CC BY
63
УДК 616.61.2-089: 616.61-072.1: 616-089.168.1-06
СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОСТЫХ СОЛИТАРНЫХ, МУЛЬТИЛОКУЛЯРНЫХ, МНОЖЕСТВЕННЫХ КИСТ И ПОЛИКИСТОЗА ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Наиль Рамилович Акрамов', Рашит Салихович Байбиков2*
'Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия;
2Детская республиканская клиническая больница, г. Казань, Россия
Поступила 28.07.2015; принята к печати 15.09.2015.
Реферат DOI: 10.17750/KMJ2016-95
В обзоре современной литературы представлена эволюция технологии эндовидеохирургических способов лечения простых солитарных, мультилокулярных, множественных кист и поликистоза почек у детей. В статье описаны различные пункционные, «открытые», ретроперитонеоскопические и лапароскопические виды оперативных вмешательств, используемые при данной патологии, их отрицательные и положительные стороны. В течение последних двух десятилетий эндоскопические операции при кистозных заболеваниях почек минимизировали операционную травму настолько, что стали сопоставимы с пункционными методиками, а по радикальности вмешательства превосходят их. При этом косметический эффект не уступает таковому при использовании пункцион-ных методов. При сравнении видеоскопических операций с «открытыми» также отмечено преимущество первых по травмирующему воздействию на организм ребёнка и косметическому результату, тогда как радикальность хирургического лечения сравниваемых подходов идентична. Представленные статистические данные, полученные по результатам анализа международной литературы (более 500 случаев эндовидеохирургического лечения кистозных заболеваний почек в 22 клиниках), демонстрируют небольшую продолжительность операции, краткосрочность госпитализации и высокий удельный вес успеха лечения, достигающий 90-100%. Проведён сравнительный анализ хирургических процедур, проводимых при выполнении эндоскопической фенестрации кист почек забрюшинным доступом. Все представленные в обзоре литературы методы хирургических операций являются оригинальными и могут быть использованы при лечении детей с кистозными заболеваниями почек, однако каждая из операций имеет свои сложности технического исполнения. В связи с этим продолжаются поиски оптимального метода хирургического лечения, способного стать «золотым стандартом» лечения детей с кистозными заболеваниями почек. В заключении отмечено, что эндовидеохирургические способы лечения простых солитар-ных, мультилокулярных, множественных кист и поликистоза почек у детей имеют прекрасные перспективы для широкого внедрения в детской урологии-андрологии.
Ключевые слова: кистозные заболевания почек, ретроперитонеоскопия, лапароскопия, фенестрация кист почек, дети.
MODERN SURGICAL APPROACHES IN TREATMENT OF SIMPLE SOLITARY, MULTILOCULAR, MULTIPLE CYSTS AND POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN
N.R. Akramov', R.S. Baybikov2
'Kazan State Medical University, Kazan, Russia;
2Children's Clinical Hospital of the Health Ministry of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia
In a review of current literature, the evolution of technology of endovideosurgical treatment approaches of simple solitary, multilocular, multiple cysts and polycystic kidney disease in children is presented. The article describes different puncture, «open», retroperitoneoscopic and laparoscopic types of surgical interventions used in this disease, their negative and positive aspects. Over the past two decades, endoscopic surgery for cystic kidney disease minimize surgical trauma so that they became comparable to puncture techniques, and surpass them in the intervention radicality. Herewith cosmetic effect is not inferior to that when using puncture techniques. When comparing videoscopic with «open» operations, the advantage of the first in a traumatic effect on the child's body, and cosmetic results also were noted, while the surgical treatment radicality of compared techniques was identical. Presented statistical data obtained from the international literature analysis (more than 500 cases of endovideosurgical treatment of cystic kidney disease in 22 hospitals) demonstrate the short duration of surgery, short-term hospitalization and a high proportion of treatment success up to 90-100%. The comparative analysis of surgical procedures performed in the renal cysts endoscopic fenestration performance by retroperitoneal access is conducted. All presented in the literature review surgery methods are original and can be used in the treatment of children with cystic kidney disease, however, each operation has its own complexities of the technical performance. In this connection, the search for the best method of surgical treatment that can become the «gold standard» treatment for children with cystic kidney disease continues. In conclusion, it is noted that endovideosurgical methods of treatment of solitary, multilocular, multiple cysts and polycystic kidney disease in children have excellent prospects for the widespread implementation in pediatric urology and andrology.
Keywords: cystic kidney disease, retroperitoneoscopy, laparoscopy, kidney cysts fenestration, children.
