CC BY
24
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.127-005.8-036.11-07 БЕЛАЯ ¡.е., КОЛОМЕЦЬ В.1.
Державний заклад «Луганський державний медичний ун'верситет»
сучасн медичн технологи'
в д|агностиш гострого ¡нфаркту мюкарда
Резюме. На прuкладi ^тчного випадку показана тформативтсть новог технологи векторкардюгра-фiчного до^дження серця з використанням кардiодiагностичного комплексу МТМ-СКМ. Цей метод дозволяв отримати додаткову нформацЮ про електрорушшну силу серця. Крiм виявлених при електро-кардюграфiчному до^дженш некроботичних змт мюкарда, векторний аналiз дав можливсть дiагнос-тувати порушення внутршньопередсердно'1 i внутршньошлуночково'1 провiдностi, ознаки гемодинамiч-ного перевантаження гтертрофованого мокарда лiвого шлуночка та порушення процеав реполяризаци в передсердях, що в перспективним напрямом дiагностики гострог коронарно'1 патологи. Ключовi слова: гострий тфаркт мокарда, векторкардографья, новi медичт технологи.
Сучасна дiагностика шфаркту мюкарда (1М) здай-снюеться вщповщно до наявних рекомендацш Асоць ац!! кардюлопв Укра!ни та бвропейського товариства кардюлопв [1, 2]. При цьому атипова кшшчна картина захворювання, iмовiрнiсть вщстрочено! динамь ки електрокардюграф!чно1 (ЕКГ) криво!, складшсть ЕКГ-д!агностики у разi повторних 1М у рубцевих полях, можливий хибнопозитивний результат бiохiмiчних маркерiв, обумовлений некрозом кардюмюцилв за су-путньо! патологи можуть ускладнювати своечасну даа-гностичну ощнку гострого 1М. У той же час недостатня оснащешсть медичним обладнанням бшьшосп лша-рень не дозволяе ургентно виявляти перфузшно-мета-болiчнi маркери шемп за допомогою вiзуалiзувальних методик: сцинтиграф!! мiокарда, позитронно-емюшно! томограф!!, магнггно-резонансно! спектроскоп!! [3]. Рь вень летальност при 1М залишаеться досить високим в усьому свт, ! в тому числ! в нашш кра!ш, що обумов-люе необхщшсть пошуку шляхов оптим!зацп д!агности-ки цього захворювання [4, 5]. У цьому аспект! перспективним ! доступним напрямом е сучасне застосування векторкардюграфп (ВКГ), здшснювано! за допомогою синтетичного пол!графа-моштора МТМ-СКМ (Свщоцтво про державну реестрацш № 2375/2003 вщ 26.12.2003), розробленого Северодонецьким науково-виробничим тдприемством «Мшротерм». Прилад цш-ком збер!г наступшсть ЕКГ-методу дослщження серця, але розширив шформацшш можливосл, що дозволило до 3000 раз!в збшьшувати дослщжуваш дшянки траси та автоматизувати обробку параметр!в петель [6]. Удоско-налена методика векторного анал!зу ЕКГ дае можли-вють не ттьки 1дентиф!кувати некробютичш процеси в мюкард^ а й одержати додаткову шформацш про електрорушшну силу серця, що не рееструеться за допомогою традицшно! ЕКГ.
Прикладом нових д!агностичних можливостей ви-користання кардюд!агностичного пол!графа МТМ-СКМ у хворого на шфаркт мюкарда може бути такий клшчний випадок.
