CC BY
415
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-47-51
УДК: 616.14-007.63
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кулакова А.Л.
Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Цель исследования: улучшить результаты применения радиочастотной абляции (РЧА) вен у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, проанализировав болевой синдром и иные осложнения, доказать эффективность данного миниинвазивного метода лечения при различных стадиях заболевания. Основными задачами исследования является сравнительный анализ РЧА и традиционной флебэктомии, оценка тяжести заболевания и качества жизни пациентов до и после применения эндовазальной методики лечения, создание алгоритма выбора лечения варикозной болезни при различных стадиях заболевания, оценка безопасность эндовазального метода лечения на предмет наличия осложнений. В исследовании приняли участие 100 человек. Все больные были поделены на 2 группы пациентов. В первую группу вошли больные, которым лечение варикозной болезни (ВБ) проводилось путем применения РЧА (п=50), во вторую группу вошли больные, которым проведена традиционная флебэктомия (ФЭ) (п=50). Дизайн исследования: рандомизированное контрольное исследование. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 70 лет, обоих полов; подтвержденная методом УЗДГ клапанная несостоятельность БПВ/МПВ; класс по СЕАР С2 и выше; возможность и желание пациетна участвовать в исследовании. Ключевые слова: эндовазальный метод лечения, радиочастотная абляция, варикозная болезнь.
Введение. Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежат эндогенные факторы и факторы внешней среды. Более четверти населения развитых стран и России страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей. В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение варикозной болезни вен нижних конечностей составляют от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения [1]. Медико-социальная значимость проблема обусловлена тем, что заболеванию подвержена работоспособная и социально активная возрастная группа населения. Заболевание сопровождается длительным рецидивирующим течением, которое приводит к снижению качества жизни и трудоспособности больных, высоким уровнем инвалидизации больных и значительными экономическими затратами [1,2]. Лечение направлено на
улучшение венозной гемодинамики и на облитерацию ва-рикозно расширенных вен, соответственно все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические (Таблица 1). В основе первичного варикозного расширения вен нижних конечностей лежит неполноценность венозных клапанов или их функциональная несостоятельность вследствие расширения просвета сосуда, приводящая к возникновению патологического ретроградного кровотока. Ведущими в развитии варикозной болезни являются два патогенетических фактора: 1) сброс крови в поверхностные вены через устья большой и малой подкожных вен (вертикальный рефлюкс); 2) поступление крови из глубокой венозной системы в поверхностную через перфорантные вены (горизонтальный рефлюкс) (Рисунок 1).
Таблица 1.
Основные методы лечения варикозной болезни
Консервативная терапия • Медикаментозная терапия • Компрессионная терапия • Местное лечение
Оперативное лечение Современные методы лечения • Флебэктомия • Склеротерапия (СТ) • Эндовазальные лазерная (ЭВЛА) и радиочастотная абляция (РЧА)
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
20160600 151127 ID 20150608 151127 Name
wJ
a
Рис. 1. Патогенез варикозной болезни.
Консервативное лечение показано больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению: по общему состоянию, при незначительном расширении вен, при отказе от оперативного лечения. Медикаментозная терапия включает применение эффективных доз пероральных флеботоников (Детралекс, Троксева-зин и др.), компрессионная терапия подразумевает ношение компрессионного трикотажа (эластическое бинтование нижних конечностей, ношение эластических чулок, колгот), местное лечение (применение местных флеботонических препаратов). Больным также рекомендуют выполнять комплекс упражнений для активизации мышечно-венозной помпы, лечебную физкультуру. При расширении мелких ветвей возможно лечение путем склеротерапии. Хирургическая перевязка и пересечение варикозно расширенных вен на протяжении столетия считались общепринятым лечением, но за прошлое десятилетие все больше набирают популярность эндовенозные тепловые и химические методы абляции [3]. За последние годы заметные успехи в лечении ВБ и ее осложнений достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик миниинва-зивных эндовазальных методов лечения.
Основная часть. В общей структуре хирургических заболеваний варикозная болезнь составляет около 5%, среди заболеваний периферических сосудов- от 10 до 40%. В основе заболевания лежит анатомо-физиологи-ческие особенности строения венозной системы нижних конечностей: наличие двух венозных систем, поверхностной и глубокой. К системе глубоких вен относятся большеберцовые, малоберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные вены. Поверхностная венозная система в подавляющем большинстве случаев состоит из большой и малой подкожных вен, в ряде случаев встречается добавочная передняя подкожная вена. Большая подкожная вена от внутренней лодыжки поднимается по передневнутренней поверхности бедра в расщеплении поверхностной фасции, конечный ее отдел прободает решетчатую фасцию и впадает
Материалы и методы исследования. В основе диагностики варикозной болезни лежит классификация
в бедренную вену (сафенофеморальное соустье) (Рисунок 2). Малая подкожная вена начинается кзади от наружной лодыжки и впадает чаще всего в подколенную вену (сафенопоплитеальное соустье). Устье малой подкожной вены может проецироваться выше или ниже подколенной ямки. Поверхностная и глубокая венозная системы связаны между собой перфорантными венами, число и вариантная анатомия которых могут быть различными. Наиболее часто встречаются перфо-ранты Коккета, Хантера и Додда. Вены имеют клапаны, число которых различно и уменьшается по направлению к центру [4,5]. Наиболее частым проявлением хронической венозной недостаточности является несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены (БПВ) и других поверхностных вен, которые осуществляют возврат венозной крови от нижних конечностей к сердцу, что приводит к расширению вен, застою венозной крови, вызывая такие симптомы и физические явления, как усталость, отечность, боль, постоянные кожные изменения, спонтанное кровотечение из варикозно расширенных вен и трофическое изъязвление нижних конечностей [6].
