CC BY
39Рак эндометрия: предоперационное стадирование. Сопоставление информативности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии Рубцова Н. А.1, Новикова Е. Г.1, Синицын В. Е.2, Востров А. Н.1, Степанов С. О.1
1ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития РФ; 2 ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва
Endometrial cancer: Preoperative staging.
The informative value of ultrasound study versus magnetic resonance imaging Rubtsova N. A.1, Novikova E. G.1, Sinitsyn V. E.2,
Vostrov A. N.1, Stepanov S. O.1
1P. A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2Therapeutic Rehabilitation Center, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
Цель исследования - проспективное изучение и сопоставление возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в предоперационной оценке распространенности рака эндометрия.
Материал и методы. В исследование включены 50 больных раком эндометрия со стадией процесса IA-IIIA (FIGO). Всем пациентам за неделю до хирургического лечения были выполнены МРТ и УЗИ органов малого таза. Результаты МРТ и УЗИ были сопоставлены с данными послеоперационного гистологического исследования.
Результаты. Диагностическая ценность МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия составила 82%, включая чувствительность, специфичность и точность; прогностическая ценность положительного и отрицательного результата достигала 94 и 56% соответственно. Для УЗИ точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составили 70, 72, 64, 84 и 47% соответственно.
Выводы. В данном исследовании МРТ в сравнении с УЗИ характеризовалась более высокими показателями диагностической эффективности в предоперационном стадировании у больных раком эндометрия. МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, что влияет на алгоритм и тактику лечения при раке эндометрия.
Введение
За период с 1990 г. по настоящее время заболеваемость раком эндометрия (РЭ) в России выросла на 57,3% [1]. С 2000 г. РЭ стабильно занимает 1-е место среди злокачественных опухолей
Objective: to prospectively study and compare the capacities of magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound study (USS) in the preoperative assessment of the extent of endometrial cancer.
Subjects and methods. The study covered 50 patients with FIGO stages IA-IIIA endometrial cancer. A week before surgery, all the patients underwent small pelvic MRI and USS. The results of MRI and USS were compared with the data of a postoperative histological study.
Results. The diagnostic value of MRI in preoperatively assessing the local extent of endometrial cancer was 82%, including its sensitivity, specificity, and accuracy; the prognostic value of a positive result and a negative one was as much as 94 and 56%, respectively. The accuracy, sensitivity, and specificity of USS were 70, 72, and 64%, respectively. Its prognostic value of a positive result and a negative one was 84 and 47%, respectively.
Conclusion. In this study, MRI versus USS showed a higher diagnostic efficiency in the preoperative staging in patients with endometrial cancer. The former promotes the optimization of assessment of the local extent of the tumor, including the depth of myometrial invasion and the spread into the cervix uteri, which affects the algorithm and policy of treatment for endo-metrial cancer.
Ключевые слова: рак эндометрия, стадирование, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование
Index terms: endometrial cancer, staging, magnetic resonance imaging, ultrasound study
женских половых органов [2, 3]. К наиболее частым симптомам РЭ относится маточное кровотечение, которое, однако, не являясь специфичным симптомом, может наблюдаться при многих других гинекологических заболе-
ваниях, особенно у женщин репродуктивного возраста. Значительная часть больных обращается к онкогинекологу с опозданием, когда уже имеются признаки распространенности опухолевого процесса [3]. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов РЭ и неблагоприятный прогноз при выявлении распространенных форм заболевания, вопросы ранней диагностики сохраняют свою актуальность. В связи с этим важное значение имеет разработка селективного скрининга, включающего неинвазивные и информативные методы исследования у больных с гиперпластическими процессами эндометрия [3, 4].
Внедрение в клиническую практику современных методов диагностической радиологии, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), качественно расширило возможности выявления патологических состояний женских половых органов.
Обладая высокой информативностью, относительной простотой исследования, безвредностью и экономичностью, УЗИ повсеместно применяется без ограничений по возрасту у больных с факторами риска РЭ для определения показаний к раздельному диагностическому выскабливанию с последующим гистологическим исследованием [4, 5]. По данным литературы, средние показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов для трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) в оценке глубины инвазии в мио-метрий при РЭ соответствуют 74,4, 85,4, 70,1 и 88,7% соответственно. В современной онкогине-кологии ТВУЗИ и МРТ принято считать методами выбора для определения местной распространенности РЭ [6]. Средние значения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов для МРТ составляют 77,3, 82,6, 67,1 и 88,8% со-
ответственно. Средние значения точности МРТ и ТВУЗИ в выявлении распространенности РЭ на нижний сегмент матки достигают 91 и 90,6%, чувствительность - 77 и 77%, специфичность - 91 и 87% соответственно.
