CC BY
193
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
II. ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК: 618.13 Код специальности ВАК: 14.01.01
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНШИН (ОБЗОР)
Н.А. Бурова,
ГБОУ вПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Бурова Наталья Александровна - e-mail: nataiia-burova@yandex.ru
Воспалительные заболевания органов малого таза в современных условиях характеризуются преобладанием полимикробных ассоциаций, ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения, отсутствием специфических клинических симптомов, а также преобладанием клинических проявлений в виде стертых форм и атипичного течения. Несмотря на хорошо изученные этиологические факторы, не известна динамика воспалительного процесса на фоне проводимой медикаментозной терапии, что при нарушении барьерных механизмов зашиты и локального противоинфекционного иммунитета может способствовать хронизации воспалительного процесса и стойкому снижению репродуктивной функции у женщин.
Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, защитные барьеры,
аутоиммунные процессы, нарушение репродуктивной функции.
Inflammatory diseases of the pelvic organs are characterized by the predominance of polymicrobial associations, growth of resistant strains of micro-organisms, multicentricity of inflammatory lesions, absence of specific clinical symptoms and a predominance of the clinical manifestations in the form of erased and atypical forms. Despite the well-studied etiologic factors we do not known the dynamics of the inflammatory process against the background of ongoing drug therapy that breaching the barrier mechanisms of protection and local anti-infective immunity may contribute to the chronicity of the inflammatory process and the steady decline of the reproductive function in women.
Key words: inflammatory diseases of the pelvic organs, protective barriers, autoimmune processes, and impaired reproductive function.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) остаются одной из наиболее часто встречаемых и социально значимых проблем в акушерстве и гинекологии. По данным литературы частота этой патологии стабильна и составляет до 50% среди амбулаторных и стационарных больных [1]. Манифестация ВЗОМТ в фер-тильном, а нередко и в пубертатном периоде способствует стойкому нарушению репродуктивной функции, приводящей к бесплодию и инвалидизации женщин [2, 3, 4].
По мнению ряда авторов, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), прерывание беременности, вну-триматочные вмешательства, смена половых партнеров являются неблагоприятными факторами [5, 6]. Их комплексное воздействие cпособствует возникновению комбинированного ответа организма, проявляющегося в остром воспалении, гормональном срыве, а также в психоэмоциональном и вегетативном стрессе, что приводит к снижению адаптационного потенциала организма. Клиническими последствиями этих состояний являются активация аутоиммунных процессов, ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы, лежащие в основе бесплодия и невынашивания беременности [7].
С позиции современной патофизиологии развитие воспалительного заболевания, особенности его течения, а также исход инфекционного процесса определяются тремя
компонентами: микроорганизмом, макроорганизмом и условиями внешней среды [8]. Ряд исследователей указывают на то, что одной из причин неудач в лечении больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются особенности взаимоотношений измененной реактивности макроорганизма и микроорганизма, который приобрел новые биологические свойства в новых экологических условиях [9, 10].
И все же общепризнанным фактом является то, что пусковым механизмом в ВЗОМТ служит воздействие микробного фактора. В настоящее время в структуре возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза преобладает полимикробная флора, включающая как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы [11, 12].
К патогенным инфектам, выделение которых однозначно трактуется как установление этиологического агента, относятся Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis [13]. Немаловажная роль отводится условно-патогенным возбудителям, которые лишь при определенных условиях могут стать истинно патогенными [14].
К таким потенциально патогенным возбудителям неспецифических ВЗОМТ относят аэробные грамположи-тельные бактерии родов Streptococcus, Staphylococcus,
▲1
SSM
Enterococcus, Corynebacterium и аэробные грамотрица-тельные палочки семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. К часто встречающимся анаэробам относятся грамотрицательные неспорообразующие бактерии родов Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella и грамположи-тельныебактерииродовClostridiumspp.,Peptostreptococcus, Peptococcus [15].
Значительная доля смешанных инфекций в структуре ВЗОМТ обусловливает абсолютно нетипичные клинические проявления заболевания в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей. При смешанной инфекции и хроническом течении процесса частота рецидивов заболевания увеличивается в несколько раз [16, 17].
