CC BY
94
Обзоры литературы и лекции ^
I
УДК 616.31 - 08 - 039.57 - 053.2 (043.3)
Ш
И.Г. Гончарик, В.Г. Дьяченко
СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОТЛОЖНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Современные тенденции медицинской помощи детям в России на рубеже ХХ-ХХ1 вв. развиваются на фоне роста общей заболеваемости практически по всем классам заболеваний в среднем на 5-8% ежегодно [7,46]. Рост заболеваемости формируется на фоне сокращение численности детского населения. В этих условиях негативные процессы формирования патологии органов и систем в детском возрасте, в том числе и патологии зубочелюстной системы, требуют формирования опережающей стратегии со стороны государства и населения [53, 54].
Стоматологическая помощь является самым распространенным видом медицинской помощи, поскольку распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого - 100 % [14,16, 57].
Современные условия социально-экономического развития России, последствия активного внедрения в стоматологическую практику рыночных отношений привели к формированию неблагоприятных условий для развития детской стоматологической службы [23]. Коммерциализация стоматологической службы привела к оттоку врачебного персонала из государственного сектора ЛПУ стоматологического профиля, особенно из тех ЛПУ, где оказывается помощь детям [25, 26]. В условиях дефицита финансирования медицинских учреждений потребовалось решение правовых, организационных, управленческих и экономических вопросов, позволяющих сбалансировать экономические стимулы с этическими им-
перативами доступности и качества стоматологической помощи [2, 5,11].
Однако комплексный системный анализ состояния детской стоматологической службы в городах Дальнего Востока России не проводился. Кроме того, за пределами внимания организаторов здравоохранения и главных стоматологов субъектов РФ региона оказалось изучение объемов потенциальной и реализованной потребности детей в различных видах стоматологической помощи, в том числе и экстренной стоматологии [24, 28]. Практически не проводился анализ экономических аспектов интегрирования государственного сектора детских стоматологических учреждений с частными структурами и контрагентами стоматологического рынка и других, что вывело эти вопросы в ранг актуальных и послужило целью планируемых исследований [4, 6,49].
Экономическое обоснование видов и объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью должно базироваться на применении "индексов потребления медицинских услуг населением" [18, 20, 41]. В настоящее время представление о потребности в стоматологических услугах в основном базируется на основании спроса, а спрос является рыночным параметром и не всегда связан с реальной потребностью [9]. Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволил заключить, что до настоящего времени не проводились комплексные исследования стоматологичес-
кой заболеваемости детей во взаимосвязи с потреблением стоматологических услуг, особенно в условиях, когда требуется неотложная или экстренная помощь [1, 3, 8, 15].
Анализ обращаемости за неотложной стоматологической помощью показывает, что она занимает четвертое место после терапевтической, хирургической и акушерско-гинекологической помощи [19, 21, 44]. Потребность детей в неотложной стоматологической помощи в значительной мере зависит от множества обстоятельств, определяющими среди которых являются профилактические меры и своевременно оказываемая квалифицированная стоматологическая помощь при плановом лечении [10,23,39]. В последние годы в большинстве субъектов РФ ДВФО ситуация усугубляется отсутствием финансово обеспеченной эффективной программы профилактики кариеса зубов при высокой стоимости современных технологий лечения [24]. Кроме того, ситуацию усугубляет выраженный дефицит финансирования региональных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, и, как следствие, неизбежное сокращение объема бесплатной стоматологической помощи детям [17, 18]. По некоторым данным, в неотложной стоматологической помощи нуждаются 18-20% населения региона [35,40]. Для решения этой проблемы требуется применение системного подхода, предусматривающего изучение всех аспектов реформирования детской стоматологической службы: организационных, социальных, клинических и экономических [44, 45].
Прежде чем пытаться решать проблемы организации экстренной стоматологической помощи детям, необходимо рассмотреть вопросы формирования патологии зубочелюстной системы в реальной ситуации, поскольку именно распространение патологии и является "субстратом" для обращения детей за помощью к стоматологу [12, 36, 37].
