CC BY
9
DOI: 10.17816/KMJ2019-611
© 2019 Авторы УДК 617.7: 617-089: 616.379
Современные оптимизирующие технологии хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии
Вадим Сергеевич Стебнев1,2*, Сергей Дмитриевич Стебнев1, Игорь Владимирович Малов2, Владимир Михайлович Малов2, Елена Брониславовна Ерошевская2
'Офтальмологическая клиника «Хирургия глаза», г. Самара, Россия; 2Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия
Реферат
Цель. Оценить клиническую эффективность микроинвазивной витрэктомии и трёхмерной цифровой визуализации у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.
Методы. Изучены клинические результаты лечения 62 пациентов (62 глаза) с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложнённой тракционной отслойкой сетчатки, которым проведена витреоретинальная хирургия с использованием микроинвазивных технологий и трёхмерной цифровой системой визуализации. Женщин было 38 (61%), мужчин — 24 (39%), возраст составил 57±5,2 года. Длительность заболевания сахарным диабетом — от 6 до 13 лет (в среднем 11,7 года). Из 62 пациентов у 11 человек был инсулинзависи-мый сахарный диабет, у 51 — инсулиннезависимый.
Результаты. Окончательный анатомический результат (устранение зон пролиферации и прилегание сетчатки) достигнут на 59/62 (95,1%) глазах: на 54/62 (87%) глазах после первого вмешательства, на 8/62 глазах — после дополнительных хирургических вмешательств. Максимально корригированная острота зрения повысилась на 55/62 (88,7%) глазах с 0,01±0,12 до 0,22±0,11 (p <0,05); на 3/62 (4,8%) глазах осталась прежней; на 4/62 (6,5%) глазах отмечено ухудшение зрения. Осложнения диагностированы на 14 (22,6%) глазах: разрывы сетчатки (10), гемофтальм (2), субхориоидальное кровоизлияние (1), отслойка сосудистой оболочки (1). Послеоперационный контроль внутриглазного давления показал: на 36 (58,1%) глазах нормальное давление (11-22 мм рт.ст.), на 20 (32,3%) — повышенное (>22 мм рт.ст.), на 6 (9,7%) — пониженное (<10 мм рт.ст.). В послеоперационном периоде (до 1 мес после операции) выполнены дополнительные хирургические вмешательства на 8/62 (12,9%) глазах.
Вывод. У пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией использование микроинвазивных витреоретинальных технологий и цифровой системы визуализации обеспечивает высокие анатомические (95,1% пациентов) и функциональные (88,7% пациентов) результаты.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, микроинвазивная витрэктомия, 3Б-визуализация, Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery.
Для цитирования: Стебнев В.С., Стебнев С.Д., Малов И.В. и др. Современные оптимизирующие технологии хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии. Казанский мед. ж. 2019; 100 (4): 611-615. DOI: 10.17816/KMJ2019-611.
Modern optimizing techniques of surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy
V.S. Stebnev12, S.D. Stebnev1, I.V. Malov2, V.M. Malov2, E.B. Eroshevskaya2 •Ophthalmological clinic "Eye Surgery", Samara, Russia; 2Samara State Medical University, Samara, Russia
Abstract
Aim. To evaluate the clinical efficacy of microinvasive vitrectomy and three-dimensional digital imaging in patients with proliferative diabetic retinopathy.
Methods. The clinical treatment results were studied in 62 patients (62 eyes) with proliferative diabetic retinopathy
Адрес для переписки: vision63@yandex.ru Поступила 15.05.2019; принята в печать 07.06.2019.
complicated by tractional retinal detachment who underwent vitreoretinal surgery with the use of microinvasive techniques and three-dimensional digital imaging. There were 38 (61%) women, 24 (39%) men, mean age 57±5.2 years. The duration of diabetes mellitus was 6 to 13 years (an average of 11.7 years). Of the 62 patients, 11 had insulin-dependent diabetes mellitus, and 51 had non-insulin-dependent diabetes.
