CC BY
64
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.5-037
КОБЕЛЯЦЬКИЙ Ю.Ю., ШАЙАА О.О.
Кафедра анестезЮлогн та ¡нтенсивно! терапИ
A3 «Анпропетровська медична академ'т МОЗ Укра!ни»
CY4ACHÎ МЕТОДИ ОБ'вКТИВ13АЦИ БОЛЮ ТА НОЦИЦЕПЦП
Резюме. Ощнка адекватностi загальноЧ анестезп, незважаючи на тривале и застосування, на сьогодт залишаеться не до ктця виршеним питаниям. Новтт технологи на основi аналiзу електроенцефало-грами дозволяють оцнити гтнотичну дт анестетишв. Утш стан загально'Х анестези маезабезпечува-ти не лише вiдсутнiсть свiдомостi, але й адекватне пригшчення субкортикальнихреакцш, викликаних ноцицептивною стимулящею. Дат щодо можливостi розвитку в тсляоперацшному перiодi викликаног отатами гтералгези при використанн високих доз цих препаратiв спонукають до удосконалення тд-ходiв до хх дозування. У цьому оглядiрозглянуто деклькарозроблених протягом останнього десятилття технологш, як дозволяють отримати уявлення про баланс аналгезп/ноцицепцп на основi оцнки стану автономно! нервовоХ системи.
Ключовi слова: мотторинг балансу аналгезп/ноцицепцп, загальна анестезия, автономна нервова система.
Субкортикальна активнють головного мозку шд час загальноТ анестези
Пщ час загально! анестези гшнотики пригшчу-ють свщоме сприйняття болю, тому для характеристики ф!зюлопчних реакцш нервово! системи, що викликаються х!рурпчною стимуляшею, найбшьше пщходить термш «ноцицепцш». Ноцицептивна сти-муляцш призводить до пластичних змш у нервовш систем! та обумовлюе нервово-ендокринну стресову реакцго. Еферентною ланкою ше! стресово! реакци е симпатична нервова система та ендокринш орга-ни. Активац^ симпатично! нервово! системи ви-кликае п!двищення тонусу еферентних симпатич-них нерв!в та вившьнення катехолам!н!в !з мозково! речовини надниркових залоз. Гормональн! реакцГ! зумовлеш п!двищенням симпатичного тонусу та рефлексами, опосередкованими через гшоталамус, ! проявляються п!двищенням секрецГ! адренокорти-котропного гормона, р-ендорфшу, гормона росту, пролактину, вазопресину, кортизолу, альдостерону, глюкагону та зниженням секрецп !нсул!ну й тирео-!дних гормон!в [1].
Якщо протягом тривалого часу !снування спе-щальносп завданнями загально! анестезГ! вважа-лось пригшчення свщомого сприйняття болю та створення адекватних умов для роботи х!рурга, то п!зн!ше значну увагу почали прид!ляти контролю стресово! вщповщ на операц!йну травму. У 1981 р. М.Б. Яокеп та ствавт. запропонували терм!н МАС-БАЯ — мтмальна альвеолярна концентрац^ анестетика, що блокуе в!дпов!дь автономно! нервово! системи на х!рурпчний розтин [2]. У сво!й робот! вони зазначили: «...адекватний р!вень анестезГ! мае забезпечувати дещо б!льше, н!ж просто вщсутнють
pyxiB пац!ента. Якщо несприятлив! наслщки... зу-мовлен! нейроендокринною вщповщдю на стиму-ляц!ю, то, мабуть, гшотеза «чим менше анестетика, тим краще» е хибною». Оск!льки концентрацп шга-ляц!йних анестетик!в, що в!дпов!дають MAC-BAR, призводять до значних порушень гемодинамжи i е небезпечними, у кшшчшй практицi зазвичай ви-користовують збалансовану анестезш: комбiнацiю iнгаляцiйних анестетикiв з отатами. Останш, на вiдмiнy вщ iнгаляцiйних та внyтрiшньовенних ане-стетиюв, здатнi ефективно контролювати вивгль-нення катехоламiнiв [3, 4].
