Современные медицинские технологии, используемые для диагностики острого аппендицита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

© А. А. Каманин, 2011 г. УДК 616.346.2-002-036.11-07

А. А. Каманин

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Клиника общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Городская больница №4 Святого Великомученика Георгия; Городская больница № 3 Святой Пре-подобномученицы Елизаветы

ВВЕДЕНИЕ

До последнего времени проблема диагностики и своевременного лечения острого аппендицита (ОА) остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. Поздняя госпитализация и запоздалая операция, с одной стороны, гипердиагностика и необоснованная аппендэкто-мия, с другой стороны, приводят к неблагоприятным последствиям, а иногда к серьезным послеоперационным осложнениям. ОА симулируют большое количество заболеваний, а перечень диагностических методов, применяемых для диагностики данной патологии, весьма скуден, ограничивающийся лишь клинико-лабораторным, ультразвуковым и лапароскопическим исследованиями [3, 4, 6]. Более того, ультразвуковое исследование для диагностики ОА применяется лишь в единичных стационарах, так как требует тщательного изучения правой подвздошной области опытным врачом ультразвуковой диагностики [1, 2, 7]. Однако во многих стационарах в дежурных бригадах отсутствует врач ультразвуковой диагностики, что не позволяет качественно использовать УЗИ для диагностики ОА [5].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу нашей работы положены результаты диагностики и лечения 300 больных с ОА. Нами проводился анализ диагностического поиска у больных, поступивших с подозрением на ОА, в Городской многопрофильной больнице № 4, клинике общей хирургии и Городской многопрофильной больнице № 3. Для проведения сравнения больные были условно разделены на 3 группы. В I группу вошли 100 больных с ОА, поступивших в ГБ № 4, во II группу вошли 100 больных с ОА, поступивших в клинику, а в III группу вошли 100 больных с ОА, поступивших в ГБ № 3, в которой организовано эндовидеохирургическое отделение. 220 (73 %) больных, поступивших в стационары с острым аппендицитом, были в возрасте до 50 лет, т. е. в наиболее активном трудоспособном возрасте. По результатам нашего исследования у 235 (78 %) пациентов, поступивших в стационары, были выявлены деструктивные изменения в червеобразном отростке. Аналогичные результаты приводят и другие авторы. В первую очередь, это объяс-

няется поздним обращением больных за медицинской помощью, ошибками врачей на догоспитальном и госпитальном этапе, нередко атипичной клинической картиной заболевания и запоздалой операцией. Только 28 % больных обратились за медицинской помощью в течение первых 6 часов с момента появления первых признаков заболевания. Тревожным является факт обращения 46 % больных с острым аппендицитом за медицинской помощью через 12 и более часов с момента появления признаков острого аппендицита.

В течение последних лет в клинической практике для диагностики ОА достаточно эффективно используется ультразвуковое исследование (УЗИ) и диагностическая лапароскопия (ДЛ). В I группе УЗИ выполнялось в 21 % случаев, ДЛ - у 6 % пациентов. Нами УЗИ применялось у 63 % больных с ОА, ДЛ - в 26 % случаев. В III группе УЗИ применялось у 24 % пациентов, ДЛ - у 73 % больных.

В I и III группе УЗИ применялось только для исключения сопутствующей патологии, симулирующей ОА. В клинике общей хирургии специалистом УЗД прицельно оценивалась также правая подвздошная область, что позволяло выявить критерии ОА. Ультразвуковыми критериями ОА считали визуализацию червеобразного отростка в виде слепо оканчивающейся трубчатой структуры, отходящей от купола слепой кишки, диаметром более 6 мм, неперистальтирующей и несжимаемой при дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку, со слоистыми контурами, толщиной стенки более 2 мм. Особенно четко поддается ультразвуковой диагностике визуализация острого гангренозного аппендицита, что особенно важно при скудной клинической картине у пожилых пациентов. Отрицательным результатом ультразвукового исследования считали невозможность визуализации червеобразного отростка или визуализацию его в виде трубчатой, слепо заканчивающейся структуры диаметром меньше 6 мм с толщиной стенки меньше 2 мм.