Рис. 2. Расширение БПВ правой нижней конечности
СЕАР (Таблица 2), разработанная в 1994 г. Используя С-компонент вышеуказанной классификации, определяют клиническую стадию заболевания [2]. Проводят клиническую, функциональную, гемодинамическую диагностику и ультразвуковое исследование. В зависимости от анатомии и диаметра вены больному предлагают вариант лечения. «Золотым стандартом» диагностики в настоящее время является проведение ультразвукового дуплексного сканирования вен (УЗДГ) [2,7].
Данный метод исследования является неинвазивным и позволяет точно определить локализацию перфорант-ных вен, выявить наличие вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. Для определения недостаточности клапанов используют пробу Вальсальвы. Антероградный кровоток окрашивается синим, ретроградный- красным.
Таблица 2.
С-компонент классификации CEAP
Клинические проявления С0- нет видимых и пальпируемых признаков венозного заболевания
С1- телеангиэктазии и/или варикозное расширение внутрикожных (ретикулярных)
венозная
С2- варикозное расширение подкожных вен
С3-отек
С4-гиперпигментация или липодерматосклероз
С5- зажившая трофическая язва
С6-открытая трофическая язва
С субъективными симптомами без симптомов-А
Склеротерапия представляет собой введение в просвет раздражающих химических веществ, которые вызывают воспаление эндотелия стенки вены с последующей облитерацией участка вены посредством фиброза [8].
Виды склерозантов: 1. Aethoxysclerol (Kreusler Pharma, Wiesbaden, Germany)-MHoroaTOMHbm спирт по-лидоканол; 2. Fibrovein (STD Pharmaceuticals, Hereford, England)-OTHreTmecKaa соль тетрадецил сульфата натрия.
Результаты лечения современными методами лечения представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Эффективность современных методов лечения ВБ
Автор (год) Количество больных Частота окклюзии (%) Сроки наблюдения
ЭХО-СТ
J. M. Barrett et al., (2004) 100 97 23 мес
G. Belcaro et al., (2003) 211 49 10 лет
P.C. Smith, (2006) 1411 82 11 мес
ЭВЛА
G.B. Agus et al., (2006) 1076 97 3 года
K.D. Gibson et al., (2007) 210 96 4 мес
R. Ravi et al., (2006) 1091 91 1 год
РЧА
J.I. Almeida et al., (2006) 128 95 198 дн
R.F. Merchant et al., (2005) 1079 89 4 года
К основным осложнениям современных методов лечения относятся: аллергические реакции, ожог кожи,
гиперпигментация, парестезия, поверхностный тромбофлебит (ПФ), тромбоз глубоких вен (ТГВ), возникновение гематом, рецидив заболевания (Таблица 4).
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Таблица 4.
Осложнения при применении современных методов лечения ВБ.
Осложнение СТ(%) ЭВЛА(%) РЧА(%)
Аллергия 0.3 0.1 0.1
Ожог кожи 0.8 4 0.1
Гиперпигментация 5 11
Парестезия 1 8 0.6
ПФ(поверх. флебит) 1-3 5 5
ТГВ 0.1-0.2 0.2 0.25
ТЭЛА 0.1 1 0.7
Гематома 20 2.8 2.8
Рецидив 5 0.2 2
Метод радиочастотной абляции (РЧА) заключается в использовании электродного катетера, который проводит переменную радиочастотную волну, что приводит к венозному спазму, разрушению коллагеновых волокон и сужению просвета вены [9]. Методика радиочастотной абляции исключает применение лишних разрезов, сопровождается постоянным ультразвуковым контролем, что позволяет избирательно блокировать патологический венозный рефлюкс, уменьшает и ликвидирует варикозно расширенные вены. Аппарат VNUS ClosureFast (VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) работает, обеспечивая тепловую абляцию в 7-сантиметровых сегментах, в температурном режиме от 85 до 120 градусов Цельсия, в рамках определенного временного интервала [3]. Существует другой радиочастотный аппарат с биполярным электродом, система CELON RfiTT (Олимп, Тельтов, Германия). Принцип его работы аналогичен аппарату VNUS. Техника проведения радиочастотной абляции вен: под контролем ультразвука производят катетеризацию вены, после чего проводят тумесцентную анестезию вокруг варикозно расширенного сегмента вены. После контроля положения катетера датчиком УЗИ начинается процедура РЧА. Процесс полуавтоматизирован: врач нажимает кнопку на аппарате, кончик катетера длиной 7 см нагревается, вызывая разрушение эндотелия сосуда, после чего катетер подтягивается на 7 см и процедура повторяется. Цикл лечения составляет 20 секунд [9]. На прилежащий к сафенофе-моральному соустью сегмент применяют два цикла, на остальные участки вены- один.
