CC BY
19ния Московской области в 2015 году и задачах на 2016 год» 3. Медицинские кадры: основные направления совер-http://mz.mosreg.ru/&ruktura/kollegiya/ шенствования послевузовской подготовки / Учебное посо-
бие - Пр. № 3 от 27.11.2013г. _2014г. 30с.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ОЦЕНКЕ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕРМИНАЛЬНОГО МАТРИКСА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ
МАССОЙ ПРИ РОЖДЕНИИ
Мелашенко Т.В.
ФГБОУ ВО СПб ГПМУ МЗ РФ, отделение анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Тащилкин А.И.
ФГБОУ ВО СПб ГПМУ МЗ РФ, отделение лучевой диагностики
Поздняков А.В.
ФГБОУ ВО СПб ГПМУ МЗ РФ, отделение лучевой диагностики
Санкт-Петербург
USING THE MODERN NEUROIMAGING METHODS TO ASSESS OF GERMINAL MATRIX EVOLUTION IN EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT PRETERM NEONATES
Melashenko T. V., Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, perinatal centre, NICU
Taschilkin A.I., Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, radiology department
Pozdnykov A.V., Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, radiology department, St. Petersburg
АННОТАЦИЯ
В настоящее время МРТ и краниальная сонография (КСГ) используются для оценки зрелости мозга у недоношенных новорожденных. Бальная система созревания мозга включает в себя определение регрессии герминального матрикса. Мы провели сравнение способности обоих методов нейровизуализации в оценке герминального матрикса у недоношенных новорожденных детей с чрезвычайно низкой массой тела при рождении.
ABSTRACT
Nowadays MRI and cranial sonography (CSG) are using to assess brain maturation in preterm neonates. The score sy&em of brain maturation includes determination the germinal matrix evolution. We tried to compare the ability of both neuroimaging methods to application in assessment of age germinal matrix evaluation in preterm extremely low birth weight neonates.
Ключевые слова: терминальный матрикс, краниальная сонография, МРТ, церебральная зрелость.
Keywords: germinal matrix, cranial sonography, MRI, brain maturation.
Актуальность. Наблюдаемый в последнее десятилетие Монро) [5]. Терминальный матрикс на МРТ визуализирует-рост выживаемости недоношенных детей с экстремально ся до 30 недель гестации (гипоинтенсивный сигнал на Т2 низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) сопровождается ВИ и гиперинтенсивный сигнал Т1 ВИ) в области каудаль-увеличением частоты развития неврологического дефицита ной вырезки вдоль стенки бокового желудочка. в отдаленном периоде у этих детей [1] . Среди детермини- Цель. В настоящем исследовании проведена попытка со-рующих факторов перинатального повреждения головного поставления результатов оценки герминального матрикса, мозга у недоношенных новорожденных особое место зани- определяемого методом магнитного резонанса и ультраз-мает нарушение церебральной зрелости. Своевременное вуковой диагностики у новорожденных недоношенных с выявление нарушения церебральной зрелости у недоно- ЭНМТ без нейровизуализационных признаков кровоизлия-шенных новорожденных способствует раннему определе- ния из герминального матрикса.
нию вероятности развития структурных повреждений го- Материал исследования. В исследование включены 21 ловного мозга, индуцируемых церебральной незрелостью. недоношенных новорожденных с ЭНМТ (средняя масса Методы нейровизуализации позволяют диагностировать в тела при рождении 849±249 грамм), возраст гестации 25-30 той или иной степени структурные церебральные повреж- недель (средний гестационный возраст рождения 26,85±3,25 дения и нарушения церебрального развития в неонатальном недель).
периоде [2]. В настоящее время в период новорожденности Критерии исключения из группы исследования: нейрови-в диагностике патологии головного мозга применяются кра- зуализационные признаки кровоизлияния в герминальный ниальная сонография (КСГ) и МРТ. матрикс, аномалии развития головного мозга, хромосомные
Система оценки церебральной зрелости у недоношенных заболевания, нейроинфекции. новорожденных по результатам МРТ включает определение Методы исследования. Краниальная сонография выпол-степени регрессии герминального матрикса [3, 4]. Полная нена всем новорожденным детям (4 недоношенным ново-регрессия герминального матрикса наблюдается у плодов - рожденным 25 недель гестации, 5 недоношенным 26 недель новорожденных детей к 36 неделям гестации. Методам КСГ гестации, 3 недоношенным новорожденным 27, 28, 29 не-герминальный матрикс определяется до 29 недель включи- дель гестации соответственно) по общепринятой методике тельно при физиологическом развитии плода - недоношен- через большой родничок с использованием микроконвекс-ного новорожденного в виде гиперэхогенных участков в пе- ного и линейного датчиков (5-7 Гц), аппарат Philips HD 11. реднем отделе бокового желудочка (в проекции отверстия МРТ головного мозга (томограф фирмы Philips Ingenia 1.5
Тл) выполнено 15 недоношенным детям группы исследования с применением стандартных протоколов исследования головного мозга у новорожденных детей (программы 3D T1 ВИ, Т2 ВИ, Flair и диффузионно - взвешенные изображения (DWI)). Использовались коронарный, аксиальный и сагиттальный срезы, применялась головная радиочастотная катушка. Исследование выполнено без седации пациента, с мониторированием витальных функций.
