CC BY
98
УДК 616-005.8
DOI 10.21685/2072-3032-2018-3-17
А. В. Яриков, И. А. Лобанов, А. С. Мухин, А. В. Морев, В. Г. Лютиков
СОВРЕМЕННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КАРОТИДНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО БАССЕЙНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Аннотация.
Рассмотрены актуальные методы инструментальной диагностики атеро-склеротического поражения каротидного артериального бассейна. Важность этой работы связана со скрытым течением указанной патологии, а также высокой смертностью и инвалидизацией, вызванными данным заболеванием. Подробно представлены такие методы исследования, как ультразвуковое дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография, однофотонная по-зитронно-эмиссионная томография, рентгенконтрастная ангиография. Отдельно рассмотрены компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика. Выделены их положительные и отрицательные стороны, кроме того, представлены несколько алгоритмов оценки результатов. На основании приведенных данных авторы указывают ситуации наиболее оптимального применения тех или иных способов исследования, а также акцентируют внимание на направлениях, которые могут повысить эффективность ранней диагностики атеросклеротического поражения сонных артерий.
Ключевые слова: ишемический инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз, стеноз сонных артерий, компьютерно-томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография.
A. V. Yarikov, I. A. Lobanov, A. S. Mukhin, A. V. Morev, V. G. Lyutikov
MODERN INSTRUMENTAL METHODS OF DIAGNOSTICS OF ATHEROSCLEROTIC LESION OF CAROTID ARTERIAL BASIN (REVIEW OF LITERATURE)
Abstract.
This publication is devoted to actual methods of instrumental diagnostics of atherosclerotic lesions of carotid arterial basin. The importance of this work is associated with the latent course of this pathology, as well as high mortality and disability caused by this disease. The paper presents in detail such research methods as ultrasound duplex scanning, transcranial Doppler, single-photon positron emission tomography, radiographic angiography. Computer tomographic and magnetic resonance diagnostics are considered separately. Their positive and negative sides are highlighted, in addition, several algorithms for evaluating the results are presented. On the basis of the given data, the authors indicate the situations of the most optimal
© 2018 Яриков А. В., Лобанов И. А., Мухин А. С., Морев А. В., Лютиков В. Г. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
use of certain methods of research, as well as focus on areas that can improve the effectiveness of early diagnosis of atherosclerotic lesions of the carotid arteries.
Keywords: Ischemic stroke, onmk, atherosclerosis, carotid artery stenosis, CT angiography, MR angiography.
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга располагаются на втором-третьем месте среди этиологий летальности, становятся одной из главных причин инвалидизации популяции в экономически развитых странах и поэтому являются одной из наиважнейших медицинских и социальных проблем [1-10]. Ежегодно в РФ фиксируется около 400 000-450 000 новых инцидентов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), или 3,4 на 1000 человек в год [10-16]. Структура различных типов ОНМК широко варьирует: доля ишемического инсульта (ИИ) - около 70-75 %, геморрагического инсульта - 15-20 %, субарахноидального кровоизлияния - 5 % и транзитор-ных ишемических атак (ТИА) - 10-15 % [4, 14, 17, 18]. Из-за инвалидизации работоспособного населения, затрат на продолжительное лечение и реабилитацию ОНМК приносит социуму огромный экономический ущерб [14, 1922]. По смертности от ИИ Восточная Европа гораздо превосходит страны Западной Европы и Северной Америки [19, 21]. Не менее 50 % всех ИИ и преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) являются следствием патологии экстракраниальных артерий: сонных (СА), позвоночных и подключичных [18, 20, 23-27]. По данным Cardiovascular Health Study, The Berlin Aging Study, Фрамингемского исследования, стенозы внутренней сонной артерии (ВСА) свыше 50 % выявляются у 5-10 % лиц старше 65 лет [16]. Организация плана по борьбе с ОНМК включает в себя предварительное всестороннее изучение всех факторов, производящих прямое или опосредованное воздействие на его возникновение [3, 7, 11, 17, 26]. В настоящее время с целью первичной и вторичной профилактики ОНМК при атеросклеротиче-ских поражениях экстракраниальных артерий у определенных групп лиц применяют хирургическое лечение [9, 28, 29]; существенная задача профилактики ОНМК основывается в выявлении пациентов с высоким риском развития ОНМК, так как 80 % эпизодов могут формироваться без продромальной симптоматики, что доказывает обязательность превентивного обследования лиц групп риска [28, 30-32].
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Превосходство ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) перед контрастными исследованиями заключается в следующем: отсутствие инвазивности, безопасность, высокая информативность, простота, осуществимость многоразового повторения обследования, отсутствие противопоказаний, доступность и возможность широкомасштабного обследования социума [3, 11, 33, 34]. При УЗДС в комбинации визуализации сосудов с доппле-ровским исследованием тока крови дает возможность с большой точностью -до 90-95 % (в сравнении с ангиографией) - идентифицировать стенозы в устье ВСА. УЗДС имеет свои ограничения, когда дискуссия идет о дистально локализованных патологических извитостях и деформациях. Доказано, что
при выявлении патологической деформации ВСА диагностическая чувствительность УЗДС составляет 96 %, а для компьютерно-томографической или магнитно-резонансной ангиографии и рентгенконтрастной ангиографии (РКА) этот показатель составляет 100 %. При УЗДС возможен мониторинг как зоны реконструкции, так прогрессирования и осложнений атеросклероти-ческого процесса - рост размера или изъязвления поверхности атеросклеро-тической бляшки (АСБ). Главное преимущество метода - возможность идентифицировать незначительные АСБ, определять их морфоособенности и осложнения (кровоизлияние, фрагментация и изъязвление), а также оценивать стенки артерии [11, 34]. Различают три типа прозрачности структуры АСБ по УЗДС: гипоэхогенные (липоидные), изоэхогенные (фиброзные) и гиперэхоген-ные (кальцинированные) бляшки. Относительно морфопризнаков в структуре АСБ разделяют на гомогенные (однородные) и гетерогенные (разнородные) [35, 36], а по картине поверхности - на гладкие, неровные и изъязвленные.
В зависимости от прозрачности и однородности АСБ подразделяют на типы [35-38]:
I тип - гомогенная гипоэхогенная АСБ, так называемые «мягкие» гомогенные бляшки (в основном липидные или с зонами кровоизлияний);
II тип - гетерогенная гипоэхогенная АСБ с включением гипоэхогенных зон > 50 % (в строме липоидоз доминирует над фиброзными зонами);
III тип - гетерогенная изоэхогенная АСБ с включением изоэхогенных зон > 50 % (в строме АСБ зона фиброза доминирует над липоидозом);
IV тип - гомогенная изоэхогенная АСБ, так называемая плотная, фиброзная бляшка с явлениями кальциноза и без таковых;
V тип - гиперэхогенные (кальцинированные) АСБ не классифицируются, так как образуют акустическую тень.
