CC BY
130
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.716-002.3
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Е. В. Фомичёв, М. В. Кирпичников, Ахмед Салех, Д. Е. Фомичёв, Е. В. Ефимова
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно -лицевой хирургии ВолГМУ
В гнойной хирургии формируется новая клиническая ситуация, связанная с увеличением количества вялотекущих гнойно-воспалительных заболеваний. В обзоре анализируются причины атипичного течения и хрониза-ции гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Ключевые слова: этиология, патогенез, клиника, атипичное течение, гнойно-воспалительные заболевания, челюстно-лицевая область.
MODERN FEATURES OF ETIOLOGY, PATHOGENY AND CLINICAL PRESENTATIONS OF INFLAMMATORY MAXILLOFACIAL DISEASES
E. V. Fomichev, M. V. Kirpichnikov, Ahmed Saleh, D. E. Fomichev, E. V. Yefimova
Abstract. A new clinical situation in purulent surgery connected to the increased occurrence of atypical pyoinflam-matory diseases is taking shape now. In the survey the causes of atypical and chronic inflammatory diseases of maxillofacial region are analyzed.
Key words: etiology, pathogeny, clinical presentations, atypical course, inflammatory diseases, maxillofacial region.
Гнойная инфекция занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости среди хирургической патологии челюстно-лицевой области [4, 13, 16, 18, 21, 25].
Многие аспекты гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время подвергаются пересмотру из-за постоянно меняющихся взаимоотношений между различными видами и штаммами микробных возбудителей и организмом человека. Сама вероятность развития инфекционного процесса, особенности клинического течения и прогноз во многом зависят от факторов, определяющих эти взаимоотношения. И далеко не всегда патогенность возбудителя выступает в качестве решающего фактора. Значительно чаще развитие инфекционно-воспалительного процесса провоцируется той преморбидной ситуацией, которая создается из-за нарушений жизнедеятельности макроорганизма. При этом в его ответных реакциях на воздействие патоге-
на в той или иной степени участвуют все физиологические системы, а не только иммунная система [1, 7, 9, 10, 14].
Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний, в последние 2-3 десятилетия наблюдается неуклонный рост этих болезней, утяжеление клинического течения, склонность к генерализации процесса, тяжелым септическим осложнениям и неблагоприятным исходам [8, 17, 18, 25].
Вместе с тем в последние десятилетия выявилась отчетливая тенденция к увеличению числа атипичных торпидных форм гнойно-воспалительных заболеваний с нередким переходом острых процессов в хронические, выросло количество осложнений и рецидивов этих заболеваний [2, 3, 21, 26]. Значительно чаще стали встречаться вялотекущие абсцессы, флегмоны, лимфадениты, одонтогенные, травматические
остеомиелиты, хронические сиаладениты [2, 4, 6, 22]. Они характеризуются мало выраженными общими симптомами гнойного процесса, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, слабо выраженной очаговой воспалительной реакцией, представляют значительные трудности для диагностики и отличаются рефрактерностью к традиционным лечебным мероприятиям [1, 15, 23].
Какие же причины обусловливают атипичное течение болезней или их хронизацию?
Индуцированный патоморфоз гнойного воспаления большинство исследователей связывают как с изменениями в этиологической структуре возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, так и с изменениями вирулентных свойств микроорганизмов [3, 11, 24]. Изменение клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний обусловлено также экологическими и социально-бытовыми факторами, "постарением населения", широким применением огромного арсенала лекарственных средств с развитием поливалентной антибиотикорезистентности, снижением как популяционной, так и индивидуальной иммунорезистентности [5, 19].
Нами было проведено обследование и лечение более 900 больных с атипично текущими и хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в возрасте от 16 до 64 лет. Аналитическая оценка данных анамнеза у обследованных пациентов свидетельствовала о наличии ряда преморбидных факторов, которые оказывали влияние на ати-пичность клинического течения и хронизацию болезни.
