CC BY
112
15. Raithel D. 11 Cardiovas. Surg. - 1997. - V. 5, № 5. - P. 471 -472.
16. Sacco R.L. // Neurology. - 1998. - V.51 (Suppl.3). - P. 1 -2.
17. Sillesen H., Nielsen T. //J. Neuroimag. - 1998. - V. 8, №1. - P. 9-15.
18.Van-Damme H., Gillian D., Desiron Q. etal. //Acta Chir. Belg. - 1996. - V. 96, №1. -P. 15-22.
19. Weibel J., Fields W.S. // Neurology. - 1965. -V. 15. - P. 7-11.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ОТДЕЛЕНИ ХИРУРГИИ СОСУДОВ И ИБС МОНИКИ
П.О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников, М.Б. Белинский
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1996), потребность в проведении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет около 1000 на 1 млн. населения в год. В первую очередь, это связано с общепринятой концепцией преимущества хирургического метода над консервативным и эндо-васкулярным способами лечения ИБС. В Дюкском университете при сравнении результатов лечения большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость с медикаментозным лечением при фракции выброса (ФВ) менее 35% составила 27%, а после АКШ - 46%; при ФВ, равной 35-50%, 10-летняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила соответственно 50 и 62% [6]. При значительном стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА) средняя продолжительность жизни больных после хирургического лечения составила 13,3 года, а больных, лечившихся консервативно, - 6,6 лет. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а также в сочетании со сниженной ФВ [2]. При проведении таким пациентам хирургического лечения уменьшение риска на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет - 24%. Однако, несмотря на большой опыт, многие проблемы хирургического лечения ИБС остаются открытыми, а сами способы прямой реваскуляризации миокарда постоянно совершенствуются. В настоящее время исследователи обращают внимание на негативное влияние, особенно у пациентов с ИБС, искусственного кровообращения и пережатия аорты, традиционно применяющихся до сих пор при операцях прямой реваскуляризации миокарда [1].
Еще в 1992 г. А.и. РЫэ1ег с соавт. и СЖ Акте с соавт. опубликовали сравнительные результаты АКШ, проведенных с искусственным кровообращением и без него. Полученные ими результаты сводятся к тому, что операции без искусственного кровообращения более безопасны, экономически выгодны и показаны
больным со сниженной ФВ левого желудочка, при повторных операциях, при сопутствующем поражении сонных и почечных артерий. В связи с этим в последнее 10-летие в клиническую практику вошли малоинвазивные методы коронарной хирургии - проведение операций прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце.
Актуальной остается проблема выбора тактики оказания помощи пациентам с диффузным поражением коронарных артерий, у которых выполнение операции прямой реваскуляризации миокарда не представляется возможным, а консервативная терапия не обеспечивает должного клинического и социального эффекта. В качестве возможного решения вопроса о помощи пациентам с ИБС в 1982 г. M. Mirhoseini и соавт. [5] предложили метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР). Один из самых авторитетных исследователей в данной области P. Vincent (г. Бандезес, Швейцария), располагая большим опытом клинического применения ТМЛР, отмечал низкую операционную летальность (из 268 оперированных больных после ТМЛР, выполненной в сочетании с АКШ, умер один), высокий уровень выживаемости в стационаре (90,3%) и низкую отдаленную летальность (9,4%). У всех пациентов отмечено улучшение качества жизни после ТМЛР.
В настоящей работе анализируется опыт проведения операций прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце и трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда.
За период с января 2002 г. по октябрь 2004 г. в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выполнено 70 операций прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце, а также 12 операций ТМЛР.
