CC BY
135
Е.А. МАРУЩАК, к.м.н., завотделением ультразвуковой диагностики Центральной клинической больницы Российской академии наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, Москва А.Р. ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор, завкафедрой ультразвуковой диагностики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, завотделением ультразвуковой диагностики Центральной клинической больницы гражданской авиации, Москва
Современные методы ультразвуковой диагностики венозных тромбозов системы нижней полой вены
К венозным тромбозам (ВТ) относят тромбофлебит (тромбоз в системах подкожных вен) и флеботромбоз (тромбоз глубоких вен), а также различные варианты их сочетаний. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным, высокоинформативным, неинвазивным и, как следствие, широко распространенным методом диагностики венозной патологии [7, 12, 20, 23]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений ультразвуковое дуплексное ангиосканирование названо основным методом обследования при подозрении на ВТ [15]. Рассматриваемая ниже высокая заболеваемость ВТ обусловлена тем, что данная патология очень часто сопутствует или осложняет различные заболевания, состояния, а также операции и лечебные манипуляции [2, 6, 13, 16, 17, 19, 25].
Ключевые слова: венозный тромбоз, тромбофлебит, флеботромбоз, ультразвуковая диагностика, тромбоэмболические осложнения
О Введение
По мировым данным, ежегодно ВТ диагностируются у 100—160 человек на 100 000 населения, а в Российской Федерации — не менее чем у 250 000 человек в год [21, 22, 31]. Заболеваемость флеботромбозом в Европе достигает 1:1 000 населения [33, 13]. В США ВТ ежегодно диагностируют у 300 000—600 000 человек, из них от 60 000 до 100 000 умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [23]. Тромбозы в системе нижней полой вены являются основной причиной ТЭЛА, которая развивается у 32— 45% больных (в Российской Федерации — у 100 000 в год). ТЭЛА является самым грозным осложнением ВТ: летальность от нее значительно превышает таковую в результате дорожного травматизма, а также служит причиной каждой десятой смер-
ти в стационаре [14, 19]. ТЭЛА занимает третье место в структуре внезапной смерти, т. к. именно эмболо-опасные флеботромбозы по своему характеру являются неокклюзивны-ми и часто протекают бессимптомно [6, 16, 24, 32]. ТЭЛА является непосредственной причиной смерти не менее чем у одного из 1 000 жителей планеты, в то время как общая ее частота достигает 117 случаев на 100 000 человек, причем эта цифра со временем неуклонно растет [12, 26]. По данным А.П. Сахарюк с со-авт., летальность от ТЭЛА в Амурской области достигает 0,8 на 1 000 населения в год [19]. Таким образом, ВТ являются не только сосудистой, но и междисциплинарной патологией, вызывающей интерес у врачей любой специальности, а их доступная и точная диагностика остается одной из актуальных
научных и практических проблем медицины. Следует отметить, что статистический анализ ВТ значительно затруднен тем, что данный диагноз редко является основным при выписке больного или направлении на патолого-анатомическое исследование — часто, как было указано выше, это состояние является осложнением основного либо конкурирующим заболеванием [19]. Учитывая высокую заболеваемость ВТ, их грозные осложнения, сложность верификации диагноза, любые данные ультразвуковой визуализации, так или иначе характеризующие их свойства, являются важными и могут оказать существенную помощь в определении ангиохирургической тактики. В настоящей статье будут рассмотрены наиболее важные методологические особенности выполнения УЗИ у пациентов с ВТ.
О Методология УЗИ при венозных тромбозах
Общие положения
Ультразвуковой диагноз в обязательном порядке должен не только констатировать сам факт наличия ВТ, но и детализировать его. Детализация должна включать в себя описание вида тромбоза, его верхней границы, характера и источника, а также общий венозный статус (наличие или отсутствие варикозной болезни, клапанной недостаточности, артерио-венозных фистул, посттромботичес-кой болезни и т. д.). При исключении тромбоза необходимо указывать ультразвуковые признаки той или иной патологии, имитирующей его картину (разумеется, при выявлении таковых).
