CC BY
130Так, результаты оценки процессов узнавания продемонстрировали общую положительную тенденцию в обеих группах по сравнению с первым обследованием. При этом в ГИ-1 почти половина пациентов на третий месяц после ЧМТ демонстрировала отсутствие патологии узнавания, к шести месяцам после ЧМТ % пациентов полностью восстанавливали утраченную функцию, однако в дальнейшем отмечалась вялотекущая отрицательная динамика. В ГИ-2 нарушения узнавания отмечались у достоверно большего количества пациентов, чем в ГИ-2, в дальнейшем положительная динамика также носила менее выраженный характер, тем не менее к третьему году после ЧМТ приближаясь по своим показателям к ГИ-1 (табл. 5).
Выводы. При сравнении изученных вариантов научения: пространственной ориентировки, когнитивного, моторного и сенсомоторного научения были отмечены значительные нарушения на ранних этапах ЧМТ, которые в большинстве случаев восстанавливались к шестому-двенадцатому месяцу после ЧМТ. Для таких вариантов как пространственная ориентировка отмечалась неубывающая положительная динамика в восстановлении функции, для моторного и сенсомоторного научения было характерным торможение положительной динамики с сохранением максимально высоких показателей, которые отмечались через 1 год после ЧМТ. Наибольший дефицит у пациентов отмечался в отношении когнитивного научения, в особенности у пациентов с ТЧМТ. Также обращает на себя тот факт, что в отношении когнитивного научения, равно как и процессов узнавания, для пациентов характерна специфическая динамика, в виде положительной тенденции при первых измерениях и отрицательной тенденции к третьему году после ЧМТ. Принимая во внимание психофизиологическую основу научения и роль, которую в нем отыгрывают
процессы узнавания, можно заключить, что их сохранность прямо коррелирует с научением, обуславливая общую положительную его динамику на ранних этапах восстановления после ЧМТ и отрицательную - сопоставимую со снижением показателей узнавания к третьему году после ЧМТ - в отношении когнитивного научения на отдаленных этапах ЧМТ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Patemo R., Folweiler K.A., Cohen A.S. Pathophysiology and Treatment of Memory Dysfunction After Traumatic Brain Injury. Curr Neurol Neuro-sci Rep. 2017 Jul;17(7):52. doi: 10.1007/s11910-017-0762-x. PMCID: PMC5861722
2. Arulsamy A, Teng J, Colton H, Corrigan F, Collins-Praino L. Evaluation of early chronic functional outcomes and their relationship to pre-frontal cortex and hippocampal pathology following moderate-severe traumatic brain injury. Be-hav Brain Res. 2018 Aug 1;348:127-138. doi: 10.1016/j.bbr.2018.04.009. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29653127
3. Lawton T, Huang MX. Dynamic cognitive remediation for a Traumatic Brain Injury (TBI) significantly improves attention, working memory, processing speed, and reading fluency. Restor Neurol Neurosci. 2019 Feb 5. doi: 10.3233/RNN-180856. [Epub ahead of print] PMID: 30741708
4. Hart T., Sander A. Memory and Traumatic Brain Injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2017, no.98(2), р.407-408. doi: 10.1016/j.apmr.2016.09.112.
5. Paterno R., Folweiler K.A., Cohen A.S. Pathophysiology and Treatment of Memory Dysfunction After Traumatic Brain Injury. Curr. Neurol. Neurosci Rep. 2017, no.17(7), р.52. doi: 10.1007/s11910-017-0762-x.
MODERN TREATMENT METHODS OF MULTIPLE SCLEROSIS
Murzaikina E.
VI th yeare student national state researh University of Mordovia named after I. P. Ogarev
Usanova T.
Candidate of medical sciences professor (faculty of nervous diseases and psychiatry) СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Мурзайкина Е.М.
Студентка VI курса
«Национального Исследовательского Мордовского государственного университета
имени И.П. Огарёва» Усанова Т.А.
к.м.н. доцент Кафедры нервных болезней и психиатрии
Abstract
This article highlights the issues of multiple sclerosis and modern approaches to treatment. Аннотация
В данной статье освещены вопросы рассеянного склероза и современные подходы к лечению.
Keywords: multiple sclerosis, pathogenetic therapy, "PITRS".
Ключевые слова: рассеянный склероз, патогенетическая терапия, «ПИТРС».
Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание нервной системы неясной этиологии. Относится к группе демиелини-зирующих заболеваний, основным патологическим проявлением которых служит разрушение миелина. Наиболее часто возникает у лиц молодого и среднего возраста, сопровождающееся разнообразными неврологическими симптомами, в течение нескольких лет приводящее к инвалидности. [Е.И. Гусев., А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова , 2015 с. 445]
Рассеянный склероз является одним из распространенных заболеваний среди ЦНС: занимает третье место( уступая сосудистым и эпилепсии). Страдают до 2,5 млн человек во всем мире. Наибольшему риску подвержены европейцы (60-140 случаев на 100 000). В России зоной высокого риска (более 50 на 100 000) являются ее Северо-западные террирории. У женщин риск развития рассеянного склероза в 2-3 раза выше, чем у мужчин. [Е.И. Гусев., А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова , 2015 с. 445446]
В настоящее время общепринятым является мнение, что рассеянный склероз - мультифактор-ное заболевание. Под этим понимается участие как внешних, так и наследственных фокторов. К внешним факторам относят вирусные (например HHV-6A) или бактериальные инфекции , влияние токсических веществ и радиацию (в том числе солнечную), особенности питания, геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей, травмы, частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе им-мунорегуляции. [Т.Л. Демина [ и др.] // Consilium Medicum. 2017. Т. 19. № 1. С. 61-68.
Первыми симптомами заболевания часто бывают оптические невриты проявляющиеся снижением остроты зрения, скотомой, ощущением нечеткости изображения, пелены перед глазами, преходящей слепотой на один или оба глаза (при двустороннем процессе). Локализация очагов де-миелизации в зрительном нерве чаще ретробуль-барная.
Заболевание может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно-гемиили пара-парез с высокими сухожильными и периосталь-ными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, скандированная речь, дисме-трия и асинергия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (гип-, диз- и парестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония). Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть повышенная ис-тощаемость и исчезновение брюшных рефлексов,
снижение вибрационной чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болезни становятся невротические расстройства, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы).
В аналитических ретроспективных исследованиях установлено, что дебют рассеянного склероза с оптического неврита и чувствительных расстройств и длительная первая ремиссия указывают на более благоприятное течение заболевания, а появление признаков поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (первично-прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) прогностически неблагоприятны.
Прогрессирование рассеянного склероза сопровождается поражением других отделов ЦНС и возникновением новых симптомов. Уже в начальных стадиях отмечается повышенная утомляемость (синдром хронической усталости). В более поздних стадиях наблюдаются эмоциональная неустойчивость, эйфория или депрессия, раздражительность, вялость, апатия, нарушения памяти и снижение интеллекта различной степени, вплоть до деменции. Когнитивные нарушения выявляются уже на ранних стадиях заболевания и нарастают по мере про-грессирования патологического процесса. Эпилептические припадки встречаются редко, у некоторых больных могут быть пароксизмальные изменения тонуса, невралгические боли и другие пароксиз-мальные нарушения чувствительности. Наиболее ярким проявлением сенсорных пароксизмов при рассеянном склерозе служат простреливающие боли по типу синдрома Лермитта, который заключается в приступах интенсивной боли, ощущении покалывания, напряжении, «прохождении тока» по ходу позвоночника, чаще при движениях шеи. Предполагаемая причина - очаг демиелинизации в шейном отделе спинного мозга с выраженным отеком и раздражением проходящих через него чувствительных волокон.
В большинстве случаев у больных имеются симптомы поражения и головного, и спинного мозга (цереброспинальная форма). В некоторых случаях в клинической картине преобладают симптомы поражения спинного мозга (спиналъная форма) или мозжечка (мозжечковая или гиперкинетическая форма). В последнем случае интенцион-ное дрожание может быть настолько выраженным, что достигает степени гиперкинеза и делает невозможным любое целенаправленное движение. Возникают дисметрия, адиадохокинез, скандированная речь, выраженная атаксия. У некоторых больных, чаще у длительно болнющих, выявляются симптомы поражения ПНС, как правило, по типу поли-нейропатии.
Ряд симптомокомплексов отражает особенности клинического проявления демиелинизирую-щего поражения при рассеянном склерозе. Наиболее распространенный синдром «клинической диссоциации или расщепления», «непостоянство
клинических симптомов» и «горячей ванны». Синдром «клинического расщепления» заключается в несоответствии между симптомами поражения различных структур, что отражает сочетание у одного больного признаков поражения разных проводящих путей или разных уровней поражения.
