CC BY
7Введение
Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн случаев злокачественных новообразований (ЗНО). На протяжении последних 10 лет ЗНО матки стабильно занимают лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Так, частота развития рака шейки матки (РШМ) составляет 11,6%, и он занимает 2-е место после рака молочной железы и колоректального рака [1, 2]. Рак эндометрия (РЭ) занимает 5-е место по частоте у женщин в мировой популяции и составляет 4%, тогда как в России данный показатель достигает 6,2%. С 1990 г. заболеваемость РЭ в России выросла на 57,3% [1, 3]. Показатель заболеваемости РШМ в России составляет 16,7 случая на 100 тыс. женского населения, или 5,1% от всех ЗНО у женщин.
нием и прогнозом заболевания, абсолютно очевидна важнейшая роль диагностики.
Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях заболевания. Применение испытанных методов морфологической и эндоскопической диагностики решает основные диагностические задачи. Правильно оцененная кольпоскопи-ческая картина позволяет выявить зону атипии и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка, сопровождающуюся цервикоскопией с последующим выскабливанием шеечного канала. В соответствии с рекомендациями Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в диагностический алгоритм у больных РШМ, определяющий стадию опухоле-
Современные методы лучевой диагностики в оценке распространенности рака эндометрия и шейки матки
Рубцова Н. А.1, Синицын В. Е.2
1ФГБУ «<Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ; 2 ФГБУ «<Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Current radiation diagnostic techniques in the estimation of the extent of cancer of the endometrium and cervix uteri Rubtsova N. A.1, Sinitsyn V. E.2
1P. A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2Therapeutic Rehabilitation Center, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Несмотря на отмечающуюся повсеместную тенденцию к снижению заболеваемости РШМ, данная нозология является одной из ведущих причин смертности женского населения от ЗНО [1].
Общеизвестным является тот факт, что выявление ЗНО на ранних стадиях, при условии адекватно проведенного специализированного лечения, способствует повышению показателей 5-летней выживаемости. Например, при РШМ 5-летняя выживаемость составляет всего 15% при IV ст., тогда как при I ст. достигает 91% [2]. Схожая ситуация наблюдается и при РЭ: показатели 5-летней выживаемости при локализованном, местно-распрост-раненном и метастатическом вариантах заболевания составляют 96, 65 и 26% соответственно [4]. Учитывая такую зависимость между своевременным выявле-
вого процесса, входят ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография легких, цистоскопия и ирриго-скопия [5]. Учитывая, что расхождения между клиническим и хирургическим стадированием РШМ составляют от 34 до 39% (при IB ст. - от 17 до 32%, при II-IV ст. - до 67%), в качестве уточняющей диагностики назначаются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [2, 6, 7].
При диагностике РЭ важное значение имеет оценка совокупности анамнестических, клинических и цитологических данных. На ранних стадиях РЭ не происходит какого-либо существенного увеличения матки, поэтому пальпаторное бимануальное исследование оказывается малоэффективным. К наиболее частым симптомам РЭ относится маточное кровотечение, которое не является патогномоничным и встречается при многих других гинекологических заболеваниях, особенно у женщин репродуктивного возраста. Цитологический метод тоже, к сожалению, не дает четкого представления о характере гиперпластического процесса, так как отсутствуют специфические цитологические критерии, как для атипической гиперплазии эндометрия, так и для РЭ. Информативность ас-пирационной биопсии эндометрия при распространенных формах рака достигает 90%, тогда как при начальных не превышает 36% [4]. Внедрение в клиническую практику УЗИ качественно расширило возможности выявления заболеваний женской половой сферы, в том числе и опухолей тела матки. Высокая информативность, доступность, неинва-зивность и безопасность сделали УЗИ методом выбора у больных с факторами риска РЭ [6]. При подозрении на РЭ по результатам УЗИ заключительным
(T2a), в соответствии с размерами опухоли, подразделяется на IIA1 и IIA2. Сосудистая инвазия, венозная или лимфатическая, не учитывается при стадирова-нии.
Стадирование РЭ претерпело более существенные изменения по сравнению с РШМ. В пересмотренной классификации стадии РЭ IA и IB (опухоль в пределах эндометрия и инвазия в мио-метрий менее 1/2 его толщины соответственно) были объединены в стадию IA из-за благоприятного прогноза для обеих стадий. Стадию IB теперь представляют опухоли с инвазией в миометрий более 1/2 его толщины. Стадия II включает только инвазию в стро-му шейки матки, распространение на железы шейки матки считают стадией I. Стадия III претерпела изменения с учетом наличия опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, распространения на параметрии, разделения на метастазы в тазовых и парааортальных лимфатических узлах. Наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости было исключено из ста-дирования, поскольку являлось менее значимым фактором прогноза, хотя все это еще выполняется и учитывается отдельно. Распространение на влагалище и вовлечение параметриев выделили в стадию IIIB. В связи с тем, что наличие метастазов в парааортальных лимфатических узлах считают плохим фактором прогноза, стадию IIIC разделили на две подстадии: с тазовыми (IIIC1) и парааорталь-ными (IIIC2) метастазами соответственно [23, 24].