Результаты клинического обследования полости рта детей дошкольного и школьного возраста г. Москвы, проведенного В.Л. Ковальским [26], свидетельствуют о высокой распространенности стоматологических заболеваний среди данного контингента. Так, распространенность кариеса среди детей составляет 82,36±0,99%. Индекс кп + КПУ у детей 12 лет составляет 3,66+0,12 зуба, сложившийся показатель интенсивности кариеса 3,66 зуба можно охарактеризовать как средний. В структуре индекса кп + КПУ всего детского населения преобладают кариес и его осложнения, удельный вес которых равен 61,74%, или 2,13 зуба у одного обследованного. Среднее число пломбированных зубов (элемент П) составляет 1,28 зуба, или 37,1%. Индекс У в общей структуре индекса кп + КПУ равен 1,16%, или среднестатистическое число удаленных у каждого ребенка зубов составляет 0,04.
Аналогичные исследования проводились и в большинстве субъектов РФ Дальневосточного федерального округа (ДВФО) [23]. В то же время установлено, что показатели распространенности кариеса зубов среди обследован пых дошкольников достигают 82,4%, а у обследованных школьников частота выявленной патологии составляет 88,4%. В свою очередь нелеченый кариес зубов у детей составляет в среднем 61.2%,
а показатели осложнений кариеса, подлежащих лечению, составляют 3,6% [13].
Интенсивность кариеса зубов у детей Хабаровского края повысилась в течение последних лет, что находит отражение в виде индекса КПУ выше 4,5 [23]. По-нашему мнению, региональный индекс ИССП (оценки состояния стоматологической помощи), не превышающий 30%, свидетельствует об общем недостаточном уровне стоматологической помощи детям Хабаровского края. Предварительные расчеты, основанные на росте распространения и тяжести стоматологической патологии у детей региона, показывают, что имеется острая необходимость в увеличении плановой численности врачей-стоматологов на 1000 детей. Она составит 2,75 должности против 1,0 на 1000 детей, в том числе стоматологов-терапевтов — 1,25; стоматологов-пародонтологов — 0,41; стоматологов-хирургов — 0,08; ортодонтов — 1,00.
Исследования большинства стоматологов показывают, что прогнозирование течения кариозного процесса, с точки зрения анализа показателей КПУ и КПУ + кп, имеет под собой основу, но все-таки не отражает заболеваемости в данный момент (прироста интенсивности), а может быть результатом ранее имевшихся кариозных поражений. [42, 43]. Кроме того, показатель удаленных зубов (У) нередко свидетельствует о заболеваниях пародонта, а не о кариесе [12]. Сегодня важно не только качество, но и адекватность оказываемой помощи: своевременность, необходимый объем, квалификация специалиста, доступность [29,31, 38].
Исследования Т.Ф. Виноградовой, проведенные в середине 90-х гг. прошлого века, показали, что из 1000 обследованных детей 30-40 имели осложненные формы кариеса. По данным предварительных исследований, проведенных в Хабаровском крае в 2001-2004 гг., этой патологией страдает более 30 000 потенциальных пациентов, основной жалобой при обращении за экстренной стоматологической помощью которых является "острая зубная боль" [9, 23]. Причем дети, страдающие острой зубной болью, требуют неотложной и экстренной стоматологической помощи не только в официальное время работы стоматологических учреждений, но и в ночное время, а также в выходные и праздничные дни [45, 52, 60]. При этом большинство специалистов отмечает, что если при острых формах пульпита можно оказать помощь за одно посещение, то при хронических формах — в среднем за три и более посещений. Необходимость повторных обращений к стоматологу отражается на психологическом состоянии детей, на трудоспособности родителей, на сроке "жизни" пролеченного зуба, на материальных затратах со стороны бюджетов всех уровней, медицинского страхования и семейных бюджетов [2, 8, 13].
