CC BY
132
УДК 616-002.951.21-073
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ АЛЬВЕОКОККОЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА (КЛИНИчЕСКИЙ СЛУчАЙ)
А.В. Холин1, Г.Т. Аманбаева2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Центр лучевой диагностики ОсОО «Юнит-Реактив-Фарма», Бишкек, Кыргызская Республика
MODERN IMAGING TECHNIGUES IN THE DIAGNOSIS OF BRAIN ALVEOCOCCOSIS (OwN OBSERVATION )
A.V. Kholin1, G.T. Amanbaeva2 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint- Petersburg, Russia 2 Radiation Imaging Centre «Unit-Reactiv-Farma», Bishkek, Kyrgyz Republic
©А.В. Холин, Г.Т. Аманбаева, 2014
Альвеококкоз головного мозга - редкое паразитарное заболевание центральной нервной системы, вызываемое личиночной стадией гельминта Echinococcus multilocularis. Альвеококкоз характеризуется длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко к гибели больного, а также трудностью диагностики и оперативного лечения. Представлен случай альвеококкового поражения головного мозга у мужчины, проживающего в сельской местности Кыргызстана. Лучевые методы диагностики значительно улучшают качество диагностики альвеококка головного мозга, при этом высокоинформативными является МРТ-исследование.
Ключевые слова: альвеококкоз, головной мозг, РКТ, МРТ, лучевая диагностика.
The Brain Alveococcosis is a rare parasitic disease of the central nervous system, caused by the larval stage of the Echinococcus multilocularis. Alveococcus characterized by prolonged chronic course, severe organ and systemic disorders, extensive damage, leading to disability and often to the death of a patient, by the difficulty of diagnosis and surgical treatment. There is brain alveococcosis of the young man living in rural areas of Kyrgyzstan. The radiologic diagnosis methods significantly improve the quality of brain alveococcosis' diagnosis, thus is a highly MRI study.
Key words: alveococcosis, brain, CT, MRI, ray diagnosis.
Введение
Альвеококкоз является одним из наиболее опасных зооантропогельминтозов, оставаясь серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Поэтому заболеванию подвергаются все возрастные группы населения и преимущественно лица трудоспособного возраста [1, 3, 7, 10, 15]. Болезнь поражает практически все органы и системы организма [1], наиболее часто альвеококк локализуется в печени и легких [10].
Паразитарная природа альвеококкоза установлена в 1856 г. Вирховым (Virchow R.L.K.). Лейкарт ^еискай К^^^.) в 1863 г. назвал возбудителя альвеолярным, или многокамерным эхинококкозом, в отличие от известного ранее однокамерного эхинококкоза.
Человек является промежуточным хозяином и биологическим тупиком для данного вида паразита.
Альвеолярный эхинококкоз характеризуется длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности, а порой и к гибели больного [1, 2, 3], а также трудностью диагностики и оперативного лечения [7].
Проблемой эхинококкозов головного мозга являются прогностические аспекты, обуславливающие инвалидность и высокую смертность [7, 8, 11].
Альвеококкоз головного мозга проявляется гипертензионным синдромом и очаговыми симптомами, характер которых зависит от локализации паразита. Наиболее часто возникают корковые эпилептические припадки с последующим развитием парезов конечностей, часты психические расстройства.
Альвеококковое поражение головного мозга практически не изучено, и многие вопросы
диагностики остаются открытыми [9]. Распознать альвеококкоз головного мозга чрезвычайно трудно, так как эхинококковая инвазия у человека характеризуется медленным ростом кист, которые обнаруживаются чаще всего спустя годы после инфицирования [14]. Большинство пациентов с альвеококкозом головного мозга обращаются за нейрохирургической помощью в стадии суб- или декомпенсации, что значительно ухудшает прогноз и результаты лечения. Поздняя диагностика эхинококкозов головного мозга приводит к декомпенсированной стадии, что, соответственно, определяет неблагоприятный прогноз заболевания [7].
