CC BY
142
УДК 618.3:616-053.31:577.18:330.59
Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, Л.Г. Лисецкая
СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ
АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
Проведено эпидемиолого-гигиеническое исследование по выявлению особенностей нарушений здоровья и формирования патологии беременных и новорожденных на современном этапе развития российского общества. Установлено, что ведущими причинами происходящих неблагоприятных изменений состояния здоровья, будущих матерей и их детей является, влияние социально-экономических и. психосоциальных факторов риска.
Ключевые слова: беременные, новорожденные, заболеваемость, факторы риска
CONTEMPORARY RISK FACTORS OF PATHOLOGY DEVELOPMENT IN THE PREGNANT WOMEN AND NEW-BORNS
Ya.A. Leshchenko, I.V. Mylnikova, L.G. Lysetskaya
Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, Branch of Scientific Centre of Medical
Ecology, Eastern-Siberian Scientific Centre of RAMS, Angarsk
An epidemiological-hygienic study to reveal the health disturbance peculiarities and forming pathology has been performed in the pregnant women and new-borns on a contemporary development stage of Russian unity. The leading causes of available unfavorable health state alterations in the future mothers and. their children were found, to be the influence of social-economical and. psychosocial risk factors.
Key words: pregnant women, new-borns, morbidity, risk factors
Общеизвестно, что здоровье человека определяется сложным воздействием целого комплекса факторов: наследственности, образа и качества жизни, качества окружающей среды, состояния здравоохранения. Однако вклад каждого из этих факторов в развитие тех или иных заболеваний может существенно различаться. Выявление факторов риска, установление их роли в генезе нарушений здоровья человека, а также количественная характеристика зависимостей вредных эффектов от уровней воздействия конкретных факторов является одной из фундаментальных задач современной эпидемиологии, гигиены и других разделов медицинской науки и практики [1, 3, 4].
К настоящему времени определены и достаточно изучены ведущие факторы риска возникновения злокачественных новообразований, ишемической болезни сердца, атеросклероза и др. Иерархия факторов риска этих заболеваний остается стабильной уже много лет, несмотря на изменения социальной и природной среды [8].
Однако структура (иерархия) экзогенных факторов риска, их вклад в развитие некоторых форм неинфекционной патологии могут существенно меняться [1]. Это наблюдение справедливо в отношении патологии беременных женщин и новорожденных. Особенностью указанных контингентов населения является повышенная чувствительность к неблагоприятному воздействию среды обитания. Учитывая, что в 90-е годы значительно усилилось негативное воздействие социально-экономических факторов на медико-биологический статус популяции, представляет интерес
установление современной иерархии этих факторов, определение их роли в формировании нарушений здоровья перечисленных групп населения.
Цель исследования — выявление основных факторов риска нарушений здоровья беременных, новорожденных, проживающих в промышленном центре Восточной Сибири на современном этапе.
МЕТОДИКА
В ходе комплексных исследований (эпидемиологических, социологических, психодиагностических, физико-химических) оценивали медико-биологические отклики со стороны материнского организма и организма ребенка в ответ на воздействие неблагоприятных факторов разной природы.
Эпидемиологический анализ состояния здоровья когорты беременных, рожениц и новорожденных осуществлен по информации, содержащейся в первичных учетных медицинских документах родильного дома: «Обменная карта» (ф. 113), «История родов» (ф. 096/у), «История развития новорожденного» (ф. 097/у).
Для изучения условий жизни беременных проведено социологическое исследование с использованием специально разработанного документа — «Карта исследования социально-биологического и семейно-бытового статуса беременных». Документ состоит из 9 разделов: паспортные данные; характеристика жилищных и семейно-бытовых условий; медико-социальная активность семьи; сведения о социально-трудовом статусе; образ жизни; характеристика питания; акушерско-гинекологический анамнез; субъективная оценка здоровья и условий жиз-
ни; сведения о социально-биологическом статусе отца ребенка. Информация собрана на базе родильного дома г. Ангарска методом интервьюирования.
Изучение особенностей психологического статуса беременных женщин в зависимости от условий жизнедеятельности осуществляли с использованием широко практикуемых методов психодиагностики: многофакторного личностного опросника Р. Кэттел-ла 16PF-105 (форма С), шкалы психосоциальной адаптации Л. Ридера. Определяли следующие характеристики психоэмоционального статуса женщин: эмоциональную устойчивость, сдержанность — экспрессивность, уверенность — тревожность, самоконтроль, напряженность, ригидность, экстравертность — ин-травертность, уровень психосоциальной адаптации.