Наряду с отсутствием снижения частоты ВЗОМТ и ростом случаев самолечения отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков. В ряде многоцентровых исследований показано, что все чаще возникающая устойчивость к лекарственным препаратам представляет наибольшую сложность в лечении больных с различными инфекционными процессами смешанной этиологии [16, 18].
Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов.
Кроме того, исследования М.В. Царегородцевой (2010) показали, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, вызванные микстформами с преобладанием хламидийно-гонорейного инфицирования в сочетании с Corynebacterium, Neisseria, Enterobacteriacea в период обострения, вызывают образование антиовариальных антител у 42,7%, а на стадии клинико-лабораторного излечения у 22,8% пациенток с формированием овариальной недостаточности [19].
Нарушение целостности и защитного компонента физиологического барьера, особенно на фоне нарушения влагалищного биоценоза, исходной патологии шейки матки или опорожнения полости матки способствуют развитию острого воспаления [18]. Развивающиеся на этом фоне изменения регионарной гемодинамики, активация воспалительного иммунного ответа в виде высокого уровня про-воспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов и наличия антител к фосфолипидам в итоге нарушают менструальную и репродуктивную функции женщины [20, 21].
Одним из важных моментов патогенеза, как для острых, так и для хронических воспалительных заболеваний гениталий, является развитие эндогенной интоксикации. Эндотоксин - компонент клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий, активирует Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки: макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, обуславливающие развитие патологических и физиологических реакций организма. В результате развития эндогенной инток-
сикации возникают сосудистые нарушения, ведущие к метаболическим и гипоксическим нарушениям [1, 22].
Доказана патогенетическая зависимость между содержанием эндотоксина и клиническими проявлениями воспалительных заболеваний гениталий. Так, при хронических заболеваниях гениталий наличие эндогенной интоксикации индуцирует аутоиммунные реакции, развитие вторичных иммунодефицитных состояний и интоксикации [1, 23, 24], а нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают эти нарушения [25, 26].
Не менее важным является тот факт, что хроническая эндотоксиновая агрессия является реальной причиной развития эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция всегда предшествует повреждению или нарушению функционирования любого сосуда независимо от его органной локализации. В основе ее развития лежит снижение синтеза оксида азота (N0) в эндотелиоцитах.
В настоящее время изучение проблемы эндотелиальной дисфункции можно охарактеризовать в целом как период накопления фактического материала: исследование маркеров дисфункции при разных заболеваниях, определение и оценка роли активных медиаторов, а также поиск возможных вариантов устранения дисфункции и ее клинических последствий в виде склероза, тромбоза, спазма и т. д. [27].
Известно, что регуляция процесса воспаления и регенерации в любом органе осуществляется с помощью гормональных, нервных и иммунных факторов. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейко-токсины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы и гуморальным путем, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе [28, 29].
Следовательно, у пациенток с воспалительными процессами в гениталиях происходит снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате органов репродуктивной системы, дисрегуляция центральной нервной системы приводят к нарушению эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции [14, 30, 31].
В настоящее время известно, что психологические стрессоры влияют на все функции организма. Нейроэндокринная система первой реагирует на экзо- и эндогенные воздействия, она же обеспечивает регуляцию репродуктивной функции. Это объясняет высокую степень зависимости репродуктивной системы от психических факторов. Хотя репродуктивная система не принимает непосредственного участия в адаптации к стрессу, однако, она изменяет свою функцию в виде угнетения иммунного ответа и формирования аутоиммунной патологии, что может привести к нарушению репродуктивной функции [7, 19, 30, 32].
Таким образом, в современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: преобладанием условно-патогенной и микст-флоры в возникновении патологического процесса, ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, многоочаговостью воспалительного поражения;
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
отсутствием специфических клинических симптомов, а также преобладанием клинических проявлений в виде стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в лечении и реабилитации пациенток [13, 17, 18, 24, 31, 33, 34].