АСБ I и II типов расценивают как нестабильные, предрасположенные к быстрой прогрессии, в частности из-за массивных геморрагий в АСБ (особенно мягкие) [13, 28, 30, 36, 38, 39]. Клинически к нестабильным АСБ приобщают и изъязвленные АСБ из-за высокого риска эмболии интракраниаль-ных артерий. АСБ III и IV типов причисляют к стабильным, имеющим склонность к более медленной прогрессии [35, 38, 39].
Необходимо оценивать протяженность АСБ: выделяют локальные (длинной 1-1,5 см) и пролонгированные (более 1,5 см). Для хирурга имеет большое значение уровень протяженности АСБ в ВСА, так как это конкретизирует вид и объем оперативного вмешательства [13].
Для определения церебрального перфузионного резерва проводят пробы (гиперкапническая со свободной задержкой дыхания и гипокапническая -свободная гипервентиляция с дальнейшим определением гомеостатической корреляции), высчитывающие церебральную реактивность в каротидном и вертебробазилярном артериальных бассейнах [37, 40].
Принципиальными недостатками УЗДС являются: высокая вариабельность результатов от индивидуальных навыков исследователя и аппарата, невозможность визуализировать интракраниальные сосуды, отсутствие способности дифференцировать критический стеноз от окклюзии [3].
Таким образом, в протоколе УЗДС должны быть указаны [13]:
1. Степень стеноза.
2. Протяженность атеросклеротического поражения.
3. Форма атеромы: локальная, эксцентрическая, циркулярная, подрытая.
4. Структура АСБ (прозрачность и однородность), присутствие кровоизлияния в АСБ с анализом целостности покрышки атеромы.
5. Структура поверхности (гладкая, с изъязвлением, с распадом).
6. Линейные скорости кровотока, индекс периферического сопротивления.
Проведение УЗДС СА показано для диагностики гемодинамически значимых атеросклеротических поражений следующим группам пациентов:
- с симптомной (в анамнезе ИИ, ПНМК, преходящая слепота), асимп-томной - клиникой хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая головная боль);
- с подозрением на стеноз ВСА (систолический шум при аускультации над СА и т.д.);
- с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца (ИБС), аневризмой аорты и/или клиникой поражения других артериальных бассейнов;
- старше 50 лет, если имеются два и более из следующих факторов риска: дис- или гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, курение, сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез среди близких родственников с инцидентами проявления атеросклеротического процесса в возрасте до 60 лет, случаи ОНМК в семейном анамнезе [37, 40-42].
УЗДС обладает чувствительностью к стенозу ВСА 62-99,5 % и специфичностью 10-98,7 %. Чувствительность к окклюзии ВСА - 80-100 %, специфичность к окклюзии - 90-100 % [42].
Контрастная ультрасонография возникла как усовершенствованный метод визуализации для выявления и оценки АСБ с использованием контрастных агентов на основе микропузырьков [43, 44]. Этот метод был разработан для более точной визуализации просвета артерии, чем цветное УЗДС. Контрастная ультрасонография может достоверно оценить интрабляшковую неоваскуляризацию и выявить АСБ с изъязвлениями, превосходя точностью диагностики УЗДС [44, 45]. Неоваскуляризация и изъязвление рассматриваются как предикторы эмболий и ОНМК [43-45].
Транскраниальная допплерография
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - единственная существующая методика, позволяющая идентифицировать наличие микроэмболов в интракраниальных сосудах, что часто выявляется у лиц с атеросклеротиче-ским поражением [35, 40]. При вынесении показаний к реконструкции каро-тидного бассейна ТКДГ дает возможность оценить необходимость во внут-рипросветном шунтировании во время пережатия СА. Проведение пробы Майа8 (компрессии общей сонной артерии на шее на 10 мин) позволяет оценить состояние коллатерального кровоснабжения бассейна ВСА. При снижении линейной скорости кровотока в СМА на 75 % и более или ниже 20 см/с для безопасного выключения ВСА требуется применение временного внут-рипросветного шунта [14, 42]. Использование ТКДГ не имеет альтернативных методов при интраоперационном мониторинге во время реконструкции СА и постоперационном мониторинге [14, 42].
Компьютерно-томографическая ангиография
В настоящий момент компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) является лучшим неинвазивным методом интегративной визуализации просвета сосуда, его стенки и паравазальных структур [10, 12, 19, 34]. Преимущества данного метода: большая скорость и пропускная способность, безопасность, лучшая переносимость обследования, меньшая доза облучения и меньшая стоимость в сравнении с РКА [10]. КТ-ангиография применяется с целью оценки состояния СА и их проходимости после реконструкции, позволяет определить плотность АСБ и другие особенности АСБ, такие как кальциноз, липоидоз и фиброзную строму, а также содействовать в оценке картины поверхности АСБ [19, 35]. Согласно классификации плотности по КТ-ангиографии АСБ с плотностью менее 50 Н расцениваются как мягкие, с плотностью 50-130 Н - фиброзные, свыше 130 Н - кальцинированные [12]. КТ-ангиограммы, обработанные в МРЯ с получением сагиттальных срезов, позволяют оценить состояние поверхности АСБ с позиции ее нестабильности. АСБ при проведении КТ-ангиографии можно распределились следующим образом: с ровной, неровной и с изъязвленной поверхностью [12]. АСБ классифицируется как «АСБ с изъязвленной поверхностью», если на ней визуализируется накопление контрастного препарата за областью просвета артерии (рис. 1), зачастую с «изрезанным» профилем и атероматозной язвой из-за разрыва. АСБ воспринимается как «АСБ с неровной поверхностью», если ее поверхность обладает неровным, «изрезанным» профилем, без каких-либо симптомов изъязвления. При гладкой без изъянов поверхности АСБ трактуется как «АСБ с ровной поверхностью».
Рис. 1. АСБ в ВСА с изъязвленной поверхностью (указано стрелкой)
По КТ-ангиограммам АСБ с изъязвленной поверхностью классифицированы по Lovett и соавт. (2004 г.) [12]:
I тип - область изъязвления с выпирающим «куполом» атероматозной язвы, установленной перпендикулярно к просвету артерии;
II тип - область изъязвления с aтероматозной язвой с узкой шейкой, установленной проксимально и дистально;
III тип - область содержит aтерoматозную язву проксимально, но узкая шейка установлена дистально;
IV тип - область содержит атероматозную язву дистально, но узкая шейка установлена проксимально.