Однако в России, до настоящего времени включительно, стадирование злокачественных опухолей осуществляется в соответствии с 6-м пересмотром TNM-классификации [10]. Поэтому отечественные онкогине-кологи, как и некоторые их коллеги из других стран, по-прежнему выделяют три степени инвазии миометрия при оценке местной распространенности РЭ:
и решающим методом диагностики является цервикогистероско-пия, сопровождающаяся прицельной биопсией и/или раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием, позволяющим определить морфо-структурные изменения эндометрия. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях РЭ (при ограниченном поражении, когда оно локализовано в верхнем сегменте матки, в дне или маточных углах) не превышает 78%, тогда как при распространенном опухолевом росте достигает 100% [4]. С целью уточняющей диагностики, как и при РШМ, для оценки распространенности РЭ используются современные методы медицинской визуализации - КТ, МРТ, ПЭТ [2, 4, 6, 7].
Данные о глубине инвазии, локализации, размере и объеме опухоли, состоянии параметри-альной клетчатки, соседних органов, внутритазовых и забрю-шинных лимфатических узлов, оцениваемые посредством УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ, не используются для окончательного определения стадии РЭ и РШМ, однако являются весьма важными прогностическими критериями и могут влиять на принятие клинического решения о выборе вида и объема лечения. Для оценки распространенности РШМ и РЭ онкогинекологи в своей практике используют классификацию хирургического стадирования FIGO и классификацию по системе TNM [8, 9]. Последний, 7-й, пересмотр международной TNM-классификации злокачественных опухолей UICC, вызвавший активную дискуссию среди мирового сообщества онкогине-кологов, был принят в 2009 г.
После пересмотра классификация РШМ (FIGO) исключает стадию 0 - преинвазивную карциному (Tis). Все макроскопически выявляемые случаи с поверхностной инвазией расцениваются как IB (T1b). Стадия IIA
IA - опухоль ограничена эндометрием, IB - инвазия не менее чем наполовину миометрия и IC -опухоль распространяется больше чем наполовину миометрия.
В соответствии с классификацией TNM, для оценки критерия T, то есть местной распространенности рака матки, основополагающими составляющими являются глубина инвазии, размеры поражения, выход опухоли в параметриальную клетчатку и распространение на соседние органы и структуры. Критерий N определяется наличием или отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов.
С целью анализа диагностической ценности современных методов лучевой диагностики и определения роли и места МРТ в диагностическом алгоритме при оценке распространенности рака матки были отобраны многочисленные методологически сопоставимые исследования, опубликованные за последние 10 лет. Критериями для отбора работ являлись: количество анализируемых наблюдений (не менее 30), наличие гистологической верификации всех анализируемых клинических наблюдений, использование критериев стадиро-вания FIGO для оценки местной распространенности, наличие в работах статистических данных, отражающих анализ информативности для стадирования по Т- и N-критериям.
Оценка распространенности рака шейки матки
Каждый из современных методов лучевой диагностики, используемый на сегодняшний день для выявления и стадирования РШМ, имеет свои преимущества и недостатки, определяющие его значение в диагностическом алгоритме.
Для оценки возможностей МРТ в предоперационном стади-ровании РШМ нами было проанализировано 36 работ, опубликованных за период с 1989 по 2010 г. включительно [11-46]. По результатам анализа средняя
прогностическую ценность, соответствующую всего 50% [2, 11]. В случае опухолей больших размеров цервикальная строма сжимается до узкой полосы, что ограничивает возможность применения данного признака. Вследствие этого возможна гипердиагностика в оценке местной распространенности опухоли. По данным Е.В. Кудреватых (2011 г.), чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике РШМ IIB ст. (FIGO) достигают 88, 88 и 90% соответственно [12]. По результатам систематизированного обзора S. Bipat и соавт. (2003 г.), чувствительность МРТ в диагностике параметриальной инвазии составила 74% (от 68 до 79%) [13]. По данным E.A.Boss и соавт. (2000 г.), средняя точность МРТ в выявлении пара-метриальной инвазии соответствовала 88% (от 79 до 100%). Средняя доля ошибочного определения более высокой стадии составила 8% (от 2 до 16%), более низкой стадии - 5% (от 0 до 12%) [14].
Роль МРТ в оценке распространения РШМ на влагалище довольно незначительна, поскольку этот признак обычно хорошо выявляем при клиническом осмотре [4, 11]. По данным МРТ поражение влагалища характеризуется изменением интенсивности МР-сигнала на Т2 ВИ и деформацией стенок (в том числе увеличением их объема, появлением бугристости и нечеткости контуров). При наличии экзофитной опухоли шейки матки больших размеров МРТ может демонстрировать ошибочное определение более высокой стадии вследствие расширения сводов влагалища и отсутствия четкости границ с опухолью за счет их интимного прилежания и наличия реактивных воспалительных реакций [2]. Общая точность МРТ в оценке распространенности РШМ на стенки влагалища в среднем составляет 90% (от 83 до 100%) [14].
Распространение опухоли на соседние органы может быть
точность МРТ в оценке местной распространенности РШМ составила 81% (от 42 до 95%), средняя чувствительность - 80% (от 36 до 100%), специфичность соответствовала 86% (33-100%), при средних значениях прогностической ценности положительного и отрицательного результатов 77 и 87% (при разбросе 36-94% и 34-96% соответственно). По данным Б. Б1ра1 и соавт. (2003 г.) [13], средняя точность МРТ в оценке местной распространенности РШМ была равна 74% (от 41 до 92%). Для сравнения, средняя точность при клиническом осмотре составила 61% (от 46 до 85%), точность КТ в среднем соответствовала 65% (от 28 до 89%). Для МРТ доля ошибочного определения более высокой стадии (медиана значений) в среднем была равна 12% (от 2 до 64%), более низкой стадии - 11% (от 0 до 22%). При клиническом осмотре те же показатели составили соответственно 16% (от 0 до 51%) и 14% (от 0 до 27%). Для компьютерной томографии значения распределились следующим образом: 21% (от 8 до 49%) - ошибочное определение более высокой стадии, 16% (от 3 до 31%) - более низкой стадии [13].
