CC BY
253
Современные маски инфекционного эндокардита
Г. В. РОДОМАН', И. Р. СУМЕДИ', С. К. ЗЫРЯНОВ1-2, М. А. ИВЖИЦ12, А. Ф. КУРМАШЕВ1, П. В. ИОНИДИ1-2, Г. А. ПУЦМАН1-2, А. О КУЧУК3
1 Городская клиническая больница № 24, Москва
2 Российский университет дружбы народов, Москва
3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, Москва
Modern Masks of Infectious Endocarditis
G. V. RODOMAN1, I. R. SUMEDI1, S. K. ZYRYANOV12, M. A. IVZHITS12, A. F. KURMASHEV1, P. V. IONIDI12, G. A. PUTSMAN12, A. O. KUCHUK3
1 Municipal Clinical Hospital No. 24, Department of Health, Moscow
2 RUDN University, Moscow
3 A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow
В статье даётся определение инфекционного эндокардита, поднимаются вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и диагностических критериев этого заболевания. Представлены результаты анализа схем лечения случаев инфекционного эндокардита за 2014—2017 гг. на базе ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, рассматриваются перспективы применения препаратов новых групп, а также разбирается клинический случай успешного лечения инфекционного эндокардита, характеризовавшийся многообразием клинических проявлений, и, вследствие этого, расширенным диагностическим поиском. Научный интерес представляет случай диагностики туберкулёзного поражения эндокарда, что нетипично для инфекционного эндокардита, однако, следует учитывать, что в настоящее время, в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом, такая этиология может иметь место.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, схемы лечения, туберкулёзное поражение эндокарда, даптомицин, телаванцин.
The article gives the definition of infectious endocarditis, raises the issues of epidemiology, etiology, classification, and diagnostic criteria of this disease. It also presents the results of the treatment regimens analysis of infectious endocarditis cases for 2014—2017 year inMCH No. 24, Department of Health, addresses the perspective implementation of new drugs. Clinical case of successful treatment of infectious endocarditis, characterized by a variety of clinical manifestations, and, consequently, extended diagnostic search is discussed. In addition, the case of diagnosing endocardial tuberculosis is of scientific interest, because tuberoculous nature is atypical for infectious endocarditis, however, it should be borne in mind that nowadays, due to the increase in the incidence of tuberculosis, such etiology may occur.
Keywords: infectious endocarditis, treatment regimens, tuberculous endocarditis, daptomycin, telavancin.
Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционное заболевание с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупныгх артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений [1—3]. Заболеваемость инфекционным эндокардитом регистрируется во всех странах мира и в Российской Федерации составляет более 10000 человек в год, из которых около четверти нуждаются в хирургическом вмешательстве [8]. Несмотря на то что в настоящее время в практику вводятся новые группы
© Коллектив авторов, 2018
Адрес для корреспонденции: 127015 Москва, ул. Писцовая, д. 10. Городская клиническая больница № 24
антибактериальных препаратов и способы хирургического лечения, ИЭ остаётся заболеванием, сложным в диагностике и подборе схемы лечения, а также характеризующимся высокой летальностью [4—7].
Среди возбудителей ИЭ выделяют группу стрептококков. Преобладает Streptococcus viridans, относящийся к а-гемолитическим стрептококкам. Также среди возбудителей ИЭ встречаются коагу-лазопозитивные (Staphylococcus aureus) и коагула-зонегативные (Staphylococcus epidermidis и др.) стафилококки. Специфическая для ИЭ бактериемия может быть обусловлена грамотрицательными палочками, объединяемыми аббревиатурой HACEK (Haemophilusaphrophilns, H.paraphrophilus, H.parain-fluenzae, Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kindellakingae) [17].
Различают ИЭ:
По течению:
♦ острый, длительностью до 2 мес;
♦ подострыш, при длительности свыше этого срока.
Особые формы инфекционныгх эндокардитов ИЭ протезированного клапана:
♦ ранний, развившийся в первые 12 мес после перенесённой операции;
♦ поздний, возникший через 1 год и более после хирургического лечения.
♦ ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором:
♦ ИЭ электротрокардиостимулятора, когда вегетации находятся на проводнике-электроде изолированно или в сочетании с поражением клапана (как правыгх, так и левых отделов сердца);
♦ ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором, при котором поражается только клапан, а проводник-электрод не вовлечен в инфекционный процесс;
♦ ИЭ у лиц с трансплантированным органом;
♦ ИЭ у лиц, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом;
♦ ИЭ у инъекционныгх наркоманов.
Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения [9, 16]
Сложность диагностики связана со стертостью клиники и высокой вариабельностью первичных проявлений ИЭ. В клинической картине ИЭ существенную роль играет коморбидные состояния — сопутствующее поражение других органов и систем. В 40% случаев поражается опорно-двигательный аппарат. Это проявляется миал-гиями и артралгиями. Миозиты, тендиниты и эн-тезопатии отмечаются в 10% случаев. Почки чаще всего поражаются по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, что мы и наблюдали в клиническом случае, который рассмотрим ниже. Поражение почек в нашем случае было подтверждено биопсийным материалом. У некоторых больных возникают тромбоэмболические инфаркты. Нередко отмечается гепатомегалия, более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, степень которой зависит от длительности заболевания [10].
Для своевременной диагностики должны быть использованы валидные методики, такие как большие и малые критерии по Duke (табл. 1). Диагноз считается достоверным, если присутствуют: 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев [4].