Выводы. Для успешного лечения варикозной болезни вен необходимо предварительное тщательное обследование больного, проведение УЗДГ обязательно на всех этапах диагностики и лечения. При невозможности проведения вышеуказанного исследования воз-
можно проведения стандартной ультразвуковой до-пплерографии. По результатам лечения, все интервенционные методики современного лечения варикозной болезни рентабельны и эффективны. При наличии противопоказаний к эндовазальным тепловым методам лечения, оптимальной терапией является склеротерапия, при невозможности проведения ни одного из миниин-вазивных методов лечения, применяют традиционную флебэктомию.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] G. Marsden, M. Perry, A. Bradbury, et al. A cost-effectiveness analysis of surgery, endothermal ablation, ultrasound-guided foam sclerotherapy and compression stockings for symptomatic varicose veins // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2015.50(6).794-801.
[2] C.R. Lattimer, M. Azzam, E. Kalodiki, et al. // Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2012.43(5).594-600.
[3] Kieran D. McBride. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? // The Surgeon. 2011.9(3).150-159.
[4] Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. // Клиническая анатомия. М. МИА 2003(II).154-157.
[5] Крылова Н.В., Волосок Н.И. // Анатомия венозной системы. М. МИА 2006.65-81.
[6] Nick Morrison, Kathleen Gibson, Scott McEnroe, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) // J Vasc Surg. 2015.61(4).985-994.
[7] Sarah Onida, Tristan R.A. Lane, Alun H. Davies Varicose veins and their management // Vasc Surgery (II). 2013.31(5).211-217.
[8] S.M. McHugh, A.L. Leahy. What next after thermal ablation for varicose veins: Non-thermal ablation? // The Surgeon.2014.12(5).237-238.
[9] Ahmed Kayssi, Marc Pope, Ivica Vucemilo et al.
Endovenous radiofrequency ablation for treatment of | varicose veins // Can J Surgery. 2015.58(2).85-86.
MODERN METHODS OF TREATMENT FOR VARICOSE VEINS OF LOWER LIMBS
Kulakova A.L.
Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation
Annotation. The aim of this research is to improve the results of radiofrequency ablation (RFA) therapy for patients with varicose veins of lower limbs by assesment the pain syndrome and other complications. To show the effectiveness of miniinvasive methods of treatment on various stages of the disease. The main objective of this study is to compare RFA and traditional phlebectomy, to assess the severity of the disease and the quality of patients life before and after the RFA endovascular treatment technique, to develop an algorithm for choosing the method of varicose vein treatment on different stages of the disease, to evaluate the safety of endovenous treatment method by the presence of complications. The study involved 100 people. All patients were divided into 2 groups. The first group included patients after RFA (n = 50), the second group included patients who underwent traditional phlebectomy (n = 50). Design of the study: randomized controlled trial. Inclusion criteria: age from 18 to 70 years, both sexes; duplex scan confirmed great saphenous vein (GSV) or small saphenous vein (SSV) incompetence requiring surgery; CEAP clinical class no less then C2; availability of patients for all follow up visits.
Key words: endovenous treatment, radiofrequency ablation, varicose veins. REFERENCES
[1] G. Marsden, M. Perry, A. Bradbury, et al. A cost-effectiveness analysis of surgery, endothermal ablation, ultrasound-guided foam sclerotherapy and compression stockings for symptomatic varicose veins // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2015.50(6).794-801.
[2] C.R. Lattimer, M. Azzam, E. Kalodiki, et al. // Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2012.43(5).594-600.
[3] Kieran D. McBride. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? // The Surgeon. 2011.9(3).150-159.
[4] Kirpatovskij I.D., Smirnova E.D. // Klinicheskaya anatomiya. M. MIA. 2003(II).154-157.
[5] Krylova N.V., Volosok N.I. // Anatomiya venoznoj sistemy. M. MIA. 2006. 65-81.
[6] Nick Morrison, Kathleen Gibson, Scott McEnroe, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) // J Vasc Surg. 2015.61(4).985-994.
[7] Sarah Onida, Tristan R.A. Lane, Alun H. Davies Varicose veins and their management // Vasc Surgery (II). 2013.31(5).211-217.
[8] S.M. McHugh, A.L. Leahy. What next after thermal ablation for varicose veins: Non-thermal ablation? // The Surgeon.2014.12(5).237-238.
[9] Ahmed Kayssi, Marc Pope, Ivica Vucemilo et al. Endovenous radiofrequency ablation for treatment of varicose veins // Can J Surgery. 2015.58(2).85-86.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
