CC BY
30
УДК 617.731-073.756 ББК 56.7
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПТИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЙ
РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
КУДАШКИНА ЕЮ. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: fire0808@mail.ru
Аннотация
В статье освещена проблема ранней диагностики оптических нейропатий с использованием современных чувствительных методов оценки структурных и функциональных нарушений зрительного нерва. Рассмотрена суть методов оптической когерентной томографии (ОКТ), конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), МРТ головного мозга с трактографией. Описана методика интерпретации результатов и их значение в выявлении патологии зрительного нерва.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, зрительный нерв, МР-трактография, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия, оптические нейропатии, зрительные вызванные потенциалы.
Актуальность. Оптические нейропатии - это гетерогенная группа заболеваний,
характеризующаяся хронической или острой гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов. Патология зрительного нерва и зрительного пути в целом относится к числу частых причин снижения зрения и слепоты у детей и взрослых трудоспособного возраста.
В последние десятилетия отмечается рост числа сосудистых, эндокринных,
наследственных, аутоиммунных заболеваний, а также ЧМТ и травм орбиты, которые могут проявляться оптической нейропатией [10, 11, 14, 16].
Решающее значение для предотвращения необратимой потери функции глаза и инвалидизации больных приобретает ранняя диагностика заболевания, однако отсутствие изменений глазного дна на ранних стадиях большинства заболеваний затрудняет их своевременную диагностику. Появление в клинической практике новых, современных методов диагностики структурного и функционального состояние сетчатки, зрительного нерва позволяет повысить эффективность дальнейшего лечения и тем самым предотвратить необратимые изменения, обусловленные поздней или ошибочной диагностикой заболеваний [20, 23, 25].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) -неинвазивный оптический метод визуализации, который обеспечивает высокую разрешающую
способность in vivo в поперечном сечении и в естественном изображении зрительного нерва, перипапиллярной сетчатки и макулы. Оптическая когерентная томография начала развиваться в Массачусетском технологическом университете в конце 80-х годов прошлого века. Первые прижизненные сканограммы, проходящие сквозь фовеа и ДЗН, были получены в 1995 году [3].
Работа ОКТ построена на принципах световой интерферометрии, регистрации времени задержки светового луча, который отражается от исследуемой ткани. Слой нервных волокон сетчатки и плексиформные слои состоят из аксональных структур, имеют высокую отражающую способность
(гиперрефлексация) и на сканограммах обозначаются красным или белым цветом. Ядерные слои - слой ганглиозных клеток, внутренний и наружный ядерные слои, напротив, имеют слабую отражающую способность (гипорефлектирующие) и представлены в синем или черном цвете. Наружную границу оптического среза составляет комплекс - слой пигментного эпителия, мембрана Бруха и хориокапиллярный слой [8, 12, 24].
Многочисленные работы показали, что метод спектральной ОКТ является более чувствительным и предпочтительным, чем классическая ОКТ [12, 17, 19].
Метод спектральной оптической когерентной томографии обеспечивает повышение скорости обследования, снижение показателей ошибки метода, наибольшую полноту диагностики изменений структуры сетчатки по сравнению с классической оптической когерентной томографией.
По данным исследования, проведенного Шеремет Н.Л. и др., ОКТ позволяла выявить наличие патологии зрительного нерва в остром периоде заболевания в 90% случаев, что проявлялось либо утолщением
перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при отеке, либо истончением СНВС в случаях субклинической оптической нейропатии. Чувствительность метода в ранних стадиях заболевания была равна 90%, а специфичность, которая определена для пациентов с офтальмологическими жалобами, -92%. В поздней стадии патологии зрительного нерва (спустя 4-6 месяцев после начала заболевания) изменения параметров на ОКТ зрительного нерва авторы отмечали в 96% случаев [15].
Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (НКТ - диагностика) разработана для исследования диска зрительного нерва и слоя нервных волокон ближайшего района сетчатки. Технология НКТ измеряет форму изучаемых структур и анализирует полученную информацию, сравнивая ее с математической базой данных компьютера - показателями нормального морфофункционального состояния зрительной системы. Также возможно и автоматическое сравнение полученных результатов с данными предыдущих исследований этого же пациента, что важно для понимания динамики заболевания и эффективности лечения. Хейдельбергская ретинальная томография является эффективным методом для раннего выявления оптической нейропатии
глаукомного генеза и динамического наблюдения за больными с глаукомой [7, 17, 21].