Results. Final anatomical result (the elimination of the zones of proliferation and adhesion of the retina) was reached in 59/62 (95.1%) of the eyes: in 54/62 (87%) eyes after the first intervention, in 8/62 eyes after additional surgical intervention. The maximum corrected visual acuity increased in 55/62 (88.7%) eyes from 0.01±0.12 to 0.22±0.11 (p <0.05); in 3/62 (4.8%) eyes remained the same; 4/62 (6.5%) eyes had visual impairment. Complications were diagnosed in 14 (22.6%) of the eyes: retinal tears (10), hemophthalmus (2), subchoroid hemorrhage (1), detachment of the choroid (1). Postoperative control of intraocular pressure demonstrated the following: 36 (58.1%) eyes had normal intraocular pressure (11-22 mm Hg), 20 (32.3%) — increased intraocular pressure (>22 mm Hg), 6 (9.7%) — reduced intraocular pressure (<10 mm Hg). In the postoperative period (up to 1 month after surgery) additional surgical interventions were performed on 8/62 (12.9%) eyes.
Conclusion. In patients with proliferative diabetic retinopathy, the use of microinvasive vitreoretinal technologies and digital imaging system provide high anatomical (95.1% of patients) and functional results (88.7% of patients). Keywords: diabetic retinopathy, microinvasive vitrectomy, 3D visualization, Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery. For citation: Stebnev V.S., Stebnev S.D., Malov I.V. et al. Modern optimizing techniques of surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy. Kazan medical journal. 2019; 100 (4): 611-615. DOI: 10.17816/KMJ2019-611.
Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) сопровождается неуклонным ростом такого тяжёлого его осложнения, как диабетическая ретинопатия [1]. В настоящее время распространённость диабетической ретинопатии и её наиболее тяжёлой формы — пролиферативной диабетической ретинопатии (пДР) — составляет 35,4 и 7,5% соответственно. Это наиболее частая причина слепоты среди взрослого населения в развитых странах [2].
Витреоретинальная хирургия в силу своей патогенетической направленности и эффективности играет ключевую роль в лечении пДР [3, 4]. Заметным шагом в расширении использования витреоретинальных вмешательств в лечении пДР стало развитие микроинвазивных хирургических технологий, которые значительно расширили показания к этой хирургии и способствовали снижению интра- и послеоперационных осложнений [5-7].
Новым аспектом дальнейшего повышения эффективности лечения пДР считают появление цифровых 3D-систем визуализации в витреоретинальной хирургии. Система NGENUITY® 3D Visualization System [8-10] обеспечивает большую глубину и чёткость изображения сетчатки по сравнению с качеством изображения, получаемым через традиционные оптические окуляры микроскопа [11-14].
Цель исследования — оценить клиническую эффективность хирургического лечения пациентов с пДР с использованием современных витреоретинальных микроинвазивных технологий в сочетании с трёхмерной цифровой системой визуализации.
Изучены клинические результаты лече-
ния 62 пациентов (62 глаза) с пДР, осложнённой тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), которым проведена витреоретинальная хирургия с использованием микроинвазивных технологий и трёхмерной цифровой системой визуализации. Женщин было 38/62 (61%), мужчин — 24/62 (39%), возраст составил 57±5,2 (2073) года. Длительность заболевания СД — от 6 до 13 лет (в среднем 11,7 года). Из 62 пациентов у 11 человек был СД 1-го типа (инсулинзависи-мый), у 51 — СД 2-го типа (инсулиннезависи-мый). Уровень гликемии был 11,14±4,61 ммоль/л, процентное содержание гликозилированного гемоглобина А1 — от 6 до 13%.
Пациенты поступали на витреоретинальную хирургию с различной тяжестью СД, чаще это пациенты с СД средней степени тяжести (39 человек, 62,9%) 1-го (8) и 2-го (31) типов. У всех пациентов СД был компенсирован. Сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда в анамнезе (9), гипертоническая болезнь (40), диабетическая стопа (4), диабетическая нефропатия (14).
У всех пациентов диагностирована пДР, осложнённая ТОС: на 27 глазах — тотальная, на 35 — субтотальная ТОС. Макулярная область на 38 (61,3%) глазах была отслоена. До операции максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла 0,01±0,12 (0,01-0,5), среднее значение внутриглазного давления (ВГД) — 12,1 мм рт.ст. Артифакия выявлена у всех пациентов, и ранее их не подвергали терапии анти-VEGF-препаратами1 и витреорети-нальным операциям.