КТ-ангиография представляется высокопродуктивным методом в диагностике извитостей и патологических деформаций СА с возможностью оценки от дуги аорты до интрaкраниальных сосудов и позволяет обнаруживать изменения мозгового вещества, сопутствующую патологию органов головы и шеи [11, 35, 40].
Этот метод прежде всего безопасен для пациента: низкий риск осложнений, не провоцирует клаустрофобию, не имеет лимитирований по присутствию металлических инородных тел в грудной клетке (водитель ритма, искусственные клапаны, клипсы, скобки), возможно выполнение в амбулаторных условиях. Лучевая нагрузка при КТ-ангиографии однократна и относительно клинической важности цели дальнейшей операции на здоровье больного не оказывает влияние. Главным преимуществом является то, что время исследования занимает до 35 с [35], а недостатком - появление артефактов от движений, о непозволительности которых больные всегда предупреждаются заранее, хотя в 2,1 % этого не удается миновать [35]. Необходимость в достаточно больших объемах йодированного контрастного вещества ограничивает применение КТ-ангиографии лицам с адекватной функцией почек [40]. Как и при УЗДС, выраженный тальциноз демонстрирует проблемы при оценке степени стеноза и дифференцировке окклюзии от критического стеноза. Металлические конструкции и импланты, хирургические клипсы на шее формируют артефакты, но кардиостимуляторы и дефибрилляторы в грудной клетке не затрудняют выполнение КТ-ангиографии СА. Чувствительность КТ-ангиографии в диагностике степени стеноза насчитывает 100 %, специфичность -87,5 % [40].
В данный момент наблюдается большой прогресс в производстве КТ-аппаратов. В настоящий момент ведущие компании-производители изготавливают 128-срезовые КТ, разрабатывают и проходят испытания 256-срезовые. Возникли принципиально новые мyльтиспирaльные томографы: Dual Source CT c двумя одновременно работающими комплексами -рентгеновскими трубками-детекторами, время получения среза на таких аппаратах составляет 0,083 с. При таком временном разрешении пульсовых артефактов нет [35].
Перфузионная КТ
Перфузионная КТ может быть применена для оценки ряда параметров перфузии [1, 5, 11, 17, 23]:
- объема крови в головном мозге (объем крови на единицу ткани головного мозга в норме составляет 4-5 мл/100 г);
- объема мозгового кровотока (объем кровотока на единицу ткани головного мозга в минуту обычно составляет 50-60 мл/100 г/мин);
- среднего времени кровотока (разница во времени прохождения между артериальным притоком и венозным оттоком);
- времени достижения максимальной контрастности (время от начала ввода контрастного вещества до достижения максимальной концентрации контрастного вещества в интересующей области).
Данный метод может быть выполнен на любом стандартном спиральном компьютерном томографе сразу после бесконтрастной томографии. Затем при наличии соответствующего программного обеспечения быстро генерируются карты перфузии. Преимуществами КТ-перфузии являются ее общедоступность, простота и непродолжительность исследования, а также возможность получения количественных результатов [42].
Данный метод позволяет провести оценки эффективности реваскуляри-зации головного мозга [5, 11].
Однофотонная позитронно-эмиссионная томография
Впервые однофотонную позитронно-эмиссионную томографию (ОФЭКТ) использовали для изучения мозговой гемодинамики в 1986 г. [33, 41]. В методе применяются радиофармакологические вещества на основе изотопа технеция - 99тТс (чаще гексаметилпропиленаминоксим - НМРАО), который в сочетании с липофильным комплексом хорошо проходит через гематоэн-цефалический барьер, превращается в гидрофильную форму и удерживается в мозговом кровотоке (период полураспада 24-48 ч), давая возможность проводить отсроченное сканирование. Посредством ОФЭКТ можно высчитывать объемную скорость кровотока мозгового вещества в интересуемой области, но полученные результаты являются относительными, так как вычисляются в сравнении со «здоровой» областью мозгового вещества в контрлатеральном полушарии или мозжечке. Это снижает достоверность ОФЭКТ, так как при распространенном атеросклеротическом процессе расстройства перфузии могут регистрироваться в обоих гемисферах [33]. Главное применение ОФЭКТ нашла в оценке ауторегуляции кровотока и идентификации зоны гипоперфу-зиии мозга при окклюзиях и стенозах ВСА перед реваскуляризацией, так как метод позволяет исследовать изменение объемной скорости тока крови до и после пробы с ацетазоламидом. Некоторые исследователи использовали данные ОФЭКТ с целью оценки резерва мозгового тока крови для формирования показаний к реваскуляризирующим вмешательствам у лиц с окклюзией ВСА [25, 33, 41]. В послеоперационном периоде ОФЭКТ чаще используют с целью оценки продуктивности функционирования анастомоза [33].
КТ головного мозга
Данный метод дает возможность оценить наличие, распространенность и локализацию очага ишемии (рис. 2), определить давность его образования [42].
К специфичным очаговым изменениям ишемического генеза следует отнести зоны сниженной плотности с четкими границами, иногда неоднородные вследствие присутствия постинсультных мозговых кист [1, 10]. При КТ выявляется, что очаги инфаркта имеют необратимый характер [1, 2, 42]. Кро-
ме того, КТ позволяет дифференцировать ИИ от других патологий головного мозга (опухоль, внутримозговая гематома, энцефалит, абсцесс) [42]. К изменениям головного мозга на КТ у лиц с хронической ишемией головного мозга относят диффузную атрофию и гипотрофию мозгового вещества, признаки гидроцефалии [2]. Основное показание к КТ головного мозга - это визуализация ишемических и геморрагических осложнений в постоперационном периоде реваскуляризации головного мозга [42].
Рис. 2. ИИ в бассейне правой ВСА
Магнитно-резонансная ангиография
Технологические свершения уменьшили время получения изображения, сократили артефакты, сопряженные с дыханием или другими движениями, существенно повысили качество [40]. Недостатки магнитно-резонансной (МР) ангиографии: преувеличение степени стеноза и невозможность дифференцировать критический стеноз от окклюзии, а также невозможность обследования лиц с клаустрофобией, выраженным ожирением, с имплантированными устройствами (кардиостимуляторы, дефибрилляторы). С другой стороны, важными преимуществами МР-ангиографии являются ее относительная нечувствительность к кальцинозу артерии в сравнении с УЗДС и КТ-ангиографией и хорошая визуализация патологических деформаций экстракраниальных сосудов (рис. 3) [40].
