CC BY
113
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.26-002.3-07-085
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫХ АБСЦЕССАХ
С. Н. Пащина1. Е. М. Благитко2. А. А. Беспалов1
1ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Для изучения современных особенностей, частоты и причин возникновения поддиафрагмальных абсцессов (ПА) проведено ретроспективное исследование 211-ти историй болезней пациентов старше 18 лет, лечившихся в хирургической клинике с ПА в 1968-2013 годах. Анализировались клинические данные, виды лечения, исходы и послеоперационные осложнения. Чаще всего ПА возникали после операций (88 %) по поводу травмы органов брюшной полости (33 %), заболеваний печени и желчных протоков (по 19 %). 88 % больных были оперированы, причем в 1968-1987 годах 61 % по Мельникову, а с 1988 года в 71 % лапаротомным доступом. Пункционные методы лечения использованы у 17 % больных. Летальность за 45 лет составила 17,5 %.
Ключевые слова: поддиафрагмальный абсцесс, хирургическое лечение, пункционное дренирование.
Пащина Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, врач-хирург отделения хирургических инфекций ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-97-53, е-ташЬ supermangust@mail.ru
Благитко Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Беспалов Алексей Альбертович — врач-хирург, заведующий отделением хирургических инфекций ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 315-98-04, е-таП: supermangust@mai1.ru
Введение. Наибольшее количество отечественных публикаций, посвященных анализу возникновения, диагностики, лечения и профилактики поддиафрагмальных абсцессов (ПА), относится к 80-90-м годам прошлого столетия. В каждой статье упоминалось
о трудностях своевременной диагностики этого страдания, об отсутствии патогномоничных симптомов и в соответствии с этим высокой летальности больных, составлявшей 19-33 % [1, 3-7]. С началом XXI века диагностика ПА перестала быть проблемной. П. С. Ветшев и соавторы [2] справедливо замечают, что в ведущих отечественных клинических учреждениях, своевременно оснащенных современной аппаратурой, уже к середине 90-х годов чрескожные мини-инвазивные технологии при заболеваниях печени и желчных протоков, поджелудочной железы, почек были не просто апробированы или выполнены в большом количестве, — они были отработаны и стали рутинными. В зарубежных сообщениях последних 10 лет ПА упоминаются только как редкие осложнения лапароскопических вмешательств либо как проявления необычного течения различных заболеваний. Все реже такие послеоперационные осложнения как гематомы и абсцессы требуют релапаротомии [2]. Более того, еще 20 лет назад считавшиеся оптимальными доступы по Клермону и по Мельникову сегодня признаются недопустимыми. Таким образом, изучение структуры причин и динамики диагностики и лечения больных с ПА представляет несомненный интерес.
Материалы и методы. Изучены данные историй болезней 211-ти больных старше 15 лет, лечившихся с ПА с января 1968 по декабрь 2013 года.
Результаты исследований. С ПА было 65 женщин и 146 мужчин. Более 90 % больных поступили по линии санитарной авиации переводом из центральных районных больниц. У большинства пациентов (55 %) были выявлены левосторонние абсцессы, у 40 % — правосторонние и у 5 % — двусторонние. Оказалось, что преобладание левосторонних абсцессов в 2 раза имело место в 1968-1987 годах, правосторонние в 2 раза чаще встречались в 1998-2005 годах. С 2006 года право- и левосторонние абсцессы встречались одинаково часто, а двусторонних ПА не встречалось вообще.
ПА у 196-ти (88 %) больных возник после оперативного вмешательства, у 15-ти (7 %) был выявлен во время операции как осложнение других заболеваний и у 10-ти (5 %) больных причины абсцессов остались неизвестными.
Наиболее часто абсцессами осложнялись операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, которых много выполнялось в клинике в 70-80-х годах, а также аппендэктомии (см. табл.).
Операции, послужившие причиной ПА
Операции 1968-1987 годы (п = 132) 1988-2005 годы (п = 33) 2006-2013 годы (п = 21) Всего
На желудке или двенадцатиперстной кишке 43 (33 %) 12(36 %) 2 57
По поводу травмы органов брюшной полости 21 (16 %) 3 (9 %) 7 (33 %) 31
На поджелудочной железе 16 (12 %) 6 (18 %) 3 (14 %) 25
Аппендэктомии 22 (17 %) 2 — 24
Холецистэктомии 11 (8 %) 1 4 (19 %) 16
Резекции кишок 11 (8 %) 2 — 13
На органах малого таза 2 4 (12 %) 1 7
Спленэктомии 5 — — 5
На печени — 1 4 (19 %) 5
Лапароскопические — 2 — 2
Вскрытие флегмоны передней брюшной стенки 1 — — 1
В последние годы в связи с резким сокращением количества плановых резекций желудка связанные с этим вмешательством послеоперационные абсцессы встречаются значительно реже. В клинике за последние 15 лет увеличилось количество плановых и экстренных операций при болезнях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, тем не менее частота формирования послеоперационных ПА в связи с этим значимо не выросла.