Больные были в возрасте от 36 до 69 лет (в среднем 54,6±6,4 года). Мужчин было 63 (90%), женщин - 7 (10%). До операции стенокардия III функционального класса (ФК) наблюдалась у 41 больного (58,6%), IV ФК - у 29 (41,4%). При этом инфаркт миокарда в анамнезе был у 53 пациентов (75,7%). Из сопутствующих заболеваний у 57 больных (81,4%) выявлена артериальная гипертензия. Сахарным диабетом II типа страдали 12 больных (17,1%). Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 5 пациентов. Сопутствующие поражения брахиоцефальных артерий выявлены у 13 больных, из них гемодинамически значимыми были поражения сонных артерий в 7 наблюдениях (патологическая деформация ВСА - у одного и стеноз ВСА - у одного больного). Окк-люзирующие поражения артерий нижних конечностей с компенсированной хронической ишемией (ЛИД > 0,5) наблюдались у 7 пациентов (10%).
Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) до операции составляла в среднем 48,7%, при этом у 37 больных она была ниже 45%. Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ составлял в
среднем 142,5±9,9 мл. Зоны гипо- и акинезии выявлялись у 41 больного (58,6%). Вновь возникшие зоны нарушения сократимости в бассейне пораженных артерий при проведении стресс-ЭхоКГ возникли у 61 пациента (87,1%), индекс нарушенной локальной сократимости возрастал в среднем с 1,39 в покое до 1,77 при нагрузке.
У всех пациентов, которым была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце, стандартными показаниями к прямой реваскуляризации миокарда служили гемо-динамически значимое поражение коронарных артерий (более 50%), диаметр коронарной артерии, превышающий 1,5 мм, и наличие проходимого дистального русла.
Стандартным доступом, который мы использовали во всех случаях, являлась срединная стернотомия, позволяющая хирургу не только «комфортно» чувствовать себя при манипуляциях в хирургической ране, но и проводить адекватную ревизию коронарных артерий всех бассейнов, а при необходимости быстро подключать искусственное кровообращение.
В связи с общепринятым мнением о преимуществе артериальных шунтов над аутовенозными, нашей концепцией является максимальное использование артериальных кондуитов: левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и левой лучевой артерии. Возможность применения внутренней грудной артерии (ВГА) оценивалась с помощью селективной ангиографии и дуплексного сканирования подключичной артерии. Дооперационными критериями пригодности ВГА были: достаточный диаметр сосуда (не менее 1,5 мм) без значимых его аномалий, а также отсутствие окклюзирующих поражений подключичных артерий. Мы использовали технику забора ВГА по скелетизиционной методике, предложенной Б.В. Кее1еу [4].
Возможность использования лучевой артерии (ЛА) изучалась с помощью пробы Аллена и дуплексного сканирования артерий. Критериями возможности использования ЛА были достаточные диаметр и длина сосуда, отсутствие атеросклеротических поражений, фиброза и кальциноза его стенки, наличие хорошо функционирующей ладонной дуги. Для забора ЛА использовалась щадящая техника: артерию выделяли вместе с двумя сопровождающими венами в фасциальном футляре, что позволяло уменьшить спастические реакции. Профилактика спазма аутоартериальных шунтов осуществлялась постоянной инфузией антагонистов кальция: дилцема в дозе 0,25-1 мкг/кг/мин или адалата в дозе 70 нг/кг/мин на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде с последующим переходом на пероральный прием этих препаратов.
После вскрытия перикарда и проведения интраоперационной ревизии коронарной артерии определяли окончательный объем операции. Во всех случаях последовательность реваскуляризации
определяли с учетом наличия окклюзированной коронарной артерии и особенностей коллатерального кровоснабжения. При этом окклюзированную артерию реваскуляризировали первой. Перед выполнением первого анастомоза внутривенно вводили 10 ООО ЕД гепарина.
Для стабилизации операционного поля и экспозиции коронарной артерии боковой и задней поверхностей сердца нами использовались системы «Octopus» и «Fishstar» (Medtronic), а также система «Acrobat» фирмы «Guidant». Во всех случаях первым выполнялся ди-стальный анастомоз. После артериотомии во всех случаях, независимо от наличия окклюзии или стеноза, мы использовали временные интракоронарные шунты, которые вводили тотчас после артериотомии и удаляли после выполнения анастомоза и до затягивания нитей. Вседистальные анастомозы, кроме анастомоза передней межжелудочковой ветки иЛВГА, выполнялись проленовой нитью 7/0; анастомоз ПМЖВ и ЛВГА - проленовой нитью 8/0; проксимальные анастомозы выполнялись на пристеночно отжатой аорте проленовой нитью 6/0.