МР-ангиография позволяет исследовать возможность коллатерального кровотока посредством визуализации Виллизиева круга [1, 2, 42]. Соединения на основе гадолиния, применяемые в качестве МР-контрастных препаратов, обладают более низким уровнем нефротоксичности и анафилаксий, чем йод-содержащие рентгенконтрастные вещества [40]. Для лучшей визуализации морфоструктуры АСБ и сосудистой стенки рационально использовать минимальную толщину срезов (2 мм) с высоким пространственным разрешением 0,51^0,58x2 мм3 [12]. Оценить линейную и объемную скорости тока крови по сосуду можно с помощью фазово-контрастной магнитно-резонансной томографии [13]. МР-ангиография обладает чувствительностью к стенозу ВСА 93,6-100 % и специфичностью - 82-96 % [37, 40, 42].
Рис. 3. Кинкинг обеих ВСА
Магнитно-резонансная томография головного мозга
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) объем зоны ишемии в остром периоде ИИ превосходит зоны ишемии на КТ, что сопряжено с большей чувствительностью МРТ к визуализации частично обратимой зоны «пенумбры» - участку мозгового вещества со снижением функциональной активности вокруг очага инфаркта [1, 2, 42]. Следовательно данный метод показан в ранние сроки ОНМК. МРТ дает возможность визуализировать мелкие зоны ишемии (рис. 4), а также изменения мозгового вещества задней черепной ямки, что невозможно по КТ из-за артефактов от костных структур.
Это делает МРТ методом выбора при оценке морфоструктур задней черепной ямки при клинической картине ОНМК в вертебробазилярном бассейне [1, 33]. С учетом возможности МРТ визуализировать структуры кра-ниовертебрального перехода рациональным является выполнение дифференциальной диагностики сосудистой недостаточности в вертебробазиллярном бассейне с анатомическими патологиями задней черепной ямки (платибазия, аномалия Арнольд-Киари) [1, 2, 42].
Этот метод позволяет уточнить локализацию и тип ОНМК в ранние сроки болезни, выявить сосудистые аномалии (артериовенозные мальформа-ции, кавернозные ангиомы), кровоизлияния в опухоль. Учитывая время проведения МРТ головного мозга, следует отметить, что выполнение данного исследования некоторым лицам с тяжелым ОНМК невозможно из-за тяжести состояния и наличия противопоказаний [35, 42].
МР-перфузионное исследование является по сути динамической МРТ с контрастным усилением и основано на исследовании первого прохождения болюса контрастного агента по микроциркуляторному руслу головного мозга в области исследования. С помощью этого исследования можно получить цветные карты, отражающие важные гемодинамические показатели: уровень и объем мозгового кровотока (rCBF, rCBV), среднее время прохождения бо-
Рис. 4. ИИ в бассейне правой СМА
МР-перфузионное исследование
люса контрастного вещества (rMTT) и время до максимальной концентрации контрастного агента в зоне исследования (rTTP). Перфузионная МРТ нашла свое применение в диагностике ИИ, она позволяет визуализировать как собственно зону инфаркта (рис. 5), так и зону ишемической полутени в режиме DWI-PWI mismatch (рис. 6), которая получается в результате автоматического наложения диффузионно-взвешенных изображений и перфузионных карт на рабочей станции [42].
DWI b=1000
Рис. 5. Зона инфаркта в области базальных ядер справа
Рентгеноконтрастная ангиография
Рентгеноконтрастная ангиография в двух плоскостях обстоятельно дает оценку состояния экстра- и интракраниальных сосудов, что является значимым фактором в формировании показаний к оперативному лечению (рис. 7).
Рис. 6. DWI-PWI mismatch.
Зона гемодинамических изменений вокруг ядра инфаркта
Противники РКА доказывают, что она является инвазивной, сопряжена с лучевой нагрузкой, не дает возможности оценить стенку артерии и структуру АСБ, позволяет приобрести изображения только в двух проекциях и несет высокий риск осложнений [35]. Наиболее тяжелые из них - ОНМК, аллергическая реакция, нефротоксичность, в некоторых случаях летальный исход [35]. В настоящее время считается, что уровень ОНМК более 1 % является недопустимым для РКА. Предиктором осложнений являются наличие пролонгированного атеросклероза брахиоцефальных артерий, недостаточный опыт рентгенэндоваскулярного хирурга, ОНМК в анамнезе, тяжелая сопутствующая патология, исходное тяжелое состояние и пожилой возраст пациента. Также данный метод требует дорогостоящего оборудования, расходных материалов, высококвалифицированных специалистов [42]. Пациентам с выраженным ожирением, нарушением функции почек, присутствием металли-
ческих имплантов показано проведение РКА, так как выполнение КТ- или МР-ангиографии данным лицам невозможно [40]. Также РКА показана при получении разноречивых данных по результатам других методов диагностики. В настоящее время используется в качестве одномоментной диагностики с последующей эндоваскулярной реваскуляризацией [11, 34, 42].
Рис. 7. Церебральная РКА. Стеноз ВСА 70 % Обсуждение
В настоящее время существует широкий спектр методов диагностики атеросклеротического поражения СА. Возможность дооперационной диагностики расширились с внедрением МР- и КТ-ангиографии. С целью визуализации патологических извитостей и деформаций СА необходимо использовать МР- или КТ-ангиографию, а для идентификации нарушений гемодинамики в просвете артерий - УЗДС [35]. При этом как КТ, так и МРТ позволяют в рамках одного исследования провести ангиографию сосудов головы и шеи и при необходимости дополнить исследование стандартными томограммами головного мозга [34, 42]. Комбинированное использованием методов УЗДС и МР-ангиографии (или КТ-ангиографии) позволяет обеспечить превосходные
результаты, что дает возможность ряду лиц отказаться от проведения РКА [13, 35, 42]. Эти методы дают возможность визуализировать интракраниаль-ные сосуды и артерии Виллизиева круга, оценить морфологию АСБ и мозговой кровоток, что позволяет выбрать способ и метод реваскуляризации головного мозга, особенно при сочетанном поражении каротидного и вертебро-базиллярного бассейна.
Заключение
Сегодня в США выполняется около 150 тыс. реконструктивных операций на СА, около 16 тыс. во Франции. В России этот показатель не превышает 25 тыс., хотя число лиц с гемодинамически значимым атеросклеротиче-ским поражением СА значительно выше. Такая ситуация в России обусловлена прежде всего низкой информированностью врачей первичного звена (неврологов, терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, хирургов) о возможностях хирургического лечения стенозов и окклюзий экстракраниальных артерий, недостаточностью сотрудничества врачей данных специальностей со специализированными отделениями и отсутствием массового скрининга данной патологии. Также данная ситуация обусловлена низкой хирургической активностью данных заболеваний в условиях нейрохирургических отделений.