Течение рассеянного склероза очень индивидуально, трудно предсказать длительность ремиссий и частоту обострений, степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений. Помимо классического ремитти-рующего заболевания, в большинстве случаев переходящего во вторичное прогрессирование (с обострениями или без них), у 10-15% больных наблюдается первично-прогрессирующий рассеянный склероз. В 10% случаев заболевание может иметь очень мягкое течение с минимальным остаточным неврологическим дефицитом после многих лет заболевания и, наоборот, быстро прогрессирующий злокачественный тип течения (стволовая форма рассеянного склероза, или болезнь Мар-бурга). При обострении (экзацербации или атаке) заболевания появляются новые неврологические нарушения или резко усиливаются уже имеющиеся. Это не связано с возможным параллельным инфекционным заболеванием, лихорадкой и другими причинами, которые могут вызвать декомпенсацию имевшихся нарушений. Длительность обострения может варьировать от нескольких дней до нескольких недель, но не менее 24 ч. Клиническая манифестация («дебют») рассеянного склероза является, по сути, его первым обострением. Истинные обострения опытный невролог должен отличать от псевдообострений, связанных с кратковременной и нетяжелой декомпенсацией уже имеющихся нарушений, например на фоне депрессии или повышения температуры тела. Возможны субклинические обострения, когда новые очаги образуются в клинически немых зонах и выявляются только при МРТ.
Диагноз рассеянный склероз основывается, на клинических характеристиках проявления патологического процесса в центральной нервной системе. Однако основную дополнительную информацию представляют данные магнитно-резонансная томография (МРТ), и исследование ликвора (изофокусирование олигоклональных иммуноглобулинов) могут оказать существенную помощь в спорных случаях. Высокоинформативна МРТ с использованием контрастных веществ на основе гадолиния. Парамагнитный контраст усиливает сигнал от зоны воспаления и отека. Этот метод позволяет выявить свежие очаги с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Определенное диагностическое значение имеет выявление повышенного содержания Ig G в цереброспинальной жидкости вследствии стимуляции гуморального иммунитета.
Принципы лечения рассеянного склероза основываются на индивидуальном подходе с учетом особенностей течения и активности иммунопатологического процесса, выраженности отдельных неврологических симптомов.
Патогенетическая терапия состоит из лечения обострений. Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды, оказывающие противо-восполительное и иммуносупрессивное действие. Назначение этих прпепаратов стабилизирует состояние гематоэнцефалического барьера, ограничивает воспаление и аутоиммуные процессы и разрушение миелина. Следует помнить, что длительный прием дает множество побочных эффектов. Наибольшее распространение в настоящее время получили короткие курсы растворимых глюкокор-тикостероидов в больших дозах, которые вводят внутривенно во время острой стадии. При такой схеме введения существенно меньше побочных эффектов, чем при длительных. Чаще всего используют метилпреднизолон( солюмедрол) - назначается по 1000 мг в день ( на 400-500 мл изотонического раствора хлорида натрия) в течении 3-7 дней.
Ангиопротекторы и антиагреганты снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера:
-Виноцетина (кавинтон) по 5-10 мг 2-3 раза в день.
Для потенцирования антиагрегантного и ан-гиопротекторного эффекта возможно использование антиоксидантов:
-Мексидол вводят в/м в дозе 5,0 мг 2 раза/сут на протяжении 10-14 дней.
Метаболические препараты:
- Актовегин активизирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику и стимулирует процесс регенерации, вводят в/в капельно в количестве 1 ампулы с глюкозой со скоростью 2 мл/мин.
Аминокислоты (глутаминовая до еды (за 15-20 минут) по 1 г 2-3 раза в сутки; метионин по 0,5-1,5г, курс лечения 10-30 дней), витамины группы В, Е,( по 1 капсуле во время еды, на протяжении 4 месяцев)
Можно не только вводить иммуноактивные препараты, но и выводить патологические агенты из крови с помощью плазмафереза. Следует учитывать, что некоторые компоненты плазмы могут выполнять компенсаторную функцию и их удаление нежелательно, поэтому плазмаферез рекомендуется использовать только при выраженном обострении или прогрессировании заболевания. Плазмафе-рез проводят 1 раз в неделю с заменой плазмы в количестве 5% массы тела, всего 3-5сеансов.
При нетяжелом обострении в ранних стадиях рассеянного склероза можно использовать только неспецифические метаболические и вазоактивные препараты, симптоматическое лечение.