Цель работа — изучить проблему сложности диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ), обобщив современные знания об этиологии, особенностях течения ИЭ, провести анализ случаев заболевания ИЭ в ГБУЗ ГКБ 24 за период 2014—2017 гг.
11%
Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Посев стерилен Посев не взят
Рис. 1. Анализы микробиологического исследования крови
Материал и методы
Проведённое исследование было основано на ретроспективном и фармакоэпидемиологическом анализе. Были использованы деперсонализированные данные пациентов ГКБ №24 ДЗМ. Проведён систематический поиск информации в базах данных — PubMed/ Medline, EMBASE and the Cochrane-Library, eLIBRARY.RU.
Результаты исследования
Рассмотрено 9 случаев заболеваемости ИЭ с 2014 по 2018 гг. — 2 случая заболеваемости в молодом возрасте, 7 случаев заболеваемости в пожилом возрасте, из них 8 мужчин, 1 женщина.
При микробиологическом анализе выявлены возбудители, представленные на рис. 1.
Согласно клиническим рекомендациям европейского сообщества 2015 г., используется следующая терапия [4, 10] (табл. 2, 3):
1. Эмпирическая терапия внебольничного ИЭ нативного клапана и позднего ИЭ искусственного (до получения результатов посева крови).
2. Эмпирическая терапия ИЭ нативного и искусственного клапана при непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
3. Эмпирическая терапия нозокомиального или ненозокомиального ИЭ, связанного с медицинскими манипуляциями, или раннего ИЭ искусственного клапана (ESC 2015.)
Анализ фармакотерапии показал, что во всех случаях применялась разная стратегия антибактериальной терапии. Основными группами антибиотиков являлись:
Таблица 1. Критерии Duke
Большие критерии
Малые критерии
I. Положительные результаты посева крови_
II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда_
1. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичныгх возбудителей инфекционного эндокардита:
• ЗМпёат;
• З.ЬОУ18. Группы НАСЕК
• З.ашеш;
• энтерококки.
2. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
• или в двух и более пробах крови, взятыгх с интервалом 12 ч;
• или в трёх и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.
1. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита:
• подвижные вегетации;
• абсцесс фиброзного кольца;
• новое повреждение искусственного клапана.
2. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита,
или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38°С.
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупный: артерий, септический инфаркт лёгкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву).
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит).
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию).
Таблица 2. Эмпирическая терапия внебольничного ИЭ (до получения результатов посева крови
Антибиотик
Доза и путь введения
Длительность терапии (недели)
Ампициллин
12 г/сутки, в/в, в 4 введения
4-6
+ (Флу)клоксациллин или Оксациллин
12 г/ сутки, в/ в, в 4 введения
4-6
+ Гентамицин
3 мг/кг/ сутки в/ в или в/ м в 1 введение
4-6
Таблица 3. Эмпирическая терапия ИЭ при непереносимости бета-лактамных антибиотиков
Антибиотик
Доза и путь введения
Длительность терапии (недели)
Ванкомицин
30—60 мг/кг/ сутки в/в в 2—3 введения
4-6
+Гентамицин
3 мг/ кг/ сутки в/ в или в/м в 1 введение
4—6
♦ Полусинтетические пенициллины, в частности ампициллин, особенно активный в отношении стафилококков (MSSA).
♦ Защищённые пенициллины, в частности амоксиклав, особенно активный в отношении кокковой флоры, употребляется в схемах лечения с гентамицином, поскольку обладает синергизмом с ним.
♦ Аминогликозиды, в частности гентамицин, который входит в первые схемы протоколов лечения ИЭ, вызванного Enteroccocus faecalis, E.faecium. Также обладает активностью в отношении стрептококков (S.bovis, S.pneumonie, S.pyo-genes и др.), стафилококков (S.aureus, S.epider-midis), грамотрицательных бактерий (Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serrattia spp.).
♦ Цефалоспорины III поколения, в частности цефтриаксон, который наиболее эффективен в отношении флоры НАСЕК
♦ В одном случае был применен новый препарат Кубицин (даптомицин), который обладает активностью только в отношении грамположи-тельных бактерий, создаёт высокие концентрации в крови. Однако следует помнить, что его применение при сопутствующей пневмонии неэффективно, поскольку он связывается с сурфак-тантом и инактивируется в альвеолах, что приводит к ухудшению дыхательной недостаточности.
♦ Фторхинолоны, такие как левофлоксацин и гатифлоксацин, они не являются препаратами 1-го ряда схем лечения ИЭ, и применялись для лечения сопутствующих патологий, таких как пневмония
♦ Карбапенемы, в частности меропенем, которые применяются, согласно рекомендациям, при лечении инфекций, вызванных грамотрица-тельной флорой (E.coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serrattia spp.).
Из девяти исследуемых пациентов пять пациентов выписаны с улучшением, четыре с летальным исходом (рис. 2), во всех случаях имел место отягощённый анамнез (рис. 3).
Для демонстрации разнообразия клинических проявлений, маскирующих начало и течение ИЭ, сложностей, связанных со своевременной постановкой правильного диагноза, мы приводим два клинических примера.
