CC BY
17
ные дни повышенных рисков суицидов, с незначительными вариациями, формируются в течение всего года (исключением является май, когда пик - 15,2 % - приходится на среду). У девушек внутринедельное распределение рисков варьирует от месяца к месяцу гораздо более существенно: так, максимальные риски в воскресенье наблюдались только в течение 6 месяцев (февраль-апрель, август-сентябрь и ноябрь), в мае и октябре они сдвигались на понедельник. В течение 7 месяцев (февраль, апрель-август, декабрь) повышенные (свыше 15 %) риски суицидов отмечались в среду (табл. 2).
Чтобы максимально корректно оценить частоту рисков, элиминировав такой фактор, как число дней в месяце, была рассчитана вероятность суицида за 10-летний период с учетом как месяца, так и дня недели.
При таком подходе становится понятно, что минимальное число суицидов в феврале определяется не меньшим числом дней в этом месяце, а низкими рисками в любой день недели. С другой стороны, отмеченное в мае максимальное число суицидов формируется не за счет какого-то конкретного дня - искомый показатель и у юношей, и у девушек превышает средний в любой день недели.
Итак, при анализе временных характеристик суицидальной смертности подростков отчетливо видна сезонность инцидентов. Ее характер позволяет сформулировать гипотезу о двух факторах, повышающих частоту суицидов, - праздники и экзамены, что в целом соответствует литературным данным.
Вместе с тем, как показал проведенный анализ, невозможно свести факторы суицидов только к объективным. Об этом свидетельствует ряд выявленных закономерностей. Во-первых, отсутствие тендерного сходства между внутримесячным распределением суицидов у подростков. Наиболее отчетливо о гендерной специ-
фике подростковых суицидов свидетельствует низкая согласованность внутримесячного распределения частоты инцидентов у юношей и девушек: только в январе и мае их уровень был средним что еще раз свидетельствует об общем факторе риска в эти месяцы (праздники), в остальные же месяцы согласованность была низкой 2. Во-вторых, наличие пиков, которые нельзя объяснить объективными факторами. Непонятным остается возрастание частоты суицидов в начале или в конце месяца, особенно выраженное у девушек: так, в женской популяции этот эффект из 12 месяцев не наблюдался только в марте, у юношей же он отсутствовал в марте, апреле, августе, октябре и ноябре, т. е. в 5 из 12 месяцев. В-третьих, то обстоятельство, что апрель, когда нет ни длительных праздников, ни экзаменов, входит в период повышенных рисков, также относится к числу фактов, требующих дополнительного исследования сезонности самоубийств.
Таким образом, проанализировав временные характеристики суицидов у подростков, можно подвести следующие итоги. У юношей максимальный риск суицидов наблюдается в апреле-июне, у девушек -в мае-июле, с майским максимумом и у юношей, и у девушек. При этом повышенные риски суицида в этот период наблюдаются почти в каждый день этих месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шарафутдинова, H. X. Социально-гигиеническая оценка завершенных суицидов среди детей в г. Уфе / Н. X. Шарафутдинова, Г. М. Валитова, А. А. Калининская // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 2 (18) // URL:http:// vestnik.mednet.ru/content/view/287/27/lang,ru/. - (дата обращ. -06.06.11).
2. Hawton, K. Suicide / K. Hawton, K. Van Heeringen // Lancet. -2009. - Vol. 373 (9672). - P. 1372-1381.
© Н. Г. Петрова, А. А. Дронова, А. Ю. Соломаха, 2012 г. УДК 616.24-002-036.88(-2)
Н. Г. Петрова, А. А. Дронова, А. Ю. Соломаха
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается одной из самых распространенных болезней в развитых странах [3, 4, 7]. Например, в США ежегодно регистрируется от 2 до 4 млн случаев заболевания пневмонией [8]. В России показатели заболеваемости значительно уступают американским и составляют 687 тысяч случаев в год. Данное несоответствие, в первую очередь, объясняется высоким уровнем диагностических ошибок, совершаемых при постановке диагноза пневмонии в условиях крупных городов нашей страны, -до 28 % [1, 3].
Следует отметить, что в индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех при-
1 Коэффициент ранговой корреляции поднимался до 0,47 и 0,60.
2 Коэффициент корреляции варьировал от -0,30 (октябрь) до 0,28 (ноябрь), что свидетельствует о весьма слабой прямой и обратной взаимозависимости.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
чин смертности и 1-е - среди инфекционных заболеваний [6]. Смертность от пневмонии в Европе колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10-15 раз выше [9].
В последние годы в России сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами на фоне выраженной сопутствующей патологии (у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). К росту заболеваемости пневмонией ведет также старение населения. Бесконтрольное назначение антибактериальных лекарственных средств приводит к росту антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии [2]. Наблюдается увеличение и уровня заболеваемости внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией (распространенность этой формы пневмонии составляет от 0,5 до 1,0 % от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары [10]). Также на уровень заболеваемости пневмонией влияет уровень социальной защищенности населения, то, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей [11].