Вид ВТ определяется его локализацией в бассейнах подкожных или глубоких вен или их сочетанием. В первом случае в патофизиологии заболевания преобладают явления воспаления венозной стенки с формированием в просвете тромботиче-ских масс; данный вид ВТ носит название «тромбофлебит». Формирование тромботических масс в просвете глубоких вен, т. е. «флебот-ромбоз», чаще всего наступает в ин-тактном сосуде. Источником тромбоза является место его «зарождения», служащее отправной точкой для дальнейшего распространения по бассейну нижней полой вены, как правило, в направлении правого предсердия. Известно, что типичный тромбоз глубоких вен формируется на клапанах венозных синусов камбаловидной мышцы и распространяется снизу вверх: от суральных вен к илиока-вальному сегменту [3]. Атипичные тромбозы берут свое начало в других, порой самых неожиданных сегментах русла нижней полой вены (рис. 1) и являются более редкими по сравнению с упомянутыми выше [7-10].
Факт существования атипичных тромбозов подтверждается в т. ч.
РИСУНОК 1. Многообразие источников атипичных тромбозов (проекция сафено-феморального соустья общей бедренной вены)
1 — тромб с источником из кожно-сосудистого свища (пациенты с наркоманией); 2 — тромб с источником из венозного катетера; 3 — тромб с источником из большой подкожной вены (сочетанный сафено-феморальный тромбоз); 4 — тромб с источником из одной из глубоких бедренных вен; 5 — тромб с типичным источником из поверхностной бедренной (бедренной) вены
РИСУНОК 2. Флотирующий тромбоз нижней полой вены (а — В-режим, б — режим В^^)
а
б
доказанными эпизодами ТЭЛА у пациентов, у которых при выполнении первичного УЗИ данных за флебо-тромбоз не было выявлено. Состоявшаяся «ТЭЛА без источника» свидетельствует о том, что ВТ есть, но не верифицирован и, вероятнее всего, имеет атипичный, наиболее трудный для диагностики источник [9, 10]. К атипичным источникам тромбозов можно отнести: глубокие бедренные вены, вены русла внутренней подвздошной вены, гонадные и почечные вены, интервенционные (пост-катетерные и постинъекционные) тромбозы, сочетанные тромбозы, тромбозы без источника (рис. 3) или in situ [7, 9].
При исследовании венозного кровотока у пациента с подозрением на ВТ необходимо проводить осмотр абсолютно всех поверхностных и глубоких вен обязательно обеих конечностей, т. к. всегда существует вероятность наличия сочетанного или билатерального тромбоза. Осмотр илеокавального сегмента и почечных вен также строго обязателен. Только описанный выше объем УЗИ является методологически верным и позволят избежать диагностических ошибок, которые в случае наличия ВТ нередко приводят к фатальным последствиям. Принципиально неверной и даже опасной является методика осмотра венозной системы по т. н. трем ключевым точкам: голень, подколенная ямка, паховая складка. При этом высока вероятность не диагностировать локальный или другой вид атипичного тромбоза, не найдя тромботического поражения нижележащих отделов системы глубоких вен. В случае доказанной ТЭЛА в отсутствие источника в венах нижних конечностей следует проводить более тщательный повторный осмотр илеокавального сегмента, особенно почечных, гонадных и подвздошных вен, а при необходимости — детальный осмотр системы внутренней подвздошной вены, в т. ч. с использованием внутриполостных датчиков.
Следует помнить и о вероятности удвоения основных как глубоких, так и подкожных венозных стволов, когда при наличии одной проходимой парной вены существует угроза не диагностировать тромбоз в другой. Важно подчеркнуть, что даже при отсутствии целенаправленных госпитализаций больных с острой венозной патологией в любом стационаре или поликлинике существует потребность в экстренном УЗИ венозного кровотока. При проведении УЗИ как у пациентов при подозрении на острую венозную патологию, так и при скрининговых ангиоска-
нированиях (например, перед различными плановыми оперативными вмешательствами) те или иные формы флеботромбозов диагностируются не менее чем у 5% амбулаторных и 10% стационарных пациентов [6—11].