МР-трактография является одним из наиболее современных инструментальных методов оценки состояния зрительного пути. Данный метод позволяет получить информации о нарушении структуры проводящих волокон белого вещества при деструктивных и воспалительных процессах, в том числе в зрительном нерве и зрительном тракте. При патологических процессах (ишемии,
воспалении, травме, неиродегенеративных заболеваниях) происходит нарушение структуры проводящих путеИ. МР-трактография улавливает изменение направления диффузии, создавая изображения, которые позволяют изучить изменения микроструктуры проводящих путеИ мозга in vivo. При поражении зрительного нерва на магнитно-резонансной трактографии
наблюдается снижение показателей фракционной анизотропии и истинного коэффициента диффузии [6].
В сравнении с методами, изучающими структурные нарушения (конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT), оптической когерентной томографией (ОСТ), сканирующей лазерной поляриметрией (GDX), флюоресцентной ангиографией), электрофизиологические методы обследования (ЭФИ) - тесты функциональной диагностики. Но в отличие от таких методов, как периметрия, визометрия, определение цветового зрения, ЭФИ дают возможность собрать объективную информацию о топографии нарушений функционального характера, оценить работу определенных нейронов и частей зрительного пути (фоторецепторов, биполярных клеток, ганглиозных клеток или зрительного нерва). Выявление патологии в различных нейрональных структурах зрительного пути позволяет дифференцировать различные заболевания зрительной системы [5, 9, 22].
В комплекс электрофизиологических методов исследования входит:
электроретинограмма (ЭРГ),
электроокулография, метод зрительных вызванных потенциалов. Различают
стандартную ЭРГ (ганцфельд ЭРГ), локальную, ЭРГ на длительный стимул, синеколбочковую ЭРГ, паттерн ЭРГ (ПЭРГ), мультифокальную ЭРГ и др.
Наиболее известным и широко используемым в офтальмологии, неврологии и нейрохирургии методом
электрофизиологического исследования
является определение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). ЗВП представляют суммарный ответ больших групп нейронов зрительной коры на действие афферентного раздражителя, тестируя зрительные пути от сетчатки до зрительной коры (17 поле по Бродману). ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области (центральной), что обусловлено ее большим
клеточным представительством в шпорной борозде по сравнению с периферической частью сетчатки. Регистрируются зрительные вызванные потенциалы в виде
последовательных компонентов (колебаний), которые различаются полярностью, амплитудой и латентностью (временем от момента включения стимула до максимума того или иного компонента) [2].
Метод стал применяться в диагностике в 60-е годы прошлого столетия, с тех пор определение зрительных вызванных потенциалов непрерывно и активно совершенствуется. На данный момент регистрация ЗВП входит в список рекомендуемых процедур в рамках комплексной диагностики рассеянного склероза и других заболеваний, связанных с явлением демиелинизации [1].
В качестве афферентного раздражителя могут использоваться либо вспышечный стимул (вспышечные ЗВП), либо реверсивный шахматный паттерн на экране монитора (паттерн-ЗВП). Вспышечные ЗВП отличаются большей вариабельностью и, вследствие этого, имеют определенную и ограниченную область применения: маленькие дети и дети, неспособные в течение длительного времени концентрировать свое внимание и взор, дети и взрослые с низкой остротой зрения, не имеющие предметного зрения или с непрозрачными оптическими средами глаза. Стимуляция выполняется монокулярно - для оценки проведения по прехиазмальным участкам слева и справа. Иногда может выполняться стимуляция полуполей зрения -для оценки ретрохиазмальных участков [4, 13].
При различных заболеваниях зрительного анализатора изменяется форма ЗВП, снижается амплитуда его компонентов или удлиняется латентность, т. е. время прохождения импульса от сетчатки до коры головного мозга.