Кроме того, исследовали содержание в биосредах организма матерей макро- и микроэлементов, имеющих важное значение для формирования соматического и репродуктивного здоровья. С этой целью определяли содержание Fe, Zn, Cu, Pb и Cd в волосах. Анализ проведен методом атомноабсорбционной спектрофотометрии.
Установление причинно-следственных связей между нарушениями здоровья беременных женщин, рожениц, новорожденных и важнейшими факторами жизнедеятельности осуществлялось с использованием методов аналитической эпидемиологии (формирование специальных групп сравнения, расчет показателей абсолютного (АР), относительного (ОР) и этиологического (ЭР) рисков) [2, 5].
Результаты исследования обработаны статистически (расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних ошибок, оценка достоверности групповых различий по критерию Стьюдента, оценка достоверности показателей относительного риска по критерию х2). Статистическая обработка материалов проведена на персональном компьютере с использованием стандартного программного средства Excel пакета Office 2000 (в ОС «Windows 98»).
Объектом углубленного персонифицированного исследования являлись 287 беременных женщин и 288 новорожденных [1 двойня].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди обследованных женщин лиц возрастной группы до 19 лет было 22,4 %, 20 — 29 лет — 65,5 %, 30 — 39 лет — 11,0%, 40 — 49 лет — 1,1%. По уровню образования наибольший удельный вес составили беременные женщины со средним специальным (55,9 %) и средним общим (16,9 %) образованием. Высшее образование имели 11,7 % женщин, незаконченное высшее — 9,3 %, менее 10 классов
— 6,2 %. Анализ семейного положения женщин показал, что 53,8 % опрошенных состояли в зарегистрированном браке, 38,9 % — в незарегистрированном, 7,3 % женщин были незамужними.
Группа контроля представлена 48 практически здоровыми женщинами с физиологическим протеканием беременности. По профессиональной принадлежности отмечено следующее распределение: 41,6 % — домохозяйки, 20,8 % — сотрудницы частных предприятий, 16,7 % — работницы и служащие
промышленных предприятий, 16,7 % — студентки,
4.2 % — служащие бюджетной сферы.
В основной группе (п = 158) беременность осложнилась экстрагенитальной патологией у 83,3 % женщин, в том числе: инфекциями мочеполовых путей — 52,9 %; эндемическим зобом — у 25,1 %; ожирением — у 7,7 %; хроническим пиелонефритом — у 16,4 %. Патология беременности отмечена у 68,5 % женщин. Среди них преобладали и нередко сочетались между собой: угроза прерывания беременности (у 62,7 %), анемия беременных (у
51.2 %), токсикоз 2-й половины беременности (у 17,4 %). Основная группа по профессиональному составу представлена: на 32,3 % — служащими бюджетной сферы, на 25,9 % — домохозяйками, на
20.3 % — работницами и служащими промышленных предприятий, на 12,0 % — сотрудницами частных предприятий, на 9,5 % — студентками.
Исходом беременности и родов у женщин основной группы в 18,1 % случаев стало рождение здоровых детей, в остальных случаях рождение детей с перинатальной патологией. При этом перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) выявлено у 37,6 % детей, внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного — у 40,8 %, синдром задержки внутриутробного развития — у 18,8 %.
Проведенные нами мониторинговые исследования показали, что в 1990-е годы в крупных городах Иркутской области на фоне снижения антро-потехногенной нагрузки синхронно с ухудшением социально-экономической ситуации происходил выраженный рост патологии беременных и новорожденных, что косвенно свидетельствовало о несомненной связи этих явлений [9, 10, 11].
Применение методов аналитической эпидемиологии позволило выявить достоверные взаимосвязи между социально-экономическими факторами риска (уровень доходов на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, отсутствие собственного жилья, неполная семья) и развитием патологии беременных (поздний токсикоз, анемия беременных и угроза прерывания беременности). У женщин, имеющих эти факторы воздействия, выявлен наиболее высокий риск рождения детей с гипоксическими состояниями, перинатальным поражением нервной системы и задержкой внутриутробного развития (табл. 1). Риск развития перинатальной патологии также наиболее высок у детей, матери которых относятся к низкодоходным социальным группам (служащие бюджетной сферы и студентки) (рис. 1).