Данные о распространенности РЭ, оцениваемые при УЗИ и МРТ, являются весьма важными критериями и влияют на принятие клинического решения в выборе вида и объема лечения [14-17]. С целью проанализировать диагностическую ценность этих двух методов, определить их роль и место в диагностическом алгоритме при оценке распространенности РЭ в ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоц-развития РФ было выполнено проспективное исследование, основанное на сопоставлении результатов УЗИ и МРТ, проведенных в предоперационном периоде у больных РЭ, с данными послеоперационного морфологического исследования.
Материал и методы
В исследование были включены 50 больных РЭ, проходивших обследование и лечение в отделении онкогинекологии в период с января 2011 по февраль 2012 г. включительно. Средний возраст
больных составил 53 ±3,5 года (от 23 до 77 лет). В абсолютном большинстве, составляющем 49 (98%) случаев, морфологическая структура опухоли была представлена аденокарциномой эндо-метриоидного типа, из их у 18 (36%) больных была установлена высокая дифференцировка опухоли (01), у 27 (54%) - умеренная (02) и у 4 (8%) пациенток опухоль имела низкую степень дифференцировки (03). У 1 (2%) больной гистотип опухоли был представлен карциносаркомой. У 2 из 50 больных был установлен первично множественный синхронный рак: в одном случае РЭ (Т1сШМ0) сочетался с раком шейки матки (Т2ЬШМ0); во втором случае наряду с опухолевым поражением эндометрия (Т2ЬШМ0) был установлен рак левого яичника (Т1аЫ0М0).
Все 50 пациенток на первом этапе лечения были прооперированы в отделении онкогинеколо-гии ФГБУ «МНИОИ им. П. А Герцена». Большинству больных (80%) было выполнено только хирургическое вмешательство, в 12% случаев хирургическое лечение было дополнено лучевой терапией (ЛТ) или химиотерапией (ХТ). В 8% случаев проводилось комплексное лечение (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных раком эндометрия в соответствии c видом лечения
Вид лечения Объем хирургического лечения Число больных, п
Хирургическое ЭМ 1
ЭМП 25
ЭМП + тазовая лимфаденэктомия 12
ЭМП + тазовая и селективная
парааортальная лимфаденэктомия 2
Комбинированное (операция + ЛТ) Комбинированное (операция + ХТ) ЭМП 1 ЭМП + тазовая лимфаденэктомия 1 ЭМП + тазовая и селективная парааортальная лимфаденэктомия 3 ЭМП + тазовая и селективная парааортальная лимфаденэктомия + + экстирпация большого сальника 1
Итого
40
Комплексное ЭМП + тазовая и селективная 4
(операция + ЛТ + ХТ) парааортальная лимфаденэктомия 2
ЭМП + тазовая и селективная
парааортальная лимфаденэктомия+
+ экстирпация большого сальника 2
Всего... 50 50
Примечание. ЭМ - экстирпация матки, ЭМП - экстирпация матки с придатками.
6
Для стадирования РЭ нами были использованы классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) и система TNM 6-го пересмотра (2002 г.), в соответствии с которыми при оценке местной распространенности выделяют три степени инвазии в миометрий: IA - без инвазии (опухоль ограничена эндометрием), IB - инвазия менее половины миометрия, IC - глубина опухолевой инвазии превышает половину толщины миометрия [11].
В соответствии с классификацией TNM для определения критерия T, то есть местной распространенности рака матки, оценивались: локализация опухоли, ее распространение на нижний сегмент матки, глубина инвазии, выход в параметриальную клетчатку и распространение на соседние органы и структуры (рис. 1).
В план обследования с целью предоперационного стадирова-ния у всех больных были включены УЗИ и МРТ.
Ультразвуковое исследование проводилось на системе экспертного класса Logiq-9 (General Electric, USA) с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5-5 МГц и 5-9 МГц для трансабдоминального и трансвагинального сканирования. Для улучшения визуализации органов малого таза подбирали оптимальные режимы сканирования: мощность, усиление отраженных волн, фокусное расстояние.
У больных раком эндометрия ультразвуковое исследование выполнялось в два этапа.