Нейтрализация гепарина по завершению операции, как правило, не требовалась. В 6 наблюдениях (11,54%) на основании данных времени активированного свертывания крови вводили протамин сульфат. Во всех случаях перед зашиванием раны к эпикарду фиксировались электроды электрокардиостимуляции. Левая ВГА in situ была использована в 68 наблюдениях (97,1%), бимаммарный шунт -в одном (правая ВГА в виде свободного кондуита с созданием композитного У-образного шунта с лучевой артерией). Во всех случаях ЛВГА была использована для реваскуляризации бассейна ПМЖВ. Лучевая артерия применялась для реваскуляризации у 64 пациентов (91,4%), причем у 62 (88,6%) - в качестве второго артериального кондуита.
Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 27 больных (38,6%) двух - у 32 (45,7), трех - у 11 (15,7%). Секвенциальные шунты использованы в 4 наблюдениях (2 из ВГА и 2 из ЛА). При этом анастомозы «бок в бок» накладывали по типу ромбовидного (алмазо-видного) соустья (diamand-shaped), обеспечивающего адекватный диаметр анастомоза при отсутствии возможности перегиба шунта в зоне соустья. На одного пациента в среднем было использовано 1,69 шунтов (всего 86 шунтов) и наложено 1,73 анастомоза (всего 90 анастомозов).
В 12 наблюдениях операция прямой реваскуляризации миокарда была дополнена ТМЛР. Решение об использовании этой методики принималось исходя из наличия диффузного поражения атеросклеротическим процессом коронарной артерии и, в этой связи, - с невозможностью выполнения ее реваскуляризации.
Во всех случаях нами был использован С02-лазер. ТМЛР проводилась в бессосудистой зоне миокардиальной стенки. Мощность
27. Зак. 6885
209
излучения подбиралась таким образом, чтобы отверстия проникали на всю глубину стенки миокарда, о чем свидетельствовало активное поступление крови из полости сердца. Количество отверстий в среднем составляло 12±3.
Оценка операции аутоартериальной реваскуляризации миокарда проводилась на основании клинических (динамика регресса сте-нокардитического болевого синдрома) и инструментальных исследований (ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, толерантность к физической нагрузке) непосредственно после операции, через 6-12 месяцев и в отдаленные сроки после операции (через 30-36 месяцев). Непосредственно после операции 82,7% больных были полностью свободны от стенокардии, 15,4% отмечали загрудинные боли при значительных физических нагрузках и только у одного больного (1,9%) отмечалась более выраженная стенокардия II ФК. Через 6-12 месяцев число лиц, свободных от стенокардии или имеющих ее симптомы при больших физических нагрузках, практически не изменилось (98,1%). В отдаленном послеоперационном периоде (через 30-36 месяцев) свободными от стенокардитических болей были 77% пациентов.
Для оценки влияния полной аутоартериальной реваскуляризации на коррекцию скрытой и манифестирующей коронарной недостаточности и функционального состояния больных был проведен анализ толерантности к физической нагрузке до операции и на различных сроках послеоперационного периода. При анализе динамики показателей насосной функции выявлено, что на госпитальном этапе (первый месяц) у большинства больных значимых изменений не отмечено, хотя у ряда пациентов наблюдалась явная и быстрая положительная динамика.
Улучшение показателей сократимости миокарда наступало с 3-го месяца после операции. Прежде всего, оно проявлялось снижением индекса сократимости миокарда в покое (на 0,21) и после стресс-нагрузки (на 0,55). Уменьшилось число больных с зонами гипо- и акинезии - с 55,8 до 36,5% после трех месяцев наблюдения и до 32,7% - после 1 года. Увеличение количества функционирующих сегментов ЛЖ способствовало достоверному уменьшению ко-нечно-систолического объема на 9,3%, при этом в раннем послеоперационном периоде достоверных изменений конечно-диастоли-ческого объема выявлено не было. С увеличением срока послеоперационного наблюдения до 1 года средние значения КДО не менялись. Перестройка объемных показателей ЛЖ обусловила достоверное увеличение ФВ ЛЖ с 48,7% до операции до 58,8% в первые 3 месяца после нее.