Обращало на себя внимание, что воспалительный процесс у 2/3 больных развился на фоне хронических сопутствующих заболеваний. Фоновая патология явилась тем дестабилизирующим гомеостаз фактором, который негативно воздействовал на состояние адаптивно-компенсаторных реакций организма. Вторичный иммунодефицит, обусловленный инфекционными, аллергическими, аутоиммунными заболеваниями, способствовал развитию болезни в атипичной форме [2, 5, 7, 9, 10]. Клиническим подтверждением подобной взаимосвязи являлись случаи первично-хронического течения гнойно-воспалительных процессов у ряда больных. В значительном числе случаев именно этим объяснялось большое количество диагностических ошибок при первичном обращении. По нашим данным, особое место среди сопутствующей патологии занимали диабет, заболевания пищеварительной системы и хронический алкоголизм, на фоне которых наблюдалось наиболее длительное течение основного заболевания с частыми обострениями и рецидивами [12, 22, 23].
Одной из существенных причин вторичных иммунодефицитов является также наличие оча-
гов хронической одонтогенной инфекции [4, 13, 18]. Нами выявлены множественные очаги хронической одонтогенной инфекции у 70 % пациентов, которые негативно влияли на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний [12, 22].
Немаловажное значение в развитии этих болезней имело неадекватное и несвоевременно проведенное лечение [8, 13, 26]. В свою очередь, рефрактерность данных заболеваний к традиционному лечению во многом была обусловлена тем, что они лечились так же, как и острые гнойно-воспалительные процессы, без учета целого ряда этиопатогенетических особенностей, присущих гиперегическим торпидным формам гнойного воспаления с тенденцией к хронизации.
В значительной мере склонность к хронизации процесса, вероятно, предопределялась недостаточностью местных защитных механизмов и тканевых структур [2, 5, 6, 26]. Их несостоятельность была детерминирована предшествующими рецидивирующими гнойно-воспалительными процессами. Важная роль в подавлении общих и местных иммунологических реакций принадлежала подмене активного хирургического вмешательства на гнойном очаге лечением антибиотиками, сульфаниламидами, нередко в неадекватных дозах и недостаточными курсами. Бессистемное применение антибиотиков, имму-номодуляторов зачастую не только не вело к выздоровлению, но и усугубляло течение болезни [4, 13, 18].
В современной патологии челюстно-лицевой области не уделяется должного внимания социальным факторам в развитии и клиническом течении гнойных заболеваний. Нами установлено, что именно характерные особенности атипичного и хронического течения заболеваний имеют непосредственную связь с социальным статусом пациентов, их образом жизни и возрастом [12, 18, 22, 23].
Немаловажную роль в формировании особенностей клинического течения болезни у обследованных пациентов сыграло проживание в экологически неблагоприятном и промышленно насыщенном регионе Нижнего Поволжья, что определяло изменения иммунологической реактивности.
Особое место среди причин хронизации гнойно-воспалительных заболеваний занимает нозокомиальная инфекция. Она оказывает большое влияние на организм больного, ведет к удлинению сроков лечения, серьезным осложнениям, инвалидности и т. д. [18, 20].
Возрастание этиологической роли госпитальной инфекции в хронизации болезней обусловлено увеличением удельного веса заболеваний, вызываемых условно-патогенными видами микроорганизмов. Это связано с селекцией
множественно-устойчивых штаммов бактерий, ростом внутрибольничных инфекций, хронических и смешанных вариантов их течения, развитием суперинфекции и т. д. Больницы стоят перед серьезной проблемой распространения этих штаммов [3, 20].
В качестве болезнетворных агентов в стационарах сейчас выступают уже не только и не столько облигатно-патогенные микроорганизмы, но и условно-патогенные виды, не чувствительные к большинству широко используемых антибиотиков [3, 11, 24]. Необходимо отметить, что у четвертой части обследованных пациентов в процессе лечения в стационаре наблюдалась смена микробных возбудителей на другой вид или род, что подтверждает возрастающую этиологическую роль госпитальной инфекции в формировании современных клинических проявлений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Клиническая картина атипичного и хронического течения этих заболеваний характеризовалась длительным течением болезней с неоднократными обострениями, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, слабовыра-женными общими симптомами гнойного процесса, местными поражениями, имеющими тенденцию к распространению на окружающие ткани, и отсутствием корреляции между местными и общими проявлениями болезни [2, 6, 23].