Значна шдивщуальна варiабельнiсть потреби в анальгетиках, використання мультимодального пщ-ходу до перюперацшного знеболення та поява нових хiрyргiчних технiк ставлять питання про розрахунок доз опiатiв. Беручи до уваги несприятливий вплив адренерпчно! вiдповiдi, стандартна практика перед-бачае введення бшьших доз опiатiв, нiж це необхщ-но для блокування активацп симпатично! нервово! системи. Проте негативш наслщки передозування цих препаратiв, такi як затримка пробудження, тс-ляоперацiйна рестраторна депресiя, та можливiсть розвитку ппералгези спонукають до удосконалення пiдходiв до дозування цих препарапв.
Викликана отатами ппералгез1я
Викликана опiатами гiпералгезiя — це стан ноцицептивно! сенситизацГ!, коли пащенти, якi отримують ошощи для лжування болю, мають пщ-
© Кобеляцький Ю.Ю., Шайда О.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
вищену чутливють до больових стимулiв. Цей феномен вперше описав Albutt в 1870 р. у пашенпв, що приймали морфiн [5]. Дослщження, проведет в останн два десятилiття, свщчать про можливiсть виникнення гшералгезп не лише при тривалому, а й при короткочасному застосуванн ошапв тд час хiрургiчних утручань [6—8]. Нещодавнш мета-аналiз [9] продемонстрував здатшсть високих штра-операцiйних доз ошапв пщвищувати iнтенсивнiсть пiсляоперацiйного болю, що вимагае збiльшення кiлькостi використаного для шсляоперацшного знеболення морфiну. V. Joly та спiвавт. [10], до-слщивши пороги болю для мехашчно1 стимуляцп, безпосередньо показали вплив високих штраопера-цiйних доз ремiфентанiлу на збГльшення зони гшералгезп навколо шсляоперацшно1 рани.
Детальнi молекулярнi механiзми розвитку ви-кликано1 опiатами гшералгезп поки що не до кшця з'ясоваш Вважаеться, що вона обумовлена нейро-пластичними змiнами в периферичнiй та централь-нiй нервовiй системi та е нормальною адаптивною вщповщдю на екзогенне введення опiатiв. Цiкаво, що при ураженш периферичних нервiв спостерпа-ються подiбнi нейропластичнi змiни, як i при розвитку викликано1 опiатами гiпералгезГi [11], що дае пщстави вважати цей стан фактором ризику розвитку хронГчного шсляоперацшного болю [12].
Отже, пошук методГв, що дозволяли б пГд час xi-рургГчних утручань об'ективно оцшити баланс но-цицепцГi/аналгезГi, е важливим завданням сучасно1 анестезiологГi.
Мониторинг адекватное^ анеетезм
У стaнi загально! анестези можна видГлити три компоненти: вщсутнють свщомосп, пригнiчення субкортикальних реaкцiй та мюрелаксацш (рис. 1). МонГторинг нервово-м'язово1 провщносп вже давно використовуеться в анестезюлопчнш практиш.
Пригнiчення
&дсутнють сшдомост ^^---.^субкортикальних реакцш
АТ, ЧСС
Реакцiя зшиць \
^^^ ВарiабельнiстЬ\ ^^^серцевого \ \ ритму \
Рисунок 1. Компоненти загальноi анестези Примтки: АТ — артер'альний тиск, ЧСС — частота серцевих скорочень.
НовГ технологи роблять можливим рутинний мо-нгторинг нейрофГзюлопчного стану центрально1 нервово1 системи на основГ аналГзу електроенце-фалограми, що дозволяе безпосередньо оцшити гшнотичну даю препарапв для загально1 анестези. Проте на сьогодш немае единого стандарту оцшки субкортикальних реакцш У клшчнш практиш для оцшки потреби в ошохдах зазвичай використовують таю показники, як артерГальний тиск та частота серцевих скорочень, однак вони не е достатньо чутли-вими та специфГчними для оцшки рГвня аналгези. Тому протягом останнього десятилгття розроблено декГлька технологш, що дозволяють оцшити баланс ноцицепцп/аналгезп. Щ технологи базуються на ощнш реакци симпатично1 нервово1 системи на но-цицептивну стимуляцш.