В общемировой практике известны различные методы минимально инвазивного хирургического лечения солитарных кист почек у детей: ретроперитонеоскопические, лапароскопические и пункционные, и каждый имеет свои
Адрес для переписки: rashit.b@rambler.ru
уникальные технические особенности [4, 5, 14, 23, 24, 26, 31, 35, 38]. Однако в настоящее время в детской хирургии и, в частности, в детской уро-логии-андрологии существует тенденция к упрощению минимально инвазивных хирургических методик, и специалисты продолжают поиски по усовершенствованию методов хирургического ле-
чения детей с солитарными кистами почек [7, 14, 18, 19, 40].
Несмотря на это, выбор технологии оперативного лечения детей с кистозными заболеваниями почек до настоящего времени остаётся предметом дискуссий [3]. Сторонники классического открытого иссечения кист почек выдвигают различные аргументы, которые в общем можно объединить в три основных тезиса [12]:
1) эндоскопическая операция и необходимый при этом наркоз неоправданно сложны;
2) существует потенциальная опасность развития осложнений, характерных для видеоэндо-хирургии;
3) отработанная десятилетиями техника традиционного иссечения кист почек даёт гораздо меньшее количество осложнений и рецидивов.
Сторонники пункционных способов лечения кистозных заболеваний почек у детей позиционируют превосходство игнипунктуры кистозной полости почки. Их доводы также можно изложить в трёх основных положениях [6]:
1) процедуру можно выполнять в амбулаторных условиях под местным обезболиванием;
2) пациент получает превосходный косметический результат;
3) сохраняется возможность выполнения нескольких процедур при возникновении рецидива заболевания без ухудшения косметического результата.
В настоящее время наиболее популярен способ одномоментного пункционного лечения и склерозирования кистозных полостей почек у детей под ультразвуковым контролем, в котором для пункции используют иглы с мандреном диаметром 6-8-10 СИ в зависимости от возраста пациента, а весь процесс фиксируется на экране монитора ультразвукового аппарата. В качестве склерозанта используют 96% этиловый спирт с длительностью экспозиции 5 мин [16].
При этом утверждают, что эндовидеохи-рургические методы фенестрации кист почек сопровождаются более выраженной послеоперационной болью, а продолжительность операции больше в сравнении с пункционной методикой. А.Г. Цырьяк и соавт. (2008) заявляют обратное: эндовидеохирургическая операция технически проста, операционное время короткое, возможны оценка состояния почки и осмотр внутренней выстилки кисты почки [18].
Н.Р. Акрамов и соавт. (2014) представили собственные данные, согласно которым после иссечения кисты, выполненного эндохирургическим методом, за 6-месячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как рецидив заболевания, сохранение артериальной гипертензии. В то же время после иссечения кисты почки традиционными способами приблизительно в 25% случаев возникают фантомные боли в зоне операции, грубый косметический кожный дефект, длительная гематурия [1].
В противовес представленным выше высказываниям сторонники радикальных способов
хирургического лечения кистозных заболеваний почек обосновывают использование эндовидеохи-рургических методов следующими доводами:
1) в отличие от пункционного метода при лапароскопической декортикации кист почек не остаётся замкнутого кистозного пространства, заполненного химическим склерозантом, нередко вызывающим болевой и мочевой синдромы [21];
2) возможна интраоперационная дифференциальная диагностика простой кисты и дивертикула чашечки, что позволяет провести радикальную коррекцию с меньшим количеством рецидивов [2];
3) фенестрация кист — более радикальный способ лечения простых солитарных кист почек с меньшим по сравнению с пункционными методами количеством рецидивов [1];
4) медиальное, подпечёночное и перипельви-кальное расположение кист почек — противопоказания для использования пункционного метода, что встречается у 20-30% пациентов [11];
5) в связи с развитием медицинской индустрии современные лапароскопические технологии по травмирующему воздействию на организм ребёнка и косметическому эффекту сравнимы с пункционными методиками [1, 17].
Впервые лапароскопическая декортикация стенки простой кисты почки описана J.C. НиШей и соавт. в 1992 г. [40]. Данный способ за 20 лет претерпел колоссальные изменения, и было предложено большое количество различных его модификаций [4, 9, 16, 18, 20, 21, 23, 27, 28, 30, 33, 38, 40, 42].
С нашей точки зрения, наиболее радикальным из предложенных вариантов лечения кист почек является способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист, предложенный О.В. Теодорович и З.А. Кадыровым (2007). Авторами была разработана принципиально новая эндоскопическая технология лечения кист почек, позволяющая без применения открытой операции осуществлять полную эвакуацию содержимого и иссечение стенок кисты, в том числе большой, гигантской и многокамерной, за счёт создания «рабочего пространства» в забрюшин-ной области путём введения углекислого газа на место спавшейся кисты.
