CC BY
38
УДК 616.995.428
Современные особенности клинических проявлений и диагностики чесотки
Дюдюн А.Д., Федотов В.П., Горбунцов В.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
СЬОГОЧАСН1 ОСОБЛИВОСТ1 КЛ1Н1ЧНИХ ПРОЯВ1В ТА Д1АГНОСТИКИ КОРОСТИ Дюдюн А.Д., Федотов В.П., Горбунцов В.В.
На пщст^ власних спостережень представлено де-як сучасш особливост переб^ i клiнiчних проявiв корости. Зроблено висновок про необхщнють ураху-вання таких особливостей проявiв корости у па^енпв для попередження помилок дiагностики.
PRESENT-DAY FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSTICS OF SCAB
Dyudyun A.D., Fedotov V.P., Gorbuntsov V.V.
On the basis of own investigations, some present-day features of clinical course and manifestations of scab are presented. A conclusion is drawn about the necessity of taking into account these features of scab manifestations in patients for the purpose of preventing diagnostics errors.
Несмотря на достижения современной клинической медицины и организации здравоохранения, чесотка по-прежнему остаётся одной из актуальных медико-социальных проблем; это связано с:
- большим количеством болеющих этим дерматозоонозом;
- достаточно высокой контагиозностью этого заболевания, имеющего сложную эпидемиологию;
- наличием распространённых, имеющих хроническое течение, склонных к различным дерматологическим и общим осложнениям клинических форм;
- риском рецидивирования даже после проведения полноценного лечения.
Несмотря на то, что проявления чесотки общеизвестны и здравоохранение этому заболеванию уделяет достаточно внимания, случаи несвоевременной диагностики, ошибки диагностики и тактики курации больных чесоткой встречаются достаточно часто, и от них не застрахован никакой практикующий специалист.
Анализ опыта выявления, диагностики и лечения чесотки в Клинике кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии, с учётом опыта лечебных заведений Украины, ближнего и дальнего зарубежья, а также данных специальной литературы, показал: в значительном числе случаев выявления чесотки и диагностических
1-2 (11)' 2008
ошибок, у пациентов отмечались некоторые, вполне определённые и даже закономерные особенности клинических проявлений и течения этого заболевания. Такие особенности часто были основанием для неправильного установления диагноза и ошибок тактики курации пациентов даже при консультации несколькими специалистами и наблюдении больных продолжительное время. В случаях более корректного подхода к диагностике этого заразного дерматоза, подобные особенности течения и проявлений чесотки приводили к необходимости более длительного наблюдения, повторных консультаций, к проведению многочисленных и, в том числе, инвазивных и дорогостоящих методов дополнительного исследования.
При разборе подобных случаев было обращено внимание на то, что многие клинические проявления этого заболевания недостаточно корректно и ясно освещены в имеющихся специальных руководствах, а некоторые из них практически не упоминаются или отрицаются вообще. Именно это и служило основанием для сомнений даже высококвалифицированных специалистов, хотя многие из них и находили в своём опыте неоднократное подтверждение возможностей существования таких особенностей, проверенное практикой лечения больных и результатами комплекса профилактических мероприятий.
При более подробном анализе каждого из
случаев в отдельности было обращено внимание на то, что многие из этих особенностей клинических проявлений и течения чесотки ранее практически не встречались.
Наличие подобных особенностей клиники чесотки было предметом многочисленных дискуссий; и в плане более широкой дискуссии мы сочли необходимым публикацию некоторых результатов нашего исследования.
Прежде всего, при анализе случаев заболевания чесоткой было обращено внимание на проблему определения длительности инкубационного периода заболевания; в различных руководствах он приводится по-разному. Отметим, что в отечественных руководствах продолжительность инкубационного периода при чесотке рассмотрена более детально, чем в зарубежных; в них достаточно подробно обращено внимание на различие сроков инкубационного периода в зависимости от того:
- в какой стадии развития находился возбудитель (что связано со способом и условиями заражения);
- болел ли чесоткой пациент ранее;
- какими методами он лечился.