Наличие или отсутствие опухолевого роста в параметриях является одним из ключевых аспектов при выборе лечебной тактики инвазивного РШМ. Как правило, диагностика местно-распространенного РШМ не вызывает особых трудностей, обширные опухолевые инфильтраты зачастую сопровождаются одно- или двухсторонним вовлечением мочеточников, что приводит к их расширению в вышележащих отделах. Одним из МР-признаков распространения опухолевого процесса в парамет-риальную клетчатку является нарушение целостности наружного контура стромального кольца шейки матки. Однако этот признак не всегда может быть достоверным при оценке параметри-альной инвазии и имеет низкую
выявлено при МРТ еще на этапе отсутствия клинических проявлений и характеризуется нарушением четкости границ органов, патологическим утолщением их стенок с потерей дифференци-ровки слоев в зависимости от степени инвазии (мышечного, мышечно-подслизистого, мышеч-но-подслизисто-слизистого, всей толщи с врастанием в просвет). Самую высокую точность в оценке вовлеченности этих органов показало использование в протоколе МРТ турбо-спин-эхопосле-довательности (turbo spin echo -TSE) - до 100% [20, 21, 23, 24, 36]. Присутствие прослойки жировой клетчатки между опухолью и стенками мочевого пузыря или прямой кишки может быть критерием исключения вовлеченности этих органов [2]. Установленная 100% точность негативного прогноза для МРТ в выявлении инвазивного роста РШМ в стенки мочевого пузыря и прямой кишки предполагает возможность исключения из алгоритма обследования таких ин-вазивных процедур, как цистоскопия и колоноскопия, что, в свою очередь, позволит снизить затратность диагностического процесса [14].
В течение последних 10 лет в литературных источниках широко обсуждаются возможности такой современной методики, как диффузионная МРТ, ее роль и место в диагностике неопластических процессов, в том числе при РШМ и РЭ. Визуализацион-ные преимущества изотропных изображений, получаемых при диффузионной МРТ, очевидны, однако без суммарного и последовательного анализа численных значений измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и Т2 ВИ представляются малоинформативными при дифференциальной диагностике неопластических процессов и неопухолевой патологии [40]. E.M. CharlesEdwards и соавт. (2008 г.) провели исследование в отношении информативности диффузионной МРТ при малоинвазивном
которым увеличением толщины эндометрия или неоднородностью его структуры. В ряде наблюдений опухоль может визуализироваться как зона сниженного МР-сигнала по отношению к неизмененному эндометрию. Однако вышеописанные изменения не являются специфичными для РЭ и могут быть следствием других патологических процессов или гормональной терапии. Дифференциальным признаком инвазивного роста РЭ у женщин репродуктивного возраста является нарушение целостности или фрагментация соединительной зоны, тогда как у женщин в период менопаузы (при выраженных инволютивных изменениях и, как следствие, отсутствии диф-ференцировки соединительной зоны) - отсутствие четкой границы между эндометрием и мио-метрием. Степень инвазии в мио-метрий определяется с учетом количественных критериев. Наиболее информативными количественными критериями являются толщина центральной зоны матки, суммарно отражающая толщину эндометрия, ее отношение к толщине миометрия на этом же уровне, а также отношение минимальной и максимальной толщины миометрия. Достоверными критериями исключения глубокой инвазии ми-ометрия могут служить толщина срединной зоны менее 1 см и ее отношение к миометрию менее чем 1:1. Отношение минимальной и максимальной толщины миометрия, если оно менее 1:2, указывает на глубокую инвазию миометрия. Препятствием для использования этих критериев может послужить наличие мио-матозных узлов на уровне измерений. Суммарная информативность вышеописанных количественных критериев в определении степени инвазии миометрия при РЭ составляет: точность - 86%, чувствительность - 67% и специфичность - 97% [11].
По результатам исследования средняя точность МРТ в оценке глубины инвазии миометрия при
РШМ. Были установлены показатели ИКД для двух групп: 1-ю группу составили пациентки с инвазивным раком (IB1), 2-ю -больные с неинвазивными и ма-лоинвазивными формами РШМ (CIN - IA1). В 1-й группе ИКД соответствовал 1,3 ± 0,2 мм2/с, во 2-й - 0,8 ± 0,1 мм2/с. Использование диффузионной МРТ в 1-й группе повысило чувствительность и специфичность метода до 89 и 67% соответственно по сравнению с 56 и 75% при стандартных Т2 ВИ. Во 2-й группе для Т2 ВИ чувствительность и специфичность составили 67 и 42% (kappa = 0,37), тогда как применение диффузионных методик повысило значения информативности до 78 и 58% соответственно (kappa = 0,80) [43]. S. Naganawa и соавт. (2005 г.) и P.Z. McVeigh и соавт. (2008 г.) определили, что значения ИКД в неизмененной строме шейки матки соответствуют 1,8-2,1 мм2/ с х 10-3, тогда как для РШМ в среднем составляют 1,1 ± 0,2 мм2/с [41, 42].
Оценка распространенности рака эндометрия
С целью уточнения возможностей МРТ для оценки распространенности РЭ нами было проанализировано 20 исследований, посвященных изучению информативности современных методов лучевой диагностики в оценке распространенности РЭ, опубликованных в период с 2005 по 2010 г. включительно [45-64]. Особая роль в проведенном исследовании отведена возможностям МРТ в предоперационном стадировании РЭ. Глубина инвазии в миометрий, распространение на шейку матки и состояние внутритазовых и забрюшинных лимфатических узлов в совокупности определяют степень риска развития рецидивов, что коррелирует с показателями 5-летней выживаемости (от 5% при IV ст. до 80% при I ст.), и влияют на выбор лечебной тактики [2].