Hесвоевременное или неадекватное лечение способствует хронизации и развитию различных осложнений с доминированием аутоиммунных процессов, которые неизбежно приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма [14, 15, 17, 26, 29].
Hесмотря на достаточно хорошо изученные этиологические факторы развития воспаления в гениталиях, до сих пор не известна динамика воспалительного процесса, отсутствуют данные о саногенезе в острую и подострую стадии заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии, которые в условиях иммунного дисбаланса могут способствовать хронизации воспалительного процесса.
В решении данной проблемы основное значение имеет рациональная комплексная терапия на этапе стихания воспаления в органах малого таза, что поможет своевременно прервать формирование патологической функциональной системы регуляции и способствовать полной реабилитации пациенток с ВЗOMT.
ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.И., Дубницкая Л.В., Tютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения. Русский медицинский журнал. 2011. № 19. С. 46-50.
Serov V.N. Dubnickaya L.V., Tuytuynnik V.L. Vospalitelnye zabolevaniya organov malogo taza: diagnosticheskie kriterii i printsipy lecheniya. Russki' medicinski' zhurnal. 2011. № 1B. S. 46-50.
2. Прилепская, В. H., Бебнева T. H. Эффективность иммуномодулятора Галавита в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Русский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 31-38.
Prilepskaya V.N., Bebneva T.N. Effektivnost' immunomodulytora Galavita v lechenii vospalitelnyx zabolevanii' organov malogo taza. /Russki' medicinski' zhurnal. 2013. № 1. S. 31-38.
3. Серов В.И., Tвердикова МА, Вересова A.A. Иммуномодуляторы в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Русский медицинский журнал. 2011. № 20. С. 1218-1223.
Serov V.N., Tverdikova M.A., Veresova A.A. Immunomodulytory v kompleksnoi terapii vospalitel'nyx zabolevanii' organov malogo taza. Russki' medicinski' zhurnal. 2020. № 20. S. 1218-1223.
4. Sweet R.L. Pelvic Inflammatory Disease: Current Concepts of Diagnosis and Management. Curr. Infect. Dis. Rep. 2012. vol. 14. Р. 194-203.
5. Баймурадова С.М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2007. 396 с.
Bai'muradova C.M., Patogenez, principy diagnostiki, profilaktiki i terapii sindroma poteri ploda, obuslovlennogo priobretennymi i geneticheskimi defektami gemostaza: avtoref. dis. dokt. med. nauk. Moskva, 2007. 3B6 c.
6. Мирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина ИА, Цыганкова O.IO. Роль церви-цитов в акушерско-гинекологической патологии. Лечащий врач. 2009. № 10. С. 63-66.
Tirskaya Y.I., Rudakova E.B. Schakina I.A., Tsygankova O.Y Rol' cervicitov v akushersko-ginekologichescoi'patologii. Lechashii' vrach. 200B. № 10. S. 63-66.
7. Tатарчук ТФ., Ефименко O.A. Роль гиперпролактинемии в становлении и реализации репродуктивной функции. Международный эндокринологический журнал. 2010. № 3 (27).
Tatarchuk T. F., Efimenko O.A. Rol' giperprolaktinemii v stanovlenii i realizacii reproduktivnoi' funkcii. Mezhdunarodnyi' endokrinologicheskii' zhurnal. 2010. № 3 (27).
8. Линева О.И, Шатунова Е.П., Степанова Ю.В. Применение тержинана в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. C. 62-66.
Lineva O.I., Schatunova E.P., Stepanova Y.V. Primenenie terzhinana v kompleksnoi' terapii xronicheskix vospalitel'nyx zabolevanii' organov malogo taza. Rossii'skii' vestnic acushera-ginecologa. 2010. № 4. S. 62-66.
9. Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е., Хелашвили И.Г., Мирошниченко Л.Е. Структурная характеристика рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите. Уральский медицинский журнал. 2013. № 4. С. 60-64.