Новым, современным этапом клинической электрофизиологии зрения является применение топографического картирования ЗВП для оценки уровня нарушения передачи и обработки информации, а также в диагностике патологических образований и процессов различной локализации и происхождения. Топографическое картирование появилось почти 20 лет назад, однако в клинической работе этот метод не использовали, что было связано с определенными техническими трудностями. В последнее десятилетие после
появления быстродействующих персональных компьютеров количественные методы анализа биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ и ЗВКП) начали широко применять в клинической практике [5, 26].
С помощью топографического картирования стало возможным проследить весь последовательный путь возбуждения анатомических структур, которые принимают участие в обработке информации во временном диапазоне, так как топографическое картирование предусматривает регистрацию ЗВП на уровне не только затылочной, но также теменной, височной и лобной областей. В отличие от стандартной регистрации ЗВП, данный метод позволяет оценить состояние неперекрещенных и перекрещенных волокон проводящего зрительного пути, а также стриарных и экстрастриарных корковых зрительных центров [26].
При наличии патологического процесса в зрительном нерве наиболее достоверным и характерным явлением является увеличение латентности позитивного компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов. При неврите зрительного нерва на пораженной стороне наряду с увеличением периода латентности также имеются изменения компонентов ЗВП и снижение амплитуды колебаний. Нередко регистрируется измененная W-образная форма Р100, которая образуется вследствие снижения функции аксиального пучка нервных волокон в составе зрительного нерва. Ишемия зрительного нерва (передняя и задняя) сопровождается заметным снижением амплитуды компонентов ЗВП и небольшим увеличением латентности позитивного компонента Р100.
По данным Шеремет Н.Л. и др., метод ЗВП обладает высокой чувствительностью - 92% при диагностике оптических нейропатий, специфичность, определенная для пациентов с офтальмологическими жалобами, составляет 84% [15].
При выявлении оптических нейропатий важное место занимают данные жалоб, анамнеза и результаты стандартного
офтальмологического обследования. Однако в сложных клинических случаях, на ранних стадиях заболевания, требуются современные чувствительные методы диагностики, благодаря которым можно точно и объективно оценить структурные и функциональные нарушения зрительного нерва. Учитывая многочисленные
причины поражения зрительного нерва, необходимо проводить всестороннее обследование больных, в том числе, с применением новых методов исследования.
Комплексное обследование больных с использованием широкого спектра
высокотехнологичных методов диагностики -
ОКТ, НКТ, зрительных вызванных потенциалов, МРТ головного мозга с трактографией -существенно повышают точность и достоверность диагноза на ранних стадиях заболевания, а также помогают проводить дифференциальную диагностику этиологии оптических нейропатий.
Список литературы
1. Аветисов С.Э. Зрительные функции и их коррекция у детей: руководство для врачей / С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, A.M. Памшинова. -М., 2005. - 872 с.
2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике /В.В. Гнездицкий. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. - 258 с.
3. Зеленцов К.С. Спектральная оптическая когерентная томография в диагностике травматической оптической нейропатии /К.С. Зеленцов, Е.Э. Иойлева, С.Н. Зеленцов //Вестник Тамбовского университета. - 2016. - Т. 21, №4. -С. 1541-1543.
4. Зольникова И.В. Мультифокальные зрительные вызванные потенциалы в диагностической практике / И.В. Зольникова, А.В. Чудин, И.В. Егорова //Российский офтальмологический журнал. - 2013. - №3. - С. 99-105.
5. Зуева М.В. Фундаментальная офтальмология: роль электрофизиологических исследований /М.В. Зуева //Вестник офтальмологии. - 2014. - №6. - С. 28-36.
6. Камилов Х.М. Оценка состояния проводящих путей зрительного анализатора с помощью МР-трактографии при оптических невритах /Х.М. Камилов, М. С. Касимова, ГХ. Хамраева // Точка зрения. Восток - Запад. - 2017. - №2. - С. 54-56.
7. Катаргина Л. А. Технология оценки зрительных функций у детей с врожденной глаукомой с целью прогнозирования и коррекции лечения /Л.А. Катаргина, А.В. Хватова, Е.В. Мазанова //Медицинская технология. - 2009. - №1. - С. 11.