В дальнейшем развитие методов диагностики СА будет направлено на выявление предикторов прогрессирования атеросклероза СА, нестабильности АСБ и развития ОНМК.
Библиографический список
1. Усачев, Д. Ю. Стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин // Клиническая неврология. -2004. - Т. 3. - С. 107.
2. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга / Д. Ю. Усачев, В. А. Лук-шин, С. Б. Яковлев, С. Р. Арустамян, А. В. Шмигельский // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2009. - № 2. - С. 48-54.
3. Антонов, Г. И. Алгоритм применения методов обследования при хирургическом лечении недостаточности мозгового кровообращения и профилактики ише-мического инсульта / Г. И. Антонов, Ю. С. Щиголев, Э. А. Ким, С. А. Маряшев // Клиническая неврология. - 2014. - № 1. - С. 3-8.
4. Усачев, Д. Ю. Хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзиями общих сонных артерий / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, И. Н. Пронин // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2013. - Т. 77, № 3. - С. 3.
5. Критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией / В. А. Лукшин, Д. Ю. Усачев, И. Н. Пронин, А. В. Шмигельский, А. Д. Ахмедов, Е. В. Шевченко // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80, № 2. - С. 53-62.
6. Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии с помощью интраопераци-онной флоуметрии / В. А. Лукьянчиков, А. С. Токарев, Н. А. Полунина, О. Ю. Нахабин, Е. В. Удодов, В. А. Далибалдян, А. В. Сытник, В. В. Крылов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2017. - Т. 23, № 2. - С. 41-47.
7. Динамика высших психических функций и осложнения в раннем послеоперационном периоде каротидной эндартерэктомии / В. И. Скворцова, О. В. Гаврилова,
Л. В. Стаховская, С. Б. Буклина, Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. Ю. Беляев // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. - 2011. - Т. 12. - С. 47-51.
8. Антонов, Г. И. Варианты выполнения эверсионной каротидной эндартерэк-томии / Г. И. Антонов, Г. Е. Митрощин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2005. - Т. 6. - С. 108.
9. Временная сублюксация нижней челюсти при вмешательствах по поводу высокого атеросклеротического поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии / В. А. Далибалдян, В. А. Лукьянчиков, А. З. Шалумов, Н. А. Полунина, А. С. Токарев, Ю. И. Шатохина, В. Н. Степанов // Нейрохирургия. - 2016. -№ 1. - С. 60-67.
10. Комплексная нейрорадиологическая диагностика при атеросклеротическом поражении сонных артерий / Ф. Р. Мамедов, Н. В. Арутюнов, Д. Ю. Усачев, Т. В. Мельникова-Пицхелаури, Д. В. Пяшина, Л. М. Фадеева, В. Н. Корниенко // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. - № 1. - С. 4-10.
11. Хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга / А. Н. Коновалов, Ю. М. Филатов, Т. П. Тиссен, Ш. Ш. Элиава, С. Б. Яковлев, И. Н. Пронин, Д. Ю. Усачев, А. В. Голанов, В. А. Лукшин, С. Р. Арустамян, А. Хейреддин, О. Д. Шехтман, И. А. Сазонов, С. А. Маряшев, О. Б. Белоусова, А. Е. Коршунов, Ю. В. Пилипенко, А. В. Шмигельский // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2015. - Т. 115, № 7. - С. 4-21.
12. Современные методы нейровизуализации при стенозирующей и окклюзирующей патологии сонных артерий / Ф. Р. Мамедов, Н. В. Арутюнов, Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, Т. В. Мельникова-Пицхелаури, Л. М. Фадеева, И. Н. Пронин,
B. Н. Корниенко // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - № 3. - С. 109-116.
13. Амелин, М. Е. Изменения в веществе головного мозга при двусторонней окклюзии внутренних сонных артерий при динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга / М. Е. Амелин, В. Э. Гужин, А. В. Черепанов, А. В. Дубовой // Лучевая диагностика и терапия. - 2017. - № 2 (8). - С. 44-45.
14. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском / А. Д. Ахмедов, Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. В. Шмигельский, А. Ю. Беляев,
A. Д. Соснин // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2013. - № 4. -
C. 36-42.
15. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими пора-женниями брахицефальных артерий / Д. Ю. Усачев, А. Ф. Сербиненко, В. А. Лемешев, Т. С. Митрошин, В. А. Шахнович, В. А. Лазарев, В. А. Лукшин, А. В. Шмигельский, О. Б. Сазонова, А. А. Огурцова, М. В. Чурилов // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2003. - № 2. - С. 2.
16. Лечение пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий в сочетании с интракраниальными аневризмами / В. В. Крылов, В. Л. Леме-нев, А. А. Мурашко, В. А. Лукьянчиков, В. А. Далибалдян // Нейрохирургия. -2013. - № 2. - С. 80-85.
17. Хирургическое лечение больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде / А. В. Ким, Г. И. Антонов, В. А. Лазарев, Р. С. Джинджихадзе, Э. Р. Миклашевич, С. В. Мельничук, С. Ю. Гладышев,
B. Ю. Курносенко // Нейрохирургия. - 2014. - № 1. - С. 126-131.
18. Крылов, В. В. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии / В. В. Крылов, В. Л. Леменев. - М. : БИНОМ, 2014. - 272 с.
19. Нейрорадиологическая диагностика атеросклеротических поражений и извитости сонных артерий в определении показаний к хирургическому лечению / Ф. Р. Ма-медов, Н. В. Арутюнов, Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. Ю. Беляев, Т. В. Мельни-кова-Пицхелаури, Л. М. Фадеева, И. Н. Пронин, В. Н. Корниенко // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2011. - Т. 75, № 2. - С. 3-10.
20. Одномоментное использование прямого и эндоваскулярного методов для реконструкции окклюзированного брахиоцефального ствола / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. Д. Соснин, Л. В. Шишкина, А. В. Шмигельский, И. А. Нагорская,
B. В. Васильченко, А. Ю. Беляев, А. А. Ахмедов, Е. В. Батищева // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2014. - № 5. - С. 3-15.
21. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической клинике / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. В. Шмигельский, И. Н. Пронин,
C. Б. Яковлев, А. В. Шахнович, А. Ю. Беляев, А. Д. Соснин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2. - С. 315-316.
22. Одномоментная реконструкция сонной и позвоночной артерий с использованием временного внутрипросветного шунта (клиническое наблюдение) / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, Е. В. Шевченко, А. В. Шмигельский, А. Д. Соснин, А. Д. Ахмедов // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2017. - Т. 81, № 5. - С. 76-83.