Таблица 2
Протокол МР-исследования малого таза при раке эндометрия
Последовательность, взвешенность и ось сканирования TR TE FOV, см MTX ST, мм GAP NAQ
Sag T2 FSE 2D 6433 90 28,0 x 28,0 224 x 320 4,0 5,0 1,0
Ax T2 FSE 2D 7600 100 43,0 x 32,0 320 x 384 5,0 0,6 1,0
Cor T2 FatSat FSE 2D 4776 160 40,0 x 30,0 256x384 5,0 0,5 1,0
Obl AX T2 (перпендикулярно полости матки) FSE 2D 5600 80 25,0 x 25,0 224 x 288 3,0 1,0 1,0
Obl Cor T2 (параллельно полости матки) FSE 2D 5600 80 25,0 x 25,0 224 x 288 3,0 1,0 1,0
Cor T1 SE 2D 621 15 40,0 x 37,0 288 x 288 6,0 1,0 1,0
Dynamic 3D FatSat 5 2,5 30,0 x 25,0 192x256 4,0 1,0 1,0
T1 T1b Tic T2a
На первом этапе комплексного ультразвукового обследования проводилось трансабдоминальное сканирование органов малого таза по классической методике с наполненным мочевым пузырем, в режиме серой шкалы и реального времени. Данное исследование имело оценочно-ориентировочное значение, при котором оценивали размеры органов малого таза и их топографоанато-мическое взаимоотношение. Для объективной оценки состояния внутренних половых органов необходимо, чтобы дно мочевого пузыря было несколько выше дна матки. Для этого за полтора-два часа до исследования необходимо было выпить около 1 литра воды и/или принять мочегонное средство.
На втором этапе ультразвукового обследования выполнялось трансвагинальное сканирование в режиме реального времени, во время которого уточняли размеры, анатомические особенности и состояние внутренних половых органов. Исследование проводили в положении больной на спине при опорожненном мочевом пузыре. При этом оценива-
Рис. 1. Локализация и распространенность рака эндометрия в соответствии с классификацией FIGO (2002 г.).
лись общие размеры матки, структура миометрия, выявлялось наличие миоматозных узлов, их размеры, локализация, наличие признаков аденомиоза. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эха) - отражению от эндометрия и стенок полости матки. Определялась величина передне-заднего размера и исследовалась его эхографическая структура, акустические свойства, контуры и степень инвазивного роста опухоли, а также локализация опухоли и форма роста.
МР-исследование проводилось на томографе Titan Vintage, с напряженностью магнитного поля 1,5 Т (Toshiba MS), с использованием гибкой фазиро-вочной катушки для тела. Протокол МР-исследования, используемый для оценки органов малого таза у больных РЭ, представлен в таблице 2.
Анализ МР-томограмм начинали с Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ), полученных в сагиттальной проекции, которые позволяют адекватно визуализировать все анатомические отделы матки (дно, среднюю часть
и нижний сегмент - переднюю и заднюю стенки, уровень внутреннего зева и шейку матки) и оценивать зональную анатомию тела матки (эндометрий, представленный центральной зоной с высокой интенсивностью сигнала, миометрий, дающий промежуточный сигнал, и соединительная зона, которая является внутренним слоем миомет-рия, имеющим гипоинтенсивный сигнал). Толщина центральной зоны, являющаяся отражением эндометрия (понятие, сопоставимое с термином «срединное М-эхо», используемым в эхографии), в репродуктивном периоде изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, и составляет от 2 до 10 мм. В постменопаузе у женщин, не получающих эстрогены, толщина центральной зоны не должна превышать 3-5 мм. Толщина миометрия также зависит от гормонального статуса и возраста женщины. В репродуктивном периоде толщина миометрия и интенсивность сигнала от него претерпевают изменения в течение менструального цикла (в проли-феративной фазе интенсивность МР-сигнала от миометрия ниже, чем в секреторной) [5, 10].
Для планирования косых проекций, дающих более полную информацию о форме, контурах, структуре матки и углах, латеральных стенках и параметри-альной клетчатке, использовали сагиттальные Т2-ВИ. Угол наклона, определяющий плоскость сканирования для косых Т2-ВИ (аксиальных и фронтальных), выбирали по центральному сагиттальному срезу, параллельно и перпендикулярно основной оси полости матки.
Степень инвазии в миомет-рий оптимально может быть оценена на изображениях, полученных в плоскости, перпендикулярной оси, соответствующей полости матки. Наиболее информативными количественными критериями являются толщина центральной зоны матки, суммарно отражающая эндометрий,
терно неоднородное повышение МР-сигнала).