Класссификация по МКБ10-B67.5-7
Альвеококк:
B-67.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis
В67.6 Инвазия другой локализации и множе-ственый эхинококкоз, вызванные Echinococcus multilocularis
В67.7 Инвазия, вызванная Echinococcus mul-tilocularis, неуточненная.
Клиническое наблюдение альвеококкоза
головного мозга
Пациент М, 32г, мужчина, проживающий в сельской местности Джалал-Абадской области, Ноокенского района Кыргызстана, самостоятельно обратился в филиал Центра лучевой диагностики «ЮРФА» г. Ош для прохождения РКТ-исследования головного мозга в связи с жалобами на приступы потери сознания с прикусом языка и судорогами в конечностях, продолжительностью около 1-2 минут, периодические приступообразные головные боли, тошноту, рвоту, снижение памяти.
Анамнез: считает себя больным с 2010 г., когда впервые появились приступы с потерей сознания и судорогами в конечностях. Пациент наблюдался у невропатолога, по назначению врача принимал карбамазепин по 1т х 2 р в сутки, после чего в течение 6-7 мес. эпи-приступов не наблюдалось. В январе 2011 г. вновь стали беспокоить эпиприступы, с частотой 2-3 раза в месяц. У больного появились головные боли, которые сопровождались тошнотой и рвотой.
Рентгеновская компьютерная томография, проводилась на спиральном мультисрезовом томографе Hitachi Pronto (рис. 1).
Рис.1. Рентгеновская компьютерная томография. Альвеококковые узлы в лобной доле справа.
Межполушарная щель полушарий резко смещена влево от срединной линии до 15,0 мм. Срединные структуры головного мозга асси-метричны. Желудочки мозга деформированы, смещены и резко сдавлены. На фоне зоны отека, представленной обширным участком поражения пониженной КТ-плотности размерами 115,0x85,0 мм, в лобной доле правого полушария с распространением в базальные отделы, по центру определяется изоденсивное опухолевидное образование размерами до 50,0 мм в поперечнике с наличием очагов кальцинации. Заключение: РКТ-данные могут соответствовать неоплазме с кистозным компоненом в лобной доле правого полушария головного мозга с выраженным дислокационным синдромом.
По результатам РКТ обследования больной направлен в нейрохирургическое отделение Национального госпиталя г. Бишкек с подозрением на опухоль на оперативное лечение.
Соматический статус при поступлении: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: аускультативно дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, хрипов нет, перкуторно-легоч-ной звук. ЧД-18 в минуту. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Гемодинамика стабильная. АД -110/70 мм рт. Ст. , Ps - 70 в минуту, слабого напряжения и наполнения. ЖКТ: язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринно-обменных расстройств не обнаружено. Наружные половые органы - без особенностей.
Неврологический статус: сознание ясное. В месте и во времени ориентирован, адекватен.
На вопросы отвечает правильно. Со стороны ЧМН - обоняние не нарушено, глазные щели D=S, зрачки D=S. Фотореакции живые. Мелкий размашистый нистагм. Болезненность точек выхода второй ветви тройничного нерва. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Сухожильные рефлексы с рук чуть повышены D>S, с ног повышены D=S. Тонус мышц удовлетворительный справа, легкий левосторонний гемипарез. Сила слева снижена до 4,5 баллов. Чувствительных расстройств нет. Положительный симптом Бабинского слева. Функции тазовых органов контролирует. Координаторные пробы выполняет. Менингиальных знаков нет.