Это проявлялось в том, что, несмотря на слабо выраженную очаговую воспалительную реакцию, тенденции к ограничению процесса не наблюдалось длительное время, и у большинства больных формирование гнойников происходило при удовлетворительном общем состоянии и нормальной или субфебрильной температуре тела. Для ряда больных было характерно так называемое первично-хроническое течение заболевания. На фоне функционального истощения систем резистентности организма развивалось вялотекущее (гиперегическое) воспаление со стертыми клиническими симптомами и склонностью к распространению процесса [2, 8, 20].
Устойчивая тенденция роста числа подобных заболеваний на протяжении нескольких десятилетий в условиях экологического и социального неблагополучия дает возможность предположить, что речь, вероятно, идет не столько об атипичных проявлениях болезни, сколько об изменении понятия "норма".
Локальная симптоматика хронического одон-тогенного остеомиелита нижней челюсти характеризовалась вялым гиперегическим течением. Атипичные проявления обусловили неустановленный диагноз в острой стадии заболевания почти у половины больных, что привело к неадекватному медикаментозному и хирургическому
лечению. Для деструктивных форм была присуща длительная секвестрация с неоднократными обострениями. При диффузных поражениях наблюдалось прогрессирование процесса, в ряде случаев сопровождавшееся патологическим переломом. Отличительной особенностью продуктивно-деструктивной формы являлся "ползущий" характер процесса, отсутствие у части больных свищей и тени секвестров на рентгенограммах, что дезориентировало врачей [22, 23].
На развитие травматического остеомиелита значительное влияние оказывали воспалительные осложнения переломов и поздние сроки оказания специализированной помощи. Местные клинические проявления характеризовались длительной подвижностью фрагментов у большинства больных, нарушением прикуса, наличием свищей. У отдельных пациентов гноетечение из них продолжалось многие месяцы после консолидации отломков. Рентгенологическая картина травматического остеомиелита была довольно разнообразной, но в основном наблюдались в разной степени выраженные краевая деструкция и остеопороз фрагментов, секвестры были выявлены лишь у четверти больных [12, 22].
Для всех форм хронического паротита было характерным незаметное для больного или ина-перцентное начало заболевания, длительное течение с постоянным прогрессированием процесса и периодическими обострениями. Особенности клинической симптоматики и степень ее выраженности зависели от формы и стадии заболевания, в то время как активность процесса в значительной мере определялась состоянием иммунного статуса. У большей части больных было выявлено двухстороннее поражение [22].
Несмотря на различия в этиологии, патогенезе, морфогенезе у атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области было выявлено много общего в характере клинических проявлений, торпидности течения, а в ряде случаев и неизлечимости. Длительное клиническое течение заболевания с частыми обострениями приводило к развитию у данных пациентов хронической эндогенной интоксикации в компенсированной, субкомпенсированной или декомпенсированной стадиях, выраженность которой находилась в прямой зависимости от длительности болезни, количества обострений, фоновой патологии, предшествующего лечения и других причинно-следственных факторов [11, 12, 18, 22, 23].
Клинико-лабораторный анализ атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний че-люстно-лицевой области свидетельствовал о том, что интоксикация приводила к поломке гомеоста-тических механизмов на разных уровнях регуляции, обусловливая хронизацию адекватной вос-
2(22) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
2007
палительно-репаративной реакции, являясь в ряде случаев причиной ее "несовершенства". При этом нарушалась и извращалась стереотипная кинетика процесса, разобщались воспаление и регенерация, т. е. воспаление у данной категории больных теряло свой защитно-приспособительный характер. Наблюдавшиеся нарушения ауторегуляторных механизмов заживления приводили к формированию патологической самоподдерживающейся системы, выходящей в известной мере из-под регулирующего влияния организма. Очевидно, с этим, в первую очередь, связана недостаточная "эффективность" воспаления при многих атипично текущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваниях.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что в клинической картине гнойно-воспалительных заболеваний появились новые и непривычные проявления, значительно затрудняющие их диагностику. Больные с атипичным течением гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области или с признаками его хронизации относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом, что требует создания новых научно обоснованных подходов к их лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю. К. // Вестн. хир. - 2005. - Т. 164, № 3. -С. 107-111.