Постконтрастные Т1-ВИ имеют преимущество в сравнении с Т2-ВИ при оценке глубины инвазии РЭ в миометрий и позволяют дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от некроза и жидкости в полости матки [17, 19, 20]. С целью уточняющей диагностики, для оценки глубины инвазии рака эндометрия в миометрий использовали динамическое внутривенное контрастное усиление. Проведение динамической МРТ состояло из двух сегментов: первый - нативное сканирование; второй - с внутривенным введением контраста (Gd-DTPA) из расчета 0,1 ммоль/кг, с числом повторений, равным пяти, и задержкой по 10,0 с, время каждого повторения составляло 27,6 с. При выполнении динамического контрастирования использовали Т1-ВИ с подавлением жира (fat-suppression). Подавление сигнала от жира необходимо, так как на Т1-ВИ клетчатка имеет высокий сигнал, что не позволяет достоверно визуализировать в ней фокусы накопления контраста при распространении опухоли за пределы серозы.
УЗ-семиотика рака эндометрия
Вариабельность ультразвукового изображения РЭ в большинстве случаев обусловлена размером и степенью распространенности опухоли.
При отсутствии инвазии РЭ в миометрий срединное маточное эхо имеет строение линейной структуры с сохранением гипо-эхогенного ободка по периферии эндометрия, при этом эндометрий может иметь различную величину переднезаднего размера. Эхогенность чаще всего повышена, отмечается незначительное усиление звукопроводимости, в ряде случаев в эндометрии определяются точечные эхонега-тивные включения (рис. 2).
При инвазии в миометрий эхографическая картина характе-
ее отношение к толщине мио-метрия на этом же уровне, а также отношение минимальной и максимальной толщины мио-метрия [18]. Достоверными критериями исключения глубокой инвазии миометрия может служить толщина срединной зоны, не превышающая 1 см, и ее отношение к миометрию менее чем 1:1. Отношение минимальной и максимальной толщины мио-метрия, если оно менее 1:2, указывает на глубокую инвазию миометрия. Препятствием для использования этих критериев может послужить наличие мио-матозных узлов на уровне измерений [5].
Распространение опухолевого процесса на строму шейки матки достоверно может быть определено на сагиттальных Т2-ВИ и проявляться в виде масс, имеющих гиперинтенсивный МР-сиг-нал, контрастных по отношению к гипоинтенсивной неизмененной строме, в ряде случаев деформирующих и увеличивающих объем шейки матки. Трудности в оценке распространения РЭ на эндоцервикс могут быть обусловлены пролабированием нижнего полюса опухоли в просвет цервикального канала на фоне деформирования и расширения внутреннего зева матки [4].
Для визуализации забрюшин-ных и внутритазовых лимфатических узлов получали Т1-ВИ во фронтальной и Т2-ВИ в аксиальной проекциях. Верхняя граница для фронтальных изображений устанавливалась на уровне ворот почек, нижняя - на 2,5 см ниже лонного сочленения. Аксиальные срезы планировали от гребней подвздошных костей до нижнего края лонного сочленения. Т1-ВИ способствует уточнению характера жидкости и жидкостных образований в полости таза, включая полость матки, маточные трубы, кисты яичников и др. (при низкой интенсивности сигнала - серозный; при высокой - геморрагический; для высокобелкового содержимого, в том числе гнойного, будет харак-
Рис. 2. Эхограмма (ТВУЗИ) тела матки в сагиттальной проекции. Стрелки указывают на полипоидные образования в полости матки, имеющие неоднородную структуру. В сопоставлении с данными послеоперационного гистологического исследования - РЭ без инвазии в миометрий.
ризуется исчезновением или фрагментацией гипоэхогенного ободка вокруг эндометрия на всем или ограниченном участке по одной из стенок. Граница опухоли и неизмененного миомет-рия в месте исчезновения гипо-эхогенного ободка (месте инвазии) становится нечеткой, край срединного маточного эха - фестончатым, неровным (рис. 3).
При инвазивном росте РЭ, когда глубина инвазии достигает 1/2 толщины миометрия, структура опухоли становится выра-женно неоднородной, появляются участки пониженной эхоген-ности и анэхогенные полости (зоны распада опухоли), в связи с чем может создаваться впечатление, что опухоль состоит из отдельных узлов. При РЭ с инвазией всей толщи миометрия и вовлечением серозного покрова тела матки неизмененный мио-метрий практически не определяется либо визуализируется в виде тонких прерывистых зон вокруг опухолевой ткани с недифференцированной границей. Матка может увеличиться в размерах, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Акустические свойства опухоли при такой распространенности весьма вариабельны, а структура всегда неоднородна.