Опухоль, ограниченная эндометрием, может проявляться не-
РЭ составила 77%, средняя чувствительность и специфичность соответствовали 70,8 и 85,4%, при средних значениях прогностической ценности положительного и отрицательного результатов 77 и 83,3% соответственно [45, 47, 48, 50-55, 57-62].
Точность МРТ в определении инвазии опухоли в строму шейки матки колеблется в пределах 46 -92%, при среднем значении -88,5%. Чувствительность и специфичность составляют 58% (от 41 до 93%) и 92% (от 83 до 97%) соответственно. Прогностическая ценность положительного результата определялась в интервале от 69 до 76% и соответствовала в среднем 71,5%. Прогностическая ценность отрицательного результата составляет 93,5% (от 89 до 98%) [45, 46, 49, 50, 56, 58, 60, 62].
При изучении работ, определяющих роль МРТ с применением динамического контрастного усиления для оценки глубины инвазии РЭ в миометрий и распространения на шейку матки, установлено, что некоторые авторы отдают предпочтение постконтрастным Т1 ВИ (а не Т2 ВИ), независимо от степени инвазии в миометрий [50, 56, 64]. Точность динамической МРТ с применением внутривенного контрастного усиления составила 92-95%, против 86-87% у Т2 ВИ. Чувствительность и специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов для динамической МРТ колеблются в интервалах 50 - 100%, 94 - 96%, 57 - 75% и 95 - 100% соответственно. Тогда как для Т2 ВИ чувствительность определялась в интервале от 69 до 75%, специфичность - от 88 до 95%, прогностическая ценность положительного результата - от 50 до 69%, отрицательного результата - от 95 до 96% [50, 56, 64].
В современной онкогинеко-логии МРТ и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) принято считать методами выбора для определения
тазовых лимфатических узлов особое внимание уделяют их размерам, расположению и группировке. Роль МРТ в определении «увеличенности» лимфатических узлов всё ещё обсуждается. Это происходит потому, что увеличение размера лимфатического узла на МР-изображениях не всегда соответствует наличию метастазов при гистологическом анализе [11]. Пытаясь найти другие параметры, некоторые авторы описали значение соотношения размера и формы [7, 13, 27, 28]. Метастатически измененные лимфатические узлы в большинстве случаев приобретают округлую или неправильную форму, меняется и их структура. Под изменением структуры подразумевается нарушение привычной МР-анатомии - зональности и изменение МР-сигнала, - как правило, отмечается его снижение на Т2 ВИ или сигнал становится неоднородным. Внутривенное введение гадолиниевых контрастов не приводит к качественному улучшению дифференциальной диагностики характера лимфатических узлов, так как повышение интенсивности сигнала на постконтрастных изображениях не является достоверным признаком опухолевого поражения [44].
Для определения диагностической ценности МРТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов при РШМ и РЭ проанализировано 21 исследование [13, 14, 44, 45, 65-81]. По итогам работы установлены средние значения точности, чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов МРТ в оценке характера тазовых и забрюшинных лимфоузлов, которые составили 84,5, 56, 94, 64 и 87% соответственно. Средний показатель точности МРТ в определении метастатического поражения лимфоузлов был равен 77% (58-95%), частота случаев гипердиагностики составила 7% (0 - 15%), гиподиагнос-тики- 19% (0-46%) [13].
местной распространенности у больных РЭ [6]. По данным литературы средние значения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов МРТ в оценке глубины инвазии в миометрий при РЭ составляют 77,3, 82,6, 67,1 и 88,8%. Показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов для ТВУЗИ соответствуют 74,4, 85,4, 70,1 и 88,7%. Средние значения точности МРТ и ТВУЗИ в выявлении распространенности РЭ на нижний сегмент матки достигают 91 и 90,6%, чувствительность обоих методов составляет 77%, специфичность - 91 и 87% соответственно [46, 51, 60, 61, 63]. Результаты демонстрируют отсутствие существенных различий в информативности этих двух методов в диагностике распространенности РЭ, что позволяет рекомендовать их использование как самостоятельно, так и в комбинации, в виде взаимодополняющих методов.
Метастатическое поражение лимфатических узлов при раке шейки матки и эндометрия
С точки зрения особенностей метастазирования рака матки установлено, что не существует какой-либо изолированности лимфатической сети шейки и тела матки [4, 5]. Поэтому в данном разделе объединены работы по изучению возможностей МРТ в оценке состояния регионарных лимфатических узлов при РШМ и РЭ.
Одним из путей метастазиро-вания рака матки является лим-фогенный. Хотя система FIGO не подразумевает оценку состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов, это важнейший прогностический фактор, и наличие сведений о лимфогенном ме-тастазировании учитывается при планировании лечения [2, 4, 5, 7].
При оценке состояния выявленных забрюшинных и внутри-
Опубликованный S. Bipat и соавт. (2003 г.) систематизированный обзор включал параллельный анализ информативности МРТ, КТ и ПЭТ у больных РШМ и РЭ. Метаанализ показал, что чувствительность и специфичность МРТ в выявлении метастатически измененных забрю-шинных и тазовых лимфатических узлов составили 55 и 93% соответственно. По информативности МРТ была сопоставима с КТ и уступала ПЭТ, чувствительность и специфичность которых составили: 58 и 92% для КТ, 75 и 98% для ПЭТ [14].