Пример 1
Больной Р., находился в отделение ОРИТ с последующим переводом в нефрологическое отделение с 19 сентября 2016 г. по 21 октября 2016 г. Поступил пациент 19 сентября 2016 в 22:50 с жалобами на общую слабость, чёрный стул, тошноту и рвоту кровью. Из анамнеза стало известно, что больным себя считал с 19 сентября 2016 г., когда появились вышеуказанные жалобы, состояние не улучшалось, вызвал СМП, доставлен в ГКБ № 24.
Из перенесённых заболеваний — рак левой почки T1aNxM0, по поводу которого 27 июля 2016 г. произведена её
Рис. 2. Исходы терапии Рис. 3. Соматическим статус
Таблица 4. Эмпирическая терапия нозокомиального или ненозокомиального ИЭ, связанного с медицинскими манипуляциями, или раннего ИЭ искусственного клапана (ESC 2015)
Антибиотик Доза и путь введения Длительность терапии (недели)
Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в за 2 раза 6 недель и более
+Гентамицин 3 г/кг/день в/в или в/м за 1 введение 2 недели
+Рифампицин* 900—1200 мг /д в/в или п/о за 2—3 раза 2 недели
Примечание. * - Рифампицин назначают только при раннем ИЭ искусственного клапана сердца и начинают через 3-5 дней после начала введения ванкомицина и гентамицина. Необходимо контролировать функцию почек. Назначить консультацию кардиохирурга.
радикальная лапароскопическая резекция в ГКБ № 40, ИБС, ГБ. С апреля 2016 г. отмечает у себя немотивированные подъёмы температуры до 40°С. С 01 сентября по 09 сентября находился на лечении в ГКБ № 40, где выставлен диагноз неуточ-нённого коллагеноза, рекомендован к приёму преднизолон 30 мг внутрь. С момента выписки 09 сентября отмечал одышку при незначительной физической нагрузке, продолжающиеся подъёмы температуры до 39°С, отёки ног; в последние 5 дней перед поступлением 19 сентября одышка усилилась, появилась одышка в покое, нарастали отёки ног, отекло лицо, появился кашель с мокротой слизистого характера.
Общее состояние при поступлении тяжёлое, в данных объективного обследования обращала на себя внимание бледность кожных покровов, частота дыхательных движений 24—26 в минуту, в лёгких — единичные сухие жужжащие хрипы с обеих сторон, язык обложен жёлтовато-коричневым налётом, отёки нижних конечностей, реггесШш: на перчатке кал чёрного цвета.
В анализах крови при поступлении отмечается лейкоцитоз 17,9х109/л, эритроцитопения 1,61х1012/л, снижение гемоглобина до 47 г/л, гематокрита до 13,5%, тромбоцитопения 171х109 /л, абсолютный гранулоцитоз 9,9х109/л. В биохимическом анализе крови обращают на себя внимание высокие креатинин — 633 мкмоль/л и мочевина — 42,7 ммоль/л, снижение общего белка — 41 г/л.
Проведена ЭГДС, в нижней трети желудка на передней стенке обнаружены 3 «острые» язвы до 0,4—0,5 см в диаметре с наложениями солянокислого гематина в дне дефектов, на задней стенке обнаружено две «острые» язвы до 1,0 см в диаметре с фиксированными тёмными сгустками на периферии дефектов. Произведён превентивный эндоскопический гемостаз методом аргонно-плазменной коагуляции двух наибольших дефектов на задней стенке желудка.
Был поставлен предварительный диагноз в нашем стационаре: Желудочно-кишечное кровотечение от 19.09.16.
Фон: Рак левой почки Т1а№М0.
Осложнения: Ренальная ОПН (СКФ — 8 мл/мин).
В ОРИТ пациенту переливались СЗП и ЭРМ, на фоне которых повысились показатели гемоглобина и гематокрита. В связи с высоким уровнем креатинина (343 мкмоль/л) и мочевины (24,9 ммоль/л), нарастанием калия были проведены сеансы гемодиализа, состояние пациента оставалось тяжёлым. 26.09 появились петехиальные высыпания в области голеней, сохранялся лейкоцитоз — 9,6х109/л, выявлен повышенный СРБ — 75 г/л. (табл. 4—6).
29 сентября повысилась температура до 38°С, появились боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движении и пальпации, по данным ЭхоКГ — выраженные изменения створок аортального клапана, могли соответствовать бактериальному эндокардиту с поражением створок и формированием аортальной недостаточности 2—3-й степени. Данные изменения трактовались как атеросклеротическое поражение аортального клапана (рис. 4).
В последующие дни состояние пациента оставалось стабильно тяжёлым, сохранялись лихорадка и геморрагические высыпания на коже голеней.
Взят посев крови на стерильность 03 октября — роста микрофлоры нет, в связи с ухудшением состояния и с учётом высоких цифр креатинина, эмпирически назначен тигециклин 50 мг 2 раза в сутки внутривенно, препарат из группы глицил-циклинов, не требующий корректировки дозы при ХПН.
По биохимическим анализам крови оставались высокими показатели креатинина — ОПН не разрешалась, сохранялся высокий СРБ (89 мг/л). В связи с сохранением интоксикационного синдрома и неэффективностью антибиотикотерапии 07 октября тигециклин заменён на меропенем 0,5 г 1 раз в сутки, на фоне которого выявлено улучшение состояния: уменьшились геморрагические высыпания на бёдрах, нормализовалась температура тела, в биохимическом анализе крови — снижение креатинина — 366 мкмоль/л, снижение СРБ — 57 г/л.