23. Хирургическая профилактика ишемических инсультов с использованием экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) в каротидном бассейне / В. В. Крылов, В. А. Лукьянчиков, А. С. Токарев, О. Ю. Нахабин, Н. А. Полунина, И. В. Сенько, В. А. Далибалдян, Е. В. Григорьева, Н. Е. Кудряшова, Г. К. Гусейнова, Е. В. Удодов, Т. А. Федулова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2016. -Т. 22, № 4. - С. 116-123.
24. Крылов, В. В. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте / В. В. Крылов, В. А. Лукьянчиков // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 12-2. - С. 46-52.
25. Хирургическое лечение больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, В. Л. Леменев, В. А. Далибалдян, В. А. Лукьянчиков, О. Ю. Нахабин, А. С. Токарев, Н. А. Полунина, И. В. Сенько, Л. Т. Хамидова, Н. Е. Кудряшова, Е. В. Григорьева // Нейрохирургия. - 2014. - № 4. - С. 16-25.
26. Антонов, Г. И. Хирургические возможности при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы / Г. И. Антонов, Г. Е. Митрошин, Э. Р. Ми-клашевич // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 182.
27. Лазарев, В. А. Стентирование внутренней сонной артерии с церебральной протекцией / В. А. Лазарев, С. В. Волков, В. А. Иванов, Г. И. Антонов // Нейрохирургия. - 2005. - № 3. - С. 27-32.
28. Маклашевич, Э. Р. Реваскуляризация в каротидном бассейне в остром периоде ишемического инсульта / Э. Р. Маклашевич, Г. И. Антонов, Г. Е. Митрошин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003. - Т. 4, № 10. - С. 38.
29. Babu, M. A. The durability of carotid endarterectomy: long-term results for restenosis and stroke / M. A. Babu, I. Meissner, F. B. Meyer // Neurosurgery. - 2013. -Vol. 72 (5). - Р. 835-838.
30. Шахнович, В. А. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий / В. А. Шахнович, Г. Е. Митрошин, Д. Ю. Усачев // Эхография. - 2002. - Т. 3, № 1. - С. 45.
31. Экстракраниальный микрососудистый анастомоз в лечении больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзией магистральных артерий головного мозга / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. В. Шмигельский, И. Н. Пронин,
B. А. Шахнович, А. Ю. Беляев, А. Д. Соснин, А. Д. Ахмедов // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 4. - С. 83-89.
32. Митрошин, Г. Е. Хирургическая коррекция цереброваскулярных расстройств при мультифокальном атеросклерозе / Г. Е. Митрошин, Г. И. Антонов, С. Ф. Барсуков, В. А. Мартынов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. -
C. 98.
33. Григорьева, Е. В. КТ-перфузия у пациентов после наложения экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза в отдаленном послеопераци-
онном периоде / Е. В. Григорьева, В. А. Лукьянчиков, А. С. Токарев, В. В. Крылов // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 9. -С. 38-42.
34. Усачев, Д. Ю. Использование мультмодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна / Д. Ю. Усачев, В. Л. Леме-нев, А. Ю. Лубнин // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2003. - № 2. -С. 34.
35. Дуданов, И. П. Патологические деформации и стенозы сонных артерий / И. П. Дуданов, С. В. Ордынец, О. Г. Лексунов, И. В. Матюшечкин. - Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2015. - 152 с.
36. Галкин, П. В. Хирургическое лечение атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии / П. В. Галкин, А. О. Гуща, Г. И. Антонов // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 7. - С. 67-72.
37. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Ч. 3. Экстракраниальные (брахиоцефальные) артерии // НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2012. -130 с.
38. Предикторы инсульта у пациентов со стенозами внутренних сонных артерий / В. Б. Семенютин, Г. А. Асатурян, А. А. Никифорова, А. В. Савелло, В. А. Алиев, Г. К. Панунцев, В. Б. Ибляминов, М. Х. Чачхалия, А. Патцак, И. П. Дуданов, О. А. Павлов, К. В. Лаптев // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2016. - № 4 (56). - С. 27-31.
39. Каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование: выбор оптимального метода лечения больных со стенозами сонных артерий / А. В. Гавриленко, В. А. Сандриков, В. А. Иванов, А. В. Пивень, А. В. Куклин, Е. Ф. Дутикова, Г. И. Антонов, Э. Р. Миклашевич, И. В. Трунин, С. А. Абугов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, № 2. - С. 70-77.
40. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоце-фальных артерий : Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов ; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России ; Российское научное общество рент-генэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов ; Всероссийское научное общество кардиологов ; Ассоциация флебологов России. - М., 2013. - 74 с.
41. Оценка влияния стенозов и окклюзий внутренней сонной артерии на церебральную гемодинамику при помощи перфузионной рентгеновской компьютерной томографии / Т. А. Немировская, А. М. Немировский, В. И. Данилов, М. К. Михайлов, М. М. Ибатуллин, А. Г. Алексеев // Казанский медицинский журнал. - 2011. -Т. 92, № 3. - С. 360-363.
42. Яриков, А. В. Ближайшие и отдаленные результаты эверсионных каротидных эндартерэктомий : дис. ... канд. мед. наук / Яриков А. В. - М., 2017. - 131 с.
43. Rafailidis, V. Contrast-enhanced ultrasonography of the carotids / V. Rafailidis, G. Pitoulias, K. Kouskouras, D. Rafailidis // Ultrasonography. - 2015. - № 4 (34). -Р. 312-323.
44. Current status and future developments of contrast-enhanced ultrasound of carotid atherosclerosis / G. L. Ten Kate, S. C. van den Oord, E. J. Sijbrands, A. van der Lugt, N. de Jong, J. G. Bosch, A. F. van der Steen, A. F. Schinkel // Journal of Vascular Surgery. - 2013. - № 57 (2). - Р. 539-546.
45. Imaging of the carotid artery vulnerable plaque / L. Saba, M. Anzidei, B. C. Marincola, M. Piga, E. Raz, P. P. Bassareo, A. Napoli, L. Mannelli, C. Catalano, M. Wintermark // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2014. - № 3 (37). - Р. 572-585.
46. Imaging of the carotid artery vulnerable plaque / L. Saba, M. Anzidei, B. C. Marincola, M. Piga, E. Raz, P. P. Bassareo, A. Napoli, L. Mannelli, C. Catalano, M. Wintermark // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2014. - № 3 (37). - P. 572-585.
References
1. Usachev D. Yu., Lukshin V. A. Klinicheskaya nevrologiya [Clinical neurology]. 2004, vol. 3, p. 107.
2. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Yakovlev S. B., Arustamyan S. R., Shmigel'skiy A. V. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2009, no. 2, pp. 48-54.