T.J. Selman и соавт. (2008 г.) опубликовали систематизированный обзор, включавший 72 исследования (количество наблюдений 5042), посвященный сравнительному анализу диагностической эффективности биопсии, ПЭТ-КТ и МРТ в оценке характера лимфатических узлов у больных РШМ и РЭ. Биопсия и ПЭТ-КТ продемонстрировали наиболее высокие показатели информативности: чувствительность составила 91,4 и 74,7%, специфичность - 100 и 97,6% соответственно. Для МРТ средние значения чувствительности и специфичности были установлены на уровне 55,5 и 93,2% соответственно. Согласно шкале отношения несогласия odds ratio (отношения шансов), по диагностической точности биопсия лимфоузлов в 20 раз превышает МРТ и в 4 раза - ПЭТ-КТ. Однако, принимая во внимание инва-зивность биопсии, ограниченную доступность и лучевую нагрузку ПЭТ-КТ, МРТ может считаться оптимальным методом для определения метастатического поражения лимфоузлов при злокачественных новообразованиях матки [79].
Среди специалистов диагностической радиологии до настоящего времени продолжается активная дискуссия в отношении возможностей диффузионно-взвешенных МР-изображений при оценке характера лимфатических узлов [71]. Основным
вания методов медицинской визуализации, позволяют клиницистам определиться с методом и объемом лечения. Как показывает опыт отечественных и зарубежных исследователей, оптимальным в уточняющей диагностике рака матки следует считать метод магнитно-резонансной томографии, преимущества которого обусловлены физическими принципами, позволяющими достигать адекватной тканевой визуализации для оценки как первичного очага, так и зон регионарного лимфооттока. Высокая информативность МРТ, неинва-зивность и отсутствие лучевой нагрузки при проведении исследования позволяют рекомендовать этот метод как обязательную составляющую диагностического алгоритма у больных раком шейки и тела матки.
Однако, несмотря на достаточно большой опыт использования и известные показатели диагностической ценности МРТ в оценке состояния органов малого таза, активное усовершенствование технических параметров оборудования и внедрение новых методик обусловливают актуальность изучения возможностей данного метода.
Литература
1. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П. Руководство по онкологии. - М.: МИ А, 2008. -
C. 31-44.
2. Hulse P., Carrington B. MRI manual of pelvic cancer. - London; New York: Martin Dunitz Taylor & Francis group, 2004. - Р. 256.
3. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации /В.И. Чиссов, В.В. Старинский и др. - М.: РИИС ФИАН, 2009. - С. 18.
4. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. Руководство по онкологии. - М.: МИА, 2008. - С. 528-540.
5. Новикова Е.Г., Антипов В.А. Руководство по онкологии. - М.: МИА, 2008. - С. 518-528.
6. Hricak H., Husband J., Panicek
D.M. Oncologic Imaging: Essentials of Reporting Common Can-
преимуществом диффузионной МРТ в выявлении лимфатических узлов по сравнению со стандартными методиками является визуальная наглядность изотропных изображений, которые позволяют определять локализацию лимфатических узлов за счет характерно повышенного МР-сигнала. Однако для дифференциальной диагностики состояния лимфатических узлов исключительно изотропных изображений недостаточно, необходим последовательный анализ выявляемых узлов на Т2 ВИ и параметрических диффузионных картах (ADC-картах) с последующим вычислением ИКД. По мнению G. Lin и соавт. (2008 г.), использование такой последовательности анализа изображений повышает чувствительность и специфичность МРТ в оценке состояния внутритазовых лимфатических узлов у больных РШМ и РЭ до 83 и 99% соответственно [73]. В своей работе авторы использовали фактор диффузии В 0-1,000 мм2/с. Полученные значения ИКД для неизмененных и метастатически пораженных лимфатических узлов составили 0,75±0,19 и 0,83±0,15 мм2/с соответственно. Однако, несмотря на утверждение G. Lin и соавт. о статистической значимости результатов, H.D. Xue и соавт. (2008 г.) и S.O. Park и соавт. (2009 г.), использовавшие те же значения фактора диффузии, показали, что в неизмененных лимфатических узлах ИКД был выше, чем в метастазах, и по результатам их исследований соответствовал 1,07±0,16 и 0,996±0,196 мм2/с соответственно. При метастатическом поражении ИКД был равен 0,76±0,15 мм2/с [76, 81]. Учитывая неоднозначность опубликованных результатов, этот вопрос сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего изучения.
Заключение
Данные о распространенности опухолевого процесса, полученные по результатам использо-
cers. - Philadelphia: Saunders, 2007.- Р. 306.
7. Smith J.R., Healy J., Del Priore G. Онкогинекологический атлас: классификация и определение стадии опухолей, принципы диагностики и лечения / Пер. с англ. под ред. Е.Г. Новиковой. -М.: МЕДпресс-информ, 2010. -105 с.
8. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium // Int. J. Gynecol. Obstet.-
2009. - Vol. 105. - P. 103-104.
9. TNM classification of malignant tumours. - 7th ed. /L.H. Sobin et al. - NewYork: Springer-Verlag,
2010. - Р. 310.
10. American Joint Committee on Cancer // Cancer Staging Manual. - 6th ed. / F.L. Greene, C.M.Balch, D.L. Page et al. -Chicago: Springer, 2002. - Р. 301.
11. Березовская Т.П., Дьячков А.А., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков. -Архангельск: Правда Севера, 2002. - 111 с.