Все эти факты характеризуют пневмонию как одну из самых актуальных проблем на современном этапе развития отечественной медицины [4, 5, 7]. Учитывая медико-социальную значимость проблемы, нами было проведено исследование, целью которого являлось изучение современных особенностей заболеваемости и смертности от пневмонии в условиях крупного города.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Была проведена выкопировка данных из «карт выбывшего из стационара» на базе двух крупных многопрофильных больниц Санкт-Петербурга (объем наблюдений - 384 единицы), а также из протоколов вскрытия умерших на базе городского патологоанатомическо-го бюро (объем наблюдений - 205 единиц).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди больных, госпитализированных по поводу пневмонии, несколько преобладали мужчины (58,4 %). В возрастном составе наибольшую часть (48,4 %) составили пациенты старше 50 лет, около трети (29,4 %) -31-50 лет, и почти четверть (23,2 %) пришлась на лиц молодого возраста (моложе 30 лет). Хотя наибольшую долю (36,7 %) пациентов составили работающие, однако достаточно высоким (35,3 %) был процент безработных, удельный вес пенсионеров и инвалидов составил 22,8 %, 5,2 % пришлось на долю учащихся и студентов.
По локализации процесса преобладали пациенты с правосторонней пневмонией (составив 41,4 %); почти в трети случаев (30,4 %) было поражено левое лег-
;п()ГМУ
кое; нельзя не отметить достаточно высокую долю (28,2 %) пациентов с двусторонним поражением легких. Преимущественно (в 41,4 % случаев) имела место нижнедолевая пневмония, в трети (33,3 %) - сливная; в остальных - другие локализации.
Следует отметить, что перечисленные характеристики несколько отличались среди мужчин и женщин. Так, среди мужчин по сравнению с женщинами достоверно (р<0,05) выше была доля случаев сливной пневмонии (12,5 и 10,3 % соответственно), что может быть связано с большей долей среди них безработных, социально дезадаптированных лиц с соответствующей склонностью к вредным привычкам, большей распространенностью сопутствующих заболеваний, что осложняет и утяжеляет течение пневмонии.
Имели место различия структуры патологии и среди лиц разного возраста. Так, в возрасте до 40 лет преимущественно (в 50 % случаев в возрасте до 20 лет, 37,8 % - 21-30 лет, 46,9 % - 31-40 лет) наблюдалось типичное течение пневмонии с поражением правой доли. В возрасте от 41 до 50 лет, где наиболее высокой (33,1 %) была доля безработных, максимальным (39 %) по сравнению с другими возрастными группами был удельный вес пациентов с двусторонним поражением легких. Высоким (33,3 %) был данный показатель также среди пациентов старше 50 лет (а особенно старше 60 лет), когда имеет место общее ослабление защитных сил организма и нарастание частоты сопутствующей патологии. Важно отметить также, что удельный вес наиболее тяжелой (сливной) пневмонии был максимальным в возрастных группах 31- 40 (17,1 %) и 41- 50 лет (20,0 %).
Если среди работающих и учащихся наибольшую часть (42,5 и 38,6 % соответственно) составили больные с типичной локализацией процесса (в нижней доле правого легкого), а доля случаев двусторонней пневмонии - 24,2 и 21,8 % соответственно, то среди безработных и пенсионеров последний показатель был достоверно (р<0,05) выше (34,1 и 39,4 % соответственно).
Исходом лечения в 72 % случаев было улучшение состояния, в 15 % пациенты были переведены в другие стационары в связи с отсутствием положительной динамики, а в 13 % случаев имел место летальный исход. При типичном течении пневмонии в 80 % случаев наблюдалось улучшение после лечения, и больные выписывались под дальнейшее амбулаторное наблюдение. При двусторонней локализации процесса основным исходом также было улучшение, но удельный вес такого исхода был достоверно (р<0,05) ниже (55 %), в то же время доля летальных исходов составила 35 % (по сравнению с 7 % при правосторонней нижнедолевой пневмонии).
Учитывая отмечающуюся в последние годы устойчивую тенденцию к увеличению смертности и летальности от пневмонии, дополнительно нами был изучен контингент умерших от данного заболевания. Как и следовало ожидать, во всех случаях госпитализация больных носила экстренный характер, при этом более
чем в половине (58,6 %) случаев пациенты были направлены на лечение в стационар бригадой скорой помощи. Важно отметить, что лишь в 15 % случаев диагноз пневмонии как основного заболевания был поставлен при поступлении и в приемном покое, а в клиническом диагнозе был выделен как основное заболевание или осложнение в 66 % случаев, в то же время во всех этих случаях после проведения патолого-анатомического исследования данный диагноз был определен в качестве основной причины смерти или осложнения основного заболевания.