В отдаленные сроки после операции (до 3 лет) после аутоартериальной реваскуляризации сохранялись прежними диастолические и уменьшенными - систолические размеры ЛЖ, что определило стабильность средних значений ФВ ЛЖ (58,8%). Анализ динамики сегментарной сократимости миокарда показал, что в более отдаленные
сроки наблюдения (3 года и более) несколько возрастает индекс нарушенной локальной сократимости миокарда - как в покое, так и при нагрузке, однако средние его показатели остаются достоверно ниже, чем их дооперационные значения.
Быстрое восстановление насосной функции сердца в послеоперационном периоде и столь обнадеживающая динамика показателей сократимости миокарда, на наш взгляд, обусловлена адекватным восстановлением кровотока в ишемизированном миокарде путем полной артериальной реваскуляризации и хорошим функционированием аутоартериальных шунтов в процессе наблюдения за больными.
Контрольная шунтография была проведена 20 пациентам (45 шунтов) в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Была выявлена полная проходимость 44 шунтов. Один шунт из ЛВГА к ПМЖВ у больного с диффузным поражением коронарной артерии был окклюзиро-ван.
Анализ эффективности лечения больных, которым была выполнена прямая реваскуляризация миокарда и ТМЛР, показал, что в раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) в зоне проведения лазерной реваскуляризации отмечены участки нарушения локальной сократимости, что, однако, не проявлялось снижением глобальной сократительной функции миокарда. При повторном исследовании через три месяца после операции данных, свидетельствующих о наличии участков нарушения локальной сократимости миокарда, получено не было. Общая ФВ возросла с 46 до 51%. Значения КСО в данной группе пациентов уменьшились в среднем на 8,6%. При проведении нагрузочных проб (стресс-ЭхоКГ) не выявлено признаков появления зон нарушения локальной сократимости. Все пациенты этой группы при проведении велоэрго-метрии демонстрировали среднюю (9 больных) и высокую (втрое) степень толерантности к физической нагрузке. Подобные показатели сохранялись на протяжении до 3 лет после хирургического лечения.
В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику методы хирургического лечения ИБС, которые позволяют оказать адекватную помощь пациентам практически на всех клинических и морфологических стадиях заболевания. Большую роль в расширении показаний к прямой реваскуляризации миокарда - в возможности провести хирургическое лечение ИБС у пациентов с исходно низкой ФВ, с острым коронарным синдромом, сопутствующими заболеваниями, в том числе с атеросклеротическим поражением артерий других бассейнов - сыграло появление методик ма-лоинвазивной коронарной хирургии.
Опыт клинического использования данной методики однозначно доказывает ее эффективность и безопасность. Однако с появлением нового метода возникли и новые вопросы, от решения которых во многом зависела его универсальность. В частности, до не-
27*
211
давнего времени оставались нерешенными вопросы профилактики ишемии, возникающей в момент выполнения дистальных анастомозов, а также при создании «сухого» операционного поля - необходимого условия для выполнения коронарного анастомоза. В качестве одного из решений была предложена методика «ischemic preconditioning» (ишемической тренировки миокарда), основанная на турникетном пережатии коронарной артерии дистальнее и про-ксимальнее места артериотомии с постоянным увеличением времени пережатия до достаточного для выработки толерантности миокарда к последующей ишемии. Однако дальнейшие исследования показали, что турникетное пережатие вызывает необратимые изменения эндотелиального слоя коронарной артерии, что впоследствии инициирует активную пролиферативную реакцию с развитием сте-нозирующего поражения коронарной артерии. Одним из возможных методов решения этой проблемы было предложение использовать временные интракоронарные шунты. Эффективность и простота их использования, а также доказанное отсутствие повреждения интимы коронарной артерии позволило этой методике широко войти к практику малоинвазивной коронарной хирургии. На наш взгляд, эта методика позволяет решить сразу несколько проблем операций прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце:
- обеспечить надежную защиту миокарда от ишемии в момент наложения дистального анастомоза;
- уменьшить в момент наложения дистального анастомоза вероятность развития периоперационного инфаркта миокарда, нестабильности гемодинамики, нарушений ритма, в том числе обусловленных постреперфузионными процессами;
- выполнить анастомоз практически в «сухом» операционном поле, что способствует улучшению качества анастомоза.