В последние годы большинство стоматологов отмечает, что у обследованных детей регистрируются разрушенные зубы и корни, не подлежащие лечению, которые необходимо удалить, их удельный вес в структуре индекса кп + КПУ равен 3,77%, или среднестатистическое число разрушенных зубов и корней, подлежащих удалению, у каждого ребенка составляет 0,13 зуба [26], что еще раз свидетельствует о недо-
статочном объеме профилактической работы и низком качестве плановой санации полости рта. В целом анализ структуры индекса кп + КПУ в динамике свидетельствует о более высоком темпе прироста индекса К по сравнению с темпом прироста индекса П [25].
Некариозные поражения тканей зубов, которые так же могут быть причиной обращения за экстренной стоматологической помощью, диагностируются практически у каждого второго — 44,48±1,3% обследованных [50]. Распространенность воспалительных изменений пародонта среди детского населения составляет 58,31 %. Наличие зубного налета зарегистрировано у 5б,39±1,31%. Отложения зубного камня наблюдается у 12,65+0,87% обследованных детей. Гингивит диагностируется у 58,24% обследованных детей, пародонтит — у 4,14%, пародонтоз — у 0,14% [46]. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди детей составляет 50,3% [26], хотя как причину обращения за экстренной стоматологической помощью эту патологию рассматривать не следует. По данным исследований последнего десятилетия, 25-30% случаев травм зубов у детей требуют неотложного или экстренного лечения [48].
Таким образом, причины обращения за неотложной и экстренной стоматологической помощью всех возрастных групп детей (от периода новорожденнос-ти до 17 лет включительно) выглядят следующим образом:
1. Острая зубная боль (кариес, пульпит, периодонтит). Причиной острой боли челюстно-лицевой области могут быть как воспалительные процессы, так и травмы, затрудненное прорезывание зубов, ожоги и т.п.
2. Травма зубочелюстной системы (отлом коронки, корня зуба, мелкие раны мягких тканей и т.п.);
3. Прорезывание зубов (болезненность, затрудненное прорезывание и т.п.);
4. Воспалительные процессы зубочелюстной системы и пр.
Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям при возникновении острой боли и симптомов, которые приводят к ухудшению общего состояния пациента. Особенностью в оказании неотложной стоматологической помощи является то, что она всегда содержит элементы квалифицированной и специализированной помощи [51].
Изучение видов и объемов неотложной стоматологической помощи в различных городах России показывает как сходства, так и различия. В частности, по данным городской клинической стоматологической поликлиники N91 г. Омска, в кабинете неотложной стоматологической помощи, который был организован 20 лет назад в соответствии с Приказом МЗ СССР "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 10.12.76 г. № 1166, работает дежурная бригада специалистов. В нее входят 3 врача-стоматолога: терапевт, хирург и детский, 2 средних, 2 младших медработника и 1 рентген-лаборант; кроме того, в это же время функционирует централизованное стерилизационное отделение [15].
В течение 1999-2000 гг. в этом кабинете обслужено 42 158 пациентов. Причинами обращений явились 38 нозологических форм, основные из которых распре-
делились следующим образом: более половины обращений за неотложной стоматологической помощью обусловлены "периодонтитом и его обострением, каждое шестое обращение вызвано пульпитом, а каждое девятое — периоститом". По поводу травм челюстно-лицевой области обратилось около 2% пациентов. В структуре травм преобладают уличные (35,3%) и бытовые (28,8%), удельный вес школьной и спортивной травм составил 16,0 и 14,1% соответственно. По локализации травмы распределились следующим образом: 85,0% приходится на повреждение мягких тканей лица, среди которых 68,3% — травмы губы, 10,6% — травмы нижней челюсти и лишь 4,4% — травмы верхней челюсти.
Выделено 3 вида работ: общие (44,3%), хирургические (42,9%) и терапевтические (12,9%). Из-за особенностей организации нервной системы, боль в пораженных зубах возникает преимущественно в ночное время, а днем ребенок находит массу причин не обращаться к стоматологу, что формирует более сложную патологию и осложнения. Эти же мотивы формируют потребность у значительной части детей, имеющих патологию зубочелюстной системы, к обращению за квалифицированной и специализированной стоматологической помощью в нерабочие часы [47, 55].