Обеспечиваются возможность подведения нефроскопа и рабочих инструментов в «рабочее пространство» забрюшинной области, введение в него дополнительно троакара для использования манипуляторов. Наличие «рабочего пространства» позволяет свободно манипулировать рабочими инструментами, пунктировать, эвакуировать содержимое кисты, полностью мобилизовать и иссечь её стенки, отступя на 0,5 см от паренхимы почки, что максимально приближает технику выполнения операции к открытому методу. Применение электрокоагуляции позволяет исключить кровотечение при иссечении стенок кисты [16].
Однако данная методика многопортовая, в связи с чем продолжились поиски новых мини-
Таблица 1
Технические детали различных методов эндовидеохирургического лечения солитарных кист ночек у детей
Первый автор Год Количество пациентов Хирургическая методика Количество троакаров Pазмеры портов, мм
Lutter I. [32] 2005 13 Ретроперитонеоскопическая декортикация 3-4 12/12/5
Теодорович О.В. [16] 200У — Ретроперитонеоскопическая декортикация 2 26/5
Цырьяк А.Г. [1S] 200S 32 Ретроперитонеоскопическая декортикация 3 10/10/5
Porpiglia F. [ЗУ] 2009 22 Простая ретроперитонеоскопичес-кая декортикация 3 -/-/-
Porpiglia F. [ЗУ] 2009 1S Ретроперитонеоскопическая декортикация с аппликацией полости кист периренальной жировой клетчаткой 3 -/-/-
Кадыров З.А. [10] 2010 S4 Лапаро/ретроперитонеоскопичес-кая фенестрация 3 10/-/-
Huri E. [23] 2010 34 Ретроперитонеоскопическая декортикация 3 11/11/5
Kilciler M. [29] 2010 2S Ретроперитонеоскопическая декортикация под контролем пальцев 3 10/5/5
Saad D.F. [25] 2010 ll Лапароскопическая декортикация 3 10/5/5
Takai K. [39] 2010 46 Лапароскопическая декортикация 3 -/-/-
Hamedanchi S. [2S] 2011 ll Ретроперитонеоскопическая абляция l 10
Pak C.-H. [36] 2011 У Ретроперитонеоскопическая абляция l 30-40 (11/11/5)
Tuncel A. [41] 2011 15 Лапароскопическая декортикация 3 (4) 12/-/-/-
Mahdi M.E. [33] 2011 ll Ретроперитонеоскопическая 3 10/5/5
Micali S. [34] 2011 4 Ретроперитонеоскопическая однопортовая абляция l 20-30 (5/5/5)
Chen Z. [22] 2011 36 Ретроперитонеоскопическая декортикация 3 10/5/5
Lee J.Y. [30] 2012 35 Лапароскопическая марсупиализация l 20-40 (12/12/5)
Yang D. [42] 2013 54 Ретроперитонеоскопическая декортикация 3 10/5/5
Yang D. [42] 2013 3S Ретроперитонеоскопическая декортикация 1+ ll
Erdem M.R. [23] 2014 1У Лапаро/ретроперитонеоскопичес-кая декортикация 3 10/5/5
Gadelmoula M. [2У] 2014 51 Лапаро/ретроперитонеоскопичес-кая декортикация 3 12/5/5
Акрамов H.P. [1] 2014 S Ретроперитонеоскопическая фенестрация l 5,5
мально инвазивных методов радикального лечения солитарных кист почек у детей.
В 2011 г. S. Hamedanchi и А. ТеИгапсЫ описывают перкутанную декортикацию при кистоз-ных заболеваниях почек. Они представили ана-
логичный вышеописанному способ, но при этом для визуализации и манипуляций использовали нефроскоп с рабочим каналом. Для создания полости применили гидродиссекцию дистиллированной водой, что позволяло в качестве мани-
© У. «Казанский мед. ж.», №1
9У
пулятора использовать трансуретральный резекто-скоп. Дренирование полости кисты осуществляли катетером 26 Fr [28]. В отличие от предыдущего метода это была уже однотроакарная методика.
Впоследствии D. Yang и соавт. (2013) предложили усовершенствованную методику однотроа-карной ретроперитонеальной лапароскопической декортикации простых кист почек, в которой с успехом объединили трёхтроакарную методику с использованием углекислого газа и однотроакар-ную перкутанную декортикацию при кистозных заболеваниях почек с гидродиссекцией. При этом авторы использовали 10-миллиметровый лапароскоп с рабочим каналом 6 мм для введения манипуляторов.