Среди умерших преобладали (составляя 65,0 %) мужчины. В возрастном составе около половины (49,5 %) составили лица старше 70 лет.
О тяжести контингента умерших свидетельствуют следующие факты. У 73 % умерших имело место двустороннее поражение легких. Однако среди женщин этот показатель был достоверно (р<0,05) выше (78 %), чем среди мужчин (69 %). Максимален он в возрастных группах моложе 60 лет (30 %) и в 71-80 лет (33 %). У 79 % пациентов отмечалась сливная пневмония. У большинства умерших (78 % мужчин и 77 % женщин) было выявлено три и более осложнений заболевания. Наиболее частыми из них были дыхательная недостаточность, которая была выявлена у 73 % мужчин и 60 % женщин; эмпиема плевры (9 и 2 % соответственно); легочное кровотечение (10 и 4 %); синдром интоксикации и плеврит (7 и 4 %); белково-энергетическая недостаточность (12,5 и 6 %). Следует отметить также, что в 63 % случаев были выявлены сопутствующие заболевания, в том числе в трети случаев (32 %) - другие заболевания органов дыхания.
Важно подчеркнуть, что полное совпадение посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию имело место в 92 %, неполное совпадение - в 2 %, полное несовпадение - в 6 %.
ВЫВОДЫ
Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что среди больных, госпитализированных по поводу пневмонии, преобладали мужчины (среди которых выше, чем среди женщин, была доля безработных). В возрастной структуре наибольшая доля пришлась на лиц пожилого возраста, что закономерно, поскольку риск развития пневмонии существенно увеличивается с возрастом. В большинстве случаев отмечалось типичное течение пневмонии с локализацией инфекционного процесса в нижней доле правого легкого. Обращает на себя внимание наличие взаимосвязи характера течения пневмонии с возрастом, полом и социальным положением больных. Среди мужчин, безработных, выше была доля случаев двустороннего
поражения легких и сливной формы пневмонии. Среди лиц старших возрастных групп выше доля пациентов с обширным поражением легких. Основным исходом лечения является улучшение состояния больных, однако достаточно высокой остается доля летальных исходов, особенно при тяжелом и атипичном течении заболевания, наличии сопутствующей патологии. Значительной остается доля несовпадений клинического и патологоанатомического диагнозов, что, соответственно, ведет к неправильной тактике лечения. В связи с этим до сих пор существует необходимость постоянного совершенствования методов диагностики и лечения больных с пневмонией, повышения квалификации врачей в области своевременного выявления и адекватного лечения данной патологии. Важно помнить также необходимость постоянной работы по повышению уровня санитарной грамотности населения, что является необходимым условием своевременного обращения к врачу и повышает вероятность ранней диагностики заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волкова, Л. И. Ошибки диагностики внебольничных пневмоний на разных этапах оказания медицинской помощи / Л. И. Волкова, Е. И. Христолюбова // Сиб. консил. - 2008. -№ 1 (64). - С. 22-26.
2. Лазарева, Н. Факторы риска неэффективности антибактериальной терапии при пневмонии / Н. Лазарева // Врач. -2008. - № 3. - С. 9-12.
3. Сильвестров, В. П. Пневмония: исторические аспекты и современность / В. П. Сильвестров // Терапевт. арх. - 2003. -Т. 75. - № 9. - С. 63-69.
4. Синопальников, А. И. Внебольничная пневмония у взрослых: современные подходы к диагностике, антибактериальной терапии и профилактике (по материалам Американского общества инфекционистов/Американского торакального общества, 2007) / А. И. Сильвестров // Пульмонология. - 2008. - № 5. - С. 15-50.
5. Чучалин, А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии / А. Г. Чучалин // РМЖ. - 2000. -№ 8 (17). - C. 727-729.
6. Чучалин, А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов // CONSILIUM medicum. I часть. - 2002. - Т. 4. - № 12. - C. 12-21.
7. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов // Клин. микроби-ол. и антимикробная химиотерапия. - 2006. - № 8. - C. 54-86.
8. Ewig, S. Community-acquired pneumonia: Staphylococcus aureus / S. Ewig, A. Torres; eds by T. J. Marrie; Community-acquired pneumoni a. - N.-Y.: Kluwer Academic/ Plenum Publishers, 2001. -P. 475-485.
9. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / eds by G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Respir. J. - 1998. - № 11. - Р. 986-991.
10. Mandell, L. A. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults / L. A. Mandell [et al] // Clin. Infect. Dis. - 2007. - № 44. - Suppl. 2. - Р. S27-S72.
11. Woodhead, M. Communiti-Acquired Pneumonia Guidelines -An International Comparison / M. Woodhead // Chest. - 1998. -№ 113. - Р. 183-187.