Оцшка шюрноТ пров1дносл
Стимуляц1я симпатично1 нервово1 системи ак-тивуе секрецш потових залоз, !х наповнення потом призводить до пщвищення електропровщносп шю-ри [13]. ПГд керГвництвом H. Storm було розроблено пристрш, що дозволяе вимГрювати коливання шюрно1 провщносп за допомогою трьох електро-дГв, що кршляться на поверхн долош або стопи па-шента. Швидка змша (протягом 2 секунд) шюрно1 провщносп при симпатичнш стимуляцп дозволяе монгторувати стан автономно1 нервово1 системи в реальному чась
ПГд час загально1 анестезП кГльюсть коливань шюрно1 провщносп протягом секунди (NFSC) ко-релювала з концентрашею катехоламтв [14] та з ощнкою за клшчною шкалою стресу [15]. Пщви-щення NFSC з чутливютю 86 % та специфГчшстю 86 % вказувало на неадекватшсть анестези зпдно з клшчною шкалою стресу [16]. Пдвищення NFSC спостерпалось при теташчнш нейростимуляцп пГд час загально1 анестезП та пригшчувалось шфузГею ремГфентанГлу [15]. Щ дан свщчать про те, що показники шюрно1 провщносп об'ективно вщобража-ють ноцицептивну стимуляцш. Проте при достатньо глибокому рГвш анестезП NFSC не змшювалась при введенш ошо'щв та лише частково корелювала з рГвнем катехоламшв, оскГльки протягом значно1 частини вимГрювань дорГвнювала нулю [17]. Авто-ри дшшли висновку, що пщвищення NFSC вказуе на дуже високий рГвень стресу та е детектором лише екстремального болю, тому мае обмежену користь для мониторингу штраоперацшно1 ноцицепцп.
У шсляоперацшному перюдГ NFSC > 0,1 з чут-ливГстю 50 % та специфГчшстю 64 % вказувала на штенсивнють болю > 3 балГв за десятибальною цифровою вербальною шкалою (NRS) [18]. Така неви-сока вГдповГднГсть ГнтенсивностГ болю, визначено1 пацГентами, показникам шкГрно1 провГдностГ може пояснюватись впливом емоцГйного стану на актив-нГсть симпатично1 нервово1 системи.
Слад вГдзначити, що недостатньо вивченим е вплив температури шири на здатшсть NFSC об'ективно вщображати баланс ноцицепцп/аналгезп [19].
Визначення реакци зшиць
Вщповщь автономно1 системи на ноцицептив-m стимули може бути оцшена за реакщею зшиць. Рефлекс розширення зшиць (PDR) у вщповщь на пошкоджуючГ стимули було описано Budge ще в 1852 р. На сьогодш розроблено пристро1, яю до-зволяють вимГрювати дГаметр зшищ та амплиуду фотореакцп. Причому саме змша дГаметра зшищ у вщповщь на стандартизований ноцицептивний стимул (наприклад, теташчна стимуляц1я), а не сам дГа-метр дае уявлення про баланс аналгезп/ноцицепцп. Пщ час загально1 анестезп, спричинено1 дГею гшно-тиюв, дГаметр зшиць зменшуеться, але PDR у вщповщь на ноцицептивнГ стимули зберпаеться. Цей рефлекс пригшчуеться дГею ошощв [30] та регю-нарною анестезГею [31]. У шсляоперацшному перь одГ величина PDR у вщповщь на стандартизований ноцицептивний стимул корелювала з штенсившстю болю [32]. Також змша дГаметра зшиць корелювала з штенсившстю болю ид час полопв [33]. Недолжа-ми методу е дискретшсть оцшювання та складнють процедури вимГрювання.
Вим1рювання ампл1туди пульеовоТ хвил1
Активац1я симпатично1 нервово1 системи викли-кае периферичну вазоконстрикцго. Це призводить до зниження амплГтуди пульсово1 хвилГ, що може бути оцшено за допомогою фотоплетизмографп. У 2007 р. M. Huiku представив розроблений шдекс хГрурпчного стресу, який шзшше було перейме-новано на хГрурпчний плетизмографГчний шдекс (SPI) [20]. Вш базуеться на вимГрюванш амплГтуди пульсово1 хвилГ та RR-iнтервaлiв. Щ два параметри нормалГзуються та обробляються за допомогою уш-кального алгоритму, що дозволяе отримати шдекс, значення якого можуть коливатися вщ 0 до 100.