Троакар диаметром 1,1 см для лапароскопа устанавливали на 3 см выше гребня подвздошной кости по средней аксиллярной линии через разрез длиной 1,2 см. Дополнительно через отдельный прокол по задней аксиллярной линии непосредственно под рёбрами проводили нить на игле (капрон 2/0) для тракции стенки кисты при манипуляциях на последней. После декортикации проводили обработку полости кисты и её дренирование катетером №12 Fr [42].
В последнее десятилетие эндовидеохирурги-ческие технологии лечения простых солитарных кист почек изменились неузнаваемо: от использования в процессе хирургической операции четырёх троакаров до одного (табл. 1).
Некоторые хирурги прибегали к операциям даже без использования портов. При этом было отмечено, что работа с тонкими инструментами может быть косметически более привлекательной, но исследования показали, что такие инструменты более требовательны к хирургической технике оператора из-за их хрупкости [23, 36].
Исходя из данных, представленных в табл. 1, можно заключить, что ежегодно появляются новые хирургические технологии, позволяющие улучшить результаты применения радикальных оперативных вмешательств у детей с простыми солитарными кистами почек. Данные методики хирургического лечения кистозных заболеваний почек у детей с успехом применяют в настоящее время как при солитарных кистах почек, так и при мультилокулярных, множественных кистах и поликистозе почек.
Обсуждая представленные литературные данные, необходимо отметить, что известен способ лечения поликистоза почек, включающий фенестрацию больших кист и тампонирование образовавшихся кистозных полостей гранулированным пористым проницаемым сплавом на основе никелида титана с размером гранул 50-1000 мкм путём лапароскопического доступа [18]. Однако способ не получил широкого распространения в связи с необходимостью сложного тампонирующего вещества, отсутствующего на медицинском рынке.
Также известен способ одномоментного пунк-ционного лечения и склерозирования кистозных полостей почек у детей под ультразвуковым кон-
тролем, при котором для пункции использовали иглы с мандреном диаметром Ch 6-8-10 в зависимости от возраста пациента, а весь процесс фиксировался на экране монитора ультразвукового аппарата. В качестве склерозанта применяли 96% этиловый спирт с длительностью экспозиции 5 мин [5]. Способ получил в последние годы широкое распространение, что связано с его малой травматичностью. Однако более чем в 40% случаев возникает рецидив заболевания или сохраняется остаточная кистозная полость [27].
Элегантный в своем дизайне способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек также имеет некоторые недостатки [16].
Во-первых, через кожный разрез 3 мм путём бужирования тоннеля между внутренней поверхностью кисты и кожей пациента устанавливают троакары для нефроскопа размером 26-30 по Ша-рьеру, что соответствует ригидному разрезу длиной 13-15 мм, а с учётом эластичности кожи для тубуса нефроскопа таких размеров хирургический разрез не должен быть менее 10-12 мм. После проведения подобной процедуры через меньшие кожные разрезы у всех пациентов будет развиваться ишемическое поражение кожи в месте установки троакара для нефроскопа, что приведёт к некрасивому косметическому эффекту на отдалённых сроках. Аналогично, при установке дополнительного 5,5-миллиметрового троакара для 5-миллиметровых манипуляционных инструментов разрез длиной 4 мм в 2 раза меньше необходимого (7-8 мм).
Во-вторых, при слепом бужировании тоннеля увеличивается риск кровотечения в месте хирургического интереса, что усложняет проведение основного этапа операции.
В-третьих, данная методика является двухтро-акарной, и в некоторых случаях при неудобном расположении кисты (в верхнем полюсе или на медиальном крае почки) может превратиться в трёхтроакарную, что не отличает её от классической трёхтроакарной ретроперитонеоскопичес-кой марсупиализации кист почек.
Способ с введением в забрюшинное пространство вместо углекислого газа дистиллированной воды [28], с нашей точки зрения, также имеет некоторые недостатки. При повреждении даже мелких сосудов забрюшинного пространства окрашивание кровью вводимой в забрюшинное пространство жидкости приведёт к неправильному отражению цветовой гаммы на экране монитора, а при более выраженном кровотечении — к полной потере изображения, что может спровоцировать ошибочные действия оператора. При повреждении брюшины жидкость, попавшая в брюшную полость, полностью изменит анатомическое взаимоотношение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что может привести к конверсии.