Хворий В., 56 роив, був доправлений в шфарктне в!д-дтення Лугансько! мюько! клМчно! багатопрофтьно! лшарт № 1 у зв'язку з давлячим болем за грудниною, що посилювався, тривав понад 30 хвилин ! не кутрувався нироглщерином. Тривал!сть передшфарктно! стенокар-дц близько мюяця, по медичну допомогу не звертався. В анамнез! — ешзодичне пщвищення артер!ального тиску до 180/110 мм рт.ст. Загальний стан хворого тяжкий. Шюрний покрив ! видим! слизов! блщ. Над легенями — чггкий леге-невий звук, дихання жорстке, ослаблене, чути сух! свистяч! розаяш й др!бнопузирчасп недзв!ню хрипи в нижнк вщдь лах леген1в. Л1ва межа вщносно! серцево! тупост змщена на 1 см назовш в!д л!во! серединно-ключично! лшй. Тони серця приглушен!, серцева дяльшсть ритмчна, 62 удари на хвилину. Артер!альний тиск 120/70 мм рт.ст. Печшка бшя краю реберно! дуги. Периферичних набряюв нема.
На ЕКГ ритм синусовий, правильний, 56 удар!в на хвилину, у динамщ в V1_3 — зниження потенщалу зубця Я. У У23 — елеваця сегмента 8Т до 0,2 мВ, у V, перехщ-на в слабконегативний зубець Т. Ц змши свщчать про ушкодження мюкарда в передньоперегородковш дщянщ л!вого шлуночка. Кр!м цього, вщзначаються ознаки гь пертроф!! мюкарда л!вого шлуночка, порушення проце-шв реполяризац!! в задньоб!чнш стшщ л!вого шлуночка та в дщянщ верх^вки (рис. 1).
Для одержання додатково! !нформац1! про електричну активн!сть м!окарда зроблено векторну ЕКГ (рис. 2). П!д час ВКГ-дослщження петл! QRS р!зко змщеш вниз ! вл!-во. У другш проекц!! петля QRS збертае свое нормальне розташування в I квадрант!, записуеться проти годин-никово! стр]лки, однак у зв'язку з двома перехрестами зм!нюе напрямок запису (рис. 3). У ВА4 напрямок траси стае протилежним, тобто проти годинниково! стр!лки. У 5-й проекц!! петля QRS р!зко зм!щуеться вл!во й назад, у результат! вся вщцентрова частина И набувае опуклоста, спрямовано! назад. Траса петель гладка, без вузлоутво-рення. Петля QRS у 2-й ! 3-й проекц!ях р!зко звужуеть-ся, вершина И загострена, площа зменшуеться в 3,5 раза за рахунок в!дсутност! сил, спрямованих уперед ! вниз.
Оригинальные исследования_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Рисунок 1. Електрокардограма хворого В.
Рисунок 2. Векторкард 'юграма хворого В.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
Спостертаеться незамкнутють петель QRS i Т: у ВА13 — 0,13 мВ, у ВА — 0,10 мВ, у ВА4 — 0,11 мВ, у ВА5 — 0,16 мВ. При цьому вектор ST спрямований уперед i вгору [7]. Петля Т втхиляеться вправо й угору, вона округлена, И максимальний вектор зменшений. Втзначаеться впо-втьнення поширення iмпульсу петлями Т у ВА15. Куто-ва розбiжнiсть петель QRS-T збтьшена у вс1х проекциях (табл. 1, 2). Цi змши вказують на перевагу електричних сил, спрямованих угору й униз пщ час запису кшцево'1 частини петл QRS, що свтчить про вогнищевi змiни в переднiй стiнцi лiвого шлуночка.
Змiни в першiй i третiй проекц1ях виражаються в ло-кальних порушеннях проведения, спричиненi шфарк-том мiокарда. Так, у ВА1 за змiненого напрямку запису петл QRS за годинниковою стрiлкою початкова И час-тина розташована в I квадрант! У ВА3 початкова час-тина петл QRS не виражена, а основна починаеться в IV квадрант! При цьому петля QRS мае два перехрести й змшюеться напрямок запису петл за годинниковою стршкою на протилежний (рис. 3). Також вщзначаеться згущення позначок часу в юнцевш i початковш частинах петель QRS у ВА15, у дiлянцi вектора початкового вщхи-лення в 2-й i 3-й проекцiях, у кiнцевiй частинi петлi QRS у 4-й проекцй (табл. 3), що пттверджуе порушення вну-
Рисунок 3. Друга та третя проекци векторкард'ю-грами хворого В. за збльшення в 1700 раз 'в
тршньошлуночково1 провщносл передньою слнкою шлуночюв, задньобiчною стiнкою лiвого шлуночка, за-дньою стiнкою правого шлуночка та 1хшми базальними вiддiлами.
