CC BY
150
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12
Текущий раздел: Лучевая терапия
Современные методики лучевой терапии рака предстательной железы.
АльбицкийИ.А
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v12/papers/albitsk_v12.htm Статья опубликована: 25 октября 2012 года
Контактная информация
117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития. Альбицкий Игорь Андреевич, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лучевой терапии, 89161303040, igordoc@inbox.ru
Адрес. 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития. Резюме.
В статье отражены современные тенденции развития лучевой терапии рака простаты, включая дистанционное и внутритканевое облучение. Обсуждается применение таких высоких технологий, как IMRT, IGRT, VMAT/RA, Image Guided Brachytherapy.
Ключевые слова: лучевая терапия, брахитерапия, рак предстательной железы.
Modern methods of radiotherapy in prostate cancer.
Albitskiy I.A. MD, PhD. Department radiation oncology.
Article covers modern trends in prostate cancer radiotherapy development, including EBRT and brachytherapy. Following technologies as, IMRT, IGRT, VMAT/RA, Image Guided Brachytherapy also mentioned in the article.
Key words: radiotherapy, brachytherapy, prostate cancer.
Оглавление: Введение
Изложение материала
Заключение Список литературы Введение
На современном этапе активно развивается техника для проведения лучевой терапии. Это влечет за собой модернизацию программ облучения, новые требования к контролю качества, принципиально другие подходы к планированию и определению мишеней. Для рака простаты данные направления развития лучевой терапии особенно актуальны, в связи с топографо-анатомическими особенностями расположения органа, возможностью применения как дистанционного, так и внутритканевого облучения.
Перейти в оглавление статьи >>>
Изложение материала
Лучевую терапию для лечения рака простаты впервые применил Young H.H. в 1915 году [1]. Он использовал внутриполостное (интрауретральное) облучение источниками радия. Эра дистанционной лучевой терапии началась примерно с 50 годов 20 века, когда широкое применение получили линейные ускорители электронов, рентгеновские симуляторы. Следующим стратегическим этапом явилось использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии для планирования объема облучения, трехмерной дозиметрии, развитие адронной терапии, появление многолепестковых коллиматоров для проведения ЛТ с модулированной интенсивностью. В конце прошлого века активно применялось сочетание лучевой терапии и локальной гипертермии [2]. В настоящее время широко применяются методики конформной лучевой терапии, подразумевающие 3-х мерное планирование облучения с использованием спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Многие радиологические центры оборудованы аппаратами для лучевой терапии, совмещенными с КТ. Это позволяет проводить верификацию программы облучения в режиме реального времени и, что наиболее важно, в абсолютно идентичных условиях укладки пациента. Для формирования конформного дозного поля используются многолепестковые коллиматоры, необходимое оборудование для проведения интенсивно-модулированной лучевой терапии [3]. Кроме того, при применении данной технологии, используется различная интенсивность облучения в отдельно взятом «узком пучке», необходимое для облучения мишени множество таких пучков и формирует «поток облучения». Большой выбор предоставляется врачу-радиологу и медицинскому физику в наборе инструментов для планирования, в том числе и обратного, и оконтуривания очага облучения, органов риска, появляется возможность вводить дополнительные «объемы-призраки», с помощью которых как бы экранируются необходимые зоны. И конечно, обязательным условием грамотного проведения современных методик облучения, является контроль качества лучевой
терапии. Для этого используется не только визуальная верификация, но и дозиметрия в тканьэквивалентном фантоме. Еще одним шагом к повышению конформности и прецизионности лучевой терапия является технология «Rapid Arc/VMAT». Суть ее заключается в применении подвижного облучения в условиях визуального контроля, изменяющихся позиций лепестков коллиматора, а также модулированной интенсивности пучков. Данная методика при облучении простаты, например, позволяет оконтуривать и объявлять зоной интереса уретру, при этом современные планирующие системы действительно снижают дозу в уретре, несмотря на ее расположение, целиком внутри объема облучения. Эти усовершенствования значительно снижают процент лучевых реакций и осложнений, при повышении эффективности лечения. Так, например, сравнительная оценка дозного распределения в очаге (простата) и окружающих тканях (мочевой пузырь, прямая кишка) проведенная Aoyama H. с соавторами в 2006 г. показывает достоверно лучшее повышение градиента дозы на границе опухоль - здоровая ткань при реализации дистанционной лучевой терапии с использованием многолепесткового коллиматора, чем в условиях 3-d облучения [4]. Открытым остается вопрос о движении простаты и изменении взаиморасположения железы, прямой кишки и мочевого пузыря между сеансами, да и в процессе облучения. Очевидно, решить эту проблему возможно лишь с применением фиксации органа и ежедневной верификацией с последующей оптимизацией плана лучевой терапии. Говоря о современных методиках лучевой терапии рака предстательной железы, нельзя не упомянуть брахитерапию [5]. Название этой методики происходит от греческого слова "brachios" и подразумевает то, что лучевое терапевтическое воздействие на опухоль