3. Antonov G. I., Shchigolev Yu. S., Kim E. A., Maryashev S. A. Klinicheskaya nevrologiya [Clinical neurology]. 2014, no. 1, pp. 3-8.
4. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Pronin I. N. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2013, vol. 77, no. 3, p. 3.
5. Lukshin V. A., Usachev D. Yu., Pronin I. N., Shmigel'skiy A. V., Akhmedov A. D., Shevchenko E. V. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2016, vo. 80, no. 2, pp. 53-62.
6. Luk'yanchikov V. A., Tokarev A. S., Polunina N. A., Nakhabin O. Yu., Udodov E. V., Dalibaldyan V. A., Sytnik A. V., Krylov V. V. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2017, vol. 23, no. 2, pp. 41-47.
7. Skvortsova V. I., Gavrilova O. V., Stakhovskaya L. V., Buklina S. B., Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Belyaev A. Yu. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. Insul't [Journal of neurology and psychiatry. Stroke]. 2011, vol. 12, pp. 47-51.
8. Antonov G. I., Mitroshchin G. E. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN Ser-dechno-sosudistye zabolevaniya [Bulletin of NCCVS named after A.N. Bakulev of RAMS Cardiovascular diseases]. 2005, vol. 6, p. 108.
9. Dalibaldyan V. A., Luk'yanchikov V. A., Shalumov A. Z., Polunina N. A., Tokarev A. S., Shatokhina Yu. I., Stepanov V. N. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2016, no. 1, pp. 60-67.
10. Mamedov F. R., Arutyunov N. V., Usachev D. Yu., Mel'nikova-Pitskhelauri T. V., Pyashina D. V., Fadeeva L. M., Kornienko V. N. Vestnik rentgenologii i radiologii [Bulletin of roentgenology and radiology]. 2011, no. 1, pp. 4-10.
11. Konovalov A. N., Filatov Yu. M., Tissen T. P., Eliava Sh. Sh., Yakovlev S. B., Pronin I. N., Usachev D. Yu., Golanov A. V., Lukshin V. A., Arustamyan S. R., Kheyreddin A., Shekhtman O. D., Sazonov I. A., Maryashev S. A., Belousova O. B., Korshunov A. E., Pilipenko Yu. V., Shmigel'skiy A. V. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. C. C. Korsakova [Journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2015, vol. 115, no. 7, pp. 4-21.
12. Mamedov F. R., Arutyunov N. V., Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Mel'nikova-Pitskhelauri T. V., Fadeeva L. M., Pronin I. N., Kornienko V. N. Luchevaya diagnosti-ka i terapiya [Radio diagnostics and therapy]. 2012, no. 3, pp. 109-116.
13. Amelin M. E., Guzhin V. E., Cherepanov A. V., Dubovoy A. V. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radio diagnostics and therapy]. 2017, no. 2 (8), pp. 44-45.
14. Akhmedov A. D., Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Shmigel'skiy A. V., Belyaev A. Yu., Sosnin A. D. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko. 2013, no. 4, pp. 36-42.
15. Usachev D. Yu., Serbinenko A. F., Lemeshev V. A., Mitroshin T. S., Shakhnovich V. A., Lazarev V. A., Lukshin V. A., Shmigel'skiy A. V., Sazonova O. B., Ogurtsova A. A., Churilov M. V. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2003, no. 2, p. 2.
16. Krylov V. V., Lemenev V. L., Murashko A. A., Luk'yanchikov V. A., Dalibaldyan V. A. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2013, no. 2, pp. 80-85.
17. Kim A. V., Antonov G. I., Lazarev V. A., Dzhindzhikhadze R. S., Miklashevich E. R., Mel'nichuk S. V., Gladyshev S. Yu., Kurnosenko V. Yu. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2014, no. 1, pp. 126-131.
18. Krylov V. V., Lemenev V. L. Operatsii revaskulyarizatsii golovnogo mozga v sosud-istoy neyrokhirurgii [Brain revascularization operation in vascular surgery]. Moscow: BINOM, 2014, 272 p.
19. Mamedov F. R., Arutyunov N. V.,. Usachev D. Yu, Lukshin V. A., Belyaev A. Yu., Mel'nikova-Pitskhelauri T. V., Fadeeva L. M., Pronin I. N., Kornienko V. N. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Bur-denko]. 2011, vol. 75, no. 2, pp. 3-10.
20. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Sosnin A. D., Shishkina L. V., Shmigel'skiy A. V., Nagorskaya I. A., Vasil'chenko V. V., Belyaev A. Yu., Akhmedov A. A., Batishcheva E. V. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2014, no. 5, pp. 3-15.
21. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Shmigel'skiy A. V., Pronin I. N., Yakovlev S. B., Shakhnovich A. V., Belyaev A. Yu., Sosnin A. D. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2008, vl. 15, no. 2, pp. 315-316.
22. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Shevchenko E. V., Shmigel'skiy A. V., Sosnin A. D., Akhmedov A. D. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2017, vol. 81, no. 5, pp. 76-83.
23. Krylov V. V., Luk'yanchikov V. A., Tokarev A. S., Nakhabin O. Yu., Polunina N. A., Sen'ko I. V., Dalibaldyan V. A., Grigor'eva E. V., Kudryashova N. E., Guseynova G. K., Udodov E. V., Fedulova T. A. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2016, vol. 22, no. 4, pp. 116-123.
24. Krylov V. V., Luk'yanchikov V. A. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. C. C. Korsa-kova [Journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2014, vol. 114, no. 12-2, pp. 46-52.
25. Krylov V. V., Dash'yan V. G., Lemenev V. L., Dalibaldyan V. A., Luk'yanchikov V. A., Nakhabin O. Yu., Tokarev A. S., Polunina N. A., Sen'ko I. V., Khamidova L. T., Kudryashova N. E., Grigor'eva E. V. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2014, no. 4, pp. 16-25.
26. Antonov G. I., Mitroshin G. E., Miklashevich E. R. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2008, vol. 14, no. 3, p. 182.
27. Lazarev V. A., Volkov S. V., Ivanov V. A., Antonov G. I. Neyrokhirurgiya [Neurosurgery]. 2005, no. 3, pp. 27-32.
28. Maklashevich E. R., Antonov G. I., Mitroshin G. E. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pi-rogova [Surgery. Journal named after N.O. Pirogov]. 2003, vol. 4, no. 10, p. 38.