Верхняя (проксимальная) граница тромбоза верифицируется достаточно легко: это тот уровень, где просвет вены полностью проходим, сжимаем и свободен от тромботиче-ских масс. Следует отметить, что предела распространения тромба в проксимальном направлении не существует: не являются казуистикой
РИСУНОК 3. Локальный атипичный тромб in situ в просвете бедренной вены (а — В-режим, б — режим ЦДК, в — режим В-flow)
случаи распространения тромбоза в полость правого предсердия. Характер тромбоза — это качественная характеристика его верхней границы. По характеру тромбоз может быть окклюзивным и неокклюзив-ным. Неокклюзивный тромбоз, в свою очередь, может быть пристеночным и флотирующим (имеющим единственную точку фиксации и со всех сторон обтекаемым потоком крови). В отношении флотирующего тромбоза при УЗИ необходима детализация его верхней границы по отношению к основным венозным стволам и определение степени потенциальной эмбологенности, т. к. от этого будет зависеть доступ и объем возможного оперативного вмешательства (хирургической профилактики ТЭЛА), что более подробно будет обсуждаться ниже. В настоящее время среди сердечно-сосудистых хирургов уже не вызывает сомнений тот факт, что далеко не каждый тромб с единственной точкой фиксации обладает высокой угрозой отрыва и требует хирургической профилактики ТЭЛА [1]. Из различных режимов УЗИ наиболее значима диагностическая ценность при исследовании ВТ у серошкально-го В-режима, в котором происходит визуализация патологических интравенозных структур. Режимы цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭК) являются вспомогательными, имеющими особенное значение в диагностике тромбозов с локализацией в илеокавальном сегменте. Однако следует помнить о «коварстве» этих режимов, проявляющемся в феномене полного «заливания» неокклюзивно тромбирован-ного просвета вены. Широко обсуждаемый в последние годы режим ВАхт, будучи угол-независимым, лишен описанного выше недостатка (рис. 2, 3, цифрами указаны размеры тромба).
Важно помнить, что у ряда пациентов с илеофеморальными ВТ при УЗИ установить проксимальную границу
и характер тромбоза не представляется возможным вследствие ряда факторов: ожирения, беременности, асцита, выраженного пневматоза петель кишечника, наличия опухолевого процесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве и т. д. Значительно затруднена визуализация тромбоза бедренной вены на уровне Гунтерова канала у пациентов с ожирением, лимфостазом, наличием повязок, ран и т. д. При нечеткой визуализации характера и проксимальной границы ВТ более правильным является констатация факта неудовлетворительной визуализации зоны интереса, чем выставление ошибочного диагноза. Всегда будет существовать группа пациентов, у которых, помимо УЗИ, понадобится выполнение другого метода визуализации венозного русла. В последние годы в результате совершенствования ультразвукового диагностического оборудования появились новые методики, такие как эластография (УЗЭГ) и эластомет-рия. В первом случае исследование дает качественную характеристику жесткостных свойств тканей, во втором (т. н. эластография сдвиговой волны) проводится измерение индекса Юнга, характеризующего свойства материи сопротивляться растяжению и сжатию при упругой деформации [4].
УЗЭГ как дополнительная методика, отражающая эластические свойства тканей, проводится только после стандартного УЗИ. Поскольку в основе УЗЭГ лежит качественная оценка степени смещения ткани в зависимости от ее жесткости в ответ на компрессию извне относительно расположенных рядом участков, эластографическое картирование вены и ее вне- и внутрипросветных структур представлено цветовой кодировкой смещения слоев тканей под действием нескольких циклов компрессии/декомпрессии исследуемой зоны датчиком. В представленных эхограммах более плотная ткань (относительно соседнего участка,
попавшего в зону опроса) отражается синим цветом, ткань средней эластичности — зеленым, желто-зеленым, более мягкая — красным цветом, что соответствует ранжированию аппарата как «hard», «medium» и «soft» соответственно. Неизмененная вена имеет мягко-эластическую структуру комплекса «стенка сосуда — перивазальные ткани», однородно кодирующуюся зеленым или желто-зеленым цветом. Свободный просвет вены по отношению к ее стенке кодируется темно-синим цветом как область, практически не поддающаяся деформации (что характерно для физических свойств жидкости). Таким образом, эластографическая картина неизмененной вены («отправная точка» в настоящем исследовании) по балльной оценке цветовых эластограмм Tsukuba Elasticity Score соответствует картине кистозной структуры с характерным трехцветным окрашиванием (рис. 4) [27, 18].