Эхографическая картина распространения РЭ на шейку мат-
МР-семиотика рака эндометрия
Опухоль, ограниченная эндометрием, проявлялась увеличением его толщины или неоднородностью его структуры. В ряде наблюдений опухоль визуализировалась как зона сниженного МР-сигнала по отношению к гиперинтенсивому эндометрию (рис. 4). У женщин репродуктивного возраста дифференциальным признаком инвазивного роста опухоли является фрагментация соединительной зоны, а при выраженных инволютив-ных изменениях, когда соединительная зона не дифференцируется, - неровная, зазубренная граница между эндометрием и миометрием (рис. 5).
Рис. 3. Эхограмма (ТВУЗИ) тела матки в сагиттальной проекции (а) (стрелки указывают на опухолевые массы, заполняющие всю полость матки, с глубокой инвазией в миометрий) и 3D-эхограмма в коронарной проекции (б) (стрелками указана опухоль).
Рис. 4. МР-томограмма (Т2-ВИ в сагиттальной плоскости) органов малого таза у больной раком эндометрия (а) (стрелки указывают на гипоинтенсив-ное образование в полости матки на фоне гиперинтенсивного сигнала от эндометрия, в основании не имеющего четкой границы с соединительной зоной - признак начальной инвазии в миометрий) и макропрепарат удаленной матки (б) (стрелка указывает на опухолевые массы в полости матки).
ки может проявляться в виде узлов и инфильтратов, распространяющихся за уровень внутреннего зева матки и определяемых в шеечной строме или вдоль цервикального канала. В ряде случаев может отсутствовать четкая взаимосвязь с визуализируемым образованием в полости матки. Структура эндоцервикса приобретает гетерогенность, повышается эхогенность и определяются точечные эхонегативные включения.
Для дифференциальной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и уточнения глубины инвазии используются методики допплеровского картирования, позволяющие определять зоны патологической васкуляризации.
Инвазивный рост РЭ характеризуется наличием в миомет-рии зон повышенной интенсивности МР-сигнала, степень выраженности которых определяет глубину инвазии в соответствии с классификациями FIGO и TNM: от минимальной до 1/2 толщины миометрия - IB стадия (рис. 6), от 1/2 толщины до серозной оболочки - IC стадия (рис. 7).
Глубокая инвазия в миомет-рий, сопровождающаяся выходом процесса на серозную оболочку матки, характеризуется появлением бугристости контуров матки и наличием признаков опухолевого роста в пара-метриях в виде неправильных клиновидных зон сниженного МР-сигнала на фоне высокоинтенсивного сигнала от жировой клетчатки.
Распространение опухолевого процесса на строму шейки матки проявлялось в виде масс, имеющих гиперинтенсивный МР-сиг-нал, контрастных по отношению к гипоинтенсивной неизмененной строме, в ряде случаев деформирующих и увеличивающих объем шейки матки (рис. 8).
На постконтрастных изображениях при динамическом исследовании миометрий имел раннее интенсивное усиление сигнала в отличие от позднего умеренного усиления сигнала от патологически измененного эндометрия. Максимальное усиление сигнала от миометрия в среднем отмечалось на 120 с (от начала введения контраста) с последующим постепенным снижением. Усиление сигнала от эндометрия имело поступательный характер и было максимально выражено в позднем отсроченном периоде. У большинства женщин в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла при динамическом контрастировании отмечался феномен «субэндо-метриального усиления», проявляющийся первоначальным усилением соединительной зоны. Нарушение целостности слоя субэндометриального усиления
Рис. 5. МР-томограмма органов малого таза у женщины репродуктивного возраста (Т2-ВИ в плоскости, перпендикулярной оси полости матки). В полости матки определяется опухолевое образование эндометрия неоднородной гиперинтенсивной структуры, стрелками указана фрагментация соединительной зоны, что свидетельствует об инвазии в миометрий.
Рис. 6. МР-томограмма органов малого таза (Т2-ВИ в плоскости, перпендикулярной оси полости матки). Рак эндометрия с начальной инвазией в миометрий. Стрелками указана опухоль, расположенная в полости матки справа.
Рис. 7. МР-томограмма органов малого таза (Т2-ВИ в плоскости, перпендикулярной оси полости матки). Рак эндометрия с инвазией в миометрий более 1/2 толщины. Стрелками указано гиперинтенсивное опухолевое образование эндометрия, имеющее нечеткие и неровные контуры, с глубокой инвазией в миометрий, максимально выраженной по передней стенке матки.
на постконтрастных изображениях свидетельствовало о наличии инвазии в миометрий.