ЭЭГ: при монополярной записи доминирует регулярный альфа ритм, синхронный по всем областям, невысокой амплитуды, частые эпизоды ассиметричного по всем областям замедления частоты фоновой биоритмики, с переходом в тета-ритм, частотой 6-7-/с, амплитуда не превышает 80 мкВ, с правосторонним амплитудным акцентом. Лобно-затылочный градиент выражен неотчетливо: эквипотенциальная ЭЭГ. Признаков межполушарной ассиметрии при биполярной записи не наблюдается. Артефактов на ЭЭГ нет. Обследуемый пациент адекватен, выполняет инструкции и команды. При записи с височным электродом мягкие вспышки симметричные в ритме невысоких тета-волн. Картина ЭЭГ на протяжении всей записи стабильная, за исключением коротких, но частых замедлений частоты фоновой доминирующей активности. Реакция на ОГ и ЗГ длительна. Гипервентиляция картину практически не изменяет (пациент дискомфорт не отмечает). Заключение: локальная регистрация по передним областям правого полушария патологических знаков. Дисфункция срединных неспецифических образований головного мозга, с правосторонним акцентом. Функциональное состояние коры головного мозга снижено.
Общий анализ крови: эритр - 4,0х1012/л; Нв - 125; ЦП - 0,8; L - 7,9х106/л; СОЭ - 33 мм/ч; э - 8; б - 1; п - 4; с - 54; л - 26; м - 7.
Сахар крови: 5,8 ммоль/л, Общий белок 71,0 г/л
Печеночные тесты: общий билирубин 5,5 мкмоль/л, прямой - не опр, не прямой -5,5 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,38 ед.
Окулист: VOU=1,0. Придаточный аппарат не изменен. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие,
сосудистыи пучок из центра, вены умеренно расширены, артерии обычного калибра. Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
R-графия органов грудной клетки: без изменений.
С целью уточнения заключения больному решено было провести МРТ-исследование головного мозга с внутривенным контрастированием.
Исследование головного мозга проводилось в Центре лучевой диагностики «ЮРФА» г. Бишкек на магнитно-резонансном томографе Hitachi Echelon 1,5Т (Япония) в аксиальной, ко-рональной и сагиттальной плоскостях, толщина среза 5,0 мм в режимах Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, DWI, Т1-ВИ с применением внутривенного контрастирования (рис. 2).
?
Ï Л
г; ща
• v/ ч f , у/
Jj а. i
л
, 7, \'УУ ï
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография.
Альвеококковые узлы в лобной доле справа с выраженным перифокальным отеком и дислокацией срединных структур влево. Режим Т2-ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскостях
В лобной доле справа определяется объемное образование, неоднородной структуры, состоящее из нескольких узлов размерами 40,0x30,0 мм, 28,0x20,0 мм и 10,0x5,0 мм, с выраженным перифокальным отеком, распространяющимся в височную и теменную доли справа, на передние 2/3 мозолистого тела, супрасел-лярные структуры, с умеренной компрессией зрительного перекреста и супраселлярной цистерны, смещением срединных структур влево на 12,0 мм, компрессией желудочков в режиме
FLAIR узлы, визуализируемые в центре с гиперинтенсивным ободком. На постконтрастных изображениях определяется периферическое негомогенное накопление узлами и отсутствие накопления контрастного вещества в центре. Борозды и субарахноидальное пространство на стороне поражения сужены.
Заключение: МРТ-данные за неоднородной структуры объемное образование правой лобной доли с дислокацией срединных структур влево на 12,0 мм (большая вероятность альвео-коккоза).
Таким образом, при МРТ-исследовании аль-веококковый узел в головном мозге характеризовался как негомогенное солидное объемное образование с наличием мелких кистозных включений и кальцинатов (хорошо определяемых на РКТ-исследовании), напоминающее губку или пемзу. По сигнальным характеристикам альвеококк имел неоднородный гипо- гиперинтенсивный мр-сигнал на Т2-ВИ и FLAIR, на TlW-неоднородно гипоизоинтенсивный (рис. 3). За счет наличия мелких кист по периферии образования, кальцинации и участков распада (зависит от зрелости альвеококка) контуры паразита неровные по типу «расчески».
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография.