Ультразвуковые критерии определения степени потенциальной эмбологенности флотирующего тромбоза
Оценка степени потенциальной эмбологенности флотирующего фле-ботромбоза осуществляется на выявлении и последующем совокупном анализе всех доступных УЗ-критериев. Каждый из критериев имеет равноценную значимость и должен оцениваться только в совокупности с другими, т. к. у всех пациентов в конечном итоге «свой собственный» уникальный ВТ, который и оцениваться должен сугубо индивидуально.
1. Место расположения и гемодинамика в зоне флотирующей головки тромба.
Известно, что чем выше расположена верхняя граница флотирующего тромбоза, тем больше угроза его отрыва. Однако гораздо большее значение имеет не констатация уровня границы тромбоза, а оценка флебо-гемодинамики в зоне флотации.
Повышает потенциальную эмболо-генность флотирующего тромба его локализация на уровне слияния венозных стволов и/или перехода из сосуда с меньшим диаметром в больший. В этих зонах флебогемодина-мика активная: поток венозной крови из ламинарного переходит в турбулентный, увеличиваются скоростные показатели кровотока. Кроме того, данные венозные сегменты анатомически сопряжены с участками тела, где происходят физиологические сгибания тела (пах, подколенная область, туловище) и расположены клапаны, реагирующие на увеличение давления в брюшной полости (аналог пробы Вальсальвы) путем увеличения диаметра сосуда и кратковременного резкого ускорения ретроградного турбулентного потока в нем. Это обусловливает то, что большинство ТЭЛА случаются именно в момент совершения пациентом какой-либо физической нагрузки (вставание, приседание, подъем нижних конечностей, нату-живание, кашель).
2. «Источник» флотирующей головки (типичный или атипичный тромбоз).
Перечисленные ранее источники атипичных флеботромбозов создают предпосылки к увеличению степени потенциальной эмбологенности, т. к. точка фиксации в этих случаях, как правило, минимальна, а гемодинамика и амплитуда флотации, напротив, велики.
3. Ширина шейки, длина флотации тромба и их соотношение.
Если рассматривать значения ширины шейки и длины флотации разрозненно, как отдельные параметры, то существенного прогностического значения в отношении угрозы эмболии они не дадут. Так, известно, что «куполообразные» тромбы (имеют широкую шейку, однородную структуру и не имеют флотирующих движений) обладают низкой эмбологен-ностью [1]. Именно соотношение данных критериев характеризует «надежность» фиксации угрожаемого
РИСУНОК 4. Эластограмма и В-режим неизмененной вены (поперечное (а) и продольное (б) сканирование)
отрывом фрагмента тромба. Для оценки соотношения параметров производится измерение ширины шейки флотирующего тромба и длины флотации, после чего вычисляется соотношение этих значений путем деления ширины шейки на длину флотации. Чем меньше получаемое соотношение вообще и чем меньше оно единицы (1,0), тем слабее точка фиксации и, соответствен-
но, выше потенциальная эмбологен-ность тромба.
4. Флотация при спокойном дыхании.
Наличие флотации в покое свидетельствует о слабой фиксации тромба, активной гемодинамике в этой зоне и достаточно большом свободном просвете вены. Амплитуда флотации характеризуется углом отклонения спонтанных движений головки
тромба по отношению к условному центру венозного просвета. Большая амплитуда движений тромба возможна при условии большого диаметра и достаточного свободного от тромба просвета вены. Имеет значение и частота флотирующих движений в единицу времени. Помимо самого факта наличия спонтанной флотации, чем выше ее амплитуда и частота, тем больше угроза отрыва флотирующего фрагмента.