12. Кудреватых Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М, 2011. - 24 с.
13. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review / S. Bipat, A.S. Glas, Van der Velden, A.H. Zwinder-man // Gynecol. Oncol. - 2003. -Vol. 86, №9 5. - Р. 31-37.
14. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma / E.A. Boss, J.O. Barentsz, L.F. Massuger, H. Boonstra // Eur. Radiol. - 2000.-Vol. 10, №9 2. - Р. 256-270.
15. Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: results of prospective study / S.H. Choi, S.H. Kim, HJ. Choi, B.K. Park //J. Comput. Assist. Tomogr. - 2004. - Vol. 28, №? 5. - P. 620-627.
16. Cervical cancer: value of an endovaginal coil magnetic resonance imaging technique in detecting small volume disease and assessing parametrial extension /
phased-array coil in MR imaging for preoperative evaluation of uterine cervical carcinoma / M.J.Kim, J.J. Chung, T.J. Lee etal. // Am. J. Roentgenol. -1997. - Vol. 168. - P. 1215-1223.
26. Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 Patients / S.H. Kim, B.I. Choi, J.K. Han et al.// J. Comput. Assist. Tomogr. - 1993. -
Vol. 17. - P. 633 -640.
27. Cancer of the cervix, FIGO stages IB and IIA: patterns of local growth and paracervical extension / F. Lan-doni, L. Bocciolone, P. Perego // Int. J. Gynecol. Cancer. - 1995. -Vol. 5, № 5. - P. 329-334.
28. MRI findings of uterine cervical cancer and value of MRI in pre-operative staging /X.C. Li, J.B. Shang, X.M. Wu, Q.S. Zeng// Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2007. - Vol. 27, №9 3. -P. 352-354.
29. Cervical carcinoma: MR imaging with an endorectal surface coil / B.N. Milestone, M.D. Schall, R.E. Lenkinski, H. Y. Kressel // Radiology. - 1991. - Vol. 180. -P. 91-95.
30. The correlation of preoperative CT, MR imaging, and clinical staging (FIGO) with histopathology findings in primary cervical carcinoma / O. Ozsarlak, W. Tjalma, E. Schepens et al. // Eur. Radiol. -2003. - Vol. 13, № 10. -P. 2338-2345.
31. MRI and PET/CT for triaging stage IB clinically operable cervical cancer to appropriate therapy: Decision analysis to assess patient outcomes / V. Pandharipande Pari, G. Choy, M.G. del Carmen et al. // Am. J. Radiol. - 2009. - Vol. 192. -P. 802-814.
32. Staging of cervical carcinomas. Comparison of body coil magnetic resonance imaging and endorectal surface coil magnetic resonance imaging with histopathologic cor-relation/K.W. Preidler, K. Tamus-sino, D.M. Szolar et al. // Invest. Radiol. - 1996. - Vol. 31. -P. 458-462.
33. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcinoma: a long-term experience /
N.M. de Souza, R. Dina, G.A. McIndoe, W.P. Soutter// Gynecol. Oncol. - 2006. - Vol. 102, №? 1. - P. 80-85.
17. Staging of carcinoma of the uterine cervix: MRI surgical correlation / A. Greco, P. Mason, A.W.L. Leung, S. Dische et al. // Clin. Radiol. - 1989. - Vol. 40. -P. 401-405.
18. Pretreatment staging of cervical cancer: is imaging better than palpation? Role of CT and MRI in preoperative staging of cervical cancer: single institution results for 255 patients / K. Hancke, V. Heilmann, P. Straka et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2008.- Vol. 15, №? 10. -P. 2856-2861.
19. Uterine cervical carcinoma: preoperative staging with 3.0-T MR imaging-comparison with 1.5-T MR imaging / M. Hori, T. Kim, T. Murakami et al. // Radiology. - 2009. - Vol. 251, № 1. -P. 96-104.
20. Invasive cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings / H. Hricak, C.G. La-cey, L.G. Sandles et al. // Radiology. - 1996. - Vol. 166. -P. 623-631.
21. Hricak H. MRI of the female pelvis: a review// Am. J. Roentgenol. -2006. - Vol. 146. - P. 1115-1122.
22. Early Invasive Cervical Cancer: CT and MR Imaging in Preoperative Evaluation-ACRIN/GOG Comparative Study of Diagnostic Performance and Interobserver Variability / H. Hricak, C. Gat-sonis, F.V. Coakley et al. // Radiology. - 2007. - Vol. 245, № 2. -P. 91-98.
23. Staging of cervical carcinoma: accuracy of magnetic resonance imaging and computed tomography / C. L. Janus, D.S. Mendelson, S. Moore et al. // Clin. Imaging. -1989. - Vol. 13. - P. 114-116.
24. Histopathology of uterine cervical carcinoma: diagnostic comparison of endorectal surface coil and standard body coil MRI / Y. Kaji, K. Sugimura, M. Kitao, T. Ishida // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1994. -Vol. 18. - P. 785-792.
25. Comparison of the use of the transrectal surface coil and the pelvic
A. Sahdev, S.A. Sohaib, A.E. We-naden et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. - Vol. 17, № 3. -P. 629-636.
34. Preoperative local staging of cervical cancer: transvaginal sonography vs. magnetic resonance imaging / L. Savelli, M. Ceccarini, M. Ludovisi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 31, № 5. - P. 560-566.
35. Magnetic resonance imaging in carcinoma cervix-does it have a prognostic relevance / T.K. Sethi, N.K. Bhalla, A.N. Jena et al. // J. Cancer Res. Ther. - 2005. -Vol.2. - P. 103-107.
36. Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging / K. Togashi, K. Nishimura, T. Sagoh et al. // Radiology - 1989. - Vol. 171. -P. 245-251.
37. Cervical carcinoma: MR imaging with integrated endorectal / pha-sed-array coils: a pilot study / LJ. Wang, Y.C. Wong, CJ. Chen etal. // Eur. Radiol. - 2001. -Vol. 11, №9 9. - P. 1822-1827.
38. Preoperative staging of cervical carcinoma: phased array coil fast spin-echo versus body coil spine-echo T2-weighted MRI/ K.K. Yu, H. Hricak, L.L. Subak et al. // Am.J. Roentgenol. - 1998. -Vol. 171. - P. 707-711.
39. Magnetic resonance imaging of the cervix / K.R. Zand, C. Reinhold, H. Abe et al. // Cancer Imaging. - 2007. - Vol. 28, № 7. -P. 69 - 76.
40. Diffusion-weighted imaging in cervical cancer with endovaginal technique: potential value for improving tumor detection in stage IA and IB1 disease / E.M. CharlesEdwards, C. Messiou, V.A. Morgan et al. // Radiology. - 2008. -Vol. 249, № 2. - P. 541-550.
41. Diffusion-weighted MRI in cervical cancer / P.Z. McVeigh, M. Syed, M. Milosevic et al. //Eur. Radiol. - 2008. - Vol. 18, № 5. -P. 1058-1064.
42. Apparent diffusion coefficient in cervical cancer and uterus: comparison with the normal uterine cervix / S. Naganawa, S. Sato, H. Kumada et al. // Eur. Radiol. -2005. - Vol. 15. - P. 71-78.
62
43. Clinical stage I carcinoma of the uterine cervix value of preoperative magnetic resonance imaging in assessingparametrial invasion / S. Sironi, M. Bellomi, G. Villa, S. Rossi // Tumori. - 2002. -Vol. 88, № 4. - P. 291-295.
44. The usefulness of MRI and PET imaging for the detection of parametrial involvement and lymph node metastasis in patients with cervical cancer / W. Park, Y J. Park, SJ. Huh et al. // Jpn J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 35, № 5. -P. 260-264.
45. MRI in preoperative staging of endometrial carcinoma/ S. Cabrita, H. Rodrigues, R. Abreu et al. // Eur. J. Gynecol. Oncol. - 2008. -Vol. 29, № 2. - P. 135-137.
46. Evalution of cervical involvement in endometrial cancer by transvaginal sonography, MRI and frozen section / C. Celik, S. Oz-demir, D. Kiresi et al. //J. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 30, № 3. -P. 302-307.
47. The use of MRI for selecting patients with endometrial cancer and significant co-morbidities for vaginal hysterectomy /M. Abu Freij, H. Saleh, H. Rawlins et al. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2010. -Vol. 283, № 5. - P. 1097 -1101.
48. Accuracy of MRI for the prediction of myometrial invasion of endometrial carcinoma /H.H. Chung, S.B. Kang, J.Y. Cho et al. // Gynecol. Oncol. - 2007. - Vol. 104, № 3. - P. 654-659.
49. Reliability of diagnostic fluid hysteroscopy in the assessment of cervical invasion by endometrial carcinoma: a comparative study with transvaginal sonography and MRI/ E. Cicinelli, M. Mari-naccio, B. Barba et al. // Gynecol. Oncol. - 2008. - Vol. 111, № 1. -P. 55-61.
50. Preoperative assessment of myo-metrial and cervical invasion in endometrial carcinoma: comparison of multi-section dynamic MRI using a three dimensional Flash technique and T2 weighted MRI / D. Emlik, D. Kiresi, S. Ozdemir et al. // J. Med. Imaging Radiat. Oncol. - 2010. - Vol. 54, № 3. -P. 202-210.
51. Value of sonogysterography in preoperative assessment of myometrial invasion for patiets with endometrial cancer/ SJ. Han, EJ. Lee, W.Y. Kim et al. // J. Ultrasound Med. - 2010. - Vol. 29, № 6. -P. 923-929.
52. MRI for assessment of deep endometrial invasion for patients with endometrial carcinoma / J.H. Hwang, N.W. Lee, K.W. Lee et al. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 49, №5. -P. 537-541.
53. Staging of endometrial carcinoma by MRI: correlation with surgery and histopathology / F. Mubarak, M.W. Akhtar, Gul-e-Khanda etal.// J. Pak. Med. Assoc. -2009. - Vol. 59, № 9. -P. 622-625.
54. MRI in endometrial carcinoma as a diagnostic tool for the absence of myometrial invasion / Y. Nakao, M. Yokoyama, K. Hara et al. // Gynecol. Oncol. - 2006. - Vol. 102, № 2. - P. 343-347.
55. Evalution of the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of preoperative magnetic resonance imaging for staging endometrial cancer. A prospective study of 100 cases at the Dorset Cancer Centre / O. Orta-shi, S. Jain, O. Emmanuel et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2008. - Vol. 137, № 2. -P. 232-235.
56. Rockall A.G., Meroni R., Soh-aib S.A. Evaluation of endometrial carcinoma on magnetic resonance imaging // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. - Vol. 17, №1. -P. 188-196.
57. Preoperative and intraoperative assessment of myometrial invasion andgystologicgrade in endometrial cancer: role of MRI and frozen section / A. Sanjuan, T. Cobo, J. Pahisa et al. // Int. J. Gynecol. Cancer - 2006. - Vol. 16, № 1. -P. 385-390.
