CC BY
49
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)
В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
2 (34)
АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2010
vox
AUDITA LATET, LITTERA SCRIPTA MANET
ИЗДАТЕЛЬСТВО ВОЛГМУ
9771994948340
HcseiropGs [|®сга[ПЩ1
УДК 616.14-06-036-08
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Г. В. Яровенко, Н. Н. Навасардян, С. Е. Каторкин
Самарский Государственный медицинский университет, Дорожная клиническая больница на станции Самара
Трофические повреждения кожи нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью — серьезная хирургическая проблема. Представлены результаты сравнительных исследований 65 пациентов с венозными трофическими язвами. При консервативном лечении и послеоперационных раневых покрытий использовали культуру дермальных фибробластов «Воскопран». Этот метод эффективен и обеспечивает заживление трофических язв.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, трофическая язва, культура фибробластов.
MODERN WAYS OF TREATING COMPLICATED FORMS OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES
G. V. Yarovenko, N. N. Navasardyan, S. E. Katorkin
Trophic skin lesions of lower extremities in patients with chronic venous insufficiency is a serious surgical problem. The results of comparative investigations of 65 patients with venous trophic ulcers are showed. In conservative treatment and postoperative applications of dermal fibroblasts, culture of wound covering «Voskopran» was used. This method is efficacious and greatly promotes the healing of trophic ulcers.
Key words: chronic venous insufficiency, trophic ulcer, fibroblastic culture.
Трофические язвы являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей [3, 11, 12]. Даже при сохранении трудоспособности у всех пациентов с данной патологией значительно страдает качество жизни [10]. Современные методы комплексного консервативного лечения, включающего лечебно-охранительный режим, постуральный дренаж, адекватную эластическую компрессию, различные виды физиотерапии, системную поливалентную медикаментозную и местную терапию, позволяют добиться эпителиза-ции венозных трофических язв в 70—75 % случаев [1, 9, 14]. В то же время лечение трофических язв требует больших затрат и при этом достаточно продолжительно, а при минимальных провоцирующих факторах возможно возникновение рецидива в 30— 100 %, в зависимости от характера поражения венозной системы [10, 13]. Консервативная терапия трофических язв важна в качестве предоперационной подготовки, позволяет снизить частоту гнойных осложнений и способствует ранней реабилитации пациентов [1, 4]. Возможности современных методов проведения и обеспечения хирургического вмешательства практически полностью нивелировали традиционные противопоказания к оперативному лечению при осложненных формах варикозной болезни [5—8]. Но частота трофических рецидивов при этом достигает 4,8—29,8 %, а радикальная хирургическая коррекция невозможна у пациентов с врожденными ангиодисп-
лазиями и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей [5, 7]. Данная группа больных значительна и составляет до 30 %. Поэтому, в связи с высокой медико-социальной значимостью и распространенностью данной патологии, представляется чрезвычайно актуальной и перспективной разработка оптимальных подходов к рациональной и эффективной терапии современными средствами наружного применения с использованием различных факторов роста, избирательно воздействующих на компоненты соединительной ткани и раневых покрытий, включающих в свой состав аутогенные или аллоген-ные фибробласты [2].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оптимизировать тактику и улучшить результаты комплексного лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при осложненных формах хронической венозной недостаточности за счет применения культуры дермальных фибробластов человека на подложке.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведено комплексное обследование и лечение 65 пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности (СЕАР 6-й степени). Всем больным проводилось комплексное лечение с применением постурального дренажа, медикаментозной эластической компрессии, фармакологичес-
ких препаратов, улучшающих состояние венозной стенки и микроциркуляцию, а также физиопроцедур, стимулирующих работу мышечно-венозной помпы.
У 28 больных комплексное лечение проведено без осуществления оперативного пособия. Различные виды одномоментных радикальных и паллиативных хирургических вмешательств, корригирующих явления хронической венозной недостаточности, выполнены у 37 пациентов. Больные были разделены на две группы: контрольную и основную.
Контрольная группа состояла из 39 человек, которым при местном лечении трофических язв использовали раневое покрытие «Воскопран», представляющее собой полиэфирное нетканое волокно, покрытое пчелиным воском, на которое нанесена 10 %-я метилурациловая мазь. У 16 наблюдаемых из данной группы раневое покрытие применяли при консервативном лечении, а у 23 больных его наносили на трофический дефект в послеоперационном периоде.