Пщ час оперативних утручань SPI добре корелю-вав Гз показниками варГабельност серцевого ритму [21]. Показано, що рГвень SPI шдвищуеться пщ час ноцицептивно1 стимуляцп [22] та знижуеться при введенш ошощв [17, 23, 24]. X. Chen та ствавт. [25] показали значне зниження кшькосп використано-го ремГфентаншу при його дозуванш на основГ SPI порГвняно з традицшним пщходом до визначення потреби в отатах на основГ клшГчно1 картини. При цьому паралельно знижувалась частота небажаних ешзодГв (рухГв пащента, гшертензп). Швидюсть пробудження та штенсивнють шсляоперацшного болю були однаковими в обох групах. 1нше досль дження подГбного дизайну подтвердило зниження доз ремГфентаншу, а також показало бГльш швидке пробудження при знеболюванн на основГ SPI [26].
Стосовно оцшки шсляоперацшного болю, то SPI дещо поступався NFSC за можливютю вщрГзня-ти слабкий бГль (< 3 балГв за NRS) вщ бГльш штен-сивного при порГвняннГ цих методГв [18]. Упм шше дослщження показало вищу чутливють та специфГч-шсть даного методу (67 та 69 % вщповщно) [27].
Ряд факторГв впливають на рГвень SPI i можуть позначатися на адекватност вимГрювань. До таких
факторiв належать волемiчний статус пацieнта, локальна вазоконстрикцiя (гiпотермiя, шок) або вазо-дилатацГя (регiонарна анестезГя), змiна положення тГла (перехiд у лiтотомiчне положення), внутрш-ньовенне введення болюсу рГдини, гшертошчна хвороба, лiкування дiуретиками [22, 28, 29].
Анал1з BapiaôeAbHOCTi серцевого ритму
Вaрiaбельнiсть серцевого ритму е результатом симпатично'! та парасимпатично! модуляцп серцевого ритму. При збшьшенш симпатичного впливу парасимпатичний вплив зменшуеться, i навпаки. Таку автономну рiвновагу прийнято називати сим-патовагальним балансом. Парасимпатична модуля-цiя серцевого ритму може бути ощнена за допомогою аналiзу дихального компонента варiабельностi серцевого ритму. Подразнення механорецепторiв легень тд час вдиху (як спонтанного, так i штучного) призводить до зменшення iнтервалiв м1ж комплексами QRS за рахунок зниження парасимпа-тичного впливу. Видих, навпаки, зменшуе частоту серцевих скорочень.
В унiверситетськiй лабораторий нейрофГзюло-г11 м. ЛГль (Франц1я) пщ керiвництвом M. Jeanne було розроблено оригшальний iндекс — Analgesia Nociception Index (ANI). Вш розраховуеться за до-помогою складного алгоритму з сигналу електро-кардюграми та може мати значення вщ 0 до 100 [34]. Показано, що ANI знижуеться гад дiею ноцицеп-тивних стимулГв та е бГльш чутливим, н1ж показни-ки гемодинамiки [35, 36]. Пщ час загальнох анестезп зниження шдексу дозволяло прогнозувати гемоди-намГчну реактивнiсть та рухи пацiента [37, 38]. Щ-каво, що пщ час загальнох анестезп можливють ANI та SPI вiдображати ноцицептивну стимулящю була приблизно однаковою [38, 39]. Значення ANI пщ час пробудження тсля загальнох анестезп корелю-вало з штенсившстю болю одразу тсля прибуття в шсляоперацшну палату. Рiвень iндексу нижче н1ж 50 ¡з чутливютю 86 % та специфiчнiстю 86 % дозволяв вщрГзнити iнтенсивний 6Гль (> 3 балiв) вГд слаб-кого (< 3 балiв за VRS) [40].
Основною перевагою даного методу оцГнки но-цицепцп е простота його використання. Приваблюе також вГдсутнГсть впливу таких факторiв, як гГпово-лемiя, гiпотермiя тощо. Серед обмежень даного методу слщ згадати апное та несинусовий ритм.