58. Role of MRI and cause of pitfalls in detecting myometrial invasion and cervical involvement in endometrial cancer / A. Sanjuan, G. Escaramis, J.R. Ayuso et al. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. -Vol. 278, № 6. - P. 535-539.
BecmHUK рентгеноnогии u paóuonozuu № 3, 2012
59. Preoperative and intraoperative assessments of depth of myometri-al invasion in endometrial cancer / S. Sato, H. Itamochi, M. Shimada et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. -2009. - Vol. 19, № 5. - P. 884-887.
60. Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. MRI / L. Savelli, M. Ceccarini, M. Ludovisi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2008. - Vol. 31, № 5. - P. 560-566.
61. Reliability of MRI in assessing myometrial invasion absence in endometrial carcinoma / D.S. Suh, J.K. Kim, K.R. Kim et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. -Vol. 88, № 9. - P. 990-993.
62. MRI to identify risk of lymph node metastasis inpatiens with endometrial cancer / M. Undurraga, P. Petignat, M.F. Pelte et al. // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2009. -Vol. 104, № 3. - P. 233-235.
63. Yahata T., Aoki Y., Tanaka K. Prediction of myometrial invasion in patients with endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual inspection // Eur. J. Gynecol. Oncol. - 2007. - Vol. 28, № 3. -P 193-195.
64. MRI in local staging of endometrial carcinoma: Diagnostic performance, pitfalls, and literature review / F. Zandrino, E. Paglia, F. Musante et al. // Tumori. - 2010. -Vol. 96, № 4. - P. 601-608.
65. Cho H., Kim Y.T., Kim J.H. Accuracy of preoperative tests in clinical stage I endometrial cancer: the importance of lymphadenecto-my // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2010. -Vol. 89, № 2. -P. 175-181.
66. MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer / HJ. Choi, S.H. Kim, S. Seo et al. // Am.J. Radiol. - 2006. - Vol. 187. -P. 538-543.
67. Evaluation of preoperative criteria used to predict lymph node metastasis in endometrial cancer /
S.S. Han, S.H. Lee, D.H. Kim etal.// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2010. - Vol. 89, № 2. -P. 168-174.
68. Staging, volume estimation and assessment of nodal status in carcinoma of the cervix: comparison of magnetic resonance imaging with surgical findings/J.M. Haw-naur, R.J. Johnson, C.H. Buckley etal. // Clin. Radiol. - 1994.-Vol. 49, №? 7. - P. 443-452.
69. Differential diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the detection of lymph node metastases according to the tumor size in early-stage cervical cancer patients / K.S. Hong, W. Ju, HJ. Choi et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2010. - Vol. 20, № 5. -P. 841-846.
70. Ivanov S. Methods for preopera-tive and intraoperative evalution of the tumor infiltration and lymph node metastases in endome-trial cancer (summarized own and foreing experience) // Akush. Ginecol. Sofiia. - 2010. - Vol. 49, № 4. - P. 21-24.
71. Koh D.M., Thoeny H.C. Diffusion-weighted MR Imaging Application in the body. - Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2010. -299 p.
72. Additional value of MR/PET fusion compared with PET/CT in the detection of lymph node metastases in cervical cancer patients / S.K. Kim, H.J. Choi, S.Y. Park et al. // Eur. J. Cancer. - 2009. -Vol. 45, № 12. - P. 2103-2109.
73. Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancer by diffusion-weighted magnetic resonance imaging at 3T / G. Lin, K.C. Ho, J.J. Wang et al. // J. Magn. Reson. Imaging. - 2008. -№ 28. - P. 128-135.
74. Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651 / GOG 183 Intergroup Study/ D.G. Mitchell, B. Snyder, F. Coakley et al. // Gynecol.
Oncol. - 2009. - Vol. 112, №? 1. -P. 95-103.
75. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography / computed tomography in the preoperative evaluation of patients with cervical cancer / J.Y. Park, E.N. Kim, D.Y. Kim et al. // Gynecol. Oncol. - 2008. - Vol. 108, №93. - P. 486-492.
76. Relative apparent diffusion coefficient: determination of reference site and validation of benefit for detecting metastatic lymph nodes in uterine cervical cancer / S.O. Park, J.K. Kim, K.A. Kim et al. //J. Magn. Reson. Imaging. -2009. - Vol. 29. - P. 383-390.
77. Metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: Detection with MR imaging and FDG PET/ M.J. Reinhardt, C. Ehritt-Braun, D. Vogelgesang et al. // Radiology. - 2001. - Vol. 218, №? 3. -P. 776- 782.
78. Diagnostic perfomance of nano-particle-enhanced MRI in the diagnosis of lymph node metastases in patients with endometrial and cervical cancer /A.G. Rockall, S.A. Sohaib, M.G. Harisinghani et al. //J. Clin. Oncol. - 2005. -Vol. 23, № 12. - P. 2813-2821.
79. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cancer: a systematic review and metaanalysis / T.J. Selman, C. Mann, J. Zamora et al. //Can. Med. Assoc. J. - 2008. - Vol. 178, №97. - P. 855-862.
80. A systematic review of tests for lymph node status in primary cervical cancer / T.J. Selman, C.H. Mann, J. Zamora et al. // BMC Womens Health. - 2009. -№ 5. - Р. 81-88.
81. Clinical application of body diffusion weighted MR imaging in the diagnosis and preoperative N staging of cervical cancer / H.D. Xue, S. Li, H.Y Sun et al. // Chin. Med. Sci. J. - 2008. - № 23. -P. 133-137.
Поступила 14.02.2012