Наявшсть основно! частини петлi QRS у нижшй по-ловинi системи координат у ВА2 3 указуе на нетрансму-ральшсть ураження передньо! слнки лiвого шлуночка. При цьому розташування петлi QRS у ВА3 у лiвiй полови-нi системи координат свтчить про залучення в патолопч-ний процес i мiжшлуиочково1 перегородки [8].
Сумарна площа петель QRS збiльшена за рахунок 4-1
1 5-1 проекцiй, де показники перевищують нормативнi в
2 рази. У дтянщ вектора початкового вiдхиления та по-чатково'1 частини петлi QRS в 4-й проекцй втзначаеться прискорення поширення 1мпульсу мiокардом (табл. 1, 3). ц1 зм1ни свтчать про гемодинам!чне перевантаження п-пертрофованого мюкарда задньобазального втдту л1вого шлуночка й дтянки верх!вки.
кр1м цього, рееструеться згущення позначок часу петлею Р у 1-й проекцИ, i в початковiй частинi петлi Р у ВА 3 4 (табл. 4), що характерно для порушення внутршньопе-редсердно1 провтноста в переднш ст1нц1 л1вого й правого передсердь, задньоб!чнш ст1нц1 л1вого передсердя й заднiй ст1нц1 правого передсердя. Порушення процешв реполяризацИ в дтянщ задньоб!чно1 ст1нки л1вого передсердя й задньо'1 ст1нки правого передсердя пщтверджу-ються збiльшенням кутово'1 роз61жност1 QRS-P у 4-й i 5-й проекщях (табл. 1).
Через 5 годин шсля госпп^зацИ хворий знепри-томн1в. Пульс на мапстральних артер!ях не визначався. Серцева д1яльн1сть не прослуховувалася. Дихання було вiдсутне. На ЕКГ — iдiовеитрикулярний ритм, констато-вана клiнiчна смерть. Незважаючи на реашмацшш заходи, за асистолИ шлуночюв, було зареестровано 61олог1чну смерть. Патологоанатсмчне дослтження пiдтвердило диагноз гострого iнфаркту мiокарда передньоперегород-ково'1 дтянки л1вого шлуночка.
Таблиця 1. Показники векторкардограми хворого В.
Показники 1-ша проекцiя 2-га проекщя 3-тя проекщя 4-та проекщя 5-та проекщя
Показники норми Показники хворого Показники норми Показники хворого Показники норми Показники хворого Показники норми Показники хворого Показники норми Показники хворого
Максимальний вектор QRS, см 1,060 ± 0,096 0,73 0,65 ± 0,10 1,24 0,99 ± 0,18 1,86 1,20 ± 0,08 1,42 1,25 ± 0,10 1,27
Площа петель QRS, мм2 66,58 ± 12,56 53,20 30,19 ± 5,48 6,45 30,25 ± 5,47 6,72 45,37 ± 6,21 98,80 45,39 ± 6,21 98,20
Кутове розходження вектора QRS-Т ° 30 ± 15 158 110 ± 20 176 150± 15 176 10 ± 3 52 12 ± 4 129
Максимальний вектор Т, см 0,64 ± 0,09 0,34 0,37 ± 0,09 0,17 0.48 ± 0,13 0,26 0,63 ± 0,09 0,36 0,55 ± 0,08 0,41
Площа петель Т, мм2 2,73 ± 1,18 3,65 1,32 ± 0,56 0,81 1,32 ± 0,56 0,17 1,91 ± 0,67 3,42 1,90 ± 0,67 2,36
Максимальний вектор Р, см 0,14 ± 0,03 0,14 0,10 ± 0,02 0,09 0,09 ± 0,02 0,11 0,12 ± 0,02 0,14 0,15 ± 0,03 0,21
Площа петель Р, мм2 0,26 ± 0,08 0,29 0,13 ± 0,05 0,12 0,13 ± 0,04 0,12 0,152 ± 0,060 0,17 0,15 ±0,06 0,17
Кутове розходження вектора QRS-R ° 45 ± 5 26 90 ± 20 23 140± 10 13 12 ± 3 93 7 ± 3 39
_Оригинальные исследования_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Таблиця 2. Швидксть поширення збудження петлями Т у хворого В., мВ/с