Висновки
Оцiнка субкортикально! активносп головного мозку пГд час загальнох анестезП е важливим компонентом забезпечення адекватного знеболювання. Протягом останнього десятилггтя було розроблено декшька пристрохв, що дозволяють отримати уявлення про баланс аналгезИ/ноцицепцИ. Щ методи Грунтуються на визначенш стану автономно! нер-вовох системи. Ощнка шкГрнох провГдностГ показала недостатню чутливють для монГторингу ноцицепцП гад час загальнох анестезГх. ВимГрювання реакцп зГ-ниць, хоча й добре вщображае рГвень стимуляцп, е
дещо складною методикою для рутинного викорис-тання. Результати дослiджень ANI та SPI е багато-о6Гцяючими. 06идвГ технологи достатньо простГ у використанш. Однак залежнiсть амплiтyди пульсо-во! хвилГ вГд багатьох факторiв, що з великою ймо-вГрнГстю можуть впливати пГд час хГрургГчних утру-чань, потребуе обережностi в штерпретацГ! даних SPI. При оцГнцГ штенсивносп пiсляоперацiйного болю всГ описанi методики показали недостатню специфiчнiсть, оскГльки в пащентгв зГ збереженою свщомютю на баланс автономно! нервово! системи значно впливае емоцшний стан.
Список л1тератури
1. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery // Br. J. Anaesth. - 2000. - 85. - 109-117. doi: 10.1093/bja/85.1.109
2. Roizen M.F., Horrigan R.W., Frazer B.M. Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardiovascular responses to incision - MAC-BAR//Anesthesiology. - 1981. - 54. - P. 390-398. doi:0000542-198105000-00008
3. Monk T.G., Ding Y., White P.F. Total Intravenous Anesthesia: Effects of Opioid Versus Hypnotic Supplementation on Autonomic Responses and Recovery //Anesth. Analg. - 1992. - 75. - Р. 798-804.
4. Monk T.G., Mueller M., White P.F. Treatment ofstress response during balanced anesthesia. Comparative effects of isoflurane, alfen-tanil, and trimethaphan // Anesthesiology. - 1992. - Jan 76 (1). -Р. 39-45. doi:0000542-199201000-00006
5. Lee M, Silverman S., Hansen H, Patel V., Manchikanti L. A Comprehensive Review ofOpioid-Induced Hyperalgesia//Pain Physician. - 2011. - 14. - Р. 145-161.
6. Laulin J.P., Maurette P., Corcuff J.B., Rivat C, Chauvin M, Simonnet G. The role of ketamine in preventing fentanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphone tolerance // Anesth. Analg. - 2002. - 94. - Р. 1263-1269. doi: 10.1097/00000539200205000-00040
7. Cooper D.W., Lindsay S.L., Ryall D.M. et al. Does intrathecal fentanylproduce acute cross-tolerance to i.v. morphine?//Br. J. Anaesth. - 1997. - 78. - P. 311-3. doi: 10.1093/bja/78.3.311
8. Guignard B, Bossard A.E., Coste C. et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement //Anesthesiology. - 2000. - 93. - Р. 409-17.
9. Fletcher D., Martinez, V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a meta-analysis // Br. J. Anaesth. - 2014. - Jun.112 (6). - Р. 991-1004.
10. Joly V., Richebe P., Guignard B, Fletcher D., Maurette P., Sessler D.I., Chauvin M. Remifentanil-induced Postoperative Hyperalgesia and Its Prevention with Small-dose Ketamine // Anesthesiology. - 2005.- 103. - Р. 147-155.
11. Mao J., Mayer D.J. Spinal cord neuroplasticity following repeated opioid exposure and its relation to pathological pain //Ann. NY Acad. Sci. - 2001. - 933. - P. 175-84.
12. Kim S.H., Stoicea N., Soghomonyan S., Bergese S.D. Intraoperative use of remifentanil and opioid induced hyperalgesia / acute opioid tolerance: systematic review // Front. Pharmacology. -2014. - 5. - 108. doi: 10.3389/fphar.2014.00108
13. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain // Current Opinion in Anaesthesio-logy. - 2008. - 21. - Р. 796-804.
14. Storm H., Myre K., Rostrup M., Stokland O., Lien M.D., Raeder J.C. Skin conductance correlates with perioperative stress // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2002. - 46. - Р. 887-895.
15. Gjerstad A.C., Storm H., Hagen R., Huiku M, Qvigstad E, Raeder J.C. Comparison ofskin conductance with entropy during intubation, tetanic stimulation and emergence from general anaesthesia// Acta Anaesthesiol. Scand. - 2007. - 51. - Р. 8-15.
16. Storm H., Shafiei M, Myre K., Raeder J.C. Palmar skin conductance compared to a developed stress score and to noxious and awakening stimuli on patients in anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2005. - 49. - Р. 798-803.