Использование временных интракоронарных шунтов вместе с современными методами фиксации и стабилизации миокарда позволяют без нарушений гемодинамики провести экспозицию коронарной артерии любого бассейна, что, в свою очередь, существенно снижает ограничения прямой реваскуляризации миокарда по объему хирургического вмешательства.
Непреодолимым препятствием для хирургического лечения пока остается дистальная форма поражения коронарной артерии. В качестве возможного решения данного аспекта хирургической помощи пациентам с ИБС с успехом используется методика ТМЛР. На сегодняшний день существуют явные доказательства клинической эффективности этого метода.
Вместе с тем, остается и много вопросов. В частности, на основании результатов ряда морфофункциональных исследований доказана принципиальная значимость формирования открытых трансмиокардиальных каналов, выполненных посредством ТМЛР. Установлено, что к 21-му дню их существования они имеют фиброзную стенку, выстланную эндотелиоподобными клетками. Часть
каналов сообщается с полостью левого желудочка. Причем в су-бэпикардиальной части их просвет, как правило, заполнен фибрином, в отличие от субэндокардиальных и средних отделов, где он может быть пустым или заполненным кровью. Наряду с этим, после ТМЛР появляются линейные - от эпикарда до эндокарда -полоски многососудистой грануляционной ткани, которые по размерам и характеру расположения, по-видимому, являются исходом «закрывшихся» каналов. Из этого вытекает основной вопрос ТМЛР: какие факторы влияют на сохранение «открытости» каналов, а значит и участия их в дополнительном кровоснабжении миокарда. В этом отношении важно наличие собственных сосудов миокарда в непосредственной близости от «открытых» искусственных каналов и отсутствие их, как правило, рядом с полосками грануляционной ткани («закрывшиеся» каналы). Этот факт позволяет предположить, что функционирование искусственно созданных каналов возможно в условиях их связи с собственными мелкими интрамиокардиальными сосудами.
Несмотря на определенные эффективные результаты методика ТМЛР требует дальнейшего изучения: определения четких показаний, объема выполнения и, естественно, оценки отдаленных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беришвили И.И., Власов Г.П., Игнатов В.Н. и др. //Ангиол. и сосуд, хир. - 1997. - № 2. - С. 21-24.
2. Галяутдинов Д.М. Коронарное шунтирование с использованием аутоартериаль-ныхтрансплантатов/Автореф. канд. дис. - М., 1997.
3. AkinsC.W., DaggetW.M., Vlahakes G.J. etal. //Ann. Thor. Surg. - 1997. -V. 64. -P. 606-614.
4. KeeleyS.B. //Ann. Thor. Surg. - 1987. -V. 44. - P. 324-325.
5. Mirhoseini M., Cohn H., Aranki S. etal. //Ann. Thor. Surg. - 1999. -V. 68. - P. 1203-1209.
6. MuhlbaierL.H., Pryor D.B., Rankin J.S. etal. //Circulation. - 1992. -V. 86 (Suppl. II). -P. 198-204.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ВЫДЕЛИТЕЛЬСТВА
КАК КРИТЕРИЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ
МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА
A.B. Книгавко, A.B. Лркатов, М.В. Швец, О.В. Войт, М.А. Лесовая
Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В. И. Шаповала, г. Харьков, Украина
В связи с наблюдающимся на сегодняшний день демографическим кризисом в Украине и странах СНГ особо актуальным становится вопрос своевременной диагностики и лечения инфекций мужского полового тракта как ведущего звена в формировании мужского бесплодия. Заболеваемость уретропростатитом, как ведущей пато-