вую пневмонию в базальных отделах правого лёгкого. Однако, учитывая отсутствие убедительных клинических данных за пневмонию, и принимая во внимание предшествующую массивную антибиотикотерапию (цефтриаксон, ципрофлокса-цин, амоксициллин/клавулановая кислота, левофлоксацин, тигециклин, меропенем), от проведения антибиотикотерапии на данный момент было решено воздержаться.
07 ноября, учитывая рецидив геморрагической сыпи, СКФ 11 мл/мин начата инфузия ванкомицином 1 г 1 раз в сутки в/в , после сеанса гемодиализа. После назначения препарата состояние пациента улучшилось, уменьшилась одышка, в анализе крови от 10.11 лейкоциты в пределах нормы — 8,6х109/л, уменьшилась СОЭ — 25 мм/ч, снизился СРБ — 30 мг/л (рис. 6). Решено продолжить терапию ванкомицином, с коррекцией дозы препарата по уровню СКФ и проводимого гемодиализа, установлен режим введения — 100% один раз в 7 дней (табл. 9, 10).
На фоне проводимой терапии ванкомицином состояние пациента постепенно улучшалось, 16 ноября он выписывается под наблюдение нефролога, креатинин — 143 мкмоль/л. Пациент снят с программного гемодиализа, полностью нормализовалась картина крови. Отслежен катамнез пациента через месяц — полностью разрешились явления почечной недостаточности.
Таким образом, история данного пациента демонстрирует важность своевременной и правильной постановки диагноза. Вероятнее всего, пациент до оперативного лечения рака почки перенёс стрептококковую инфекцию, которой не было придано должного значения. Пациент был прооперирован, и тогда же он начал лихорадить, вероятнее всего это и была манифестация ИЭ, который не был диагносцирован вовремя. Пациент испытывал упорную лихорадку, генез который не был выяснен, заподозрено системное соединительное заболевание. Без должного
Таблица 5. Динамика показателей общего анализа крови больного Р. за период с 19.09.16 по 26.09.16
Показатель 19.09.16 20.09.16 21.09.16 22.09.16 26.09.16 Ед. изм. Нормы
Лейкоциты 17,9 15 7,2 13,2 9,6 109/л 4—9
Эритроциты 1,61 1,63 1,79 2,48 2,23 1012/л 4—5
Гемоглобин 47 49 51 77 68 г/л 130—160
Гематокрит 13,5 13,9 14,8 21,1 19,1 % 40—48
Ср. объём эритроцита 83,7 85 82,7 85,1 85,7 Фл 80—100
Сред. Сод. НЬ 29,2 30,1 28,5 31 30,5 Пг 27—31
Тромбоциты 171 137 120 148 119 109/л 180— 320
Лимфоциты 2,3 1,9 0,7 2,3 1,1 109/л 0,6- 4,8
% лимфоцитов 12,7 12,7 9,3 17,6 11 %
Моноциты 5,7 1,2 0,6 0,5 0,2 109/л 0,14—1
% м3оноцитов 31,8 8,2 8,3 3,8 1,6 %
Гранулоциты 9,9 11,9 5,9 10,4 8,3 109/л 1,2—6,8
% гранулоцитов 55,5 79,1 82,4 78,6 87,4 %
Лейкоцитарная формула
п/я 4 7 % 1—6
с/я 69 76 % 47—72
Эоз 0 1 % 0—5
Моноциты 1 3 % 3—11
Лимфоциты 26 13 % 19—37
Базофилы 0 0 % 0—1
СОЭ 25 мм/ч 0—15
Таблица 6. Динамика показателей биохимического анализа крови больного Р. за период с 19.09.16 по 26.09.16
Показатель 19.09.16 20.09.16 22.09.16 26.09.16 Ед. изм. Нормы
Креатинин 633 610 343 256 мкмоль/л 80— 130
Мочевина 42,7 42,8 24,9 8,4 ммоль/л 2,5— 8,3
Общий белок 41 40 46,7 51,1 г/л 64— 83
СРБ 75 мг/л 0— 5
Рис. 4. Эхокардиографическая картина аортального клапана больного Р.
Несмотря на проводимую терапию, 25 октября 2016 у пациента снова рецидив лихорадки (38,4°С), повторное появление и увеличение количества геморрагических высыпаний на коже голеней и бедер, отёки конечностей (рис. 5). В общей анализе крови выявлен лейкоцитоз — 9,7х109/л, гранулоцитоз 7,6х109/л, повышенная СОЭ — 49 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявлены снижение общего белка — 59,5 г/л, несмотря на сеансы гемодиализа остаются высокими мочевина — 22,3 ммоль/л и креатинин — 482 мкмоль/л (табл. 7, 8).