Специфика неотложной и экстренной стоматологической помощи детям обусловливается не только временными, анатомическими и физиологическими особенности развития детского организма, но и особенностями иммунитета и психики ребенка [47]. Психологические аспекты работы детского врача-стоматолога с ребенком имеют свои подходы [59].
Анализ организации стоматологической помощи детям г. Хабаровска показывает, что последняя мало чем отличается от других городов России. В частности, этот вид помощи оказывается в МУЗ "Детская стоматологическая поликлиника №22" и в двух ее филиалах, расположенных в Центральном и Южном округах города. Другие стоматологические поликлиники (№19, "Стомадент", "Дентал-Из", "Уни-Стом") имеют детские стоматологические отделения, где оказывается стоматологическая помощь детям.
В отличие от организации стоматологической помощи населению г. Омска, в реальных условиях г. Хабаровска существует два ЛПУ, которые оказывают экстренную круглосуточную помощь — это кабинет экстренной помощи МУЗ "Городская стоматологическая поликлиника №20" и приемное отделение МУЗ "Городская больница №2", где дежурят врачи-стоматологи общего профиля. Негосударственные стоматологические учреждения в нерабочее время, в выходные и праздничные дни неотложных и экстренных услуг не оказывают.
В системе здравоохранения г. Хабаровска пока не решен вопрос формирования структурно-организаци-онного стандарта неотложной и экстренной стоматологической помощи детям, что требует глубокой научной проработки проблемы. Кроме того, создание службы круглосуточной неотложной и экстренной стоматологической помощи детям в сочетании с методами эффективного финансирования в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания
бесплатной медицинской помощи населению Хабаровского края должны опираться на научно обоснованные прогнозные показатели уровня патологической пораженное™ челюстно-лицевой области у детей.
Проведенный нами предварительный анализ деятельности кабинета экстренной помощи МУЗ "Городская стоматологическая поликлиника №20" и приемного отделения МУЗ "Городская больница№2" по оказанию неотложной и экстренной стоматологической помощи детям еще раз подтверждает необходимость расширения сети стоматологических учреждений, как государственных, так и частных, оказывающих этот вид помощи. Кроме того, следует иметь в виду, что при формировании бригад по оказанию НСП необходимо увеличить в них количество должностей стоматологов-хирургов до соотношения к терапевтам-стоматологам 3:1 или даже 4:1.
В последние годы наблюдается тенденция снижения укомплектованности детской стоматологической сети субъектов РФ ДВФО врачами-стоматологами, которая к 2000 г. составила всего 68,3% [34], Ежегодный темп снижения данного показателя составляет в среднем 6,3%. С 1996 г. сохраняется тенденция закрытия стоматологических кабинетов в школах [33]. Слабым звеном в детской стоматологической службе региона является недостаточная подготовка среднего медицинского персонала и его недостаточное количество, что отрицательно сказывается на качестве стоматологических услуг.
Отражением сложившегося положения в детской стоматологической службе региона является то, что в реальной ситуации менее четверти (19,42±1,12%) обследованных детей санированы, основная группа детей нуждается в санации полости рта, в том числе 73,55% мальчиков и 81,32% девочек. Данные показатели свидетельствуют о недостаточности планомерной работы и низкой эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий.
Стоматологическая помощь, предоставляемая детям в рамках Программы государственных гарантий оказания жителям Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, обеспечивается в основном отечественными пломбировочными материалами, которые почти в 2/3 случаев представлены цементами. Несколько реже 1 /4 для изготовления пломб применяют импортные композитные материалы химического отверждения.
Одной из главных задач детской стоматологии является психологическая подготовка ребенка к лечению. Под понятием подготовки подразумевается комплекс мероприятий, благоприятно воздействующих на психологическое состояние ребенка во время лечения. Следует провести подготовку для каждого отдельного вмешательства и все лечение рассматривать как подготовку к следующему сеансу лечения. Необходимо осуществлять индивидуальный подход к пациенту. Психологическая и деонтологическая проблема формирования доверительных отношений между врачом и пациентом на детском стоматологическом приеме является очень серьезной, ее решение необходимо для улучшения качества проводимого лечения. Эффективность лечения зависит от квалификации врача и его умения установить контакт с ребенком [3, 27].