Проекцм Траса петель Показники норми Показники хворого
1-ша проек^я У початковш частинi петлi 5,38 ± 0,85 1,83
У юнцевм частинi петлi 8,78 ± 1,31 3,71
2-га проек^я У початковм частинi петлi 3,48 ± 0,73 0,75
У кiнцевiй частит петт 4,99 ± 1,14 1,92
3-тя проек^я У кiнцевiй частинi петл 4,51 ± 1,08 0,80
У кiнцевiй частинi петлi 6,49 ± 1,62 2,62
4-та проек^я У початковм частинi петлi 5,29 ± 0,78 1,96
У юнцевм частинi петлi 8,65 ± 1,38 3,63
5-та проек^я У початковiй частит петл 4,60 ± 0,59 1,83
У кiнцевiй частинi петл 7,84 ± 1,12 3,40
Таблиця 3. Швидюсть поширення збудження петлями ОЙБ у хворого В., мВ/с
Проекцм Траса петель Показники норми Показники хворого
1-ша проек^я У дiлянцi вектора початкового вщхилення 11,46 ± 4,49 15,20
У дiлянцi вектора юнцевого вiдхилення 16,72 ± 1,97 14,40
У початковiй частит петт 40,84 ± 3,80 28,88
У кiнцевiй частинi петл 41,49 ± 2,79 33,34
2-га проек^я У дiлянцi вектора початкового вщхилення 13,39 ± 1,88 3,68
У дiлянцi вектора кiнцевого вщхилення 12,92 ± 2,41 -
У початковiй частинi петлi 28,92 ± 3,24 28,05
У юнцевм частинi петлi 24,10 ± 2,76 20,10
3-тя проек^я У дтянц вектора початкового вiдхилення 17,82 ± 2,38 4,95
У дтянц вектора кiнцевого вiдхилення 9,45 -
У початковм частинi петлi 41,96 ± 5,71 41,97
У кiнцевiй частит петт 28,39 ± 4,13 30,60
4-та проек^я У дiлянцi вектора початкового вщхилення 9,47 ± 1,69 27,30
У дтянц вектора юнцевого вiдхилення 14,48 ± 1,80 -
У початковiй частинi петл 40,23 ± 3,02 49,37
У кiнцевiй частинi петлi 44,59 ± 2,30 27,09
5-та проек^я У дтянц вектора початкового вiдхилення 9,81 ± 1,69 -
У дтянц вектора кiнцевого вiдхилення 12,58 ± 1,37 -
У початковм частинi петлi 44,70 ± 4,03 35,32
У юнцевм частинi петлi 44,43 ± 2,92 25,62
Таблиця 4. Швидюсть поширення збудження петлями Р у хворого В., мВ/с
ПроекцГГ Траса петель Показники норми Показники хворого
1-ша проек^я У початковм частит петт 3,34 ± 0,43 2,24
У кiнцевiй частинi петл 3,52 ± 0,52 2,59
2-га проек^я У початковiй частинi петлi 2,61 ± 0,33 1,47
У юнцевм частинi петлi 2,59 ± 0,43 2,20
3-тя проек^я У юнцевм частинi петлi 2,65 ± 0,34 1,86
У кiнцевiй частит петт 2,20 ± 0,29 2,52
4-та проек^я У початковiй частинi петл 2,74 ± 0,35 2,03
У кiнцевiй частинi петлi 3,26 ± 0,51 2,77
5-та проек^я У початковм частинi петлi 3,14 ± 0,43 2,93
У юнцевм частинi петлi 4,13 ± 0,63 4,24
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Висновок
Метод ВКГ-дослщження серця дозволив на додаток до шформацй, отримано! електрокард1ограф1чно, вияви-ти порушення внутршньошлуночково! i внутршньопе-редсердно! провiдностi, ознаки гемодинамiчного пере-вантаження гiпертрофованого мюкарда лiвого шлуночка й порушення процеав реполяризацй в передсердях. Поль кардiографiя дае можливiсть дослщжувати електрорушш-ну силу серця в реальному масштабi часу з метою деталiза-ци патологiчних змiн у мiокардi.