Без связи с ранее выполненными оперативными вмешательствами ПА интраоперационно выявлены при деструктивной пневмонии с эмпиемой плевры (2), гриппе (1), обострении хронического холецистита (1), опухоли почки с распадом и нагноением полости распада (1).
В клинической картине чаще отмечались сохраняющиеся до 9-12-х суток после операции моторно-эвакуаторные нарушения и повышение температуры тела до 38 °С, дыхательные расстройства и сочувственный гидроторакс.
До 90-х годов, когда для обнаружения ПА использовались рентгеноскопическое исследование подвижности диафрагмы, ультразвуковое и даже радиоизотопное исследование (у 3-х больных) органов брюшной полости, наибольшее значение в диагностике придавалось таким клиническим признакам, как снижение воздушности нижних отделов легкого на заинтересованной стороне за счет плевральных наложений или выпота в реберно-диафрагмальном синусе, нечеткость или утолщение купола диафрагмы и ограничение ее подвижности при высоком стоянии. При этом нередко (у 23-х больных) правильный рентгенологический диагноз был установлен только при повторном исследовании. У 8-ми больных терапевтического профиля при жизни абсцессы остались нераспознанными.
С появлением в больнице компьютерного (КТ) и магнитно-резонансного (МРТ) томографов именно томографические исследования стали наиболее информативными в диагностике абсцессов брюшной полости. Особенно высока и значима ценность КТ и МРТ в выявлении источника послеоперационной лихорадки у пациентов, находящихся на аппаратном дыхании. Так, с 2006 года всем больным выполнялись УЗИ и КТ/МРТ брюшной полости. Решение о тактике лечения больных при обнаруженных абсцессах зависело от локализации, клинической картины, наличия сочетанной патологии брюшной полости и имеющихся послеоперационных ран на брюшной стенке.
Консервативное лечение путем дренирования абсцессов через имеющийся раневой канал оказалось успешным у 5-ти (2,3 %) больных. У 14-ти (6,6 %) пациентов проводилось пункционное лечение: у 10-ти ежедневные пункции и санации антисептиками практически без адекватного визуального контроля (до 2005 года), у 4-х дренирование под контролем УЗИ (в 2006-2013 годах). Двум пациентам (20 %) на фоне проводимого пункционного лечения (без адекватного визуального контроля) потребовалось выполнение релапаротомий в связи с возникшим внутрибрюшным кровотечением. Частота использования пункционных методов лечения при ПА под контролем УЗИ хоть и увеличилась, но в лечении больных даже в последние годы не превышает 17 %.
Оперативное лечение проведено 186-ти (88 %) больным. В основном пациенты
оперированы под общим обезболиванием. Оперативный доступ зависел от локализации абсцесса и наличия ран или раневых каналов на брюшной стенке. Вскрытие абсцесса путем срединной лапаротомии с последующим дренированием через контрапертуру произведено 64-м (34 %) больным, доступом Клермона — 24-м (13 %) больным, с разведением послеоперационной раны или рассечением свищевого хода — 14-ти больным. У 84-х (45 %) больных доступ выполнен по Мельникову. На протяжении всех 45 лет работы дренирование полости вскрытого абсцесса проводилось многоканальными дренажными системами с постоянным орошением антисептиками и вакуум-аспирацией на небольшом разряжении. С 1988 по 2005 год по Мельникову оперированы всего 6 (15 %) пациентов, с 2006 года этот доступ не применялся, по Клермону за последние 7 лет пришлось оперировать лишь однажды. Начиная с 1988 года, в подавляющем большинстве случаев операции выполнялись из лапаротомного доступа.
За весь анализируемый период умерло 37 (17,5 %) больных, из них у 8-ми ПА оказались при жизни не обнаружены, а у 4-х из них абсцессы были двусторонними. Такая высокая летальность была в послеоперационном периоде в 1968-2005 годах, так как в 2006-2013 годах умерших среди пациентов с ПА не было.
Обсуждение результатов. ПА стали встречаться реже, чем 30-40 лет назад. Превалирование левосторонних абсцессов в 1968-1987 годах, вероятно, было связано с большим количеством плановых операций, выполненных на органах верхнего этажа брюшной полости — резекций желудка, гастр- и спленэктомий. Правосторонние абсцессы в 1988-2005 годах встречались в 2 раза чаще левосторонних в отличие от предыдущих лет, когда в клинике стали чаще выполнять операции на поджелудочной железе, желчных протоках. В последние 7 лет право- и левосторонние абсцессы возникали с одинаковой частотой.
«Лидирующими» причинами ПА по-прежнему были операции, выполненные по поводу травмы органов брюшной полости, значительно реже осложнялись абсцессами вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке, органах малого таза. В последние годы не возникало осложнений после аппендэктомий, плановых спленэктомий, резекций кишечника, лапароскопических операций. Учитывая большое количество выполняемых операций при патологии печени, поджелудочной железы, наружных желчных протоков, несколько чаще возникали внутрибрюшные абсцессы.