Дизайн исследования. КСГ проведена всем детям группы исследования на 1, 2, 3, 5 и 7 день жизни. Повторные КСГ проведены для исключения кровоизлияния из герминально-го матрикса. При выполнении КСГ проведено измерение визуализируемого герминального матрикса в области переднего отдела боковых желудочков в проекции отверстия Монро (фронтальный скан F3), единицы измерения представлены в миллиметрах (система СИ). МРТ головного мозга выполне-
Данные измерения герминального матрикса боковых жел онного возраста по результатам КСГ
но всем детям группы исследования в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 27-38 недель (9 недоношенным детям исследование выполнено в ПКВ 27-32 недели, 2 недоношенным детям - в ПКВ 33-34 недели, 4 недоношенным в ПКВ 35-38 недель). Кроме того, двум детям группы исследования выполнено повторное исследование в ПКВ 38 недель.
Результаты исследования.
Методом КСГ у всех исследуемых детей (возраст геста-ции 25-30 недель) определялся гериминальный матрикс в переднем отделе боковых желудочков (проекция Монроева отверстия). Толщина герминального матрикса переднего отдела боковых желудочков изменялась обратно пропорционально гестационному возрасту недоношенного ребенка. Динамика регрессии герминального матрикса боковых желудочков по результатам КСГ у недоношенных новорожденных представлена в таблице №1.
Таблица №1
очков у недоношенных новорожденных различного гестаци-
Гестационный возраст (недели) Значение величины герминального матрикса (мм) у новорожденных разного геста-ционного возраста Среднее значение (М±5)
1 2 3 4 5
25 недель 2,2 2,4 2,6 2,2 - 2,36±0,3
26 недель 2.2 2,3 2,2 2,2 2,2 2,2±0,1
27 недель 1,9 1,8 2,0 - - 1,93±0,2
28 недель 2,0 1,9 1,8 - - 1,93±0,2
29 недель 1,8 1,7 1,6 - - 1,7±0,2
30 недель 1,6 1,0 1,2 - - 1,27±0,6
Результаты МРТ исследования представлены в таблице №2. При выполнении исследования в ПКВ 27-32 недели терминальный матрикс визуализируется у 8 недоношенных детей на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) в виде усиления МР-сигнала вдоль боковых стенок боковых желудочков мозга, а также вдоль передних рогов над хвостатыми ядрами с обеих сторон. На Т2 импульсной последовательности герминальный матрикс достоверно выявлен у 7 новорожденных. На Т1 импульсной последовательности герминальный матрикс достоверно выявлен у 2 новорожденных. На последовательностях FLAIR герминальный матрикс достоверно не визуализировался.
У новорожденных, которым МРТ проводилось с ПКВ 33 по 34 неделю ПКВ, герминальный матрикс визуализировался у 1 пациента на DWI в виде слабого повышения МР-сиг-
Результаты МР - исследования герми
нала вдоль боковых стенок боковых желудочков мозга. На остальных импульсных последовательностях герминаль-ный матрикс не определялся.
У пациентов, которым МРТ выполнено после 34 недели ПКВ, герминальный матрикс визуализировался у 1 новорожденного на DWI в виде слабогиперинтенсивного МР-сиг-нала вдоль боковых стенок боковых желудочков мозга. У остальных пациентов герминальный матрикс не визуализировался. У двух пациентов, которым выполнено двукратное МР - исследование, при выполнении первого МР - исследования в ПКВ 27-32 недели герминальный матрикс визуализировался на DWI изображениях, при выполнении МР - исследовании в ПКВ доношенного новорожденного гер-минальный матрикс не визуализировался.
Таблица №2
льного матрикса у недоношенных детей.