При обсуждении результатов лечения по методике, предложенной D. Yang и соавт. (2013) [42], следует отметить, что это поистине всё-таки способ «однотроакарной» + ретроперитонеальной
Таблица 2
Средняя продолжительность хирургической операции и госпитализации детей с простыми солитарными
кистами ночек
Первый автор Год Средняя продолжительность операции, мин Средняя продолжительность госпитализации, койко-дни Доля успешного лечения, %
Lutter I. [32] 2005 70 3 100 (19)
Теодорович О.В. [16] 2007 50 5 -
Цырьяк А.Г. [18] 2008 67±20 8,6±1,2 93,3 (28)
Porpiglia F. [37] 2009 - 3,4 (3-6) 86 (19)
Porpiglia F. [37] 2009 - 3,4 (3-6) 100 (18)
Кадыров З.А. [10] 2010 80 4 97,6 (82)
Huri E. [23] 2010 52 1,3 97,1 (33)
Kilciler M. [29] 2010 46 1,7 96,4 (27)
Saad D.F. [25] 2010 110 2 90,9 (10)
Takai K. [39] 2010 - - 91 (42)
Hamedanchi S. [28] 2011 45 2 100 (11)
Pak C.-H. [36] 2011 70,5±8,9 3,2±1,7 100 (7)
Tuncel A. [41] 2011 64,6±34,9 2,2±1,2 100 (15)
Mahdi M.E. [33] 2011 58,9±19,17 1,27±0,47 93,33 (10)
Micali S. [34] 2011 48,25 (35-60) 1 100 (4)
Chen Z. [22] 2011 159 3,5 94,4 (34)
Lee J.Y. [30] 2012 92,11±25,31 2,50±0,61 100 (35)
Yang D. [42] 2013 59,83 4,2 100 (54)
Yang D. [42] 2013 60,55 3,76 100 (38)
Erdem M.R. [23] 2014 56,4 1,2 94,2 (15)
Акрамов Н.Р. [1] 2014 42±12 5 (3-7) 100 (8)
лапароскопической декортикации простых кист почек, так как используется дополнительный прокол для установки «тяговой» нити. И вновь хочется отметить, что в разрез кожи длиной 1,2 см невозможно без ишемии кожи пациента установить троакар диаметром 1,1 см. Вероятно, авторы выполняли больший разрез (около 1,5 см), чем описано ими в статье. Однако, несмотря на изложенные недостатки, предлагаемый авторами способ высокоэффективен и малотравматичен, что позволяет его рекомендовать для использования при лечении детей с солитарными кистами почек.
Предложенный нами метод однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации соли-тарных кист почек является, пожалуй, наименее травматичным, коротким по продолжительности операции и наиболее косметически выгодным среди представленных в данном обсуждении.
Продолжительность госпитализации детей с солитарными простыми кистами почек по предлагаемой хирургической методике меньше, чем среди аналогичных отечественных исследований, хотя уступает зарубежным данным послеоперационной госпитализации пациентов, но это в первую очередь связано с различающимися организационными и финансовыми составляющими лечебного процесса в разных странах (табл. 2).
Таким образом, в отличие от предложенных ранее методов хирургического лечения солитар-
ных кист почек способ однотроакарной ретропе-ритонеоскопической фенестрации кист почек, предложенный Н.Р. Акрамовым и соавт. (2014), является оригинальным, по эффективности сходен с открытыми, единым и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами и превосходит пункционный метод, а по травмирующему воздействию на организм и косметическому эффекту лучше в сравнении с открытыми, единым и многопортовыми ретроперитонеоско-пическими доступами и сопоставим с пункци-онными методиками.
Обсуждая вопросы выбора способа хирургической коррекции кистозных заболеваний почек у детей, нельзя не отметить факт наличия дискуссий на страницах научных журналов [17]. Так, «открытые» операции сопровождаются более выраженной послеоперационной болью, а операция более длительная в сравнении с пунк-ционной методикой [12]. А.Г. Цырьяк и соавт. (2008) утверждают обратное: операция технически проста, операционное время небольшое, возможны оценка состояния почки и осмотр внутренней выстилки кисты почки [18].
Н.Р. Акрамов и соавт. (2014) представили собственные данные, согласно которым, после иссечения кисты, выполненного эндохирургическим методом, за 6-месячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения, как рецидив заболевания, сохранение артериаль-
ной гипертензии. Это позволяет рекомендовать описываемый метод как альтернативу открытым хирургическим вмешательствам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акрамов Н.Р., Байбиков Р.С. Единый и однотроа-карный ретроперитонеоскопические доступы при лечении детей с солитарными кистами почек. Эксперим. и клин урол. 2014; (4): 106-109. [Akramov N.R., Baybikov R.S. Single port and single troacar retroperitoneoscopic access at treatment of children with solitary cysts of kidneys. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2014; (4): 106109. (In Russ.)]