При медленно прогрессирующем течении заболевания, более обосновано использование метаболических препаратов, комплексного симптоматического и реабилитационного лечения. Цитостик митоксантрон по 5 мг/м2 площади тела (как правило, от 10 до 20 мг) внутривенно 1 раз в 3 мес. Потенциальная возможность развития кардиотоксиче-ского эффекта ограничивает использование этого препарата 6-8 курсами.
При злокачественных, неуклонно прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза применяют сильные иммуносупрессоры. Среди
препаратов цитостатического и антипролифератив-ного действия наиболее активно изучались азатио-прин- 1,5-2 мг/кг/сут в 3-4 приема; метотрексат-начальная доза обычно составляет 7,5 мг один раз в неделю. Как правило, эти препараты назначают при неуклонно прогрессирующем течении рассеянного склероза и неэффективности повторных курсов кортикостероидов.
Последнее десятилетие ознаменовалось резким повышением возможностей неврологов в области патогенетического лечения рассеянного склероза, что впервые позволило в определенной степени контролировать активность патологического процесса. Клиническое улучшение подтверждается позитивными изменениями на МРТ в виде уменьшения объема очагового поражения мозга, уменьшения количества активных и новых очагов.
Данный метод длительной терапии получил общее название «препараты, изменяющие течение рассеянного склероза» ( ПИТРС).
Среди препаратов первой линии :
Интерферон - p-1b (по 8-9,6 мМЕ или 250 мкг через день подкожно)
Интерферон - в-1а подкожно (по 44 мкг 3 раза в неделю)
Глатирамера ацетат (по 20 мг каждый день подкожно).
Глатирамера ацетат( копаксон) -синтетический полимер из четырех аминокислот: L- ала-нина, L-глутамина,L-лизинаиL-тирозина. При регулярном введении препарата индуцируется рост клона специфичных клеток, способных подавлять аутоиммунную реакцию через продукцию противовоспалительных цитокинов. Предполагается, что пептиды, входящие в состав копаксона, вызывают индукцию толерантности, снижение продукции ак-тивационных цитокинов. Позитивные клинические эффекты копаксона подтверждены данными МРТ и сохраняются длительное время - 5-10лет. Ежедневно п/к в дозе 20 мг (1 заполненный шприц для инъекций) 1 раз/сут предпочтительно в одно и то же время, длительно.
При неэффективности препаратов первой линии используют препараты второй линии - натали-зумаб ( по 300 мг внутривенно капельно медленно один раз в месяц ) и финголимод ( по 0,5 мг один раз в день в таблетках).
Натализумаб селективный ингибитор молекул адгезии и антагонист a-4-интегринов, является
новым препаратом, применяемым для лечения пациентов с активным ремиттирующим течением РС. Связываясь с а-4-интегринами, которые высокоэкс-прессированы на поверхности лейкоцитов (за исключение нейтрофилов), натализумаб предотвращает их способность взаимодействовать с молеку-ламиадгезии (VCAM-1) и остеопонтином, что является необходимым условием прикрепления лейкоцитов к поверхности эндотелия. По 300 мг внутривенно капельно медленно один раз в месяц.
В настоящее время проводится внедрение метода трансплантации стволовых клеток в случае прогрессирующего течения заболевания у людей молодого возраста.
Таким образом, в результате проведенного обзора литератуы была показана гетерогенность пато-морфологической картины РС. Эти особенности отражают в выраженной гетерогенности клинических проявлений заболевания, так и единую схему терапии больных. Состояние системы знаний о рассеянном склерозе в настоящее время требует проведения дальнейших исследований на современном техническом уровне.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Е.И. Гусев., А.Н. Коновалов, В.И. Сквор-цова , 2015 с. 445
2. Consilium Medicum. 2017. Т. 19. № 1. С. 61-68.
3. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М: МЕДпресс-информ 2015; с. 267
4. Столяров И.Д. / Взаимодействие нервной и иммунной систем при органических поражениях структур головного мозга. // Дисс... докт. мед. наук. - СПб. - 2016. - 221с.
5. Акимов, Г.А. Мультифакториальность патогенеза и иммуноэндокринная модуляция рассеянного склероза. / Г.А. Акимов, В.И. Головкин // Журн. невропатол. и психиатр. 2017. - Т. 87, № 2. -С. 199-203.
6. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом / И.А. Завалишин, Е.И. Гусев, Н.Н. Яхно и др. // Рассеянный склероз : прил. к «Журн. неврол. и психитар. 2016. - Спец. Вып. - С. 8-12.