1 VEGF (от англ. vascular endothelial growth factor) — фактор роста эндотелия сосудов.
В сроки наблюдения до 3 мес изучена анатомическая и функциональная эффективность хирургического лечения, оценены интра- и послеоперационные осложнения.
Амбулаторное хирургическое лечение проводили с использованием системы CONSTELLATION Vision System (Alcon, США) и стандартных витракторов UltraVit® 25+ с 7500 рез./мин и новых «скошенных» витракторов UltraVit® 25+ с 10 000 рез./мин. Последние за счёт высокой скорости резания и близкого (на 57%) расположения аспирационного окна к наконечнику ви-трактора позволяли работать непосредственно у отслоённой сетчатки. В процессе витрэктомии использовали перфторорганические жидкости (56 глаз), газ C3F8 (Arcad, France; 57 глаз), силиконовое масло (Fluoron GmbH, Germany; 5 глаз), эндолазер PUREPOINT (Alcon, США).
При проведении всех микроинвазивных ви-треоретинальных вмешательств использовали систему NGENUITY® 3D Visualization System с платформой Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery (Alcon, США), которая состоит из [8]:
- стереоскопической трёхмерной цифровой видеокамеры высокого динамического разрешения (High Dynamic Range) с частотой 120 кадров/с и разрешением 6 мегапикселов, обеспечивающей высокий цветовой контраст и глубину резкости изображения;
- 55-дюймового 3D-дисплея (Ultra-HD 4K OLED) с разрешением 3840^2160 пикселов и глубиной цвета 10 бит;
- высокоскоростного графического процессора с программным обеспечением TrueMedia и TrueEdit (TrueVision Systems);
- пассивных поляризационных очков для трёхмерного восприятия изображения.
Всё это позволяло уменьшить уровень эндо-иллюминации и снизить риск ретинальной фототоксичности [14].
Использование нами цифровой системы визуализации NGENUITY оказалось высокоэффективным и достаточным для выполнения всех этапов микроинвазивной витреорети-нальной хирургии пДР. Ни в одном случае не возникло необходимости возврата к традиционным оптическим окулярам микроскопа. Новая система визуализации обеспечивала широкий панорамный обзор сетчатки. При работе на ограниченном участке сетчатки (хирургия зон пролиферации, разрывов и отслойки сетчатки) система NGENUITY позволяла достигать высокого уровня увеличения сетчатки без потери чёткости и контрастности. Изменение диафрагмы камеры давало возможность существенно увеличивать глубину резкости изображения
(стереопсис). Высокая чувствительность камеры позволяла использовать низкие уровни освещённости основного осветителя и шандельеров, что было комфортно для пациента и снижало риск ятрогенной ретинальной фототоксичности.
Цифровые фильтры, заложенные в новую систему, были использованы нами при иссечении стекловидного тела, зон пролиферации и эпи-ретинальных мембран. На протяжении всей операции новая система визуализации обеспечивала хирургу высокий уровень комфорта при работе, удобное анатомически правильное положение тела и меньшую, чем при работе с микроскопом, общую физическую и зрительную напряжённость и усталость.
До и после операции пациентам выполняли:
- обратную и прямую офтальмоскопию;
- биомикроскопию на щелевой лампе Topcon;
- визометрию на Huviz CCP 3100;
- авторефрактометрию на Huviz;
- ультразвуковое B-сканирование на Accutom;
- бесконтактную тонометрию на Reichert;
- фоторегистрацию глазного дна на фун-дус-камере Topcon;
- оптическую когерентную томографию на Copernicus SOCT с количественной оценкой объёма сетчатки в макулярной зоне и центральной толщины сетчатки.
Регистрировали и частоту и характер интра-и послеоперационных осложнений.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Review Manager. Рассчитывали непараметрические критерии х2 с поправкой Йейтса и Фишера, проводили расчёт корреляции Пирсона и Спирмена. Все полученные данные обрабатывали на компьютере Intel® Core (TM) i3 CPU в среде Windows 10 по программе Microsoft Office Excel 2016 и статистического пакета Statistica 10 (StatSoft, США). Использовали следующие параметры: М — среднее значение, m — ошибка среднего, n — объём анализируемой подгруппы, р — уровень значимости (p <0,05).