2. Агапов В. С., Смирнов С. Н., Шулаков В. В. и др. // Стоматология. - 2001. - Т. 80, № 3. - С. 23-27.
3. Агапов В. С., Тарасенко С. В., Трухина Г. М. и др. Внутрибольничные инфекции в хирургической стоматологии. - М., 2002. - 256 с.
4. Бажанов Н. Н., Козлов В. А., Робустова Т. Г. и др. // Стоматология. - 1997. - Т. 76, № 3. - С. 15-20.
5. Воложин А. А., Агапов В. С., Шулаков В. В. и др. // Стоматология. - 2001. - Т. 80, № 6. - С. 22-24.
6. Воложин А. И., Сашкина Т. И., Шулаков В. В. и др. // Пат. физиол. - 1996. - № 3. - С. 20-22.
7. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В. В. Серова, В. С. Паукова. - М., 1995. - 640 с.
8. Губин М. А., Харитонов Ю. М., Лазутиков О. В. // Стоматология. - 1998. - Т. 77, № 1. - С. 28-31.
9. Ерюхин И. А. // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157, № 1. - С. 85-91.
10. Ерюхин И. А. // Там же. - 1998. - Т. 157, № 2. -
С. 87-94.
11. Забелин А. С., Райнаули Л. В. // Рос. стоматол. журнал. - 2003. - № 2. - С. 40-42.
12. Кирпичников М. В. Эффективность комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2004. - 22 с.
13. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Н. Н. Бажанов, М. А. Губин, Е. В. Зорян и др.; под ред. А. Г. Шаргородского. - М.,
2002. - 528 с.
14. Королюк А. М. // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157, № 5. - С. 148-153.
15. Мутатина Ш. Ф. Клинико-лабораторная характеристика вялотекущих и хронических одонтоген-ных воспалительных заболеваний и комплексное лечение с включением актинолизата и стафилококкового анатоксина: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 26 с .
16. Неделько Н. А., Каде А. Х., Петросян Н. Э. и др. // Стоматология 2001: Российский науч. форум с междунар. участием: "Стоматология на пороге третьего тысячелетия", 6-9 февр. 2001 г.: сб. тезисов. -М., 2001. - С. 409-410.
17. Никитин А. А., Герасименко М. Ю, Косяков М. Н. и др. // Проблемы нейростоматол. и стоматол. - 1998. -№ 4. - С. 17-20.
18. Робустова Т. Г. // Рос. стоматол. журнал. -
2003. - № 4. - С. 11-16.
19. Серов В. В. // Арх. пат. - 1997. - Т. 59, вып. 4. -С. 3-5.
20. Тарасенко С. В. Клинико-микробиологическое обоснование профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой хирургии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 49 с.
21. Тимофеев А. А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области. - Киев, 1995. - 174 с.
22. Фомичёв Е. В. Атипично текущие и хронические гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: Диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 40 с.
23. Фомичев Е. В., Робустова Т. Г. // Рос. стоматол. журнал. - 2003. - № 4. - С. 18-21.
24. Царев В. Н, Ушаков Р. В. // Там же. - 2003. -№ 4. - С. 21-25.
25. Шаргородский А. Г., Забелин А. С., Фёдорова Г. Г. и др. // Стоматология. - 1998. - Т. 77, № 2. - С. 32-34.
26. Шулаков В. В. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и патогенетическое обоснование их лечения с применением медицинского озона: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 46 с.