Альвеококковый узел в лобной доле справа с выраженным перифокальным отеком. Режим Т1-ВИ в аксиальной плоскости
«Агрессивность» альвеококкоза ЦНС обусловлена объемным воздействием различной степени выраженности на желудочковую систему с дислокацией срединных структур мозга, сдавлением цистерн основания мозга и со-
пряженный структур. Кроме того, альвеококк головного мозга в большинстве случаев сопровождается неравномерно выраженным пери-фокальным отеком (рис. 3, 4). Эти особенности альвеококкоза делают течение заболевания сходным с злокачественными опухолями головного мозга.
Рис. 4. Магнитно-резонансная томография.
Альвеококковые узлы в лобной доле справа, вокруг узлов неравномерно выраженный перифокальный отек, срединные структуры головного мозга смещены влево, желудочки мозга деформированы и компремированы. Режим FLAIR в аксиальной и корональной плоскостях
При внутривенном контрастировании альве-ококк головного мозга накапливает контрастное вещество по периферии образования (рис. 5).
Альвеококковое узлы в режиме DWI выглядят как очаги с гипоинтенсивным мр-сигналом (рис. 6).
В связи с выраженной общемозговой, ги-пертензионной и очаговой неврологической симптоматикой выполнена операция «КПТЧ лобно-височной области справа с удалением множественных альвеококковых кист (3 узла) правого полушария головного мозга».
Рис. 5. Магнитно-резонансная томография. Альвеококковые узлы в лобной доле при внутривенном контрастировании. Режим Т1-ВИ в аксиальной плоскости
Рис. 6. Магнитно-резонансная томография.
Альвеококковые узлы в лобной доле. Режим DWI, аксиальная плоскость
Результаты лучевых методов диагностики подтверждены интраоперационно и патологоги-стологически (№72295-7): альвеококкоз головного мозга: в ткани головного мозга обнаружены фокусы коагуляционного некроза, среди которого просматриваются мелкие кисты, выстланные хитиновой оболочкой. По периферии- зона лим-фогистиоцитарной инфильтрации с примесью многоядерных макрофагов (рис. 7).
В постоперационном периоде больной жаловался на головную боль, повышение температуру тела до 37,5°С, отсутствие аппетита. АД 110/70 мм. рт. ст. Ps 74 в мин.
Неврологический статус: сознание ясное. Ре-гидность затылочных мышц, положительный
Рис 7. Альвеококкоз головного мозга
симптом Кернига с обеих сторон. Учитывая вышеперечисленные жалобы и положительные менингиальные симптомы, рекомендовано было провести люмбальную пункцию.
СМЖ: цвет до центрифугирования ксантох-ромный, слабомутный, после-ксантохромный, прозрачность полная, в осадке - эритроциты, реакция Панди +++, белок 1,2 г/л, цитоз 2064/3 в 1мкл- сегм.
Клинико-лабораторные данные свидетельствовали о том, что в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде вторичного менингита.
После проведенного курса лечения в послеоперационном периоде отмечалось регрессирование общемозговой, гипертензионной и очаговой неврологической симптоматики.
Если проблемы диагностики эхинококкоза внутренних органов во многом решены, то диагностика эхинококковых кист головного мозга еще представляет большие трудности [7], так как зачастую у таких больных диагностировались заболевания мозга другой этиологической природы (опухоли, кисты, абсцессы и др.) [8].
Большинство авторов на основании собственных наблюдений констатировали, что частота эхи-ноккового поражения головного мозга составляет от 7 до 9%, оно занимает 7-е место в структуре всех объемных внутричерепных поражений различного генеза [4, 5, 6]. Головной мозг считается достаточно редкой локализацией паразита и вовлекается в патологический процесс в 0,5-2,5% всех случаев этого заболевания [12].
Первичное поражение головного мозга эхинококком выявляют относительно редко, от 0,4 до 4-9% всех наблюдений эхинококкоза человека [2, 8, 13].