Анатомическая эффективность лечения (устранение зон пролиферации и прилегание сетчатки) достигнута на 54 (87%) глазах после первого вмешательства (пациенты с газовой тампонадой были обследованы после полного рассасывания газа). На 8 глазах выполнены дополнительные хирургические вмешательства, что привело к анатомическому эффекту на 5 глазах. На 3 глазах анатомический эффект получен не был, и дальнейшее хирургическое вмешательство расценено как бесперспективное. Таким образом, окончательный анатомический результат достигнут на 59 (95,2%) глазах.
Интраоперационные осложнения (14, 22,6% глаз):
- ятрогенные ретинальные разрывы в момент выполнения пилинга эпиретинальных мембран задней гиалоидной мембраны на периферии сетчатки (10);
- гемофтальм при разрыве крупных сосудов сетчатки (2);
- субхориоидальное кровоизлияние (1);
- отслойка сосудистой оболочки при позиционировании ирригационной канюли (1).
После операции ВГД на 36 (58,1%) глазах было в норме (10-22 мм рт.ст.), на 20 (32,3%) глазах — повышено (>22 мм рт.ст.), на 6 (9,7%) глазах — понижено (<10 мм рт.ст.). Повышение ВГД зафиксировано на 18 глазах с использованием интравитреального газа C3F8 и на 2 глазах с применением силиконового масла.
Компенсация ВГД была достигнута меди-каментозно на 13/20 (65%) глазах, на 4/20 (20%) глазах потребовался парацентез, на 3/20 глазах ВГД оставалось высоким, что потребовало хирургического вмешательства. Послеоперационная гипотония (<10 мм рт.ст.) на 5 глазах самостоятельно разрешилась, на 1 глазу потребовалось дополнительное введение интравит-реального газа.
В раннем послеоперационном периоде (1 мес после операции) на 9/62 (14,5%) глазах выполнены дополнительные вмешательства: на 4 глазах, как сказано выше, для компенсации ВГД выполнен парацентез; на 2 глазах дополнительно введён интравитреальный газ С3F8 для нормализации ВГД; на 3 глазах проведена реви-трэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки по поводу рецидива гемофтальма.
В позднем послеоперационном периоде осложнения диагностированы на 14/62 (22,6%) глазах:
- на 6/62 (9,7%) развился эпиретинальный фиброз, который успешно прооперирован на 4 глазах, а 2 глаза были оставлены под наблюдением из-за отказа больных от повторной операции;
- рецидив гемофтальма диагностирован на 5/62 (8,1%) глазах, по поводу чего проведена ре-витрэктомия с тампонадой витреальной полости газом;
- на 2/62 (3,2%) глазах диагностирован рецидив ТОС с грубым витреоретинальным фиброзом;
- на 1/62 (1,6%) глазу диагностирована нео-васкулярная глаукома (хирургическое лечение было расценено как бесперспективное).
Кроме того, на 2/62 (3,2%) глазах из витре-альной полости выполнено плановое удаление силиконового масла.
Функциональные результаты: МКОЗ на 55/62 (88,7%) глазах повысилась с 0,01±0,12 до 0,22±0,11 (p <0,05), на 3/62 (4,8%) глазах осталась прежней, на 4/62 (6,4%) глазах ухудшилась в связи с рецидивом гемофтальма и развитием неоваскулярной глаукомы. Исходная площадь ТОС значимо влияла на МКОЗ: на 27 глазах с тотальной ТОС острота зрения повысилась до 0,07±0,14 (p <0,05), на 35 глазах с субтотальной ТОС острота зрения повысилась до 0,27±0,12 (p <0,05). При ТОС с исходным отслоением макулярной области МКОЗ повысилась до 0,06±0,12 (p <0,05), а при ТОС и отсутствии исходного отслоения макулярной области МКОЗ повысилась до 0,31±0,11 (p <0,05).
Проведённые нами клинические исследования хирургического лечения 62 пациентов с тяжелыми формами пДР показали, что использование современных витреоретинальных хирургических технологий, новейшей трёхмерной системы визуализации при выполнении операций позволило добиться медицинской реабилитации у большинства оперированных пациентов. МКОЗ улучшалась или оставалась стабильной на 58/62 (93,5%) глазах. Окончательный анатомический успех был достигнут на 59/62 (95,1%) глазах.