5. Эффект пружины при пробе Вальсальвы.
При проведении пробы Вальсальвы происходит повышение внутри-брюшного давления, формируется ретроградный кровоток, в ряде случаев приводящий в движение флотирующий тромб. При этом тромб может либо отклоняться в стороны, либо менять свою длину, складываясь в пружину наподобие червя. Наличие этого критерия имеет плохое прогностическое значение в плане отрыва, т. к. при сжатии и растягивании тромботических масс в их структуре под действием деформирующих сил происходят механические повреждения, «разрыхляющие» фибринную матрицу тромба. Многократная оценка данного эффекта крайне опасна риском развития ТЭЛА во время исследования.
6. Структура флотирующей головки. Оценивается четкость и ровность контуров, структура и эхогенность головки тромба (как его верхушки, так и всей флотирующей части на протяжении) и соотношение этих показателей с нижележащими фиксированными тромботическими массами. Так, «рваная» верхушка
(рис. 5) свидетельствует о возможно состоявшейся фрагментации тромба. Низкая эхогенность и неоднородность масс характерны для «свежего» тромбоза. Дефекты контуров тромба с зонами разрежения в нем свидетельствуют о процессах лизиса и высокой вероятности фрагментации. Напротив, гиперэхогенный, однородной структуры тромб с четкой ровной округлой верхушкой облада-
РИСУНОК 6. Эластограмма и В-режим флотирующего тромба общей бедренной вены
1 — свободный просеет общей бедренной вены; 2 — тело тромба
РИСУНОК 7. Мозаичность окрашивания шейки тромба в режиме эластографии (в сравнении с В-режимом)
1 — область шейки флотирующего тромба
ет небольшим риском потенциальной эмбологенности.
7. Динамика нарастания уровня и/или длины флотации. Данный критерий оценивается врачом ультразвуковой диагностики при повторных динамических УЗИ, когда можно сравнить видоизменение всех перечисленных критериев. Если при повторном УЗИ характеристики флотирующего тромба меняются в сторону увеличения угрозы эмбо-логенности, динамика течения фле-ботромбоза считается отрицательной. И наоборот: при уменьшении угрозы потенциальной эмбологенно-сти ультразвуковая динамика течения флеботромбоза является положительной.
8. УЗЭГ.
УЗЭГ, помимо улучшения визуализации неокклюзивных «свежих» тром-ботических масс (рис. 6), дает еще один критерий в отношении прогноза риска фрагментации флотирующего тромба — это неоднородное мозаичное окрашивание его шейки (рис. 7). УЗЭГ сочетает в себе положительные свойства пальпации (оценка упругих свойств тканей) и УЗИ (визуализация в В-режиме, безопасность, безболезненность, простота выполнения и невысокая стоимость процедуры). В отличие от режима ЦДК, УЗЭГ, подобно режиму В-Аом, лишена феномена «заливания» просвета сосуда при неокклюзивных тромбозах. Кроме того, УЗЭГ дает возможность выявлять отличия в физических свойствах ВТ в зависимости от их «возраста» и морфологии. Используя режим качественной эластографии, следует понимать, что он имеет большие различия у производителей ультразвуковой аппаратуры, а имеющийся в настоящее время опыт его применения в отношении ВТ носит пилотный характер [11, 29, 30]. Поэтому эта последняя из рассматриваемых характеристик флотирующего тромба не включена нами в приведенную ниже балльную оценку прогноза ТЭЛА. Каждый из рассматриваемых нами критериев по отдельности не дает
РИСУНОК 8. Флотирующие тромбы с различной степенью эмбологенности (а — тромб с низкой угрозой ТЭЛА, б — тромб с высокой угрозой ТЭЛА)
1 — верхушка флотирующего тромба
РИСУНОК 10. Сафено-феморальный флеботромбоз
1 — верхушка флотирующего тромба в просвете общей бедренной вены, исходящая из устья большой подкожной вены
ТАБЛИЦА 1. Определение потенциальной степени эмбологенности флотирующего флеботромбоза
УЗ-критерии Трактовка УЗ-критериев Баллы
Флебогемодинамика в зоне локализации флотирующей головки Активная 1
Низкая 0
Зона «исхода» тромба Атипичный тромбоз 1
Типичный тромбоз 0
Соотношение ширины шейки к длине флотации (в мм, коэффициент) Менее 1,0 1
Более или равно 1,0 0
Флотация при спокойном дыхании Есть 1
Нет 0
Эффект пружины при пробе Вальсальвы Есть 1
Нет 0
Длина флотации Более 30 мм 1
Менее 30 мм 0
Структура флотирующей головки Неоднородная, пониженной эхогенности, с дефектами контуров или рваной верхушкой 1
Однородная, повышенной эхогенности 0
Динамика нарастания тромбоза Отрицательная 1
Отсутствует или минимальная 0
Примечание. Оценка полученных данных. 0—1 балл — низкая степень потенциальной эмбологенности. 2 балла — средняя степень потенциальной эмбологенности. 3—4 балла — высокая степень потенциальной эмбологенности. Более 4 баллов — крайне высокая степень потенциальной эмбологенности.