Результаты
По данным УЗИ отсутствие инвазивного роста было установлено у 14 (28%) пациенток, по данным МРТ - у 15 (30%), инвазия в миометрий в пределах 1/2 толщины миометрия по УЗИ определялась у 25 (50%) больных, при МРТ - у 24 (48%). По данным УЗИ и МРТ глубокая инвазия, превышающая 1/2 толщины миометрия, была выявлена в 4 (8%) случаях. Распространение на шейку матки при УЗИ
Рис. 8. МР-томограмма органов малого таза у больной раком эндометрия (Т2-ВИ в плоскости, соответствующей оси полости матки). Стрелками указана опухоль, расположенная в полости матки и распространяющаяся на цервикальный канал.
и МРТ было установлено в 6 (12%) случаях, при этом инвазия, превышающая половину стро-мального кольца, определялась у 4 (8%) больных. У 2 (4%) пациенток опухоль распространялась в параметриальную клетчатку, из них один случай сопровождался метастатическим поражением левого яичника.
На основании результатов послеоперационного макро- и микроморфологического исследования был проведен анализ информативности УЗИ и МРТ, используемых для предоперационного стадирования РЭ. Результаты предоперационной
УЗ- и МР-оценки распространенности и окончательного стадиро-вания по данным послеоперационного гистологического исследования представлены в таблице 3.
По результатам проведенного анализа правильное определение местной распространенности РЭ при УЗИ, включающее оценку глубины инвазии и распространение на нижний сегмент матки, было принято за истинно положительные (ИП) результаты, которые составили 26 (52%) случаев. Истинно отрицательными (ИО) считали результаты, при которых были даны заключения об отсутствии инвазивного роста РЭ в миометрий, подтвержденные морфологическим исследованием. Истинно отрицательные результаты по данным УЗИ составили 9 (18%) случаев. Правильное определение местной распространенности РЭ при МРТ, соответствующее ИП- и ИО-ре-зультатам, составило 32 (64%) и 9 (18%) случаев соответственно. Ошибки УЗ- и МР-стади-рования представлены в таблицах 4 и 5.
Ложноотрицательные результаты (гиподиагностика) по данным УЗИ наблюдались в 10 (20%) случаях. По данным МРТ глубина инвазии была недооценена в 7(14%) случаях, то есть даны заключения об отсутствии инва-зивного роста РЭ в миометрий или степень инвазии была занижена. Гипердиагностикой считались ЛП-результаты, когда глубина опухоли по результатам УЗИ и МРТ превышала инвазию, установленную при послеоперационном гистологическом исследовании. Количество ЛП-ре-зультатов по данным УЗИ соответствовало 5 (10%) случаям, при МРТ - 2 (4%).
Таблица 3
Сопоставление предоперационного УЗ- и МР-стадирования и послеоперационной оценки местной распространенности рака эндометрия (Т) по данным гистологического исследования в исследуемой группе больных (и=50)
Предоперационное УЗ-стадирование
Предоперационное МР-стадирование
Послеоперационное стадирование
Т1а(14) Т1Ь(25) Т1с (4) Т2а (2) Т2Ь (2) Т3а(2)
Т1а(15) Т1Ь (24) Т1с(4) Т2а (2) Т2Ь (3) Т3а(2)
Т1а (11) Т1Ь(27) Т1с(5) Т2а(1) Т2Ь (4) Т3а(2)
Примечание. В скобках указано число больных.
Таблица 4
Ошибки УЗ-стадирования в сопоставлении с данными послеоперационного гистологического исследования
Предоперационное УЗ-стадирование Послеоперационное стадирование Всего
Гиподиагностика (ЛО-результаты)
Т1а (7) Т1а (1) Т1с (1) Т2а (1) Т1Ь (7) Т1с (1) Т2Ь (1) Т2Ь (1) 10
Гипердиагностика (ЛП-результаты)
Т1Ь (5) Т1а(5) 5
Примечание. Здесь и в табл. 5: ЛО-результаты - ложноотрицательные результаты, ЛП-результаты - ложноположительные результаты; в скобках указано число больных.