При условии своевременного обращения ребенка к стоматологу, это позволяет предупредить развитие целого ряда осложнений, как в состоянии здоровья полости рта, так и в целом всего организма. Однако профилактическая работа среди детей первых 3 лет жизни не ведется на должном, результативном уровне, вследствие чего нуждаемость в лечении временных зубов остается по-прежнему высокой. С одной стороны, это связано с тем, что акушеры-гинекологи и педиатры недостаточно информируют будущих матерей и молодых родителей о необходимости посещения стоматолога как можно раньше. С другой стороны, существует недостаточная осведомленность многих стоматологов в том, какие методы и средства профилактики необходимо назначать детям в первые три года жизни. Поэтому любой вид стоматологической помощи детям должен осуществляться детским врачом-стоматологом.
В последние годы в документах ВОЗ даются рекомендации по усовершенствованию стоматологической помощи населению, где наиболее перспективной моделью является система многоуровневого стоматологического обслуживания, в основе которой лежат принципы самостоятельности и завершенности помощи [36,56]. При этом в системе городского здравоохранения следует выделить три уровня. На первом уровне обеспечивается квалифицированная стоматологическая помощь, на так называемом "смешанном приеме" по основным стоматологическим заболеваниям. Второй уровень стоматологической службы представлен муниципальными стоматологическими поликлиниками административных районов города, где обеспечивается оказание высококвалифицированной специализированной помощи по основным профилям стоматологической специальности [57, 58]. Как правило, в этих поликлиниках выполняются функции центров по организации стоматологической помощи, в том числе неотложной. На третьем уровне осуществляется организационное методическое руководство стоматологической службой города и оказывается высококвалифицированная и специализированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь но узким разделам стоматологии [59, 60].
На прием к детскому врачу-стоматологу, как правило, пациентов приводят родители, в основном мамы. Поэтому от их своевременного обращения к врачу зависит исход того или иного заболевания. Чем выше уровень гигиенических знаний матери, тем более благоприятный прогноз складывается в отношении лечения их детей, 42% опрошенных школьников ответили, что примером в отношении ухода за полостью рта являются матери, и только 11,9% указали на отца: чем лучше оценивали матери состояние своей полости рта, тем больше было детей, считающих своих матерей примером для подражания. Результаты исследований, отраженные в доступной литературе, показали, что основная часть населения готова выделять средства, независимо от их величины, на оплату качественной медицинской помощи [И, 14, 30].
В связи с формированием своеобразной распространенности и структуры стоматологических заболеваний у детей в ДВФО, требуется разработка соответствующих подходов в стратегии планирования,
организации неотложной и экстренной стоматологической помощи детям в возрасте от периода новорожденное™ до 17 лет включительно. Кроме того, следует отметить, что общее число УЕТ, вырабатываемое в настоящее время врачом-стоматологом по обслуживанию детей, составляет в среднем чуть более 1800 на 1000 прикрепленного населения, что явно недостаточно. Для того, чтобы обеспечить достаточный уровень стоматологического здоровья детей в регионе, необходимо планировать уровень трудозатрат по оказанию помощи детям, как минимум, более чем в 30 раз выше, чем в реальной ситуации, предусмотрев трудозатраты и на оказание экстренной стоматологической помощи детям в рамках реализации региональной программы государственных гарантий оказания бесплатной помощи.
Реализация стратегии планирования организации неотложной стоматологической помощи детям в субъектах РФ ДВФО должна предусматривать формирование структурно-организационного стандарта отделения (кабинета) при крупной детской стоматологической поликлинике в виде стандартов основных производственных фондов, ресурсов (кадры, материально-техническое обеспечение и финансирование) и технологий, в том числе и организационных технологий неотложной стоматологической помощи детям на дому. Основное внимание при разработке структурно-организационного стандарта следует уделить материально-техническому обеспечению технологий [32] и устойчивым источникам финансирования.
Литература
1. Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К. Организация детской анестезиолого-реанимационной службы. М.: Медицина, 1983. С. 54-57.