общей информации о степени риска ТЭЛА у того или иного пациента. Для облегчения определения степени потенциальной эмбологенности флеботромбоза каждому из критериев присваивается 1 или 0 условных баллов согласно ответу на вопрос, есть этот параметр или нет (табл. 1). Полученный суммарный балл дает более точное представление о возможной фрагментации флотирующей головки тромба. На рисунке 8 оба представленных тромба являются флотирующими, однако при анализе критериев флотации они обладают принципиально разной угрозой ТЭЛА. Работа по предложенной схеме позволяет избежать пропуска в оценке одного или ряда критериев и стандартизировать само УЗИ, тем самым
повышая его воспроизводимость и диагностическую ценность. Кроме того, балльная оценка потенциальной угрозы ТЭЛА является более четкой для понимания врачами-клиницистами, а также занимает гораздо меньше времени для формирования ультразвукового диагноза. Следует помнить, что степень эмбо-логенности, оцененная при первичном УЗИ как низкая, в динамике в условиях продолжающихся процессов тромбообразования, ретракции и частичного лизиса может стать высокой. Поэтому в процессе лечения пациентов, каким бы оно ни было (консервативное или хирургическая профилактика ТЭЛА), необходимо выполнение динамических УЗИ. Таким образом, степень потенциальной эмбологенности флотирующего
тромбоза «действительна» только на момент выполнения УЗИ.
Тромбофлебиты подкожных вен
Крайне важно осуществлять исследование всех поверхностных и глубоких вен обеих конечностей пациентам с клинической картиной тромбофлебита, т. к. истинная граница тромбоза подкожной вены редко соответствует тому уровню, где при осмотре и пальпации заканчивается участок гиперемии и инфильтрации тканей, свидетельствующий о пери-флебите. По результатам УЗИ истинная граница тромбоза ствола большой подкожной вены (БПВ) часто «опережает» клиническую. Так, у пациента с клинической границей восходящего тромбофлебита БПВ на
РИСУНОК 11. Тромбоз общей бедренной вены двумя флотирующими тромбами с различными источниками
1 — тромб в просвете общей бедренной вены с источником из глубокой бедренной вены; 2 — тромб в просвете общей бедренной вены с источником из поверхностной бедренной (бедренной) вены
уровне средней трети голени при ультразвуковом исследовании может быть диагностирован сафено-фемо-ральный тромбоз. Следующая особенность, о которой следует помнить врачу ультразвуковой диагностики, — это непостоянство места впадения малой подкожной вены (МПВ) в систему глубоких вен (у большинства пациентов она впадает в подколенную вену, однако у 40% соустье варьирует от уровня глубоких вен голени до ягодичных вен).
Особенно важно знать, что наличие перетоков системы МПВ и БПВ создает условие для распространения тромбообразования из одной системы в другую, а существование пер-форантных (или коммуникантных) вен обусловливает формирование сочетанных тромбозов. Поэтому во время УЗИ все перфорантные вены и перетоки также должны быть осмотрены в обязательном порядке.