Таблица 5
Ошибки МР-стадирования в сопоставлении с данными послеоперационного гистологического исследования
Предоперационное МР-стадирование Послеоперационное стадирование Всего
Гиподиагностика (ЛО-результаты)
Т1а (5) Т1Ь (5)
Т1а (1) Т1с (1) 7
Т2а (1) Т2Ь (1)
Гипердиагностика (ЛП-результаты) Т1Ь (2) Т1а (2) 2
В результате проведенного исследования была рассчитана диагностическая ценность УЗИ и МРТ (табл. 6). Точность, специфичность, чувствительность, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР)
и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) составили: 72, 64, 70, 84 и 47% соответственно. Информативность МРТ составила 82%, включая чувствительность, специфичность и точность, при этом ПЦПР
Таблица 6
Диагностическая ценность УЗИ и МРТ в оценке местной распространенности рака эндометрия
Метод Показатели информативности, %
исследования Чувствительность ИП/(ИП+ЛО) Специфичность ИО/(ИО+ЛП) Точность ИП+ИО/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) ПЦПР ИП/(ИП+ЛП) ПЦОР ИО/(ИО+ЛО)
УЗИ 72 64 70 84 47
МРТ 82 82 82 94 56
и ПЦОР составили 94 и 56% соответственно.
Обсуждение
После анализа ЛО- и ЛП-ре-зультатов все ошибки были подразделены на объективные и субъективные. Субъективными считались ошибки, причиной которых было нарушение параметров протокола или методики при проведении УЗИ и МРТ.
Важным условием при проведении ультразвукового исследования внутренних половых органов у женщин явилась наполненность мочевого пузыря. При достаточно наполненном мочевом пузыре петли кишечника отодвигались кверху, мочевой пузырь становился «акустическим окном», при прохождении через которое ультразвуковых волн визуализация улучшалась.
При МРТ снижение качества изображений в ряде случаев было вызвано выраженной перистальтикой кишечника, обусловливающей артефакты от движения, наслаивающиеся на «зону интереса». Во избежание подобных ошибок пациентам было рекомендовано исключать прием пищи за 2-4 ч до исследования, им выполнялось наложение утягивающих ремней на брюшную стенку; в ряде случаев прибегали к внутримышечному введению препаратов, оказывающих расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру кишечника (Бускопан - 1,0). Выявленные во время исследования артефакты пытались нивелировать путем установления сатурации на область петли кишки, расположенной вблизи матки.
К объективным ошибкам при оценке распространенности РЭ, как при УЗИ, так и при МРТ, отнесли сопутствующую патологию, такую как внутренний эндо-метриоз и миома матки. В случае выраженного внутреннего эндо-метриоза, когда имеются множественные «эндометриоидные ходы», нарушается четкая диф-ференцировка слоев стенки матки, проявляющаяся отсутствием
начальная инвазия в миометрий. У 2 (4%) больных со стадией IB и IC (FIGO) распространенность процесса была недооценена, то есть инвазия определена как минимальная.
В данной работе, несмотря на высокую разрешающую способность и хорошую «тканевую визуализацию» УЗИ, МРТ имела преимущества в оценке местной распространенности РЭ. К основным недостаткам УЗИ относится ограничение метода в оценке областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур (ультразвуковая волна не проходит через полые воздухосо-держащие органы и костные структуры, отражаясь от них). Пространственная визуализация при УЗИ существенно отличается от привычных изображений топографической анатомии, что затрудняет восприятие диагностической информации для хирургов. Из-за несовершенства системы архивации данных результаты эхографии могут быть достоверно оценены только в режиме реального времени и на момент исследования полностью зависят от квалификации специалиста. По этой же причине невозможно провести детальный анализ допущенных ошибок.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности МРТ при оценке местной распространенности РЭ. Адекватная пространственная и тканевая визуализация МРТ позволяет наиболее точно решать вопросы уточняющей диагностики у больных раком эндометрия, оптимизируя оценку глубины инвазии в миометрий, являющуюся одним из основополагающих критериев в определении показаний к лимфаденэкто-мии. Поэтому, несмотря на более высокую стоимость магнитно-резонансной томографии в сравнении с ультразвуковым исследованием, ее включение в диагностический алгоритм является, бесспорно, оправданным.
привычной границы между эндометрием и миометрием, что в свою очередь затрудняет определение истинной глубины инвазии опухоли. При МР-исследо-вании избежать ошибочного превышения глубины инвазии РЭ в миометрий в большинстве случаев позволило использование контрастного усиления.
При миоме часто происходит деформация полости матки, что не позволяет проследить эндометрий на всем протяжении, вследствие чего возникают сложности в оценке протяженности поражения. Также узлы миомы могут затруднять оценку толщины неизмененного миометрия, что отражается на определении глубины инвазии.