17. Ledowski T., Pascoe E., Ang B. et al. Monitoring of intra-ope-rative nociception: skin conductance and surgical stress index versus
stress hormone plasma levels //Anaesthesia. — 2010. — 65. — 10011006. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06480.x
18. Ledowski T., Ang B., Schmarbeck T. et al. Monitoring of sympathetic tone to assess postoperative pain: skin conductance vs surgical stress index//Anaesthesia. — 2009. — 64. — Р. 727-731. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05834.x
19. Valkenburg A.J., Niehof S.P., van Dijk M., Verhaar E.J.M., Tibboel D. Skin conductance peaks could result from changes in vital parameters unrelated to pain // Pediatric Research. — 2012. — 1. — Р. 375-379. doi:10.1038/pr.2011.72
20. Huiku M, Uutela K., van Gils M. et al. Assessment of surgical stress during general anaesthesia // Br. J. Anaesth. — 2007. — 98. — Р. 447-455. doi:10.1093/bja/aem004
21. Colombo R., Raimondi F., Corona A., Rivetti I., Pagani F., Porta V.D., Guzzetti S. Comparison of the Surgical Pleth Index with autonomic nervous system modulation on cardiac activity during general anaesthesia: A randomised cross-over study // Eur. J. Anaesthesiol. — 2014. — 31 (2). — Р. 76-84. doi: 10.1097/01. EJA.0000436116.06728.b3
22. Bonhomme V., Uutela K., Hans G. et al. Comparison of the surgical Pleth Index with haemodynamic variables to assess nocicep-tion-anti-nociception balance during general anaesthesia // Br. J. Anaesth. — 2011. — 106. — Р. 101-111. doi:10.1093/bja/aeq29
23. Gruenewald M, Meybohm P., Ilies C. et al. Influence of different remifentanil concentrations on the performance of the surgical stress index to detect a standardized painful stimulus during sevoflu-rane anaesthesia // Br. J. Anaesth. — 2009. — 103. — Р. 586-593. doi:10.1093/bja/aep20
24. Mustola S., Parkkari T., Uutela K. et al. Performance of Surgical Stress Index during Sevoflurane-Fentanyl and Isoflurane-Fentanyl Anesthesia// Anesthesiol. Res. Pract. — 2010. — Vol. 2010. Article ID 810721, 5pages. doi:10.1155/2010/810721
25. Chen X., Thee C., Gruenewald M. et al. Comparison of surgical stress index-guided analgesia with standard clinical practice during routine general anesthesia: a pilot study // Anesthesiology. — 2010. — 112. — Р. 1175-1183.
26. Bergmann I., Gohner A., Crozier T.A. et al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia //Br. J. Anaesth. — 2013. — 110. — Р. 622-628. doi:10.1093/ bja/aes426
27. Thee C., Ilies C., Gruenewald M, Kleinschmidt A., Stein-fath M, Bein B. Reliability of the surgical pleth index for assessment of postoperative pain: a pilot study // Eur. J. Anaesthesiol. — 2015. — 32 (1). — Р. 44-48. doi: 10.1097/EJA.0000000000000095
28. Ilies C, Ludwigs J., Gruenewald M., Thee C, Hanf J., Hanss R., Steinfath M., Bein B. The effect of posture and anaesthetic technique on the surgical pleth index // Anaesthesia. — 2012. — 67(5). — Р. 508-513. doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.07051.x
29. Hans P., Verscheure S., Uutela K., Hans G, Bonhomme V. Effect of a fluid challenge on the Surgical Pleth Index during stable propofol-remifentanil anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2012. — 56(6). — 787-96. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02639.x
30. Barvais L., Engelman E., Eba J.M. et al. Effect site concentrations of remifentanil and pupil response to noxious stimulation // Br. J. Anaesth. — 2003. — 91. — Р. 347-352. doi: 10.1093/bja/ aeg178
31. Isnardon S., Vinclair M, Genty C. et al. Pupillometry to detect pain response during general anaesthesia following unilateral popliteal sciatic nerve block: a prospective, observational study // Eur. J. Anaesthesiol. — 2013. — 30. — Р. 429-434. doi:10.1097/ EJA.0b013e32835f0030
32. Aissou M, Snauwaert A., Dupuis C. et al. Objective assessment of the immediate postoperative analgesia using pupillary reflex measurement: a prospective and observational study // Anesthesio-logy. — 2012. — 116. — Р. 1006-1012.