Сочетанные тромбозы
Сочетанные тромбозы глубоких и поверхностных вен диагностируются не менее чем у 5—10% пациентов. Среди них по ультразвуковой картине необходимо выделить несколько принципиально различающихся типов сочетания, ангиохирургическая тактика при которых совершенно разная.
1. Тромбофлебит в бассейне БПВ и/или МПВ и тромбоз медиальной группы (чаще всего) суральных вен (посредством перехода тромба из поверхностных вен через тромбиро-ванные перфорантные вены)
(рис. 9) с возможным дальнейшим прогрессированием тромбоза по глубокой системе вверх.
2. Тромбофлебит в бассейне БПВ и/или МПВ с переходом на систему глубоких вен в месте соустья (са-фено-феморальный (рис. 10), са-фено-поплитеальный (при впадении МПВ в подколенную вену) фле-ботромбоз).
3. Многообразие сочетания двух первых вариантов.
Анатомических вариантов комбинации сочетанных тромбозов существует множество: у каждого пациента он будет уникальным. Например, в общей бедренной вене одномоментно можно видеть 2 головки тромба (рис. 11) с разными источниками формирования: одна — из сафено-феморального соустья, другая — из поверхностной бедренной вены (где она оказалась путем прогрессирова-ния тромбоза из подколенной и су-ральной вен, куда, в свою очередь, перешла через тромбированный перфорант группы Кокетта). Существование сочетанных тромбозов систем поверхностных и глубоких вен еще раз подтверждает необходимость выполнения полного ультразвукового исследования венозного кровотока системы нижней полой вены при клинической картине только восходящего тромбофлебита.
О Выводы и практические рекомендации
При выполнении УЗИ у пациентов с ВТ необходимо осуществлять полный осмотр всего русла нижней полой вены с максимальным использованием различных УЗ-режимов, важнейшим из которых является серо-шкальный В-режим. При этом необходимо получить всю возможную информацию, характеризующую ВТ. Во время описания флотирующего
тромбоза принципиально важна характеристика его потенциальной угрозы фрагментации как возможного субстрата ТЭЛА.
Использование балльной шкалы оценки потенциальной угрозы ТЭЛА позволяет избежать пропуска в оценке характеризующих флотирующий тромб критериев и стандартизировать само УЗИ, тем самым повышая его воспроизводимость и диагностическую ценность. Степень потенциальной эмбологен-ности флотирующего тромбоза «действительна» только на момент выполнения УЗИ.
Важно помнить о существовании атипичных источников ВТ: при подтверждении факта состоявшейся ТЭЛА в отсутствие тромбоза в венах нижних конечностей необходимо провести более детальный осмотр илеокавального сегмента, особенно русла внутренней подвздошной вены, а также глубоких бедренных вен. Необходимо помнить о многообразии вариантов сочетанных тромбозов, обусловленных анатомическими особенностями венозных соустий. В условиях плохой визуализации верхней границы и характера ВТ необходимо дать указание на это, рекомендуя использовать другие методы инструментальной диагностики. Это позволит избежать фатальных ошибок.
ИСТОЧНИКИ
1. Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. с соавт.
К вопросу об эмболоопасности неокклюзивных венозных тромбов. Флебология, 2011, 1: 4-6.
2. Думпе Э. П., Ноздрачев Ю. И., Вестина Н. В. Сравнительная
оценка некоторых методов диагностики послеоперационных флеботромбозов. В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М.: Медицина, 1977. С. 142-144.
3. Думпе Э.П. Физиология и патология венозного кровообраще-
ния нижних конечностей. М.: Медицина, 1982.
4. Зыкин Б.И. Эластография: анатомия метода. Лучевая диагно-
стика, лучевая терапия (Променева д1агностика, променева тератя), 2012, 2-3: 107-113.
5. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М.: Стром, 2007.