2. Алексеев A.A., Ананьева Н.Г., Ковальский В.Л. и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2002. №5. С. 39-44.
3. Алимский A.B. // Новое в стоматологии. 1995. №4. С. 22-23.
4. Алимский A.B. Труды ЦНИИС. М„ 1991. С. 46-
50.
5. Ашуров Г.Г. // Стоматология. 1995. №3. С. 77-
79.
6. Базиян Г. В., Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи. М.: Медицина, 1968. 239 с.
7. Балашов А.Н. // Стоматология. 1999. №1. С. 62.
8. Бартч А., Вайдлих С., Ваттед Н. и др. // Орто-дент-инфо. 2001. №2. С. 2-7.
9. Бахарева А.Е. Научный анализ соотношения спроса и потребности населения в стоматологических услугах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2002. 25 с.
10. Бахуринский Ю.Н. // Стоматология. 1998. №2. С. 98-101.
11. Белякова Е.В. Клинико-социальная характеристика стоматологических больных терапевтического профиля в условиях крупного города: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 21 с.
12. Боровский Е.В., Иванов B.C., Банченко Г.В. и др. Терапевтическая стоматология. / Под ред. Е.В. Боровского. М.: Мед. информ. агентство, 2003. С. 215-216.
13. Бородина Т.В. Повышение эффективности диспансеризации путем использования стоматолога как семейного врача: Автореф. дис... канд. мед. наук. Омск, 1994. 18 с.
14. Бутова В.Г., Власов H.H., Ананьева Н.Г. и др. // Экономика здравоохранения. 2000. №8. С. 16-19.
15. Вагнер В Д., Дистель Р. А, Матешук А.И. // Клиническая стоматология. 2001. №3. С. 74-76.
16. Вялков А.И., Леонтьев В.К. // Стоматология.
1999. №2. С. 44-49.
17. Гаджиев P.C., Булгакова Д.М., Расулов K.M. // Стоматология. 2004. №1. С. 62-64.
18. Гайдаров Г.М., Кицул И.С. // Здравоохранение. 2003. №8. С. 39-47.
19. Григорьян Б.В. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2003. №2. С. 26.
20. Данилов Е.О. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины 1997. №3, С. 23-25.
21. Данилов Е.О., Мороз Б.Т., Ильин Ф.Ю. // Институт стоматологии. 2003. №4. С. 10-12.
22. Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. // Русский медицинский журнал. 2001. №3. С. 134-135.
23. Дьяченко В.Г., Галеса С.А. // Планирование, прогнозирование стоматологической помощи населению территорий с низкой плотностью населения: Мат-лы межрег. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию Транссиба. 28-29 ноября 2001 г. Хабаровск, 2001. С. 63-64.
24. Дьяченко В.Г., Галеса С.А. Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях. Хабаровск, 2004. 586 с.
25. Ковалевская A.B. // Мат-лы III съезда стоматологов Беларуси. Минск, 1997. С. 151-153.
26. Ковальский В.Л. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2001, №6. С. 25-27.
27. Леонтьев В.К., Бородина Т.В. // Мед. помощь. 1995. №6. С. 6-7.
28. Леонтьев В.К. // Стоматология. 1998. №2. С. 4-10.
29. Леонтьев В.К. // Стоматология. 2002. №1. С. 75-83.
30. Леонтьев В.К., Вагнер В.Д. // Стоматология. 1998. №4. С. 59-66.
31. Леонтьев В.К., Копейкин В.Н., Алимский A.B. // Стоматология. 1998. №1. С. 51-54.
32. Леонтьев В.К. Материально-техническое обеспечение стоматологии. Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. М., 1991. С. 211-213.
33. Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В. // Стоматология. 1999. № 1.С. 5-10.
34. Леонтьев В.К., Попов A.A., Шиленко Ю.В. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.
2000. № 1.С. 35-38.
35. Леус П.А., Андрушкевич Н.В., Ковалевская AB. // Здравоохранение Беларуси. 1993. С. 46-49.