При неубедительной клинико-лабораторной и ультразвуковой картине острого аппендицита в динамике проводилась диагностическая лапароскопия, которая оказалась ценным методом как для уточнения диагноза, так и для проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Методика выполнения диагностической лапароскопии в сравниваемых нами медицинских учреждениях хорошо отработана и практически не отличалась друг от друга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 61 пациента I группы, поступившего в Городскую больницу № 4, отмечался классический вариант клинической картины острого аппендицита, что позволило выполнить традиционную открытую аппендэктомию в течение 3 часов с момента поступления больных в стационар. У остальных 39 пациентов отмечались трудности в

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • N01 • 2011

диагностике в связи с атипичной клинической картиной заболевания. В 21 случае из них выполнено УЗИ для исключения других острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ультразвуковых признаков острого аппендицита у пациентов I группы не было обнаружено ни в одном случае, возможно, это объясняется как трудностями визуализации и оценки состояния червеобразного отростка, так и в связи с отсутствием отработанной методики исследования. В 6 случаях произведена ДЛ, при этом в двух случаях обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит, в 4 случаях отмечалось атипичное расположение червеобразного отростка, что не позволило его визуализировать и потребовало выполнения диагностической лапаротомии. Остальным больным I группы диагноз острого аппендицита был поставлен в процессе динамического наблюдения за клинико-лаборатор-ными показателями.

У 55 (55 %) больных II группы, поступивших в клинику общей хирургии с диагнозом ОА, имелась классическая картина заболевания с типичным анамнезом. У остальных 45 пациентов II группы в связи со «стертой» клинической симптоматикой возникли трудности в диагностике ОА. Этим пациентам выполнялись инструментальные методы диагностики (УЗИ и ДЛ).

Ультразвуковые признаки ОА были обнаружены в 26 (58 %) случаях. Основным ультразвуковым признаком острого аппендицита являлась визуализация червеобразного отростка с признаками повышенной эхогенности и отсутствием перистальтики. При флегмонозном аппендиците отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-14 мм, утолщение стенок до 4-6 мм, полость отростка оставалась щелевидной или исчезала за счет отека лимфоидной ткани, иногда визуализировались гиперэхогенные включения, дающие акустическую тень -каловые камни. При дозированной компрессии отросток был ригиден. Червеобразный отросток был изменен либо на всем протяжении, либо локально. При гангренозном аппендиците отмечалось утолщение и нарушение слоистости стенки отростка, в ряде случаев слои стенки на отдельных участках не прослеживались. Вокруг червеобразного отростка отмечался воспалительный инфильтрат, утолщение стенок купола слепой кишки, скопление жидкости вокруг червеобразного отростка, жидкость по правому боковому каналу, между петлями тонкой кишки или в малом тазу.

Во всех случаях, когда отмечались изменения червеобразного отростка при УЗИ, на операции были обнаружены клинические признаки деструктивного аппендицита. У части больных были обнаружены косвенные признаки ОА - утолщение купола слепой кишки, повышение контрастности структур в проекции червеобразного отростка, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, болезненность в проекции предполагаемого расположения отростка. Эти признаки диктовали необходимость проведения диагностической лапароскопии.

По нашим данным, на аппарате Siemens Sonoline G 60S чувствительность метода составила 60 %, специфичность - 97,7 %, точность - 92,1 %. Низкая чувствительность метода объясняется сложностью визуализировать катаральные изменения в отростке. У 16 больных II группы, у которых не представлялось возможным с уверенностью установить диагноз острого аппендицита на основании клинико-лабораторных данных, а также при УЗИ, диагноз был поставлен при диагностической лапароскопии. Также 10 больным диагностическая лапароскопия выполнялась при косвенных ультразвуковых признаках острого аппендицита для уточнения характера процесса.

У 2 пациентов не были обнаружены прямые признаки острого аппендицита, так как в одном случае отросток был расположен ретроперитонеально, в другом случае отмечался выраженный спаечный процесс после гинекологических операций. Однако у этих пациентов были обнаружены косвенные признаки острого аппендицита (рыхлый воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области, мутный выпот в подвздошной ямке и в малом тазу, гиперемия серозной оболочки купола слепой кишки и париетальной брюшины в правой подвздошной ямке, наложение фибрина в зоне червеобразного отростка). Диагноз острого аппендицита был поставлен у этих больных при диагностической лапаротомии.

У больных III группы, поступивших в Городскую больницу № 3, диагноз острого аппендицита не вызывал сомнений на основании клинико-лабораторных данных у 59 (59 %) больных. При отсутствии достоверных данных за острый аппендицит проводилось динамическое наблюдение, преимущественно в течение 4 часов. Ультразвуковое исследование было проведено у 24 больных, однако метод применялся лишь для исключения другой патологии органов брюшной полости. Учитывая, что в больнице организована работа в экстренные дежурства эндо-видеохирургического отделения, имелась возможность круглосуточно выполнять по показаниям диагностическую лапароскопию. Так, в 73 % случаев больным выполнялась ДЛ, во время которой проводилась тщательная ревизия органов брюшной полости, поиск прямых и косвенных признаков острого аппендицита с последующим выполнением лапароскопической аппендэктомией. При этом стоит отметить, что даже при наличии минимальных признаков изменения стенки червеобразного отростка, в том числе вторичного, выставлялись показания к аппендэктомии.

