002 ± 0,003* <0,002 ± 0,003
N-N-диметил алкиламин 0,004 ± 0,0002 0,005 ± 0,0003 0,004 ± 0,002* 0,003 ± 0,002 0,003 ± 0,002 <0,002 ± 0,003
метионин-сульфат 0,08 ± 0,004 0,07 ± 0,003 0,06 ± 0,004 ** 0,004 ± 0,0002 0,005 ± 0,0003** 0,003 ± 0,0002
Примечание: * - P< 0,01, **- p < 0,05 остальные значения по сравнению с контрольным p < 0,005
Бекбауов С.А., Липницкий Е.М., Котовский А.Е., Истратов В.Г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Табл. 4. Содержание высокотоксичных нитросоединении в моче
Нитросоединения Больные с механической желтухой разного генеза (n = 120)
контроль рифаксимин лактулоза
1 день 7 день 1день 7 день 1 день 7 день
1-1- бензодиокси-5-ол 0,06 ± 0,002 0,09 ± 0,004 0,05 ± 0,002 0,07 ± 0,003* 0,03 ± 0,002 0,04 ± 0,003
2-пропанамид 0,03 ± 0,002 0,06 ± 0,003 0,03 ± 0,002 0,05 ± 0,002** 0,02 ± 0,002 0,04 ± 0,003
нитробензен 0,02 ± 0,002 0,04 ± 0,003 0,02 ± 0,002 0,03 ± 0,002** 0,02 ± 0,002 - < 0,002
ацетамид-1\1-аминооксиметил 0,05 ± 0,003 0,07 ± 0,002 0,04 ± 0,003 0,05 ± 0,002 * 0,02±0,002 0,04 ± 0,002
Пропионовая кислота 0,05 ± 0,003 0,07 ± 0,002 0,03 ± 0,002 0,05 ± 0,002 0,02±0,002 0,04 ± 0,003
4-дитозин-2,3-изопропил 0,05 ± 0,003 0,08 ± 0,004 0,03 ± 0,002 0,05 ± 0,003 0,02 ±0,002 0,04 ± 0,002
Масляная кислота 0,24 ± 0,003 0,31 ± 0,004 0,21 ± 0,003 0,26 ± 0,003 0,16 ±0,002 0,21 ± 0,003
2-метил-5-метил-этил-фенол 0,11 ± 0,02 0,15 ± 0,003 0,08 ± 0,004 0,12 ± 0,02 0,06 ±0,003 0,10 ± 0,005
Изовалериановая кислота 0,03 ± 0,002 0,07 ± 0,003 0,02 ± 0,002 < 0,002* 0,02 ±0,002 < 0,002
Изомасляная кислота 0,04 ± 0,002 0,07 ± 0,003 0,02 ± 0,002 0,04 ± 0,003 0,02 ± 0,002 < 0,002
4-4-1-метил-этил-бутил 0,13 ± 0,02 0,17 ± 0,003 0,11 ± 0,02 0,15 ± 0,03 0,08 ± 0,004 0,13 ± 0,002
Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,05 остальные значения по сравнению с контрольным p < 0,005.
(1-1-бензодиоксиол-5, 2-пропанамид, нитробензен, аце-тамид^-аминооксиметил, 4-дитозин-2,3-изопропил, 2-метил-5-метил-этил-фенол, 4-4-1-метил-этил-бутил. Происхождение этих метаболитов связано с развитием в организме дисбиозных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Полученные достоверные значения по изменению содержания токсических кишечных метаболитов в сыворотке крови и в моче под воздействием комплексного лечения рифаксимина и лактулозой, свидетельствуют об улучшении функции печени и почек, и развитию тенденции к ликвидации ее недостаточности.
Особенно обращает внимание воздействие на такие высокотоксичные соединения в моче как 1-1-бензоди-оксиол-5, 2- пропанамид, 4-дитозин-2,3-изопропил, а также метаболиты ацетамиды и сложные фенолы. Это свидетельствует о выраженной детоксикационной роли комплексного воздействия рифаксимина и лактулозы с одновременной коррекцией состояния печени и дисбиоза кишечника.
В связи с единством физиологической связи печени и кишечника по механизму энтерогепатической циркуляции, и учитывая сложность лечения больных с печеночно-почечной недостаточностью при механической желтухе нами предлагается эффективный способ восстановления функции печени и почек в дооперационном периоде путем перорального назначения рифаксимина и лакту-лозы. Таким образом, у больных с печеночно-почечной недостаточностью при механической желтухе необходима одновременная коррекция состояния печени и дисбиоза кишечника, что позволяет выполнять радикальные хирургические операции в более благоприятных условиях.
3. Бондаренко В.М. Пребиотическое и противоинфекционное действие лактуло-зосодержащих препаратов. Фарматека. 2004, 11:25-30.
4. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. 328 с.
6. Ермаченко И.А. Ранняя диагностика, профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой: Автореф. дис. канд.
мед. наук. Краснодар, 1995. 11 с.
7. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1986. 213 с.
8. Мансуров Х.Х. Важнейшие проблемы современной гепатологии // Клиническая медицина. 1987. Т. 65.< 11. С. 59-64.
9. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. 2-е изд. М.: Меди-
цина, 1988. 304 с.
10. Хачатрян Р.Г. Диагностика и хирургическое лечение механической желтухи желчнокаменного и опухолевого генеза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск, 1990. 26 с.
Литература
1. Ардатская М.Д., Баркалова Л.В., Минушкин О.Н. Печеночная энцефалопатия: определение, вопросы патогенеза, методы диагностики и принципы лечебной коррекции. Фарматека. 2011, №12, С.23-28.
2. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Прихно Н.И. и др. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической практике. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2000, 10(5):63-70.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бекбауов С.А.
тел.: +7 (925) 059-19-95
e-mail: [email protected]