Основную группу составили 26 пациентов, которым для улучшения репаративных процессов в области трофических язв использовали культуру дер-мальных фибробластов человека на подложке. Материалом для получения клеток служили абортный материал (до 12 недели гестации) и кожа крайней плоти мальчиков в возрасте 3—7 лет, полученная при оперативной циркумцизии. Такие клетки для пациентов являются аллогенными, так как принадлежат разным особям одного и того же вида. У 14 больных культура фибробластов применялась после выполнения оперативного вмешательства, а у 12 пациентов — в процессе консервативного лечения. Клетки культивировали в стандартных условиях в термостате «Sanyo-Incubator MIR-262» при температуре 37 °С. Использовалась среда МЕМ с добавлением 10 % эмбриональной телячьей сыворотки в пластиковых культураль-ных флаконах фирм «Orange scientific» (Бельгия) и «Corning» (США). Фибробласты в культуре достигают размера (53,1 ±2,6) мкм при поперечном размере (21 ±2,1) мкм. За двое суток до пересадки фиброб-ласты высевали на подложку «Фолидерм» в дозе 50 тысяч клеток на 1 см?. Размеры трансплантатов составляли 7,1, 28,3 и 78,5 см?. Плотность клеток на подложке составляла (1127 ± 52) клетки/мм?. При обширных язвенных дефектах аппликации фибробластов проводились повторно, до 2—3 раз.
Местное лечение трофических язв проводили с учетом превалирующих симптомов, состояния мягких тканей и переносимости используемых препаратов, так как при данной патологии разделение на фазы раневого процесса весьма условно. Первоочередной задачей лечения является эрадикация патогенной микрофлоры, удаление некротических тканей, а также подавление воспалительной реакции. Когда отмечались обильная экссудация, выраженная перифо-кальная воспалительная реакция мягких тканей и бактериальная контаминация, наличие фибринозно-
некротического налета на дне трофической язвы и неровные края язвенного дефекта с признаками воспаления, нами использовались в качестве топических средств водорастворимые мазевые препараты («Левосин» и «Левомеколь»), растворы антисептиков (диоксидин, гипохлорит натрия), сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты (трипсин, хи-мотрипсин) по показаниям. Проводимое на этом этапе лечение было сопоставимо и одинаково в обеих группах.
Оценку площади поверхности, объема и цвета трофических язв осуществляли при помощи контактных и безконтактных методик. Чаще всего копирование раны производили с помощью двухслойной прозрачной пленки: рисунок остается на верхнем слое, а нижний слой, контактирующий с раневой поверхностью и содержащий остатки экссудата, выбрасывают. Глубину трофического дефекта определяли при помощи тупого зонда или ватной палочки. Необходимо учитывать, что при больших трофических дефектах, имеющих неровные края, объем, высчитанный с помощью подобных расчетов, оказывается меньше реального.
Определение микрофлоры раневой поверхности и чувствительности этой микрофлоры к антибактериальным препаратам проводилось по стандартным методикам. В процессе лечения у пациентов брали мазки-отпечатки с раневой поверхности трижды: перед пересадкой культуры клеток, на 2—3 сутки и на 10-15 сутки после трансплантации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В мазках-отпечатках с раневой поверхности трофических язв в период до пересадки культуры клеток присутствовали лейкоциты, фибрин, в большом количестве наблюдались эозинофилы, лейкоциты, эластические коллагеновые волокна. На 2—3-и сутки после трансплантации культуры фибробластов лейкоциты практически исчезали, количество эозинофи-лов, лимфоцитов и волокон заметно уменьшалось, появлялись макрофагальные элементы и единичные фибробласты. На 10—15-е сутки в мазках-отпечатках с поверхности трофических язв у пациентов основной группы появлялись клетки эпителия, сохранялись в небольшом количестве макрофаги и фибробласты, отмечалась активная краевая эпителизация. После трансплантации фибробластов у всех пациентов отмечалось ускорение перехода раневого процесса в трофической язве из фазы репарации в фазу эпите-лизации с наличием краевой и островковой эпители-зации по всему периметру язвенного дефекта. Так же во всех случаях в основной группе зафиксирован длительно сохраняющийся анальгезирующий эффект
При применении раневых покрытий «Воскоп-ран» эпителизация происходила неоднородными участками. На 10—15 день отмечалась положитель-
ная динамика в цитологической картине, но не столь выраженная, как при применении культуры фиброб-ластов. Отмечалось уменьшение количества нейт-рофилов до 67 %, наличие лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и недифференцированных полибластов до 25 %. Микрофлора (стрептококки и стафилококки) обнаруживалась в небольшом количестве (++) в состоянии активного фагоцитоза. У большинства пациентов из контрольной группы в эти сроки наблюдали лишь частичную грануляцию дна язвенного дефекта. В мазках-отпечатках с язвенной поверхности в данной группе больных была характерная цитологическая картина вялотекущего раневого процесса: наличие лейкоцитов, в том числе их дегенеративных форм, единичных фибробластов, большого количества лимфоцитов, плазматических клеток и клеток плоского эпителия.