33. Guglielminotti J., Mentre F., Gaillard J. et al. Assessment of pain during labor with pupillometry: a prospective observational study//Anest. Analg. — 2013. — 116. — Р. 1057-1062. doi: 10.1213/ ANE.0b013e31828a7218
34. Чумаченко Е.Д. Analgesia Nociception Index: от объективной оценки ноцицепции к оптимизации обезболивания//Клжчна анестезюлогiя та штенсивна тератя. — 2014. — № 2 (4). — С. 90-102.
35. Jeanne M., Clément C, De Jonckheere J, Logier R., Ta-vernier B. Variations of the analgesia nociception index during general anaesthesia for laparoscopic abdominal surgery // J. Clin. Monit. Comput. - 2012. - 26(4). - P. 289-94. doi: 10.1007/s10877-012-9354-0
36. Jeanne M., Delecroix M, De Jonckheere J., Keribedj A., Logier R., Tavernier B. Variations of the analgesia nociception index during propofol anesthesia for total knee replacement // Clin. J. Pain. - 2014. - 30 (12). - P. 1084-8. doi: 10.1097/ AJP.0000000000000083
37. BoselliE., Bouvet L., Bégou G., Torkmani S., AllaouchicheB. Prediction of haemodynamic reactivity during total intravenous anaesthesia for suspension laryngoscopy using Analgesia/Nociception Index
(ANI): a prospective observational study // Minerva Anestesiol. — 2014. Epub ahead of print.
38. Gruenewald M., Herz, J., Schoenherr T, Thee C, Stein-fath M., Bein B. Measurement of the Nociceptive Balance by Analgesia Nociception Index (ANI) and Surgical Pleth Index (SPI) during Sevoflurane-Remifentanil Anaesthesia // Minerva Anestesiol. — 2014. Epub ahead of print.
39. Gruenewald M, Ilies C, Herz, J, Schoenherr T., Fudickar A., Hocker J., Bein B. Influence of nociceptive stimulation on analgesia nociception index (ANI) duringpropofol-remifentanil anaesthesia//Br. J. Anaesth. — 2013. — 110 (6). —P. 1024-1030. doi:10.1093/bja/aet019
OTpuMaHO 03.01.15 ■
Кобеляцкий Ю.Ю., Шайда О.О. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ БОЛИ И НОЦИЦЕПЦИИ
Резюме. Оценка адекватности общей анестезии, несмотря на длительность ее существования, на сегодняшний день остается не до конца решенным вопросом. Новые технологии на основании анализа электроэнцефалограммы позволяют оценить гипнотическое действие анестетиков. Между тем состояние общей анестезии должно обеспечивать не только отсутствие сознания, но и адекватное подавление субкортикальных реакций, вызванных ноци-цептивной стимуляцией. Данные относительно возможности развития в послеоперационном периоде вызванной опиатами гипералгезии при использовании высоких доз этих препаратов побуждают к усовершенствованию подходов к их дозированию. В данном обзоре рассмотрено несколько разработанных в течение последнего десятилетия технологий, которые позволяют получить представление о балансе аналгезии/ноцицепции на основании оценки состояния автономной нервной системы.
Ключевые слова: мониторинг баланса аналгезии/ноци-цепции, общая анестезия, автономная нервная система.
Kobeliatskyi Yu.Yu., Shaida O.O. Department of Anaesthesiology and Intensive Care SI «Dnipropetrovsk State Medical Academy of MH of Ukraine», Ukraine
UP-TO-DATE TECHNOLOGIES REFLECTING PAIN AND NOCICEPTION
Summary. Though anaesthesia has been used for a long time the monitoring of its adequacy is still challenging. New techniques based on electroencephalography analysis allow assess hypnotic effect of anaesthetic agents. However besides the loss of consciousness, adequate inhibition of subcortical brain activity should be achieved during surgical procedures. The data about possible development of opiate-induced hyperalgesia in postoperative period due to their high doses used for anaesthesia require to improve approaches to their dosages. This review considers several techniques been developed for the last decade that allow get an insight about analgesia-nociception balance according to the assessment of autonomic nervous system.
Key words: monitoring of analgesia/nociception balance, general anaesthesia, autonomic nervous system.