2. Акрамов Н.Р., Байбиков Р.С. Однотроакар-ный ретроперитонеоскопический доступ в лечении дивертикула чашечки почки в детском возрасте (описание случая). Эксперим. и клин. урол. 2015; (2): 119-123. [Akramov N.R., Baybikov R.S. Single troakar retroperitoneoscopic access in kidney's calyceal diverticulum treatment in childhood. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2015; (2): 119-123. (In Russ.)]
3. Антонов А.В., Ишутин Е.Ю., Гулиев Р.Н. Выбор рационального алгоритма при лечении кист почек. Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2012; 171 (6): 86-88. [Antonov A.V., Ishutin E.Yu., Guliev R.N. Decision on the rational algorithm in treatment of kidney cysts. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2015; (2): 82-86 (In Russ.)]
4. Баранов А.В., Панченков Д.Н., Бехтева М.Е., Ширшов В.Н. Первый опыт лапароскопической резекции кисты почки методом единого доступа. Клин. практ. 2012; (2): 48-50. [Baranov A.V., Panchenkov D.N., Bekhteva M.E., Shirshov V.N. First experience of laparoscopic kidney cyst resection by a single access method. Klinicheskaya praktika. 2012; (2): 48-50 . (In Russ.)]
5. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублев-ский С.Г. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения при солитарных кортикальных кистозных поражениях почек у детей. Вестн. Рос. гос. мед. унта. 2010; (4): 25-29. [Vrublevskaya E.N., Kovarskiy S.L., Vrublevskiy S.G. et al. Diagnostics and tactics of surgical treatment of children with solitary cortical cyst lesions. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2010; (4): 25-29. (In Russ.)]
6. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублев-ский С.Г. Хирургическое лечение дивертикула почечной чашечки у девочки 5 лет. Дет. хир. 2010; (1): 51-53. [Vrublevskaya E.N., Kovarskiy S.L., Vrublevskiy S.G. Surgical treatment of renal cup diverticulum in 5 years girl. Detskaya khirurgiya. 2010; (1): 51-53. (In Russ.)]
7. Врублевский С.Г., Коварский С.Л., Меновщи-кова Л.Б. и др. Анализ оперативного лечения простых кист почек у детей. Урология. 2008; (1): 55-59. [Vrublevskiy S.G., Kovarskiy S.L., Menovshchikova L.B. et al. Simple renal cysts in children: analysis of surgical treatment. Urologiya. 2008; (1): 55-59. (In Russ.)]
8. Зенков С.С., Захматов Ю.М., Трофимов К.С. Чрес-кожное пункционное лечение простых кист почек. Рос. мед. ж. 2003; (1): 37-40. [Zenkov S.S., Zakhmatov Yu.M., Trofimov K.S. Transcutaneous paracentetic treatment of common renal cysts. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2003; (1): 37-40. (In Russ.)]
9. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Баранов А.В. и др. Лапароскопическое лечение кист почек. Эндоскоп. хир. 2009; (3): 15-18. [Ivanov Yu.V., Panchenkov D.N., Baranov A.V. et al. Laparoscopic treatment of renal cysts. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009; (3): 15-18. (In Russ.)]
10. Кадыров З.А., Самко А.А., Гурбанов Ш.Ш. и др. Эндовидеохирургические методы иссечения простых кист почек. Эксперим. и клин. урол. 2010; (3):
62-65. [Kadyrov Z.A., Samko A.A., Gurbanov Sh.Sh. et al. Endoscopic methods of simple renal cysts excision. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2010; (3): 6265. (In Russ.)]
11. Комяков Б.К., Рутенбург Г.М., Иогансен Ю.А. Лечение больных с простыми и парапельвикальными кистами почек. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2004; 28 с. [Komyakov B.K., Rutenburg G.M., Iogansen Yu.A. Lechenie bol'nykh s prostymi i parapel'vikal'nymi kistami pochek. (Treatment of patients with simple and parape^^ kidney cysts.) St. Petersburg.: SPbGMA im. I.I. Mechnikova. 2004; 28 p. (In Russ.)]
12. Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г. Детская урология. М.: Медицина. 1986; 146-151. [Lopatkin N.A., Pugachev A.G. Detskaya urologiya. (Pediatric urology.) Moscow: Meditsina. 1986; 146-151. (In Russ.)]