6. Марущак Е.А. Зубарев А.Р. Особенности ультразвуковой диа-
гностики острых венозных тромбозов в условиях многопрофильного стационара. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2010, 5: 64-72.
7. Марущак Е.А. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика ин-
тервенционных флеботромбозов системы нижней полой вены. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011, 1: 64-72.
8. Марущак Е.А., Юматова Е.А., Юдин А.Л., Лисаченко И.В., Уче-ваткин А.А., Рудая А.И., Марина Е.А. Лучевая диагностика атипичного локального тромбоза in situ vena iliaca communis. Радиология-практика, 2013, 5: 47-53.
9. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика ати-
пичных венозных тромбозов в системе нижней полой вены как один из методов дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии из неясного источника. Российский медицинский журнал, 2013, 3: 33-36.
10. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Роль ультразвуковой диагностики в определении хирургической тактики у пациентов с флотирующими тромбозами глубоких вен системы vena cava inferior. Медицинская визуализация, 2013, 3: 121-129.
11. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Кривошеева Н.В. Возможности ультразвуковой эластографии в диагностике острых венозных тромбозов (первый опыт). Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2013, 5: 124-134.
12. Махамбетов Б.А. Хирургическая профилактика ТЭЛА у больных с флотирующими тромбозами магистральных вен ин-фраингвинальной зоны. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.: РНЦХ им. Б.В. Петровского, 2012.
13. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях; пер. с рум. Бухарест: Научно-энциклопедическое издательство, 1979.
14. Путелис Р.А. Тромбоэмболический фильтр нижней полой вены. Сравнительная оценка метода. В кн.: Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов. М.: Медицина, 1977. С. 190-203.
15. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010, 1: 8-15.
16. Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина, 2001.
17. Савельев B. C., Матюшенко А.А. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999, 6: 6-11.
18. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Кулагина Т.Ю. Ультразвуковые и лучевые технологии в клинической практике. М.: Стром, 2012.
19. Сахарюк А.П., Шимко В.В., Тарасюк Е.С., Емец А.Н. Летальность от венозных тромбоэмболических осложнений в Амурской области. Амбулаторная хирургия, 2014, 1-2: 62-65.
20. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология. М.: Эники, 2005.
21. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова О.А. Острые тромбозы магистральных вен: методические рекомендации. М.: РГМУ, 2005.
22. Cina G, Marrid R, Di Stasi. Epidemiology, pathophysiology and natural history of venous thromboembolism. Rays., 1996, 21(3): 315-327.
23. Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE). «Centers for Disease Control and Prevention. 8 June 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.htm1. Retrieved 5 July 2012.
24. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism. Nurse Pract., 1996, 21(3): 50-52, 58, 61-62.
25. Ferrari E, Baundouy M, Cerbony P. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a french multicentre registry. European Heart Journal, 1997, 349: 685-691.
26. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management. J. Thromb. Thrombolysis, 2006, 21: 23-29.
27. Itoh A. Breast disease: clinical application of US Elastography for diagnosis. Radiology, 2006, 239, 2: 341-350.
28. Januel JM, Chen G, Ruffieux C et al. Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
29. Kazuhiro Shimizu, Takanobu Tomaru. Usefulness of ultrasonographic for evaluation of venous thromboembolism. Circulation Journal, 2009, 73 (Suppl. 1).
30. Kiyoko Uno, Akiko Tonomura, Makoto Yamakawa, Tomoko Ishizu, Yoshihiro Seo, Satoshl Honma. Tsuyoshi Shiina, Kazutaka Aonuma. Aging of venous thrombosis — comparison between histological and tissue elasticity imaging. Circulation Journal, 2008, 72 (Suppl. 1).
31. Lang W, Weingartner M, Sturm M. Cava filter for prevention of lung embolism: is implantation still justifield? Zentrabl. Chir., 1994, 119 (9): 625-630.
32. Meignan M, Rosso J, Gauthier H et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch. Intern. Med., 2000, 160, 2: 159-164.
33. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A et al. Body height and sex-related differences in incidence of venous thromboembolism: a danish follow-up study. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21 (4): 268-72.