27 октября произведена игольная биопсия правой почки, которая выявила экстракапиллярный иммунокомплексный гломерулонефрит с 80% фиброзно-клеточных и фиброзных полулуний, данная картина наиболее характерна для поражения почек при инфекционном эндокардите. Пациенту продолжали проводиться сеансы гемодиализа, проведена рентгенография органов грудной полости — подозрение на очаго-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ Таблица 7. Динамика показателей общего анализа крови пациента за период с 26.09.16 по 25.10.16
Показатель 26.09.16 07.10.16 17.10.16 25.10.16 Ед. изм. Нормы
Лейкоциты 9,6 9,5 10,5 9,7 109/л 4—9
Эритроциты 2,23 2,13 2,8 2,62 1012/л 4—5
Гемоглобин 68 65 85 84 г/л 130—160
Гематокрит 19,1 18,3 24,2 23,1 % 40—48
Ср. объём эритроцита 85,7 85,9 86,4 88,2 Фл 80—100
Сред. Сод. НЬ 30,5 30,5 30,4 32,1 Пг 27—31
Тромбоциты 119 257 269 364 109/л 180— 320
Лимфоциты 1,1 1,5 2 2 109/л 0,6- 4,8
% лимфоцитов 11 15,9 18,7 20,9 %
Моноциты 0,2 0,2 0,2 0,1 109/л 0,14—1
% моноцитов 1,6 1,8 1,8 1,2 %
Гранулоциты 8,3 7,8 8,3 7,6 109/л 1,2—6,8
% гранулоцитов 87,4 82,3 79,5 77,9 %
Лейкоцитарная формула
п/я 7 11 3 2 % 1—6
с/я 76 61 65 64 % 47—72
Эозинофилы 1 1 1 0 % 0—5
Моноциты 3 5 4 5 % 3—11
Лимфоциты 13 21 27 29 % 19—37
Базофилы 0 1 0 0 % 0—1
СОЭ 88 84 49 мм/ч 0—15
Таблица 8. Динамика показателей биохимического анализа крови пациента за период с 26.09.16 по 25.10.16
Показатель 26.09.16 07.10.16 11.10.16 17.10.16 25.10.16 Ед. изм. Нормы
Креатинин 256 409 322 366 482 мкмоль/л 80—130
Мочевина 8,4 16,4 11 9,2 22,3 ммоль/л 2,5—8,3
Общий белок 51,1 52,5 49,7 55,7 59,5 г/л 64—83
СРБ 75 71,3 49 57 мг/л 0—5
Таблица 9. Динамика показателей общего анализа крови пациента за период с 25.10.16 по 16.11.16 г.
Показатель 25.10.16 10.11.2016 16.11.2016 Ед. изм. Нормы
Лейкоциты 9,7 8,2 7,2 109/л 4—9
Эритроциты 2,62 2,82 2,75 1012/л 4—5
Гемоглобин 84 89 92 г/л 130—160
Гематокрит 23,1 26,6 25,5 % 40—48
Ср. объём эритроцита 88,2 94,3 92,7 Фл 80—100
Сред. сод. НЬ 32,1 31,6 33,5 Пг 27—31
Тромбоциты 364 335 214 109/л 180— 320
Лимфоциты 2 1,3 1,5 109/л 0,6- 4,8
% лимфоцитов 20,9 15,8 20,8 %
Моноциты 0,1 0,2 0,1 109/л 0,14—1
% Моноцитов 1,2 2,9 1,3 %
Гранулоциты 7,6 6,7 5,6 109/л 1,2—6,8
% гранулоцитов 77,9 81,3 77,9 %
Лейкоцитарная формула
п/я 2 3 5 % 1—6
с/я 64 74 67 % 47—72
Эозинофилы 0 1 0 % 0—5
Моноциты 5 2 5 % 3—11
Лимфоциты 29 20 23 % 19—37
Базофилы 0 0 0 % 0—1
СОЭ 49 25 13 мм/ч 0—15
Таблица 10. Динамика показателей биохимического анализа крови пациента за период с 25.10.16 по 16.11.16 г.
Покаатель 25.10.16 10.11.16 16.11.16 Ед. изм. Нормы
Креатинин 482 183 143 мкмоль/л 80—130
Мочевина 22,3 6,5 6,2 ммоль/л 2,5—8,3
Общий белок 59,5 65,1 67 г/л 64—83
СРБ_30_15_мг/л_0-5
обследования на коллагенозы был назначен преднизолон, который и привел к тяжёлому жизнеугрожающему желудочному кровотечению, с падением НЬ до 47 г/л. Пребывание в ОРИТ выявило следующую проблему — высокие показатели креатинина, требовавшие прове-
дения программного гемодиализа. Сохранение гектической лихорадки, воспалительной картины крови, появление геморрагических высыпаний наводило на мысль о септическом состоянии. Начался диагностический поиск очага инфекции на фоне эмпирической антибактериаль-
ной терапии. Успех в терапии стал отмечаться на фоне применения бета-лактамных антибиотиков: амоксицил-лин/клавулановая кислота 1,2—3 раза в сутки; меропене-ма, однако он был не полным, также не был найден источник лихорадки. Только после проведения биопсии почки и получения характерной картины поражения при инфекционном процессе (экстракапиллярный иммунокомп-лексный гломерулонефрит), был заподозрен инфекционный эндокардит. Для верификации диагноза была проведена чреспищеводная эхокар-диография, на которой был подтверждён диагноз инфекционного эндокардита с поражением аортального клапана с аортальной регургитаци-ей 2—3 ст.
В результате правильной постановки диагноза была начата адекватная антибактериальная терапия препаратом из класса гликопептидов (ванко-мицин). Режим его дозирования был скорректирован с учётом ХПН и сеансов гемодиализа, поскольку молекула ванко-мицина крупная и не выводится при гемодиализе. Выбран режим 1 раз в 7 дней, что позволило избежать нефротоксично-сти, но достичь терапевтической эффективности. Следует помнить, что ванкомицин — препарат, применение которого требует проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ). ТЛМ помогает достичь mic: 0,5—2 по критериям EUCAST, что гарантирует успех терапии. Также следует помнить, что в настоящее время стали появляться VRSA, VRE, поэтому ТЛМ при выборе этого препарата так важен.