У больных I группы послеоперационные осложнения наблюдались в 9 (9 %) случаях. При сравнении клинического диагноза с морфологическим заключением в 14 (14 %) случаях отсутствовали данные об остром воспалительном процессе в червеобразном отростке. Послеоперационный период у больных II группы осложнился в 5 случаях. Отсутствие морфологических данных за острый аппендицит отмечалось в 3 (3 %) случаях. Послеоперационный период у пациентов III группы осложнился

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

в 3 случаях. При морфологическом исследовании данные за острое воспаление червеобразного отростка отсутствовали у 8 (8 %) больных.

У больных I группы средний срок пребывания в стационаре составил 8±1,0 суток. У больных с перитонитом средний койко-день составил 16±2,0 суток. У больных II группы средний койко-день составил 7±1,0 суток. У больных после лапароскопической аппендэктомии послеоперационных осложнений не было, средний кой-ко-день составил 6± 1,0 суток, а у пациентов с перитонитом, оперированных открытым способом, - 13±2,0 суток. У больных III группы, оперированных лапароскопическим способом, средний койко-день составил 6±1,0 суток. У больных с перитонитом данный показатель составил 15±2,0 суток.

ВЫВОДЫ

1. Своевременное использование современных медицинских технологий (ультразвуковое исследование, в том числе правой подвздошной области, и диагностическая лапароскопия) позволяет значительно уменьшить процент диагностических ошибок при остром аппендиците, особенно в тех случаях, когда отсутствуют убедительные клинические проявления болезни.

2. Возможность диагностической лапароскопии стать лечебной операцией позволяет сократить сроки лечения больных с острым аппендицитом, снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки реабилитации и нетрудоспособности после выписки больного из стационара, а также увеличить ожидаемый доход ЛПУ по тарифам ОМС.

3. Для улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом в ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, необходимо комплексное решение организационных вопросов, включающих круглосуточное обеспечение экстренных дежурств специалистами, владеющими современными диагностическими технологиями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гринберг, А. А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / Г. Г. Гринберг. - М. : Триада-X, 1998.

2. Плеханов, А. Н. Ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита / А. Н. Плеханов, А. И. Товаршинов, Л. В. Бор-боев // Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5. - № 3. - С. 46-47.

3. Сажин, В. П. Возможности диагностической лапароскопии при остром аппендиците / В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко, П. А. Климов // Хирургия. - 2002. - № 8. - С. 24-27.

4. Седов, В. М. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита / В. М. Седов [и др.] // Эндоскоп. хирургия. - 1995. - № 2/3. - С. 24-28.

5. Чеминава, Р. В. Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Р. В. Чеминава. - СПб., 2007. - 23 с.

6. Pokala, N. Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate? A comparative study with open approach : outcome in a community hospital setting / N. Pokala [et al] // Am. Surg. - 2007. -Vol. 8. - P. 737-741.

7. Zirikowski, B. Diagnostic efficacy of ultrasonography in acute and perforated appendicitis / B. Zirikowski [et al] // Surgery. - 1996. -№ 4. - P. 11-13.

РЕЗЮМЕ

Д. Д. Каманин

Современные медицинские технологии, используемые для диагностики острого аппендицита

Разработана оптимальная лечебно-диагностическая программа для больных, поступивших с подозрением на острый аппендицит, на основании сравнительного анализа различных методов диагностики и лечения, используемых в различных ЛПУ города с разным уровнем организации неотложной хирургической помощи. Показаны преимущества и недостатки современных медицинских технологий для диагностики острого аппендицита. Мотивирована необходимость решения организационных вопросов, включающих круглосуточное обеспечение экстренных дежурств специалистами, владеющими современными диагностическими технологиями.

Ключевые слова: острый аппендицит, УЗИ, диагностическая лапароскопия.

SUMMARY

Д. Д. Kamanin

Up-to-date medical technologies for acute appendicitis diagnosis

The author presents an optimal diagnosis/management program for patients taken to the hospital with suspicion on acute appendicitis. The program is the result of comparative analysis of different diagnostic methods and surgical modalities used in various medico-prophylactic institutions of St. Petersburg with their diverse levels of acute surgical care. Advantages and disadvantages of modern medical techniques in the diagnostics of acute appendicitis are presented. The necessity of twenty-four-hour emergency duties by specialists, who are experienced in up-to-date diagnostic techniques, is motivated.

Key words: acute appendicitis, US, diagnostic laparoscopy.