По данным МРТ, из 7 (14%) случаев существенные ошибки были допущены только в 4 (8%), когда исследование проводилось на фоне выраженных артефактов от перистальтирующих петель тонкой кишки, расположенных вблизи тела матки. В 2 (4%) случаях заниженная глубина инвазии могла быть связана со структурными изменениями мио-метрия у женщин постменопау-зального периода, проявляющимися отсутствием дифферен-цировки условно выделяемых слоев маточной стенки и диффузным снижением интенсивности на Т2-ВИ от миометрия. У 3 (6%) из 7 (14%) больных при отсутствии инвазивного роста по данным МРТ результаты планового морфологического исследования установили инвазию в мио-метрий, не превышающую 2 мм. У 2 (4%) больных причиной гипердиагностики явилось наличие реактивной воспалительной инфильтрации, в одном случае -после раздельного диагностического выскабливания, во втором -вследствие гранулематозного воспаления вокруг зоны коагуля-ционного некроза.
У 6 (12%) пациенток ошибки МРТ и УЗИ совпадали, их них в 4 (8%) случаях при отсутствии инвазивного роста РЭ по данным обоих методов была выявлена
Литература
1. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П. Руководство по онкологии. - М.: МИА, 2008. - С. 31-44.
2. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации / В.И. Чиссов, В.В. Старинский и др. - М., 2010. - С. 18.
3. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. Руководство по онкологии. -М.: МИА, 2008. - С. 528-540.
4. Hulse P., Carrington B. MRI manual of pelvic cancer. - London, New York: Martin Dunitz Taylor & Francis group, 2004.
5. Березовская Т.П., Дьячков А.А., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография при опухолях матки и придатков // Правда Севера. - Архангельск, 2002.
6. Yahata T., Aoki Y., Tanaka K. Prediction of myometrial invasion in patients with endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual inspection // Eur. J. Gynecol Oncol. - 2007. Vol.28, № 3. - P. 193-195.
7. Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. MRI/ L. Savelli, M. Ceccarini, M. Ludovisi et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2008. - Vol. 31, № 5. -P. 560-566.
8. Value of sonogysterography in preoperative assessment of myometrial invasion for patiets with endometrial cancer / S.J. Han, E.J. Lee, W.Y. Kim et al.// J. Ultrasound Med. - 2010. -
Vol. 29, № 6. - P. 923-929.
9. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П.Е.С. Пальмера // Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 2000. - 334 с.
10. Diagnostic imaging gynecology / H. Hricak, A. Oguz, E. Sala et al. // Copyright - Amirsys. -2007. - P. 1-22.
11. American Joint Committee on Cancer // Cancer Staging Manual / F.L. Greene, C.M. Balch,
D.L. Page et al. - 6th ed. -Chicago: Springer; 2002.
12. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2009. - Vol. 105. -P. 103-104.
13. TNM classification of malignant tumours / L.H. Sobin et al. - 7th ed. - New York:Springer -Verlag, 2010.
14. Smith J.R., Healy J., G. Del Priore. Онкогинекологический атлас: классификация и определение стадии опухолей, принципы диагностики и лечения // Пер. с англ. под ред.
E.Г. Новиковой. - М., 2010.
15. Staging of endometrial carcinoma by MRI: correlation with sur-
gery and histopathology/F. Mubarak, M.W. Akhtar, Gul-e-Khanda et al. // J. Pak. Med. Assoc. - 2009. - Vol. 59, № 9. -P. 622-625.
16. MRI to identify risk of lymph node metastasis in patiens with endometrial cancer / M. Un-durraga, P. Petignat, V.F. Pelte etal. // Int. J. Gynecol. Obstet. -
2009. - Vol. 104, № 3. -P. 233-235.
17. MRI in local staging of endometrial carcinoma: Diagnostic performance, pitfalls, and literature review / F. Zandrino, E. Paglia, F. Musante et al. // Tumori. -
2010. - Vol. 96, № 4. -P. 601-608.
18. Hricak H., Husband J., Pani-cek D.M. Oncologic imaging: Essentials of Reporting Common Cancers //SAUNDERS, 2007.
19.Rockall A.G., Meroni R., Soha-ib S.A. Evaluation of endometri-al carcinoma on magnetic resonance imaging // Int. J. Gynecol. cancer - 2007. - Vol. 17, №1. -P. 188-196.
20. Preoperative assessment of myometrial and cervical invasion in endometrial carcinoma: comparison of multi-section dynamic MRI using a three dimensional Flash technique and T2 weighted MRI/ D. Emlik, D. Kiresi, S. Oz-demir et al. // J. Med. Imaging Radiat. Oncol. - 2010. - Vol. 54, № 3. - P. 202-210.
nocTynH^a 15.04.2012