В контрольной группе пациентов до применения раневого покрытия «Воскопран» средняя площадь трофических дефектов составила (11,56 ±2,2) см2. После применения раневого покрытия площадь язвенных дефектов контролировалась на 9, 15 и 25-е сутки. Полученные данные соответственно составили (8,3 ±2,3), (7,1 ±1,8) и (3,5 ±1,3) см?. При использовании раневого покрытия в послеоперационном периоде отмечена более выраженная положительная динамика эпителизации трофических язв.
У пациентов основной группы в послеоперационном периоде язвенный дефект составлял от 2,3 до 4,8 см?. Эпителизация небольших язвенных дефектов у пациентов после выполнения оперативных вмешательств и применения культуры дермальных фибробластов происходила в сроки от 13 до 22 дней. У больных, которым проводилось только консервативное лечение, язвенные дефекты были более обширные и составляли от 3,2 до 21,4 см?. У пациентов с небольшим язвенным дефектом при проведении консервативного лечения с использованием фибробластов его эпителизация наступала в сроки до 20 дней. При обширных трофических язвах эпителизация продолжалась до 54 суток, причем трансплантация культуры фибробластов проводилась до 2—3 раз (рис.).
Нами отмечено образование более эластичной рубцовой ткани после использования культуры фиб-робластов. Наиболее стойкое заживление язвенного дефекта наблюдалось при комбинировании оперативного вмешательства и трансплантации на язвенную поверхность культуры фибробластов. При консервативной терапии эпителизация достигалась в 47 % случаев. У пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности, которым оперативное лечение не было показано или не проведено в связи с отказом, рецидивы трофических язв возникали в сроки от 4 до 8 месяцев при малейшей травма-тизации области эпителизированного язвенного дефекта.
В Г
Рис. 1. А — фибробласты на подложке «Фолидерм» в среде МЭМ; Б — трансплантат культуры фибробластов на подложке размером 7,1 см2; В — трофическая язва нижней трети голени больной В. 51 года до пересадки культуры фибробластов; Г — трофическая язва той же больной после пересадки культуры фибробластов на 8-е сутки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение культуры фиброб-ластов способствует более быстрому и стойкому заживлению венозных язвенных дефектов с образованием эластичной рубцовой ткани. Для пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство, проводимое консервативное лечение является одним из элементов предоперационной подготовки, снижающих количество послеоперационных осложнений. Использование предложенного нового метода лечения трофических язв позволяет ускорить эпителиза-цию язвенного дефекта, сократить время подготовки больного для оперативного вмешательства, повысить эффективность послеоперационной реабилитации и тем самым улучшить качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбулаторная ангиология / Под ред. А. И. Кириенко, В. М. Кошкина, В. Ю. Богачева. — М.: «Литтерра», 2007. — 328 с.
2. Гавриленко А. В., Павлова О. В., Вахратян П. Е. Лечение осложнений варикозной болезни (СЕАР 6 степени) с использованием «живого кожного эквивалента». VI Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России. Флеболимфология (специальный выпуск). — М., 2008. — С58.
3. Жименес Косио. // Флеболимфология. — 1996. — № 1. — С. 8—12.
4. Лосев Р. З., Буров Ю. А., Микульская Ю.Г., Якушева Е. А. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. — №11. — № 1. — С. 65—72.
5. Практикум по лечению варикозной болезни / Под ред. Г. Д. Константиновой. — М.: «Профиль», 2006. — 188 с.
6. Стойко Ю. М., Гудымович В. Г. // Флебология. — 2007. — № 1.- № 1.- С. 38—47.
7. Флебология / Под ред. В. С. Савельева. — М.: «Медицина», 2001. — 664 с.
8. Шаталов А. В. // Вестник ВолГМУ. — 2006. — № 1.— С. 32—38.
9. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Лыткин М. И. Основы клинической флебологии. — М.: «Медицина», 2005. — 348 с.