Отмечающееся у отечественных специалистов в последнее время увлечение переводными зарубежными руководствами по дерматовенерологии в данном случае себя не оправдывает и может быть причиной клинических ошибок.
Из опыта нашей работы хотелось бы обратить внимание не только на наличие коротких сроков инкубации при заражении половозрелыми самками клеща через одежду, постель или при тесном телесном контакте, но и на возможность более длительных, чем приводятся в руководствах (до шести недель), сроков.
В условиях воздействия современных гигиенических средств для ухода за телом (средств для мытья, косметических средств ухода за кожей и визажа; стирки одежды и ухода за предметами быта), содержащих различные вещества инсектицидного действия; широкого применения контактных и аэрозольных репеллентов, сроки инкубации могут увеличиваться до двух и более месяцев, что в ряде случаев отмечалось у больных и подтверждалось особенностями их заражения и предварительных осмотров контактных лиц.
Рассматривая современные особенности процессов заражения, передачи и распространения инфекции, хотелось бы обратить внимание на особенности многих факторов эпидемиологического процесса (способы, объекты и субъекты передачи, распространения и заражения), существование и роль которых врачами не учитывались, и о которых ранее не упоминалось; среди них хотелось бы выделить особо возмож-
ность заражения:
- в общественном транспорте (авто- и авио-) в тёплое время при открытой одежде;
- вследствие непосредственного контакта в общественных местах, на рабочем месте, а так же в быту с инфицированными, покрытыми различными волоконными материалами поверхностями мебели, салонов автомобилей, средствами управления механизмами и приборами, спортивными принадлежностями, предметами для отдыха и т.п.
Вопросы субъективной симптоматики чесотки - зуда в большинстве руководств рассмотрены довольно подробно. Однако хотелось бы добавить для случаев «чесотки с отсутствием зуда», что подобные случаи могут быть связаны с такими характерными причинами, как:
- употребление пациентами не только алкогольных напитков, но и лекарственных средств прямого психо- и нейрогенного действия (седативных и снотворных средств, транквилизаторов, антидепрессантов, анальгетиков и часто - даже наркотических средств);
- употребление средств, обладающих подобным действием, как побочным эффектом (ан-тигипертензивные, гипосенсибилизирующие, антигистаминный, противовоспалительные средства и т.п.).
Также требует уточнения и время манифестации зуда при чесотке. Современные особенности ритма жизни (непериодичный ритм сна и бодрствования, работа в ночное время суток и т.п.) в значительной мере изменяют и активность клеща (которая также зависит не столько от времени суток, сколько от активности организма больного - состояния нервно-сосудистой регуляции, колебаний гормонов и других биологически активных веществ и т.п.). К этому хотелось бы добавить, что появление зуда при чесотке обусловлено не только активностью самок клеща, но и реактивностью организма самого больного. Как следствие этого, больные могут жаловаться на появление и усиление зуда при физической и эмоциональной активности, после употребления продуктов, обладающих выраженным дигестивным эффектом и т.п.
Особую роль в субъективной симптоматике чесотки играют сопутствующие заболевания кожи, как острые (солнечный дерматит и т.п.), так и хронические (аллергодерматозы, инфекции кожи и т.п.). Наличие таких дерматозов у пациента может существенно затруднить трактовку жалоб на зуд, который также может сильнее беспокоить больных в ночное время.
Относительно объективных проявлений чесотки - высыпаний, среди специалистов также имеются разногласия. Среди разногласий в трактовке элементов сыпи и их диагностиче-
1-2 (11)' 2008
ского значения хотелось бы отметить несколько важных моментов.
Объективные проявления чесотки характеризуется четырьмя видами высыпаний:
- чесоточные ходы;
- милиарные отдельные элементы, в которых расположены неполовозрелые клещи;
- скабеиды (аллергиды);
- вторичные изменения кожи (расчёсы, элементы импетиго и экзематизации).