29. Babu M. A., Meissner I., Meyer F. B. Neurosurgery. 2013, vol. 72 (5), pp. 835-838.
30. Shakhnovich V. A., Mitroshin G. E., Usachev D. Yu. Ekhografiya [Ecography]. 2002, vol. 3, no. 1, p. 45.
31. Usachev D. Yu., Lukshin V. A., Shmigel'skiy A. V., Pronin I. N., Shakhnovich V. A., Belyaev A. Yu., Sosnin A. D., Akhmedov A. D. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya [Clinical physiology of blood circulation]. 2009, no. 4, pp. 83-89.
32. Mitroshin G. E., Antonov G. I., Barsukov S. F., Martynov V. A. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 1995, no. 2, p. 98.
33. Grigor'eva E. V., Luk'yanchikov V. A., Tokarev A. S., Krylov V. V. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. C. C. Korsakova [Journal of neurology and psychiatry named after S. S. Korsakov]. 2014, vol. 114, no. 9, pp. 38-42.
34. Usachev D. Yu., Lemenev V. L., Lubnin A. Yu. Voprosy neyrokhirurgii im. N. N. Burdenko [Problems of neurosurgery named after N.N. Burdenko]. 2003, no. 2, p. 34.
35. Dudanov I. P., Ordynets S. V., Leksunov O. G., Matyushechkin I. V. Patologicheskie deformatsii i stenozy sonnykh arteriy [Pathological deformations and stenosis of carotid arteries]. Petrozavodsk: Izd-vo PetrGU, 2015, 152 p.
36. Galkin P. V., Gushcha A. O., Antonov G. I. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. C. C. Korsakova [Journal of neurology and psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2014, vol. 114, no. 7, pp. 67-72.
37. NTsSSKh im. A. N. Bakuleva RAMN [RCCVS named after A.N. Bakulev RAMS]. Moscow, 2012, 130 p.
38. Semenyutin V. B., Asaturyan G. A., Nikiforova A. A., Savello A. V., Aliev V. A., Pa-nuntsev G. K., Iblyaminov V. B., Chachkhaliya M. Kh., Pattsak A., Dudanov I. P., Pavlov O. A., Laptev K. V. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of Russian Military Medical Academy]. 2016, no. 4 (56), pp. 27-31.
39. Gavrilenko A. V., Sandrikov V. A., Ivanov V. A., Piven' A. V., Kuklin A. V., Dutikova E. F., Antonov G. I., Miklashevich E. R., Trunin I. V., Abugov S. A. Angiologiya i so-sudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2011, vol. 17, no. 2, pp. 70-77.
40. Natsional'nye rekomendatsii po vedeniyu patsientov s zabolevaniyami brakhiotse-fal'nykh arteriy [National recommendations on treatment of patients with bracheo-cephalic arterial diseases].: Rossiyskoe obshchestvo angiologov i sosudistykh khirurgov ; Assotsiatsiya serdechno-sosudistykh khirurgov Rossii ; Rossiyskoe nauchnoe obshchestvo rentgenendovaskulyarnykh khirurgov i interventsionnykh radiologov ; Vse-rossiyskoe nauchnoe obshchestvo kardiologov ; Assotsiatsiya flebologov Rossii. Moscow, 2013, 74 p.
41. Nemirovskaya T. A., Nemirovskiy A. M., Danilov V. I., Mikhaylov M. K., Ibatullin M. M., Alekseev A. G. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan medical journal]. 2011, vol. 92, no. 3, pp. 360-363.
42. Yarikov A. V. Blizhayshie i otdalennye rezul'taty eversionnykh karotidnykh endarterektomiy: dis. kand. med. nauk [Short-term and long-term results of eversion carotid endarterectomies: dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Moscow, 2017, 131 p.
43. Rafailidis V., Pitoulias G., Kouskouras K., Rafailidis D. Ultrasonography [Ultrasonography]. 2015, no. 4 (34), pp. 312-323.
44. G. L. Ten Kate, van den Oord S. C., Sijbrands E. J., van der Lugt A., de Jong N., Bosch J. G., van der Steen A. F., Schinkel A. F. Journal of Vascular Surgery. 2013, no. 57 (2), pp. 539-546.
45. Saba L., Anzidei M., Marincola B. C., Piga M., Raz E., Bassareo P. P., Napoli A., Mannelli L., Catalano C., Wintermark M. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014, no. 3 (37), pp. 572-585.
46. Saba L., Anzidei M., Marincola B. C., Piga M., Raz E., Bassareo P. P., Napoli A., Mannelli L., Catalano C., Wintermark M. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014, no. 3 (37), pp. 572-585.
Яриков Антон Викторович
кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург, Городская клиническая больница № 39 (Россия, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144)
E-mail: anton-yarikov@mail.ru
Yarikov Anton Viktorovich Candidate of medical sciences, neurosurgeon, Municipal Clinical Hospital № 39 (144 Moskovskoe highway, Nizhny Novgorod, Russia)
Лобанов Игорь Анатольевич
рентгенолог, Городская клиническая больница № 39 (Россия, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144)
E-mail: igolobano@mail.ru
Lobanov Igor' Anatol'evich Radiologist, Municipal Clinical Hospital № 39 (144 Moskovskoe highway, Nizhny Novgorod, Russia)
Мухин Алексей Станиславович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Приволжский исследовательский медицинский университет (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: ante33@yandex.ru
Mukhin Aleksey Stanislavovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgery, Volga Research Medical University (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Морев Антон Владимирович аспирант, Приволжский исследовательский медицинский университет (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1); нейрохирург, Городская клиническая больница № 39 (Россия, г. Нижний Новгород, Московское шоссе, 144)
E-mail: ante33@yandex.ru
Morev Anton Vladimirovich
Postgraduate student, Volga Research Medical University (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia); neurosurgeon, Municipal Clinical Hospital № 39 (144 Moskovskoe highway, Nizhny Novgorod, Russia)
Лютиков Владимир Геннадьевич
доктор медицинских наук, доцент, кафедра медицинской реабилитации, Приволжский исследовательский медицинский университет (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1); заведующий отделением сосудистой хирургии, Городская клиническая больница № 13 (Россия, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51)
E-mail: operacii@bolnica13nn.ru
Lyutikov Vladimir Gennad'evich Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of medical rehabilitation, Volga Research Medical University (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia); head of cardiovascular surgery unit, Municipal Clinical Hospital № 13 (51 Patriotov street, Nizhny Novgorod, Russia)
УДК 616-005.8
Современные инструментальные методы диагностики атероскле-ротического поражения каротидного артериального бассейна / А. В. Яриков, И. А. Лобанов, А. С. Мухин, А. В. Морев, В. Г. Лютиков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2018. - № 3 (47). - С. 173-193. - DOI 10.21685/2072-3032-2018-3-17.