Рис. 5. Температурная кривая больного Р. за период 04.10.16—11.10.16 на фоне лечения Тигециклином 50 мг и Меропенемом 0,5 г.
Рис. 6. Температурная кривая больного Р. за период 23.09.16—03.10.16 на фоне лечения амиксициллином/клавулановой кислотой 1,2 мг 3 раза в сутки.
Рис. 7. Динамика показателя СРБ больного Р. за весь период лечения.
Пример 2
Больная В., поступила 09.03.17 в ОРИТ№ 3 ГБУЗ ГКБ № 24 минуя ПДО с входным диагнозом: Пневмония. Инфекци-онно-токсический шок. В анамнезе у пациентки ИБС: ПИКС, ГБ 3 ст, 3 ст, риск 4, ХСН 11а КУНА, нефрэктомия справа от 2009 г. по поводу МКБ.
С февраля 2017 г. отметила нарастание отёков, одышки при незначительной физической нагрузке в покое. С 17.02.2017 по 01.03.2017 находилась в ГКБ им. С.П. Боткина по поводу декомпенсации ХСН, выписана с улучшением состояния. Настоящее ухудшение состояния 08.03.2017 г, когда родственники отметили повышение температуры до 38,5°С, появление одышки смешанного характера в покое, по БСМП доставлена в ГКБ № 24.
Рис. 8. Скопления кокков в тромботических вегетаци- Рис. 9. В тромботических массах есть включения эпи-ях на клапане Пирогова-Лангханса. телиодных клеток и клеток.
При физикальном осмотре обращали на себя внимание отёки нижних конечностей, дыхание аускультативно ослаб-ленно в нижних отделах лёгких, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Сухие хрипы в средних и нижних отделах лёгких с двух сторон. ЧДЦ — 30 уд. в минуту.
Гемодинамика со склонностью к артериальной гипотен-зии. АД — 80/40 мм рт. ст. Тоны — сердца глухие, выслушивался систолический шум во всех точках аускультации.
В лабораторных показателях обращали на себя внимание анемия — НОВ=74 г/л , НСТ=23,0 %; тромобоцитопения — РЬТ=151х109/л, повышенный уровень креатинина — 507,0 мкмоль/л и ЛДГ — 328,0 Ед/л.
В связи с тяжестью состояния проводилась инфузионная терапия, вазопрессорная поддержка, антибиотикотерапия моксифлоксацином 400 мг в/в капельно (учитывая вероятную внутрибольничную флору, ХПН)
Однако, несмотря на проводимую терапию, больная скончалась 10.03.17, отправлена на вскрытие. На вскрытии обнаружено, что в основании задней створки митрального клапана (со стороны предсердной поверхности) имеется розовый участок её эрозирования (размерами 0,7x0,7 см с пристеночными тромботическими массами толщиной 0,1—0,2 см), к которому на тонкой ножке длиной 0,4 см и диаметром 0,2 см фиксирован серый эластичной консистенции тромб с гладкой поверхностью размерами 1,7х0,8х0,4 см.
Также в нижней трети почки рассеяны сливающиеся между собой очаги казеозного некроза, окруженные специфической грануляционной тканью, состоящей из эпителио-идных клеток, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Специфическая грануляционная ткань окружена участками плотной волокнистой соединительной ткани с рассеянными в ней очаговыми лимфоцитар-ными инфильтратами. В прилежащей паранефральной жировой клетчатке участки фиброза с рассеянными в них очаговыми лимфоцитарными инфильтратами и с единичными рассеянными туберкулёзными гранулемами.
Патолого-анатомический диагноз:
Основное заболевание. Вторичный туберкулёз: туберку-лёма (размерами 3,5x3,5x2,0 см) нижней трети единственной левой почки.
Осложнения основного заболевания: гематогенная дис-семинация туберкулёзного процесса с присоединением сепсиса, вызванного неспецифической бактериальной флорой: туберкулёзный панкардит (сливающиеся между собой на участке протяженностью до 4 см и шириной 0,5—2,0 см очаги трансмурального казеозного некроза диаметром 0,1—0,4 см в верхней трети миокарда левого желудочка, циркулярно, в участках прилежащих к фиброзному кольцу митрального клапана с эрозированием задней створки митрального клапана на участке размерами 0,7x0,7 см; диффузные фиброзные спайки
между листками перикарда с рассеянными в них туберкулёзными гранулёмами); инфекционный эндокардит задней створки митрального клапана (скопления кокков в тромботи-ческих вегетациях на клапане) (рис. 8, 9).
По данным РФ, 26,8 % внелёгочного туберкулёза приходится на мочеполовой. В нашем случае эта была туберкулёма единственной почки с развитием инфекционного туберкулёзного эндокардита. Поэтому не стоит забывать, что на фоне вне-лёгочного туберкулёза может возникнуть поражение эндокарда и клапанного аппарата сердца.
К сожалению, тяжесть состояния пациентки и краткость пребывания её в стационаре не позволили своевременно верифицировать диагноз ИЭ, он был установлен посмертно.