Импульсные последовательности DWI T1 ВИ Т2 ВИ Flair
ПКВ 27-32 недели (n 9) 8 (+) 2 (+) 7 (+) не определялось
ПКВ 33-34 недели (n 2) 2 (+) не определялось не определялось не определялось
ПКВ 35-38 недель (n 6) 1 (±) не определялось не определялось не определялось
Обсуждение и выводы.
Проведенное исследование показало, что герминальный матрикс в просвете боковых желудочков выявляется ультразвуковым методом у всех недоношенных новорожденных
детей до 30 недель гестации, включенных в исследование. По данным К.ВиЛ et а1. герминальный матрикс визуализируется гиперэхогенной структурой только у 13% детей до
29 недель гестации [6]. Выявлена регрессивная динамика выраженности герминального матрикса у недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста. Значительное сокращение размеров терминального матрик-са наблюдается у недоношенных новорожденных к 30 неделе гестации.
МР - методом герминальный матрикс визуализировался у недоношенных детей до 32-34 недель ПКВ, что соответствует данным, полученных другими исследователями [7]. На Т1 импульсной последовательности герминальный ма-трикс визуализировался гиперинтенсивным сигналом от нижней стенки переднего отдела боковых желудочков. Достоверно изменение данной импульсной последовательности от области герминального матрикса наблюдалось только у 2 недоношенных детей. У большего количества детей (7 из 9 в возрастной группе 27-32 недели ПКВ) выявлено изменение интенсивности сигнала от герминального матрикса на Т2 импульсной последовательности. В настоящем исследовании дополнительно к традиционному протоколу в МРТ головного мозга у недоношенных детей использовано диффузионно - взвешенное изображение. На DWI герминаль-ный матрикс выявлен у подавляющего числа недоношенных детей в возрастной группе 27-32 недели ПКВ, у одного недоношенного ребенка в возрастной группе 33-34 недели ПКВ. Терминальный матрикс на DWI последовательности визуализируется локальным гиперинтенсивным сигналом в области передних отделов боковых желудочков и гиперинтенсивным линейным сигналом в области наружного края боковых желудочков (частично повторяющим контур наружной стенки желудочка). Чувствительность DWI в визуализации герминального матрикса превышает другие импульсные последовательности МР и позволяет получить более полную визуализационную картину распространенности герминального матрикса в вентрикулярных зонах головного мозга недоношенных детей.
Анализ полученных результатов исследования герминального матрикса у недоношенных детей позволил сделать следующие заключения:
1. Подтверждается возможность использования ультразвуковых методов, а именно КСГ в оценке церебральной
зрелости у недоношенных новорожденных. Герминальный матрикс КСГ визуализируется у всех недоношенных новорожденных до 30 недель гестации. Наблюдается регрессия герминального матрикса с максимальным сокращением выраженности к 30 неделям гестации.
2. Применение DWI последовательности расширяет возможности МРТ в визуализации герминального матрикса у недоношенных детей. Использование данной импульсной последовательности позволяет выявлять герминальный ма-трикс у недоношенных новорожденных до 32 недель ПКВ.
Литература
1. G. Natalucci, R. Ha-Vinh Leuchter, H.U. Bucher et al. / Functional brain maturation assessed during early life correlates with anatomical brain maturation at term -equivalent age in preterm infants. // Pediatric Res. - 2013. - 1. - pp.68-74.
2. M. El-Dib, A. Massaro, D. Bulas, Hany Aly. / Neuroimaging and Neurodevelopmental Outcome of Premature Infants. // Am J Perinatol. - 2010.- 27. - 803-818.
3. Anne-Marie Childs, Luca A. Ramenghi, Luc Cornette, et al. / Cerebral Maturation in Premature Infants: Quantitative Assessment Using MR Imaging. //. AJNR Am J Neuroradiol 22:1577-1582.
4. Сравнительный анализ темпов миелинизации головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у недоношенных новорожденных с гипоксическо-и-шемической энцефалопатией / Т. В. Мелашенко [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 1. - С. 1924.
5. N. Vainak, A. M. Calin, O. Fufezan, et al. / Neonatal brain ultrasound - a practical guide for the young Radiologic. // EPOS. - Congress: ECR 2014, poster No: C-0527.
6. K. Buch, D. Podhaizer, A. Tsai et al. / Residual Germinal Matrix Tissue Detected on High- Resolution Ultrasound in Very Premature Neonates. // EPOS. Congress: ECR 2015, po^er No:C-1666.
7. A. Prader and S. Roychowdhury. / Magnetic ResonanceImaging of the Neonatal Brain. // Indian J. Pediatr. -2007. - 74. - p.173-184.