Необходимо отметить, что при обычных формах чесотки (не при корковых - норвежской форме), элементы, содержащие возбудитель, крайне немногочисленны (до сотни); они часто теряются на фоне гораздо более многочисленных элементов реактивной сыпи и маскируются ею.
Относительно чесоточного хода как элемента сыпи, хочется обратить внимание на то, что, как отдельный вид первичных морфологических элементов, в известных отечественных (и большинстве иностранных) руководствах он не выделен вообще.
Разновидности чесоточных ходов в ряде специальных руководств представлены подробно. Дополнительно к этому, хотелось бы обратить внимание на некорректную переоценку парных узелковых элементов, как патогномоничного признака сыпи при чесотке. Парное расположение милиарных элементов сыпи не менее часто обнаруживается и при других дерматозах:
- флеботодермиях и др. дерматозоонозах;
- инфекциях кожи;
- аллергодерматозах.
Необходимо подчеркнуть ещё раз, что диагностическим элементом сыпи при чесотке является только чесоточный ход; и именно в нём наиболее целесообразно производить поиск возбудителя. Такая атипичная форма чесотки, как «чесотка без ходов», как транзиторная форма заболевания, несомненно, существует, и это создаёт проблемы её диагностики. Однако продолжительность её сравнительно невелика, и, при учёте данных эпидемиологии, такую форму заболевания несложно вовремя заподозрить.
Относительно другой атипичной формы чесотки - норвежской чесотки, хотелось бы отметить, что вопреки оптимистическим прогнозам она не исчезла. Наоборот, как проявления у пациентов с заболеваниями нервной системы, психической патологией, СПИДом или туберкулёзом; пациентов ограниченных в активности; получающих химиотерапию и находящихся на массивной гормональной терапии, - норвежская чесотка встречается всё чаще и чаще. Такие особенности клиники чесотки, как ни жаль, можно тоже отнести к современным её особенностям; поэтому практическим врачам надо
1-2 (11)' 2008
помнить об этом при обследовании подобной группы больных.
Можно с уверенностью сказать, что экзема-тизация и импетигинизация проявлений чесотки стали встречаться чаще. Вероятнее всего, это связано с изменением общественного стереотипа отношения к кожным сыпям, чрезмерное увлечение аллергической этиологией дерматозов, доступностью, широким выбором и нерациональным лечением наружными кортикосте-роидными средствами. В описании проявлений чесотки хотелось бы указать на проблему комбинаций экзематозных и импетигинозных вторичных изменений у больных чесоткой, на что редко указывают многие руководства.
Эта последняя особенность чесотки в диагностике этого дерматозооноза тесно связана с локализацией патологического кожного процесса. Здесь следует упомянуть характерную особенность дерматоза (даже при распространённых и осложнённых формах) - отсутствие поражений кожи головы, лица, ладоней и подошв. Эта особенность часто является существенным моментом предварительной диагностики.
Однако, что весьма существенно, - отрицание поражений кожи ладоней и подошв у взрослых больных чесоткой может привести к диагностическим ошибкам. Нам самим и нашим коллегам неоднократно приходилось наблюдать наличие специфических проявлений чесотки на ладонях и подошвах (в том числе - и складках фаланговых суставов пальцев) у взрослых мужчин и женщин. Некоторые наши коллеги, опираясь на авторитет известных руководств, могут и отрицать подобную локализацию проявлений чесотки; однако мы считаем необходимым подчеркнуть её среди современных особенностей клинических проявлений этого заболевания.
При этом следует также отметить, что в последнее время всё чаще отмечаются случаи чесотки, когда от высыпаний свободно такое излюбленное место локализации её специфических проявлений, как кисти рук. Такая особенность локализации дерматоза иногда серьёзно может затруднить своевременную диагностику чесотки. Причиной такого отсутствия элементов сыпи, помимо частого мытья рук, может быть:
- контакт с химически активными средствами промышленной или бытовой химии;
- применение некоторых гигиенических или косметических средств, -
на что врач должен своевременно обратить внимание.