осуществляется на “коротком” расстоянии. Это приводит к значительному уменьшению степени лучевого воздействия на прилегающие к простате критические органы и ткани, такие как прямая кишка, мочевой пузырь и сосудисто-нервные пучки. При проведении контактной лучевой терапии применяются источники как низкой мощности дозы - изотопы I125, Pd103, так и высокой - в основном Ir192. В первом случае формируется постоянный имплант и сеанс облучения проходит многие дни, это позволяет проводить брахитерапию за одну госпитализацию или даже в амбулаторном режиме, однако в отдаленном периоде наличие в простате 50-80 титановых капсул может отрицательно сказаться на качестве жизни [6]. Во втором случае формируется временный имплант, что требует проведения 2-4 фракций брахитерапии. Последнее время развитие этой технологии идет по пути визуально-управляемой манипуляции [7]. При брахитерапии объем тканей, подвергающихся облучению, включает предстательную железу с капсулой плюс 2 - 3 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах - прилежащие отделы семенных пузырьков. Минимальная периферическая доза при низкомощностной брахитерапии составляет 140 - 160 Гр [8]. В последние годы для имплантации используются источники, связанные между собой посредством полимерной нити, что практически исключает вероятность их миграции и фиксирующие иглы для максимальной иммобилизации железы. Методически внутритканевая лучевая терапия источниками I125 состоит из ряда этапов. Предварительное планирование проводится для определения объема облучения, количества имплантируемых
источников, создания предварительного дозного распределения. Это оптимизирует затраты времени на этапе интраоперационного планирования, когда создается требуемое с точки зрения конформности и гомогенности дозное распределение в заданном объеме облучения, согласно рекомендациям ESTRO. Следующий этап - собственно имплантация радиоактивных источников под контролем ТРУЗИ и рентгеноскопии, и заключительный, несколько отсроченный -постимплантационная верификация расположения источников в предстательной железе с помощью спиральной компьютерной томографии с контролем дозиметрии. Последний этап манипуляции является особенно важным для реализации сочетанной лучевой терапии (СЛТ). Достоинством брахитерапии высокой мощности дозы является проведение сеанса облучения и оптимизации дозиметрических параметров в режиме реального времени под визуальным УЗ контролем. Важно, что врач, осуществляющий планирование имеет значительный арсенал (в программном обеспечении) для внесения изменений, улучшений в созданный программой план лучевой терапии [9,10].
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Следует отметить, что все, и дистанционные и внутритканевые методики лучевой терапии рака предстательной железы, развиваются по пути визуального контроля за объемами облучения и органами риска. В повседневную жизнь лучевого терапевта все чаще входят такие явления как визуально контролируемая лучевая терапия, синхронизация облучения с дыханием, фиксирующие устройства и многое другое. Все больше рабочего времени уделяется планированию и контролю качества лучевой терапии. Очевидно, что развиваясь именно на этих высокотехнологичных, наукоемких направлениях лучевая терапия рака простаты сможет выйти на более высокий уровень и обеспечить хороший локальный контроль при низкой частоте и выраженности постлучевых изменений.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Young H.H. Technique of radium treatment of cancer of the prostate and seminal vesicles. // Surg. Gynecol. Obstet. 1922. V. 34. P. 93-98.
2. Голдобенко Г.В., Матвеев Б.П., Ткачев С.И. и др. Лучевое воздействие и локальная гипертермия в лечении рака предстательной железы. // Урология и нефрология. 1990 N4. с. 35-57.
3. Brachman DG, Thomas T, Hilbe J, Beyer DC. Failure-free survival following brachytherapy alone or external beam irradiation alone for T1-2 prostate tumors in 2222 patients: results from a single practice. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. V. 48. P. 111-7.
4. Aoyama H, Westerly DC, Mackie TR, Olivera GH, Bentzen SM, Patel RR, Jaradat H, Tome WA, Ritter MA, Mehta MP. Integral radiation dose to normal structures with conformal external beam radiation. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006. V.64. P. 962-7.
5. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И.А., Миленин К.Н., Хмелевский Е.В. Роль брахитерапии в радикальном лечении рака предстательной железы. // Вопросы онкологии. 2006. Т. 52. №5. с. 600-604.
6. Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, Ciezki JP et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy > or =72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. V. 58. N1. P.25-33.
7. Kovacs G, Potter R Loch T, et al. GEC/ESTRO '' -EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources for localised prostate cancer. // Radiother Oncol. 2005. V.74. P.137-148.
8. Beyer DC, Priestley JB Jr. Biochemical disease-free survival following 125I prostate implantation. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997. V. 37. N3. P.559-63.
9. Hsu IC, Cabrera AR, Weinberg V, et al. Combined modality treatment with high-dose-rate brachytherapy boost for locally advanced prostate cancer. // Brachytherapy. 2005. V. 4. N3. P. 26.
10. Shigehara K, Mizokami A, Komatsu K,et al. Four year clinical statistics of iridium-192 high dose rate brachytherapy. // Int J Urol. 2006. V. 13. N2. P.116-21
Перейти в оглавление статьи >>>
ІББК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