8. Курышева Н.И. Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомы /Н.И. Курышева, О.А. Паршунина //Национальный журнал глауком. - 2016. - №2. - С. 22-31.
9. Курышева Н.И. Электрофизиологические исследования в диагностике глаукомы /Курышева Н.И., Маслова Е.В. // Национальный журнал глаукома. - 2017. - №1. - С. 100-111.
10. Либман Е.С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России /Е.С. Либман, Е.В. Шахова // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М., 2000. - С 209-214.
11. Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации /И.М. Мосин. - М., 2002. - 44 с.
12. Свирин А.В. Спектральная оптическая когерентная томография: принципы и возможности метода /А.В. Свирин, Ю.И. Кийко, Б.В. Обруч //Клиническая офтальмология. - 2009. - №2. - С. 50.
13. Шелудченко В.М. Введение в мультифокальный анализ электрического биопотенциала сетчатки / В.М. Шелудченко //Вестник офтальмологии. - 2009. - №1. - С. 8-13.
14. Шеремет Н.Л. Некоторые нейроофтальмологические проявления сахарного диабета / Н.Л. Шеремет, О.К. Воробьева, Л.В. Корзенкова //Науч. практ. конф. "Сахарный диабет и глаз": Тез. докл. -М., 2006. - С. 279-284.
15. Шеремет Н.Л. Современные подходы к оценке морфофункционального состояния зрительного нерва при оптической нейропатии различного генеза / Н.Л. Шеремен, Н.С. Галоян, Э.Э. Казарян // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2010. - С. 515.
16. Шеремет Н.Л. Травматическая оптическая нейропатия /Н.Л. Шеремет, О.К. Воробьева //X науч. практ. конф. "Актуальные вопросы нейроофтальмологии": Тез. Докл. -М., 2008. - С. 31-35.
17. Шпак A.A. Сравнительная ценность гейдельбергской ретинотомографии и спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы / А.А. Шпак, М.К. Севостьянова // Офтальмохирургия. -2011. - №4. - С. 40- 44.
18. Шпак А.А. Исследования зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии /А.А. Шпак.
- М., 1993. - 191 с.
19. Шпак А.А. Ошибки классической и спектральной оптической когерентной томографии при измерении слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц /А.А. Шпак, С.Н. Огородникова //Вестник офтальмологии. - 2010. - №5. -С. 19-21.
20. Южаков A.M. Состояние офтальмологической помощи в Российской Федерации / А.М. Южаков, А.В. Хватова, А.Г. Травкин // VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М., 2000. - С. 229-232.
21. Heidelberg retinal tomography of optic disc and nerve fiber layer in Singapore children: variations with disc tilt and refractive error /L. Tong [et al.] //Invest. ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol. 48, №11. - P. 4939-4944.
22. Holder G.E. Electrophysiological assessment of optic nerve disease / G.E. Holder // Eye. - 2004. - Vol. 18, №5. - P. 1133 1143.
23. Kocur I., Resnikoff S. Visual impairment and blindness in Europe and. their prevention // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86. - P. 716-722.
24. Monteiro M.L. Optical coherence tomography analysis of axonal loss in band atrophy of the optic nerve / M.L. Monteiro [et al.] //Br. J. Ophthalmol. - 2004. Vol. 88. - P. 896-899.
25. Recent advances in cortical visual impairment / W.V. Good [et al.] // Developmental Medicine & Child Neurology. 2001.
- Vol. 43. - P. 56-60.
26. Sharma N. /N. Sharma // J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 56, №8. - P. 120-125.
MODERN METHODS OF STUDYING OPTIC NEUROPATHIES OF DIFFERENT GENESIS*
KUDASHKINA E.U. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: fire0808@mail.ru
Abstract
The article is dedicated to the problem of early diagnosis of optic neuropathies using sensitive evaluation methods of optic nerve's disorders. Optical coherence tomography, confocal SLO, VEP, MRI -tractography of the brain were reviewed.
Keywords: optical coherence tomography, optic nerve, confocal scanning laser ophthalmoscopy, visually evoked potentials, MRI - tractography, optic nueropathies.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Садырин А.В.