Kazachkov E.L., Kazachkova E.A. Voropaeva E.E., Xelaschvili I.G., Miroschnichenco L.E. Strukturnaya xarakteristica receptivnosti endometriya pri xronichescom endometrite. Ural'scii' medicinscii'zhurnal. 2013. № 4. S. 60-64.
10. Коваленко В.Л, Медведев Б.И., Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е. Структурные особенности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, ассоциированным с хроническим эндометритом. Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. № 6. С. 332-338.
Kovalenco V.L., Medvedev B.I., Kazachkov E.L., Kazachkova E.A. Voropaeva E.E. Structurnye osobennocti endometriuya u zhenshin s nevynaschivaniem beremennosti rannix srocov, associirovannym s xronicheskim endometritom. Vestnic Rossii'scogo yniversiteta druzhby narodov. 2009. № 6. S. 332-338.
11. Курбанова Д.Ф. Воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 2007. 160 с.
Kurbanova D.F. Vospalitel'nye zabolevaniya pridatkov matki. M.: Medicyna, 2007. 160 s.
12. Серов В.Н., Царегородцева М.В. Аутоиммунный оофорит воспалительного генеза и репродуктивная функция. Акушерство и гинекология. 2009. № 1. С. 32-35.
Serov V.N., Tsaregorodceva M.V. Autoimmunnyi' ooforit vospalitel'nogo geneza i reproduktivnaya funktsyya. Akusherstvo i ginekologiya. 2009. № 1. S. 32-35.
13. Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 112 с.
Utkin E.V., Kulavskii' V.A. Vospalitelnye zabolevaniya organov malogo taza u zhenshin. M.: GEOTAR-Media, 2015. 112 s.
14. Шуршалина А.В. Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2012. № 2. С. 32-34.
Schurschalina A.V. Optimizaciya taktiki vedeniya pacientoks vospalitelnymi zabolevaniyami organov malogo taza. Ginecologiya. 2012. № 2. S. 32-34.
15. Царегородцева М.В. Прогностически значимые инфекционные факторы в формировании аутоиммунного оофорита при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Вестник последипломного медицинского образования. 2012. № 1. С. 25-32.
Tsaregorodceva M.V. Prognostichesci znachemye infekcionnye factory v formirovanii autoimmunnogo ooforita pri xronichescix vospalitel'nyx zabolevaniyax organov malogo taza. Vestnik poslediplomnogo medicinscogo obrazovaniya. 2012. № 1. S. 25-32.
16. Овсянникова Т.В., Макаров И.О., Куликов И.А. Предгравидарная подготовка пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов. Эффективна фармакотерапия. Акушерство и Гинекология. 2013. № 3 (28). С. 10-16.
Ovsyannicova T.V., Macarov I.O., Kulikov I.A. Predgravidarnaya podgotovka pacientok s vospalitelnymi zabolevaniyami zhenskix polovyx organov. Effektivnaya farmakoterapiya. Akusherstvo i Ginekologiya. 2013. № 3 (28). S. 10-16.
17. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 128 с.
Prilepskaya V.N., Yaglov V.V. Vospalitelnye zabolevaniya organov malogo taza. M.: GEOTAR-Media, 2010. 128 s.
18. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко М.: МЕДпресс-информ, 2007. 462 с.
Infekcii v akusherstve i ginekologii/Pod red. O.V. Makarova, V.A. Aleschkina, T.N. Savchenko M.: MEDpress-inform, 2007. 462 s.
19. Царегородцева М.В. Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного оофорита воспалительного генеза: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2010. 41 с.
Al
SSM
Tsaregorodceva M.V. Etiopatogeneticheskie, klinicheskie i reabilitacionnye aspekty autoimmunnogo ooforita vospalitel'nogo geneza: Aftoref. dis. doct. med. nauk. Moskva, 2010. 41 s.
20. Pадзинский В.Е., Димитрова В.И., Mайскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. M.: ГЭОTАP-Mедиа. 2009. 19б с.
Radzinskii' V.E., Dimitrova V.I., Mai'skova I.Y. Nerazvivayushayasya beremennost'. M.: GEOTAR-Media. 2009. 196 s.
