CC BY
61
Торможение прогрессирования рассеянного склероза при лечении глатирамера ацетатом (Копаксоном) на примере клинического случая
И.В. Худякова, Н.П. Грибова
Результаты эпидемиологических, молекулярно-генетических и иммунологических исследований свидетельствуют о мультифакторной природе рассеянного склероза (РС). В основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, обусловливающая аберрантный иммунный ответ в отношении ряда инфекционных триггеров, с последующим формированием хронического воспалительного демиелинизирующего процесса в центральной нервной системе (ЦНС), имеющего аутоиммунную направленность [3, 4]. Расширение возможностей современной терапии при РС и внедрение в лечебную практику препаратов нового поколения, изменяющих течение РС (ПИТРС), позволило снизить частоту и тяжесть обострений, приостановить дальнейшее про-грессирование болезни и замедлить развитие патологического процесса в ЦНС [6, 11]. Согласно многочисленным международным исследованиям раннее начало иммуномодулирующей терапии обеспечивает лучший отдаленный прогноз при РС [1, 2]. Препаратами первой линии в лечении наиболее распространенной ремитирующей формы РС (РРС) являются препараты р-интерферона и Копаксон (глатирамера ацетат). В недавно за-
Ирина Владимировна Худякова -
зав. неврологическим отделением
ГБ № 2 г. Брянска.
Наталья Павловна Грибова -
докт. мед. наук, зав. кафедрой неврологии и психиатрии Смоленской государственной медицинской академии.
вершенных прямых сравнительных исследованиях продемонстрирована сходная клиническая эффективность Копаксона и препаратов интерферона. К преимуществам глатирамера ацетата относится отсутствие системных побочных эффектов в виде гриппоподобной симптоматики и образования нейтрализующих антител. Антитела, образующиеся при применении Копаксона, не влияют на клиническую активность препарата, а также на спектр и выраженность побочных явлений. Для Копаксона показана способность замедлять развитие атрофии головного мозга [12] и на 50% снижать число очагов, перешедших в стабильные "черные дыры" - зоны гибели аксонов [13].
В данной статье мы представляем опыт успешного применения Копаксо-на у пациентки с агрессивным течением РС.
Клинический случай
Нами наблюдается пациентка А., 26 лет, которая обратилась в неврологическое отделение в июле 2005 г. по поводу онемения в ногах, общей слабости и головокружения. Первоначально была диагностирована вегето-сосудистая дистония, назначено лечение актовегином, грандаксином, витаминами группы В. За время наблюдения в стационаре пациентка перенесла респираторную инфекцию, после чего появились первые проявления заболевания в виде горизонтального нистагма справа, анизоре-флексии с расширением рефлексогенных зон и акцентом рефлексов сле-
ва, отсутствием брюшных рефлексов, симптомом Бабинского слева. При МРТ головного мозга (от 21.07.2005 г) в мосту, в мозжечке, в ножках мозга, в мозолистом теле, в таламусе паравен-трикулярно и субкортикально определялись множественные фокусы повышенного сигнала на GE-, Т2- и изоин-тенсивного сигнала на Т1-изображениях (рис. 1).
Пациентке была назначена пульс-терапия метипредом, а также панан-гин, берлитион, витамины группы В. На момент выписки состояние расценено как дебют РС, 2 балла по шкале EDSS, с типичными изменениями на томограммах.
Через 3 мес после еще одного перенесенного респираторного заболевания пациентка была доставлена службой скорой помощи в стационар в крайне тяжелом состоянии, с жалобами на слабость и онемение в ногах, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение речи, нарушение мочеиспускания по типу недержания мочи (7 баллов по шкале EDSS). Повторное МРТ головного мозга было проведено 23.10.2005 г.: в мосту, мозжечке, ножках мозга, мозолистом теле, таламусе паравентрикулярно и субкортикально определяются множественные фокусы повышенного сигнала на GE-, Т2- и изоинтенсивного сигнала на Т1-изображениях, типичные для демиелинизирующего процесса. По сравнению с данными предыдущего обследования очаги увеличились в размерах, появилась тенденция к их слиянию. Визуализируется паравент-рикулярный отек.
Таким образом, клинически и по данным МРТ была доказана диссеми-нация процесса во времени и пространстве. Задержка проведения аффе-рентации в зрительную кору при исследовании зрительных вызванных потенциалов также свидетельствовала в пользу РС.
Клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующее течение, стадия обострения.
Вновь проведена пульс-терапия метипредом, проводидась также симптоматическая терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями проведения иммуномодулирующей терапии Копаксоном в дозе 20 мг п/к ежедневно, длительно (не менее года) с поквартальным наблюдением невролога.
Пациентка получила II группу инвалидности в октябре 2005 г и с этого момента получала терапию Копаксоном. В 2005-2008 годах пациентка регулярно два раза в год проходила стационарное реабилитационное лечение. Гормонотерапия в течение этих 3 лет не проводилась, обострений не было. Последняя госпитализация состоялась в августе 2008 г. При поступлении: дизартрия, горизонтальный нистагм D > S, мышечная сила не снижена, анизорефлексии с акцентом рефлексов слева, симптом Бабинского слева, брюшные рефлексы отсутствуют, координаторные пробы выполняет с интенцией слева, передвигается самостоятельно без опоры на расстояние >300 м (4,5 балла по шкале EDSS). При МРТ головного мозга (от 19.08.2008 г.): в мосту, в мозжечке, в ножках мозга, в мозолистом теле, в таламусе паравен-трикулярно и субкортикально определяются множественные очаги патологического изменения МР-сиг-нала (гиперинтенсивного в Т2- и слабогипоинтенсивного в Т1-режиме), размерами от 2 до 15 мм, типичные для демиелинизирующего процесса. Отмечается частичное уменьшение очагов в размерах по сравнению с 2005 г.