Заключение
Актуальность проблемы инфекционного эндокардита резко возросла за последние годы в первую очередь в связи с увеличением кардиохи-рургической активности (ЧКВ, протезирование клапанов, имплантация ИВР и т.д.) [11—15]; изменением этиологии и клинической картины; значительными трудностями ранней диагностики, когда заболевание манифестирует под различными клиническими состояниями, тяжёлыми осложнениями и высокой летальностью при данной патологии, что подтверждается данными нашего исследования. Необходим комплексный подход к лечению и обследованию всех пациентов с подозрением на ИЭ, поскольку больных с данной нозологией могут встретить врачи многих специальностей, таких как кардиология, терапия, кардиохирургия, нефрология, фтизиатрия и многие другие.
Важно учитывать классификацию ИЭ, поскольку подбор схем лечения напрямую зависит от формы выявленного заболевания, факторов риска полирезистентной флоры — например ранний послеоперационный период после протезирования клапана, наркомания, предшествующие госпитализации за последние 90 дней, приём антибиоти-
ков в связи с любой другой патологией. Диагностика ИЭ, несмотря на общедоступность, простоту и очевидность контроля анализов крови на стерильность, остаётся низкой, по данным нашего исследования, в 45% не быши взяты посевы крови на стерильность. Однако положительная гемо-культура быша получена лишь в 22% случаев, в 33% посев быш стерилен, что указывает на низкую вы-севаемость возбудителей. Это может быть связано с забором крови на фоне предшествующей анти-биотикотерапии препаратами широкого спектра, что несомненно снижает высев возбудителей.
При выборе схем лечения пациентов актуальными остаются антибиотики пенициллинового ряда, в частности при лечении ИЭ нативного клапана — схемы амоксициллин/клавулановая кислота + гентамицин или ампициллин + гентами-цин остаются препаратами первого ряда.
Всё чаще начинают использоваться препараты новых групп, например, даптомицин из группы циклических липопептидов, серьёзным ограничением к применению которого являются септические пневмонии у пациентов [18]; телаванцин, первый представитель нового поколения глико-пептидов — полусинтетических липогликопепти-дов, перспективной сферой применения которого являются грамположительные инфекции кровотока — бактериемия и ИЭ. В спектр его действия входят штаммы S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину и даптомицину, при сравнении активности в отношении ванкомици-
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуревич М. А., Тазина С. Я, Савицкая К. И. Современный инфекционный эндокардит. — М.: Издатель Разумова Е. Б., 2001. — С. 229. / Gurevich M. A., Tazina S. YA., Savickaya K. I.Sovremennyj infekcionnyj ehndokardit. M.: Izdatel' Razumova E. B., 2001; 229. [in Russian]
2. Иванов В.А, Домнин ВВ., Ярыгин И В. Результаты хирургического лечения инфекционного клапанного эндокардита. Кардиология. — 2015. — Т. 55. — № 4. — С. 41—48. / Ivanov V.A, Domnin V.V., Yarygin I.V. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya infekcionnogo kla-pannogo ehndokardita. Kardiologiya 2015; 55: 4: 41—48. [in Russian]
3. Федоров В В. Современный инфекционный эндокардит. Мир Медицины. — 1999. — № 5. / Fedorov V.V. Sovremennyj infekcionnyj ehndokardit. Mir Mediciny. 1999; 5. [in Russian]
4. Амирагов Р.И., Бабенко С.И, Муратов Р.М, Титов Д.А. Клинические рекомендации Инфекционный эндокардит (ИЭ). Год утверждения (частота пересмотра): 2016 год (пересмотр каждые 3 года). / Amiragov R.I., Babenko S.I, Muratov R.M, Titov D.A. Klinicheskie rekomendacii Infekcionnyj ehndokardit (IEH). God utverzhdeniya (chastota peresmotra): 2016 god (peresmotr kazhdye 3 goda). [in Russian]
5. Гендлин Г. E, Емелина E. И. Инфекционный эндокардит. Современный подход к диагностике и лечению. Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2016. — № 15 (5). — С. 390—450. / Gendlin G. E, Emelina E. I. Infekcionnyj ehndokardit. Sovremennyj podkhod k diagnostike i lecheniyu. Serdce: zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachej 2016; 15 (5): 390—450. [in Russian]
6. Вардугина Н.Г., Пъянкова М.А., Кузин А.И., Зарипова Г.Р, Пономарева С.Ю. Современные клиники-морфологические и этиологические аспекты инфекционного эндокардита». Современные проблемы науки и образования. — 2016.— № 4. — С. 2070—7428. / Vardugina N.G., P'yankova M.A., Kuzin A.I., Zaripova G R, Ponomareva S.roSovremennye kliniki-morfologicheskie i ehtiologicheskie aspekty infekcionnogo ehndokardita». Sovremennye problemy nauki i obrazo-vaniya 2016; 4: 2070—7428. [in Russian]
7. Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика. (Часть III). Современная ревматология. — 2008. — № 2 (4). С. 15—21. / Belov B.S, Tarasova G.M. Infekcionnyj ehn-
ночувствительных E.faecalis телаванцин (МПК50 — 0,12 мг/л) в 8—16 раз активнее ванкомицина (МПК50 — 1 мг/л), однако клинические исследования применения его при ИЭ всё ещё ведутся, поэтому его место в структуре схем лечения пока не определено [19]. Также следует отметить о препаратах резерва с MRSA, VRSA активностью — линезолиде и препарате следующего поколения тедизолиде, их особенность в том, что они имеют большой объём распределения, при однократном внутривенном введении 200 мг тедизолида фосфата он варьировал от 67 до 80 л, что приблизительно вдвое больше общего количества воды в организме. Но для лечения ИЭ это свойство неоптимально, так как большая часть препарата распределяется из кровеносного русла в мягкие ткани, создавая там высокие концентрации. Однако об этих препаратах следует помнить у пациентов с ИЭ и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, такими как септические пневмонии, гнойные бурситы, когда нам необходимо санировать первичные гнойные очаги инфекции. Группа оксазо-лидинонов являются бактериостатиками, но in vivo ведут себя как бактерицидные препараты [20].