Таким образом, результаты текущего исследования свидетельствуют о том, что современная микроинвазивная витреоретинальная хирургия в сочетании с системой интраопе-рационной визуализации служит новой и перспективной хирургической технологией для лечения пациентов с пДР. Полученные нами предварительные анатомические и функциональные результаты сравнимы с современным уровнем витреоретинальной хирургии пДР [5-7]. Для окончательной оценки преимуществ и ограничений этой технологии необходимы дальнейшие исследования.
ВЫВОД
Современное хирургическое лечение пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией с применением микроинвазив-ных витреоретинальных технологий и новой цифровой системы визуализации NGENUITY 3D Visualization System обеспечивает высокие анатомические (у 95,2% пациентов) и функциональные (повышение максимально корригированной остроты зрения у 88,7% пациентов) результаты, несмотря на исходную тяжесть диабетического поражения глаз.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет. 2017; 20 (1): 13-41. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Epidemiology of diabetes mellitus in Russian Federation: clinical and statistical report according to the federal diabetes registry. Sakharnyy diabet. 2017; 20 (1): 13-41. (In Russ.)] DOI: 10.14341/DM8664.
2. Solomon S., Chew E., Duh E., Sobrin L. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40: 412-418. DOI: 10.2337/dc16-2641.
3. Machemer R., Buettner H., Norton E., Parel J. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng. 1971; 75: 813-820. PMID: 5566980.
4. Van Heuven W.A. Experiences with partial vitrecto-my in patients with proliferative diabetic retinopathy. Mod. Probl. Ophthalmol. 1972; 10: 684-689. PMID: 5056382.
5. Storey P., Ter-Zakarian A., Philander S., Olmos de Koo L. Visual and anatomical outcomes after diabetic traction and traction-rhegmatogenous retinal detachment repair. Retina. 2018; 38 (10): 1913-1919. DOI: 10.1097/ IAE.0000000000001793.
6. Yousef J. Twenty-seven-gauge vitrectomy for combined tractional and rhegmatogenous retinal detachment involving the macula associated with proliferative diabetic retinopathy. Int. J. Retina Vitreous. 2017; 3: 38-43. DOI: 10.1186/s40942-017-0091-x.
7. Dikopf M., Patel K., Setlur V., Lim J. Surgical outcomes of 25-gauge pars plana vitrectomy for diabetic trac-tional retinal detachment. Eye. 2015; 29 (9): 1213-1219. DOI: 10.1038/eye.2015.126.
8. Alcon launches the NGENUITY® 3D Visualization System designed to further enhance retinal surgeon experience. www.alcon.com.https://www.asrs.org/patients/ what-is-a-retina-specialist (link is external) (access date: 12.05.2019).
9. Weinstock R., Donnenfeld E. 3D visualization in ophthalmology. Cataract Refractive Surg. Today. 2008; 62-65. http://crstoday.com/articles/2008-may/crst0508_16-php/ (access date: 25.04.2019).
10. Eckardt C. Heads up: no microscope vitreoretinal surgery. Paper presented at: American Academy of Ophthalmology Retina Subspecialty Day. Chicago, IL. October 18, 2014. https://www.aao.org/annual-meeting-video/ heads-up-no-microscope-vitreoretinal-surgery (access date: 10.05.2019).
11. Dutra-Medeiros M., Nascimento J., Henriques J., Barrao S. Three-dimensional head-mounted display system for ophthalmic surgical procedures. Retina. 2017; 37: 1411-1414. DOI: 10.1097/IAE.0000000000001514.
12. Eckardt C., Paulo E. Heads-up surgery for vitreoretinal procedures: an experimental and clinical study. Retina. 2016; 36: 137-147. DOI: 10.1097/IAE.0000000000000689.
13. Modi Y., Ehlers J. Heads-up vitreoretinal surgery: Emerging technology in surgical visualization. Retinal Physician. 2016; 13: 26-29.
14. Стебнев С.Д., Стебнев В.С., Малов И.В. Клиническая эффективность микроинвазивных витреоретиналь-ных технологий в амбулаторном лечении пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатки. Прак-тич. мед. 2018; (4): 78-80. [Stebnev S.D., Stebnev V.S., Malov I.V. Clinical efficacy of microinvasive vitreoretinal technologies in outpatient treatment of patients with traction diabetic retinal detachment. Prakticheskaya meditsina. 2018; (4): 78-80. (In Russ.)]