В работах 80-90-х годов пункционный метод в связи с отсутствием визуализации и опыта многими клиницистами расценивался как бесперспективный и опасный [3-6]. Хирургическое лечение считалось в 90-х годах основным и надежным методом лечения, причем доступ Клермона предпочитали срединной лапаротомии и доступу по Мельникову [1, 3, 7]. Нами доступ по Мельникову в последние годы не использовался, доступ по Клермону использовался однажды, а предпочтение отдавалось лапаротомии.
Несмотря на принятую в клинике активную хирургическую тактику лечения больных с ПА и медленное внедрение мини-инвазивных методик, летальность при ПА, по данным клиники, в последние годы значительно снизилась (0 %), общая летальность за весь анализируемый период составила 17,5 %. Возможность проточно-промывного дренирования с активной аспирацией содержимого является важным условием успешного лечения. Б. А. Гулевский и соавторы [3], анализируя свой опыт диагностики и лечения послеоперационных ПА за 10 лет, показали, что летальность прямо пропорциональна срокам диагностики и хирургического лечения: чем быстрее был диагностирован гнойник, тем лучше исходы.
Выводы
1. Диагностика ПА в клинических учреждениях на сегодняшний день не представляет трудностей.
2. При поздней госпитализации из центральных районных больниц в клинику больных с ПА больших сроков давности для дренирования чаще использовался лапаротомный доступ.
Список литературы
1. Алиев С. А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов / С. А. Алиев // Хирургия. — 1991. — № 3. — С. 106-109.
2. Ветшев П. С. Мини-инвазивные чрескожные технологии : история, традиции, негативные тенденции и перспективы / П. С. Ветшев, Г. Х. Мусаев, С. В. Бруслик // Анналы хирург. гепатологии. — 2014. — № 1. — С. 12-17.
3. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение / Б. А. Гулевский, А. Г. Слепуха, С. С. Казакова, А. И. Слепушкина // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.
— 1988. — № 10. — С. 102-105.
4. Лавров А. С. Диагностика и лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов / А. С. Лавров, Г. А. Чернышенко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. — 1988.
— № 1. — С. 86-87.
MODERN FEATURES OF DIAGNOSTICS
AND TREATMENTS AT SUBPHRENIC ABSCESSES
S. N. Pashchina1. E. M. Blagitko2. A. A. Bespalov1
1SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The retrospective research of 211 case records of patients who are more senior than 18 years and who were treated in surgical clinic with subphrenic abscesses (SA) in 1968-2013 is conducted for studying of modern features, frequency and the reasons of emergence of the SA. Clinical data, types of treatment, outcomes and postoperative complications were analyzed. Most often SA arose after operations (88%) concerning trauma of abdominal organs (33%), liver diseases and cholic ducts (on 19%). 88% of patients were operated, and in 1968-1987 61% — with Melnikov, and since 1988 in 71% — with laparotomy access. Puncture methods of treatment are used at 17% of patients. The lethality for 45 years made 17,5%.
Keywords: subphrenic abscess, surgical treatment, puncture drainage.
About authors:
Pashchina Svetlana Nikolaevna — candidate of medical science, doctor on X-ray endovascular diagnostics and treatment of unit of X-ray surgical methods of diagnostics and treatment, surgeon of surgical infections unit at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 315-97-53, e-mail: supermangust@mail.ru
Blagitko Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of chair of hospital and children's surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66
Bespalov Alexey Albertovich — surgeon, head of surgical infections head at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 315-98-04, e-mail: supermangust@mail.ru
List of the Literature:
1. Aliyev S. A. Diagnostics and treatment of subphrenic abscesses / S. A. Aliyev // Surgery.
— 1991. — № 3. — P. 106-109.
2. Vetshev P. S. Mini-invasive endermic technologies: history, traditions, negative tendencies and prospect / P. S. Vetshev, G. H. Musayev, S. V. Bruslik // Annals surgical hepathology.
— 2014. — № 1. — P. 12-17.
3. Postoperative subphrenic abscesses and their treatment / B. A. Gulevsky, A. G. Slepukh, S. S. Kazakov, A. I. Slepushkin // Bulletin of surgery n. a. I. I. Grekov. — 1988 . — № 10. — P. 102-105
4. Lavrov A. S. Diagnostics and treatment of postoperative subphrenic abscesses / A. S. Lavrov, G. A. Chernyshenko // Bulletin of surgery n. a. I. I. Grekov. — 1988. — № 1. — P. 86-87.
5. Lys P. V. Subphrenic Abscesses / P. V. Lys, I. V. Kandaurova // Clin. surgery. — 1981. — № 1.
- P. 12-15.
6. Malkova S. K. Tactics at subphrenic abscesses / S. K. Malkova // Bulletin of surgery n. a. I. I. Grekov. - 1989. - № 6. - P. 85-88.
7. Subdiaphragmatic abscesses: myths and realities. A report on sixty-two cases / G. I. Haluk, K. Ismail, D. Salim [et al.] // Int. Surg. - 1991. - Vol. 76 (2). - P. 84-6.