Для прижизненной ранней диагностики аль-веококкоза головного мозга и, соответственно, эффективного лечения необходимо использование высокоинформативных методов диагностики РКТ и МРТ. При РКТ-исследовании хорошо выявляются кальцинаты, однако количество альвеококковых узлов с достоверной точностью иногда определить не представляется возможным. В данном вопросе предпочтение мы отдаем МРТ с внутривенным контрастированием, так как магнитно-резонансная томография позволяет: 1) выявить альвеококковые узлы независимо от их величины, числа и локализации в различных отделах головного мозга; 2) провести дифференциальную диагностику с другими объемными образованиями; 3) провести предоперационную оценку взаимоотношения патологического процесса с окружающими анатомическими структурами; 4) постоперационный контроль.
Таким образом, лучевые методы диагностики значительно улучшают качество диагностики альвеококка головного мозга, при этом высокоинформативным является МРТ-исследование.
Литература:
1. Айтбаев, С.А. Альвеококкоз в Кыргызской Республике и особенности его оперативного лечения // Автореф. дис. ... кан. мед. наук. Бишкек, 2008. - 15-20 с.
2. Акшулаков С.К., Хачатрян В.А., Махамбе-тов Е.Т. Эхинококкоз головного мозга. - Алма-ты, 2000. - 23 с.
3. Альперович, Б.И. Альвеококкоз и его лечение. М.: Медицина, 1972. - 273 с.
4. Гуния, Дж., Раквиашвили, Т., Сиоридзе, Д. К вопросу хирургического лечения множественного эхинококкоза головного мозга// материалы 4-го съезда нейрохирургов. Россия. - М., 2006. - С.163.
5. Кариев, М.Х. Клиника и хирургическое лечение эхинококкоза головного мозга // Тр. Моск. об-ва нейрохирургов. - М., 2002. - С. 19-22.
6. Качков, И.А. Некоторые особенности хирургического лечения эхинококкоза головного мозга // Вопр. Нейрохирургии. - 1998. - №5. -С. 47-48.
7. Оморов, Т.М. Эхиноккозы головного мозга у детей // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2011. - №4(25). - С. 18-20.
8. Росин, В.С. Диагностика однокамерного эхинококка головного мозга // Сов. Медицина. - 1991. - BN.2. - С. 84-86.
9. Холин, А.В., Аманбаева, Г.Т., Абдыкадыро-ва, Ж.Э. Состояние проблемы и комплексная лучевая диагностика эхинококковых кист различных локализаций// Профилактическая и клиническая медицина. - 2014. - №4 - С.
10. Черемисинов, О.В. Возможности рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в диагностике альвеококкоза печени // Медицинская визуализация. 2003. № 4. - С. 46-52.
11. Этибарлы, С.А. Хирургическое лечение множественного эхинококкоза головного мозга // Украинский нейрохирургический журнал. - 2008. -№1. - С. 58-60.
12. Аутв$, С.М, Davey, L.M., German, W.J. Cerebral hidatidosis. Clinical case report wich a review of pathogenesis// J. Neurosurg. - 1978. - Vol. 49. - P. 408-411.
13. Ersahin, Y., Mutluer, S., Cuzelbag, E. Intracranial hydatid cysts in children // Neurosurgery. -1993 - Vol. 332. - P. 219-224.
14. Siracusano, A., Teggi, A., Ortona, E. Human cystic echinococcosis: old problems and new perspectives. Int Perspect Infect Dis. - 2009. -P. 368-474.
15. Torgerson, P.R , Usubalieva, J, Minbaeva, G, Ziadinov, I, Deplazes, P. Human alveolar echinococcosis in Kyrgyzstan // Emerging infectious diseases 19:7 2013 Jul pg 1095-7// www.unbound-medicine.com.
А.В. Холин
Тел.: 8 (812) 650-95-50, моб.: 9538211 Е-mail: [email protected]