10. 80 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. — М.: «Литера», 2008. — 912 с.
11. Criqui M. H., Jamosmos M., Fronev A., et al. //Am. J. Epidemiol. — 2003. — № 158. — Р 448—456.
12. Fowkes F. G. R. // Phlebologie. — 1999. — № 52. — Р. 377—382.
13. Gschwadtaer M. E., Ambozy E., Maric S., et al. Microcirculation is similar in ischemic and venous ulcers. Microvascular Res. — 2001. — № 62. — Р. 226—235.
14. Guest M., Smith J. J., Tripuraneni G., Howard A, et al. // Phlebology. — 2003. — № 18. — Р. 130—136.
Контактная информация:
Яровенко Галина Викторовна — к. м. н., врач-хирург высшей категории клиники Самарского медицинского университета, e.mail: [email protected]
УДК 616.62-003.7-008 (7)
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
А. Б. Батько
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
В виду исключительной роли ионов кальция в регулировании многочисленных функций тканей и клеток организма большое значение отводится препаратам группы антагонистов кальция. Изначально антагонисты кальция применялись в кардиологии, но, учитывая их свойства, препараты нашли применение в акушерстве, гинекологии, невралгии, иммунологии, хирургии. Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования, свидетельствующие о выраженном сердечно-сосудистом эффекте антагонистов кальция, показания к их применению постоянно расширяются, что связано с физиологической ролью ионов кальция в обеспечении жизни клеток и организма в целом. Предварительные результаты свидетельствуют о возможности применения антагонистов кальция с новых позиций — как модуляторов апоптоза в почечной ткани больных с уролитиазом и хроническим пиелонефритом.
Ключевые слова: кальций, антагонисты кальция, уролитиаз.
CALCIUM АNTAGONISTS AND UROLITHIASIS: NEW PERSPECTIVES
A. B. Batko
In view of the exclusive role of ions of calcium in regulation of numerous functions of tissue and cells of the body, great importance is assigned to preparations of calcium antagonists (СА). CA were first applied exclusively in cardiology, but owing to their properties they have found application in obstetrics, gynecology, neurology, immunology, surgery. Despite numerous experimental studies testifying to the expressed cardiovascular properties of CA, indications for their administration constantly expand, which is associated with the physiological role of ions of calcium in providing for vital activity of cells and the whole body. Preliminary results indicate that СА can be administered in new ways — as modulators of apoptosis in renal tissue in urolithiasis and chronic pyelonephritis.
Key words: calcium, calcium antagonists, urolithyasis.
Имеющиеся данные убедительно показывают, что бактериальное ишемическое повреждение почки и развитие летальных повреждений нефрона в большей степени определяется участием ионов кальция [1 ]. Состояние метаболического ацидоза приводит к нарушению электрической репульсации ионов кальция сквозь кальциевые каналы, что увеличивает частоту и длительность пребывания кальциевых каналов в открытом состоянии. Все эти процессы вызывают избыточный вход ионов кальция в клетку и ее после-
дующую гибель. Резкое увеличение концентрации ионов кальция способствует активации фосфолипаз А2 и С, протеинкиназ, что приводит к деградации фос-фолипидов мембран [2]. Еще один механизм повышения концентрации ионов кальция в клетке — усиление анаэробного метаболизма при ишемии, что приводит к накоплению пальмитоилкарнитина, являющегося мощным агонистом кальциевых каналов, почти постоянно удерживающего их в открытом состоянии [1, 4].
Стаценко М. Е., Деревянченко М. В., Ксенникова Н. В.
СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ 41
Фомичев Е. В., Ахмед Салех, Яковлев А. Т., Ефимова Е. В.
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТИПИЧНО ТЕКУЩИХ ФЛЕГМОН
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 43
Курушина О. В., Рыбак В. А., Барулин А. Е., Саранов А. А.
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ 45
Глухов А. А., Иванов В. М.
ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОН МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИГИДРОПРЕССИВНЫХТЕХНОЛОГИЙ 47
Деревянко Х. П., Сперанский В. В.
НАРУШЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ 48
Хетагурова Ю. Ю., Винярская И. В., Митиш М. Д.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ 52
Тезиков Ю. В., Мельников В. А., Липатов И. С.
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 54
Гришин К. Н., Есин В. И., Мустафин Д. Г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ 56
Фомин С. В.