Таким образом, в лечении сложных комор-бидных пациентов с ИЭ остаётся много нерешенных задач: своевременность диагностики, вариабельность клинических проявлений, манифестация осложнений, подбор схем лечения с учётом сложности высеваемости возбудителей и резистентности выделенных микроорганизмов.
dokardit: lechenie i profilaktika. (CHast' III). Sovremennaya revma-tologiya 2008; 2(4): 15—21. [in Russian]
8. Беганская Л.А., Ройтман А.П., Бугров А.В., Долгов В В., Морозов А.Г., Федорова Т.А. Современная лабораторная диагностика инфекционного эндокардита с позиций доказательной медицины. Медицинский алфавит. — 2017. — Т. 1. — №6. / Beganskaya L.A., Rojtman A.P., Bugrov A. V., Dolgov V.V., Morozov A.G., Fedorova T.A. Sovremennaya laboratornaya diagnostika infekcionnogo ehndokardita s pozicij dokazatel'noj mediciny. Medicinskij alfavit 2017; 1: 6. [in Russian]
9. Miro J.M., Anguera I., Cabell C.H. et al. Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis 2005; 41: 507—14.
10. Семеновский М. Л., Саитгареев Р. Ш, Пец И. Д. Современная диагностика и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Сердце: журнал для практикующих врачей. — 2003. — № 2 (5). — С. 248—249. / Semenovskij M. L, Saitgareev R. SH, Pec I. D. Sovremennaya diagnostika i khirurgicheskoe lechenie infekcionnogo ehndokardita. Serdce: zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachej 2003; 2 (5): 248—249. [in Russian]
11. Chu V.H., Sexton D.J., Cabell C.H., RellerL.B., PappasP.A., Singh R.K., Fowler V.G. Jr., Corey G.R., Aksoy O, Woods C.W. Repeat infective endocarditis: differentiating relapse from reinfection. Clin Infect Dis 2005; 41: 406—409.
12. Habib G, Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Nov 21; 36 (44): 3075—128.
13. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Guyton R.A. et al. 2014 AHA / ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am CollCardiol. 2014 Jun 10; 63 (22): e57—185.
14. Head S.J., Mokhles M.M., Osnabrugge R.L. et al. Surgery in current therapy for infective endocarditis. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 255—63.
15. Nagpal A., Sohail M, Steckelberg J.M. Prosthetic valve endocarditis: state of the heart. Clin Invest 2012; 2: 803—17.
16. Kang D.H., Kim Y.J., Kim S.H. et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366: 2466—73.
17. Tischler M.D., Vaitkus P.T. The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: a meta-analysis. J Am SocEchocardiogr 1997; 10: 562—568.
18. Raybak M.I. The efficacy and safety of daptomycin: first in a new class of antibiotics for Gram-positive bacteria. ClinMicrobiol Infect 2006; 12 (S1): 24—32.
19. Дехнич A.B., Зубарева H.A., Козлов P.C., Попов Д.А., Романов А.В., Рудное В.А. Телаванцин — новый препарат, активный против полирезистентных грамположительных возбудителей. Клинические и микробиологические аспекты в вопросах и ответах. Клиническая
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Родоман Григорий Владимирович — д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ г. Москвы», Москва Сумеди Илья Романович — к.м.н, заместитель главного врача по медчасти, ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ г. Москвы», Москва Зырянов Сергей Кенсаринович — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача по терапии, ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ г. Москвы», Москва
Ивжиц Марина Александровна — заведующая отделом клинической фармакологии, врач-клинический фармаколог ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ г. Москвы», ассистент кафедры клинической и общей фармакологии РУДН, Москва
микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2015. — Т. 17. — № 2. / Dekhnich A.V., Zubareva N.A., Kozlov R.S., Popov D.A., Romanov A.V., Rudnov V.A. Telavancin — novyj preparat, aktivnyj protiv polirezis-tentnykh grampolozhitel'nykh vozbuditelej. Klinicheskie i mikrobio-logicheskie aspekty v voprosakh i otvetakh. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2015; 17: 2. [in Russian] 20. Ушкалова E.A. Тедизолид—препарат нового поколения оксазоли-динонов для лечения инфекций кожи и мягких тканей. Фарматека: рецензируемы журнал для практикующих врачей. — 2014. — № 15. — С. 9—12. / Ushkalova E.A. Tedizolid—preparat novogo pokoleniya oksazolidinonov dlya lecheniya infekcij kozhi i myagkikh tkanej. Farmateka: recenziruemy zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachej 2014; 15: 9—12. [in Russian]
Курмашев Александр Федорович — к.м.н, заведующий пато-логоанатомическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ г. Москвы», Москва
Иониди Полина Валерьевна — врач-клинический ординатор кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Москва
Пуцман Глеб Александрович — врач-клинический ординатор кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Москва
Кучук Александра Олеговна — студентка 6 курса МГМСУ им. А. И. Евдокимова