21. Сидельникова В.M. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2007. № Б. С. 24-27.
Sidel'nikova V.M. Nevynashyvanie beremennosti -sovremennyi' vzglyad na problemu. Akusherstvo i Ginekologiya. 2007. № 5. s. 24-27.
22. Бурлев В.А. Воспалительный стресс: системный ангиогенез, белки острой фазы и продукты деструкции тканей у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. Проблемы репродукции. 2011. № S. С. 2S-32.
Burlev V.A. Vospalitel'nyi' stress: sistemnyi' angiogenez, belki ostroi' fazy i produkty destrukcii tkanei' u bol'nyx xronicheskim recidiviruyushim sal'pingooforitom. Problemy reprodukcii. 2011. № 5. S. 25-32.
23. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации, 4-е издание / под ред. В.Н. Серова, r.T. Сухих. M.: ГЭОTАP-Mедиа, 2014. 1011 с.
Akusherstvo i Ginekologiya. Klinicheskie rekomendacii, 4-e izdanie/podred. V.N. Serova, G.T. Suxix. M: GEOTAR-Media, 2014. 1011 s.
24. Salmon J. E. Pathogenic role of antiphospholipid. Lupus. 2008. Vol. 17. № S. P. 40S-411.
25. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / под ред. И.С. Сидоровой, ТВ. Овсянниковой, И.О. Mакарова. M.: MEДпресс-информ, 2009. 720 с.
Ambulatorno-poliklinicheskaya pomocsh' v acuscherstve i ginecologii: prakticheskoe rukovodstvo / pod red. I.S. Sidorovoi', T.V. Ovsyannikovoi', I.O. Makarova. M.: MEDpress-inform, 2009. 720 s.
26. Гомберг M. А. Ведение пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Гинекология. 2013. T. 1S. № б. С. 4б-49.
Gomberg M.A. Vedenie pacientok s vospalitelnymizabolevaniyami organov malogo taza. Ginekologiya. 2013. T. 15. № 6. S. 46-49.
27. Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума). Хирургия. 2008. № 1. С. 3-11.
Petuxov V.A. Endotelial'naya disfunkciya: sovremennoe sostoyanie voprosa (po materialam nauchnogo simpoziuma). Xirurgiya. 2008. № 1. S. 3-11.
28. Уткин Е. В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. Кемерово: ИПП «Кузбасс»,
2010. 168 с.
Utkin E.V. Klinika, diagnostika iterapiya vospalitel'nyxzabolevanii'pridatkov matki nespecificheskoi' etiologii. Kemerovo: IPP «Kuzbass», 2010. 168 s.
29. Юрасов И.В. Современные аспекты тактики при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин.: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Волгоград, 2014. 45 с.
Yurasov I.V. Sovremennye aspekty taktiki pri vospalitelnyx zabolevaniyax organov malogo taza u zenshin: Aftoref. dis. doct. med. nauk. Volgograd, 2014.45 s.
30. Цыбульская О.В., Жаркин Н.А., Бурова Н.А. Современные аспекты профилактики ранней потери беременности. Лекарственный вестник. 2012. № 6 (8). С. 3-7.
Tsybul'skaya O.V., Zharkin N.A., Burova N.A. Sovremennye aspekty profilaktiki rannei' poteri beremennosti. Lekarstvennyi' vestnik. 2012. № 6 (8). S. 3-7.
31. Yener N.E., Ilter А. Midi Xanthogranulomatous salpingitis as a rare pathologic aspect of chronic active pelvic inflammatory disease. Indian. J. Pathol. Microbiol.
2011. Vol. 54 (1). Р. 141-143.
32. Dayan L. Pelvic inflammatory disease. Aust. Fam. Physician. 2006. vol. 35. № 11. Р. 858-862.
33. Druckmann R., Druckmann M.A. Progesterone and the immunology of pregnancy. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. Vol. 97. № 5. P. 389-396.
34. Wiesenfeld H.C., SweetR.L., Ness R.B. et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex. Transm. Dis. 2005. vol. 32. № 7. Р. 400-405. РГЧ