ОБРАБОТКА КОНТАМИНИРОВАННОЙ РАНЫ РАСТВОРОМ АНТИСЕПТИКА ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА 57
Терентьев Л. А.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ИНВАЛИДОВ 59
Похачевский А. Л.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО КРИТЕРИЯ ВЫНОСЛИВОСТИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗДОРОВЬЯ ЗДОРОВЫХ 60
Орлова В. С., Набережнев Ю. И.
МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЛАГАЛИЩА СОВРЕМЕННЫХ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН МОЛОДОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 61
Пронина Е. А, Шуб Г. М., Швиденко И. Г.
ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ КАТАЛАЗЫ БАКТЕРИЙ ПРИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОМ ИЗЛУЧЕНИИ НА ЧАСТОТЕ МОЛЕКУЛЯРНОГО СПЕКТРА ПОГЛОЩЕНИЯ И ИЗЛУЧЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО КИСЛОРОДА 63
Яровенко Г. В., Навасардян Н. Н., Каторкин С. Е.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 66
Батько А. Б.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ 68
Глыбочко П. В., Свистунов А. А., Морозов Д. А., Морозова О. Л., Долгов Б. В., Напольников Ф. К., Фисун А. В., Максимова А. В. ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВ КРОВИ И МОЧИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ 69
Statsenko IV. Е., Derevyanchenko M. V., Ksennikova N. V.
24-HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING PECULIARITIES AND VARIABILITY OF HEART RATE IN ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH SECONDARY CHRONIC PYELONEPHRITIS 41
Fomichev E. V., Ahmed Saleh, Jakovlev A. T., Efimova E. V.
CLINICOIMMUNOLOGICAL FEATURES OF ATYPICAL
MAXILLOFACIAL PHLEGMONS
Kurushina O. V., Rybak V. A, Barulin A. E., Saranov A. A.
PSYCHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS OF DEVELOPMENT OF CHRONIC PAIN SYNDROMES
Gluhov A. A., Ivanov V. M. TREATMENT OF PHLEGMONS OF SOFT TISSUES USING ENDOSCOPIC AND HYDROPRESSIVE TECHNOLOGIES
Derevyanko Kh. P., Speransky V. V.
DISTURBANCES OF HORMONAL STATUS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE WITH TENSION HEADACHE
Khetagurova Yu. Yu., Vinyarskaya I. V., Mitish M. D. QUALITY OF LIFE OF PREMATURE INFANTS WITH POST-CEREBRAL ISCHEMIA
Tezikov Y. V., Melnikov V. A, Lipatov I. S.
NEW APPROACHES TO MANAGING PREGNANT WOMEN WITH PLACENTAL INSUFFICIENCY
Grishin K. N., Mustafin D. G.
SURGICAL TREATMENT OF EXTRASPHINCTERIC
RECTUM FISTULAS
Fomin S. A.
PROCESSING OF CONTAMINATED SURGICAL WOUND WITH ANTISEPTIC SOLUTION IN APPENDECTOMY THROUGH MINI-ACCESS
Terentiev L. A.
INVALIDS LIFE QUALITY
Pokhatchevski A. L.
DEFINITION OF OBJECTIVE CRITERION OF ENDURANCE FOR DIAGNOSTICS OF HEALTH IN THE HEALTHY
Orlova V. S, Naberezhnev Yu. I.
MICROBIOCENOSIS OF A VAGINA
IN MODERN ALMOST HEALTHY WOMEN OF YOUNG
REPRODUCTIVE AGE
Pronina E. A., Shub G. M., Shvidenko I. G. CHANGE OF BACTERIA CATALASE ACTIVITY AT ELECTROMAGNETIC RADIATION AT FREQUENCY OF THE MOLECULAR SPECTRUM OF ABSORPTION AND RADIATION OF ATMOSPHERIC OXYGEN
Yarovenko G. V., Navasardyan N. N., Katorkin S. E. MODERN WAYS OF TREATING COMPLICATED FORMS OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES
Batko A. B.
CALCIUM АNTAGONISTS AND UROLITHIASIS: NEW PERSPECTIVES
Glybochko P. V., Svistunov A. A, Morozov D. A,
Morozova O. L., Dolgov B. V., Napolnikov F. K.,
Fisun A. V., Maksimova A. V.
BLOOD AND URINE CYTOKINES DYNAMICS
IN PERIOPERATIVE PERIOD IN CHILDREN
WITH VESICOURETERAL REFLUX
43 45
47
48 52 54
56
57
59
60 61
63
66 68
69