Список лператури
1. Лжування гострого нфаркту мюкарда у nau,ieumíe з елеващею сегменту ST / О.М. Пархоменко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк [та т.] / Шд ред. О.М. Пархоменко // Укр. кардол. журн. - 2008. - Дод. 3. - С. 10-41.
2. Management of acute myocardial infarction: in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the
Белая И.Е., Коломиец В.И. Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет»»
современные медицинские технологии в диагностике острого инфаркта миокарда
Резюме. На примере клинического случая показана информативность новой технологии векторкардиографического исследования сердца с использованием кардиодиагностиче-ского комплекса МТМ-СКМ. Этот метод позволяет получить дополнительную информацию об электродвижущей силе сердца. Кроме выявленных при электрокардиографическом исследовании некробиотических изменений миокарда, векторный анализ дал возможность диагностировать нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, признаки гемодинамической перегрузки гипертрофированного миокарда левого желудочка и нарушение процессов реполяризации в предсердиях, что является перспективным направлением диагностики острой коронарной патологии.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, векторкар-диография, новые медицинские технологии.
management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / De WerfF.V., Bax J., Betriu A. [et al.]//Europ. Heart J. - 2008. - Vol. 29, № 23. - P. 2909-2945.
3. Целуйко В.И. Сложный клинический случай. Как поставить правильный диагноз?/В.И. Целуйко//Здоров 'я Украни. -2009. - № 17(222). - С. 20.
4. Пархоменко А.Н. Проблема инфаркта миокарда в 2009 году: делая новые открытия — не забывать об имеющихся возможностях / А.Н. Пархоменко // Здоров'я Украни. - 2009. -№ 4 (233). - С. 16-17.
5. Копица Н.П. Быстрая идентификация и прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом/Н.П. Копица, Е.И. Литвин // Укр. терапевт. журн. - 2011. - № 1. - С. 102-106.
6. Медофф С. Путь к сердцу / С. Медофф//Всеукр. техн. газета. - 2007. - № 5-6(213-214). - С. 1, 9.
7. Акулиничев И.Т. Практические вопросы векторкардио-скопии. - М.: Медгиз, 1960. - 214 с.
8. Тартаковский М.Б. Основы клинической векторкардио-графии. - Л.: Медицина, 1964. - 435 с.
Отримано 15.01.12 □
Belaya I.Ye., Kolomiyets V.I.
State Institution «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
modern medical technologies in the diagnostics of acute myocardial infarction
Summary. Informativity of a new technology of vectorcardiographs study of the heart using cardiodiagnostic complex MTM-SKM was illustrated on the example of a clinical case. This method allows to receive some additional information about the electromotive power of the heart. In addition to the necrobiotic changes of myocardium, ascertained under the electrocardiographic study, vectorial analysis made it possible to diagnose the changes of intraatrial and intraventricular conductivity, signs of hemodynamic overload of hypertrophic myocardium of the left ventricle and disturbance of repolarization processes in the atria. That is a promising direction of diagnostics of acute coronary pathology.
Key words: acute myocardial infarction, vectorcardiography, new medical technologies