13. Мартов А.Г. Эндоскопическая хирургия при простой кисте почки. В кн.: Диапевтика в урологии. Под ред. A.B. Морозова. М.: Полигран 1993; 171-174. [Martov A.G. Endoscopic surgery in a simple renal cyst, in: Diapevtika v urologii. (Diapevtics in urology.) Ed. by. A.B. Morozov. Moscow: Poligran 1993; 171-174. (In Russ.)]
14. Рудин Ю.Э., Алексеев Е.Б., Сазонов А.Н., Ма-рухненко Д.В. Пункционное лечение простой кисты почки у детей. Анн. хир. 1999; (1): 43. [Rudin Yu.E., Alekseev E.B., Sazonov A.N., Marukhnenko D.V. Paracentetic treatment of simple renal cyst in children. Annaly khirurgii. 1999; (1): 43. (In Russ.)]
15. Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Цырьяк А.Г. и др. Видеоретроперитонеоскопический доступ в детской хирургии. Клин. и эксперим. хир. 2011; (1): 44-58. [Sataev V.U., Alyangin V.G., Tsyr'yak A.G. et al. Videoretroperitoneoskopic access in pediatric surgery. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. 2011; (1): 44-58. (In Russ.)]
16. Теодорович О.В., Кадыров З.А. Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек. Патент на изобретение №RU2296527С2. Бюлл. №10 от 10.04.2007. [Teodorovich O.V., Kadyrov Z.A. A method of treatment large, giant and multilocular renal cysts. Patent for invention №RU2296527S2. Bulletin №10, issued at 10.04.2007. (In Russ.)]
17. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскоп. хир. 2003; (1): 39-42. [Ustinov O.G., Zakhmatov Yu.M., Vladimirov V.G. Criteria for assessing the endoscopic approaches. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2003; (1): 39-42. (In Russ.)]
18. Цырьяк А.Г., Сатаев В.У., Мамлеев И.А. и др. Особенности забрюшинного доступа при видеоретро-перитонеоскопических операциях у детей. Эндоскоп. хир. 2008; (2): 56-60. [Ustinov O.G., Zakhmatov Yu.M., Vladimirov V.G. The features of retroperitoneal approach during videoretroperitoneoscopic operations in children. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2008; (2): 56-60. (In Russ.)]
19. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В. и др. Способ хирургического лечения поликистоза почек. Патент на изобретение №RU2264177C1. Бюлл. №32 от 20.11.2005. [Shkuratov S.I., Gyunter V.E., Feofilov I.V. et al. A method of surgical treatment ofpolycystic kidney disease. Patent for invention №RU2264177C1. Bulletin №32 issued at 20.11.2005. (In Russ.)]
20. Aggarwal S., Bansal A. Laparoscopic management of renal hydatid cyst. JSLS. 2014; 18: 361-366.
21. Bas O., Nalbant I., Sener N.C. et al. Management of renal cysts. J. Soc. Laparoendoscop. Surg. 2015; 19 (1): e2014.00097.
22. Chen Z., Chen X., Luo Y.-C. et al. Retroperitoneo-scopic decortication of symptomatic peripelvic renal cysts: chinese experience. Urology. 2011; 78 (4): 803-807.
23. Emre H., Turgay A., Ali A. et al. Stepped procedure' in laparoscopic cyst decortication during the learning period of laparoscopic surgery: Detailed evaluation of initial experiences. J. Minim. Access Surg. 2010; 6 (2): 37-41.
24. Erdem M.R., Tepeler A., Gunes M. et al. Laparoscopic decortication of hilar renal cysts using LigaSure. JSLS. 2014; 17: 301-307.
25. Farhan S.D. Laparoscopic management of symptomatic renal cysts. Iraqi Postgraduate Med. J. 2010; 9 (2): 163-168.
26. Fontana D., Porpiglia F., Morra I., Destefanis P. Processing of simple renal cysts by a drainage with three repeated alcohol injection. J. Urology. 1999; 53: 904-907.
27. Gadelmoula M., KurKar A., Shalaby M.M. The laparoscopic management of symptomatic renal cysts: A single-centre experience. Arab J. Urol. 2014; (12): 173-177.
28. Hamedanchi S., Tehranchi A. Percutaneous decortication of cystic renal disease. Korean J. Urol. 2011; 52: 693-697.
29. Kilciler M., Mustafa O.I., Basal S. et al. Finger asisted laparoscopic renal cyst excision a simple technique. Urol. J. 2010; 7 (2): 90-94.
30. Lee J.Y., Kang D.H., Chung J.H. et al. Laparoendoscopic single-site surgery for benign urologic disease with a homemade single port device: design and tips for beginners. Korean J. Urol. 2012; 53: 165-170.