36. Леус П.А. Коммунальная стоматология: Учеб.-метод. пособие. Минск, 1997.
37. Леус П.А. // Здравоохранение. 1996. №7. С. 3-6.
38. Леус П.А. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 1998. №2. С. 56-58.
шттт
IШГ"
39. Максимова О.П. // Клиническая стоматология. 2000. №2. С. 44-48.
40. Максименко Л.В., Фомина A.B., Каплан Б.М. // Объединенный медицинский журнал. 2001. №1. С. 33-36.
41. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Ч. 2. М., 2003. С. 234-238.
42. Мельниченко Э.М. // Здравоохранение. 1995. №10. С. 23-26.
43. Мельниченко Э.М., Чешко H.H. // III науч. конф. "Научно-профилактические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС": Тез. докл. Минск, 1992. С. 27-28.
44. Минздрав РФ. О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с неотложными состояниями // Главврач. 2003. №3. С. 4-7.
45. Мороз Б.Т., Данилов Е.О., Ильин Ф.Ю. // Институт стоматологии. 2003. №4. С. 10-12.
46. Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии. // VIII Всесоюз. съезд стоматологов. г. Волгоград, 30 сентября - 2 октября 1987 г. Волгоград, 1987. 320 с.
47. Окушко A.B. // Новое в стоматологии. 1999. N81. С. 33-37.
48. Пахомов Г. // Маэстро. 2000. №3. С. 16-19.
49. Попов А.А, Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. // Экономика здравоохранения. 1999. №5. С. 5-11.
50. Тимофеев А.А., Горбань А.И., Весова Е.П. и др. // Стоматология. 1998. №1. С. 109-111.
51. Филиппов В.М., Хабудаева И.А., Байфи А.А. и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. 2000. №1.(11). С. 20-25.
52. Шестаков В.Т. // Новое в стоматологии. 1998. №7. С. 8-22.
53. Chen М., Andersen R.M., Barmes D.E. et al. Comparing oral health care systems: A second international collaborative study. Geneva: WHO 1997. P. 350.
54. Honkala E., Freeman R. // Corn Dent Oral Epidemiol. 1988. №16. Vol. 4, P. 211-217.
55. MacGregor I.D., Balding J.W. // Corn Dent Oral Epidemiol. 1987. Vol. 35, P. 181-183.
56. Palmqvist S., Swed Dent J. 1989. Vol. 13, P. 61-
68.
57. Shou L., Ciirrie C., Mc Queene D. // Corn Dent Oral Epidemiol. 1990. Vol. 18, P. 230-234.
58. Sogaard A.J., Aaro L.E., Heloe L.A. // Acta Odontol Scand. 1987. Vol. 45, P. 371-381.
59. Widslrom E. et al. // Acta Odontol Scand. 1988. Vol.46, P. 105-112.
60. Wolinsky F.D., Arnold C.L. // Am J Publ Health. 1989. №79. Vol. 1, P. 47-51.
□ □□
/
I
УДК611 -018.1 -053.31
E.H. Сазонова, С.С. Тимошин
ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ НА ПРОЦЕССЫ ПРОЛИФЕРАЦИИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСТНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Биологически активные пептиды являются важной частью регуляторной сети, определяющей структурный гомеостаз организма. На процессы пролиферации влияют вазопрессин [38], опиоидные пептиды [40], пептидный морфоген гидры [45], ангиотензин II ^ [57], эндотелин-1 [59], бомбезин [65], вазоактивный интестинальный пептид [39] и ряд других регулятор-ных пептидов (РП). Кроме того, РП влияют на клеточное размножение опосредованно, участвуя в координации функционирования нервной, эндокрин-
ной и иммунной систем организма [1]. Таким образом, при воздействии РП имеет место сочетание прямого и опосредованного влияний на пролифератив-ную активность тканей.
РП, их рецепторы и другие компоненты пептидер-гической системы идентифицируются в эмбриональных тканях млекопитающих с ранних этапов гисто- и органогенеза [56,31]. Характерной особенностью клеток зародышей является высокий уровень пролифе-ративной активности. Адаптация к неблагоприятным