Дифференциальный диагноз
Многоочаговые рецидивирующие заболевания у молодых людей, например системная красная волчанка, церебральный васкулит и фосфолипид-ный синдром, могут быть приняты за обострение РС. Воспалительные заболевания с многочисленными очагами в ЦНС, в том числе энцефалопатия при ВИЧ-инфекции, поражении вирусом Т-клеточной лейкемии/лимфомы человека (НТ_У-1) и при болезни Лайма. Другие приобретенные демиели-низирующее заболевания, такие как острый рассеянный энцефаломиелит, можно дифференцировать с РС по характеру течения. Статус рецидивирующего острого рассеянного энцефаломиелита пока точно не определен, и такой диагноз ставится только после длительного динамического наблюдения. Причинами прогрессирующего неврологического дефицита могут служить генетически обусловленные демиелинизирующие и дегенеративные расстройства, например адрено-лейкодистрофия и спиноцеребелляр-ные атаксии. В редких случаях за РС можно принять боковой амиотрофи-ческий склероз, если отсутствуют признаки поражения нижнего мотонейрона, причем это иногда продолжается многие месяцы.
Типичная клиническая и МРТ картина позволила нам в представленном случае сразу достаточно уверенно за-
подозрить диагноз РС, что и подтвердилось в ходе дальнейшего наблюдения. Обращало на себя внимание агрессивное течение заболевания с быстрым нарастанием неврологического дефекта, которое, тем не менее, укладывалось в ремитирующую форму РС.
Обсуждение
Критерием эффективности Копак-сона в представленном случае было отсутствие обострений за три года наблюдения, уменьшение балла инвали-дизации по шкале EDSS (от 5,5 до 4,5 балла), хорошая переносимость и отсутствие значимых побочных эффектов. В сравнении с МРТ от 2005 г при последнем исследовании очаги частично уменьшились в размерах.
Представленный случай хорошо согласуется с результатами недавно проведенного европейско-канадского исследования по оценке влияния гла-тирамера ацетата на воспалительную активность в головном мозге по МРТ-критериям. По данным этого исследования, на фоне терапии: • у 95% пациентов отмечено снижение количества очагов (в среднем на 20-54%), что означает довольно однородный эффект глатирамера ацетата на активность процесса при РРС (при том, что эффективность лечения интерфероном 1b, измеряемая как снижение количества активных Т2-очагов, крайне гетеро-генна);
Рис. 1. МРТ-картина рассеянного склероза. Некоторые из очагов указаны стрелками.
Рис. 2. МРТ-картина через 3 мес. Увеличение очагов по сравнению с рис. 1.
отмечена большая вероятность (>65%) уменьшения количества Т2-очагов более чем наполовину, однако в 7% случаев количество очагов не менялось или даже имело место увеличение числа Т2-очагов; глатирамера ацетат эффективен в отношении снижения активности РС по данным МРТ и накопления объема поражения; этот эффект, видимо, не зависит от степени нарушения проницаемости гематоэнцефаличе-ского барьера;
глатирамера ацетат, вероятно, способен тормозить события, ведущие к необратимому аксональному повреждению и переходу острых воспалительных очагов в "черные дыры".
По данным российских исследователей применение Копаксона сопровождается снижением частоты обострений, обусловленном понижением активности воспалительных процессов и аксонального повреждения. Им-муномодулирующая терапия снижает вероятность перехода РС во вторич-но-прогредиентную форму [5].
Список литературы
1. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогене-за к новым методам лечения. М., 2001.
2. Бойко А.Н. и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. № 2. С. 83.
3. Нестерова В.А. и др. // Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом. Томск, 2003. С. 84.
4. Рассеянный склероз и другие демиели-низирующее заболевания / Под ред. Гусева Е.И. и др. М., 2004.
5. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Гусева Е.И. и др. М., 2004. C. 395.
6. Brenner Т. et al. // J. Neuroimmun. 2001. V. 115. P. 152.
7. Comi G. et al. // Ann. Neurol. 2001. V. 49. P. 290.
8. European Study Group on Interferon-ß-1b in Secondary Progressive Multiple Sclerosis // Lancet. 1998. V. 352. P. 1491.
9. Filippi M. et al. // Neurology. 2001. V. 57. P. 731.
10. IFNB Multiple Sclerosis Study Group // Neurology. 1993. V. 43. P. 655.
11. Kipnis J. et al. // PNAS. 2000. V. 97. P. 7446.
12. Ziernssen T. et al. // Brain. 2002. V. 125. P. 2381.
13. Ziemssen T. // BioScience Communications. 2003.
С
Очерки ангионеврологии/ Под ред. З.А. Суслиной
Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Института неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваскулярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил.
Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.
www.atmosphere-ph.ru
Книги Издательского дома "АТМО
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