В тесной связи с действием подобных средств может находиться и такая нетипичная форма чесотки, как малосимптомная чесотка, или «чесотка культурных (чистоплотных)
людей». Современное широкое применение средств косметики и гигиены, обладающих подчас выраженным инсектицидным действием; применение этих средств в промышленности и хозяйстве может рассматриваться, как причина увеличения частоты подобных случаев этого дерматозооноза.
В плане дискуссии, многие из перечисленных нами моментов могут быть дополнены или могут получить другое толкование; в любом случае, клиническая практика только выиграет.
Подводя итог изложенному, хотелось бы отметить, что приведенные особенности клинических проявлений и течения чесотки могут касаться не только диагностики. Определённое значение эти аспекты приобретают при лечении и профилактике этого заболевания; прежде все-
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзятулов Р. Ф. Клиническая дерматология
- Донецк: Донеччина, 2002. - 432 с.
2. Дифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. - М.: Медицина, 1989. - 672 с.
3. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путём: Учебн. пособие / Под ред. Ю.С. Бутова. - М.: Медицина, 2002. - 400 с.
4. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. - В 2-х т. / Под ред. Ю.К. Скрип-кина, В.Н. Мордовцева. - М.: Медицина, 1999.
5. Кравченко В.Г. Шюрш та венеричш хвороби.
- К.: Здоров'я, 1995. - 260 с.
6. Лесницкий А.И, Веретельник А.В., Лесниц-кий А.А, Диденко А.А, Кравчук А.Н. Два случая норвежской чесотки // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006.
- № 3-4 (9). - С. 214-217.
7. Савчак В.1., Галникта С.О. Хвороби шюри. Хвороби, що передаються статевим шляхом: Щцручник. - Тернопшь: Укрмедкнига, 2001.
- 508 с.
8. Савчак В.1., Галникта С.О. Короста // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 1999. - № 2. - С. 54-60.
9. Самцов А. В., Барбинов В. В. Кожные и венерические болезни. - СПб.: ЭЛБИ, 2002. -314 с.
го, это касается таких вопросов, как:
- выбор, время и периодичность нанесения средств местной терапии;
- контроль обязательного нанесения их на определённые участки кожи (например - стопы и ладони);
- предупреждение их непреднамеренного раннего удаления (смывания при мытье рук) и т.п.
Несмотря на успехи современной медицины, чесотка по-прежнему представляет собой серьёзную проблему; и нельзя сказать, что мы абсолютно всё познали об этом, таком «простом и известном» заболевании. Работы по изучению чесотки и поиску новых эффективных средств её лечения и профилактики продолжатся и в третьем тысячелетии.
10.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. - М.»Медицина»,1989. - 176 с.
11.Ткач B.C., Гольдштейн Л.М. Випадок нор-везько! корости // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.- 2006. -№ 1-2 (9). - С. 232-233.
12.Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology / Odom R.B., James W.D., Berger T.G. - Philadelphia, Pa, W.B. Saunders, 2000. -1135 p.
13.Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H. Dermatologie und Venerologie. - Springer, 2002.
- 1615 S.
14.Color Atlas and synopsis of Clinical Dermatology / Fitzpatrick T.B., Johnson R.A., Wolff K., Suurmond D. - McGraw-Hill, 2001. - 1041 p.
15.Duale Reihe Dermatologie. - Georg Tieme Verlag, 2003. - 505 S.
16.Habif T.P. Clinical Dermatology: A color Guide to Diagnosis and Therapy. - Elsevier Mosby, 2004. - 1415 p.
17.Habif T. P. Skin Disease. Diagnosis and Treatment. - Elsevier Mosby, 2005. - 662 p.
18Marks R. Roxburgh's Common Skin Diseases.
- Arnold Hodder, 2003. - 303 p.