31. Li Y.-Z., Li M.-X., Wang T. et al. Efficacy and safety of alcohol sclerotherapy involving single-session multiple injections to treat simple renal cysts: a multicenter, prospective, randomized, controlled trial. Chin. Med. J. 2013; 126 (5): 803-807.
32. Lutter I., Weibl P., Daniel I. et al. Retroperitoneo-scopic approach in the treatment of symptomatic renal cysts. Bratisl. Lek. Listy. 2005; 106 (11): 366-370.
33. Mahdi M.E., Al-Shukry M.H. Laparoscopic
retroperitoneal deroofing of simple renal cyst in coparism with open surgery. J. Kerbala University. 2011; 9 (3): 308-314.
34. Micali S., Isgro G., De Stefani S. et al. Retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery: preliminary experience in kidney and ureteral indications. Eur. Urol. 2011; 59: 164-167.
35. Ozkan B., Harman A., Emiroglu B. et al. The role of choice-lock catheter and trocar technique in percutaneous ablation of symptomatic renal cysts. Iran J. Radiol. 2014; 11 (2): 1-6.
36. Pak C.-H., Baik S., Kim C.S. Initial experience with retroperitoneal laparoendoscopic single-site surgery for upper urinary tract surgery. Korean J. Urol. 2011; 52: 842-846.
37. Porpiglia F., Fiori C., Billia M. et al. Retroperitoneal decortication of simple renal cysts vs decortication with wadding using perirenal fat tissue: results of a prospective randomized trial. BJUInt. 2009; 103 (11): 1532-1536.
38. Ran'e A. Laparoscopic management of symptomatic simple renal cysts. Urol. Nephrol. 2004; 36 (1): 5-9.
39. Takai K., Shiraishi K., Mohri J. Laparoscopic decortication of symptomatic simple renal cyst: 15-year experience from one institution. J. Urol. 2010; 183 (4): 284.
40. Tefekli A., Altunrende F., Baykal M. et al. Retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cysts using the bipolar plasma kinetic scissors. Int. J. Urol. 2006; 13 (4): 331-336.
41. Tuncel A., Aydin O., Balci M. et al. Laparoscopic decortication of symptomatic simple renal cyst using conventional monopolar device. Kaohsiung J. Med. Sci. 2011; 27: 64-67.
42. Yang D., Xue B., Zang Y. et al. A modified laparoendoscopic single-site renal cyst decortication: singlechannel retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cyst. J. Laparoendoscop. Adv. Surg. Techniq. 2013; 23; (6): 506-510.
УДК 612.332.7: 613.24: 616.34-008.314.4-056.7: 616-009.26 (048.8)
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЦЕЛИАКИИ
Светлана Васильевна Копишинская* Нижегородская государственная медицинская академия
Поступила 28.04.2015; принята к печати 05.11.2015.
Реферат DOI: 10.т50/ЮШ2016-Ш
Целиакия — аутоиммунное заболевание, распространённое повсеместно, развивающееся у генетически предрасположенных людей при употреблении в пищу глютена и проявляющееся энтеропатией и внекишечными признаками или протекающее бессимптомно. Целиакия признана одной из наиболее часто встречающихся генетических болезней на планете с распространённостью около 1%. В обзоре систематизированы данные литературы, касающиеся эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения целиакии. Описаны исторические и географические особенности распространения целиакии, связанные с потреблением пшеницы и миграцией населения. Патогенез заболевания обусловлен как генетическими факторами, в частности типом человеческих лейкоцитарных антигенов (ША), так и действием окружающей среды, употреблением в пищу глютена. Приведена классификация, объединяющая ряд глютен-ассоциированных заболеваний, различающихся по механизму развития и клиническим проявлениям. Целиакия может клинически манифестировать классическими и атипичными симптомами или протекать в скрытой форме. Обычно она проявляется в раннем детстве после введения в рацион злаковых продуктов симптомами хронической диареи, задержкой роста и развития. Целиакия развивается на протяжении всей жизни и при отсутствии лечения повышает заболеваемость и смертность. Диагностика основана на наличии антител к тканевой трансглутаминазе, деамидированным пептидам глиадина и результатах биопсии. Представлен алгоритм интерпретации результатов исследований в диагностике целиакии. Освещено значение безглютеновой диеты и новых препаратов в лечении целиакии. Описаны такие пути снижения токсичности глютена для больных целиакией, как гидролизная модификация глиадина, уменьшение всасывания глютена, снижение активности иммунного ответа.
Ключевые слова: целиакия, глютен, полиневропатия, атаксия, безглютеновая диета.
Адрес для переписки: kopishinskaya@gmail.com