На значимость психосоциальных факторов для развития нарушений здоровья беременных и их потомства указывают результаты исследования психоэмоционального статуса беременных женщин. Низкая психосоциальная адаптация повышает риск развития нарушений родовой деятельности, анемии беременных, патологии пуповины. Психосоциальная дизадаптация матери увеличивает риск развития перинатального поражения центральной нервной системы, в т.ч. неврологических синдромов, а также внутриматочной гипоксии плода и асфиксии новорожденного (табл. 2).
Таблица 1
Социально-экономические риски формирования патологии беременных и новорожденных
БЕРЕМЕННЫЕ Нарушения здоровья Относительный риск Абсолютный риск (%) Этиологический риск (%)
Уровень доходов на 1 члена семьи до 1 прожиточного минимума
Анемия беременных 6,8 *** 85,3 58,2
Поздний токсикоз 8,9 *** 52,0 85,5
Угроза прерывания беременности 8,3 *** 32,8 84,3
Отсутствие собственного жилья
Анемия беременных 8,3 *** 87,9 81,5
Поздний токсикоз 2,2 * 22,0 25,9
Угроза прерывания беременности 4,2 ** 23,9 50,9
Неполная семья
Анемия беременных 3,9 74,6 78,3
Поздний токсикоз 6,5 10,0 46,9
Угроза прерывания беременности 5,2 7,8 35,5
НОВОРОЖДЕННЫЕ Уровень доходов на 1 члена семьи до 1 прожиточного минимума
Внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного 5,1 *** 48,7 73,7
Перинатальное поражение центральной нервной системы 6,1 *** 55,6 78,7
Синдром задержки внутриутробного развития 7,8 *** 51,9 84,1
Отсутствие собственного жилья
Внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного 3,3 ** 29,9 47,6
Перинатальное поражение центральной нервной системы 5,8 *** 38,9 72,6
Синдром задержки внутриутробного развития 5,4 * 35,2 70,2
Неполная семья
Внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного 3,0 9,4 24,2
Перинатальное поражение центральной нервной системы 2,8 8,3 21,3
Синдром задержки внутриутробного развития 6,3 * 16,7 59,5
Примечание: показатели относительного риска достоверны согласно критерию %2: * - при р < 0,05; ** - при р < 0,01; *** - при р < 0,001.
новорожденного системы развития плода
И служащие бюджетной сферы □ студентки
@ работницы промпредприятий 0 служащие частных преприятий
Рис. 1. Риски развития патологии новорожденных, родившихся у матерей разных социальных групп (показатели относительного риска).
Применительно к социально-экономическим и психосоциальным факторам показатели этиологического риска развития различных форм патологии в подавляющем большинстве случаев составляли от 50 до 85 %, что свидетельствует о решающем вкладе данных факторов в формирование нарушений здоровья беременных, рожениц и новорожденных.
Влияние социально-экономических факторов часто проявляется в виде цепи последовательных
причинно-следственных зависимостей, например, уровень доходов — качество питания — уровень эссенциальных микроэлементов в организме — уровень функционирования регулирующих систем. Учитывая большую значимость таких микроэлементов как железо, цинк и медь в функционировании регулирующих систем, исследована роль этих микроэлементов в развитии патологии беременных в группах социально-экономического рис-
Таблица 2
Риски формирования патологии беременных, рожениц и новорожденных у женщин с
психосоциальной дизадаптацией
Нарушения здоровья Относительный риск Абсолютный риск (%) Этиологический риск (%)
Беременные женщины
Нарушение родовой деятельности 12,6*** B1,B 76,6
Угроза прерывания беременности 9,1*** 76,5 70,3
Раннее излитие околоплодных вод 6,5** 70,0 62,B
Патология пуповины 6,2*** 6B,9 61,7
Токсикоз 1 половины беременности 4,2** 60,0 53,3
Токсикоз 2 половины беременности 3,9 5B,3 45,4
Анемия беременных 3,9** 5B,1 50,3
Новорожденные
Перинатальное поражение центральной нервной системы, в.ч. 5,7*** 71,1 63,1
Неврологические синдромы 7,5*** 76,2 69,1
Внутриматочная гипоксия плода и асфиксия новорожденного 3,4** 59,4 50,6
Примечание: показатели относительного риска достоверны согласно критерию %2: * - при р < 0,05; ** - при р < 0,01; *** - при р < 0,001.
Таблица 3
Риски формирования патологии беременных, рожениц и новорожденных при дисбалансе
биоэлементов у женщин
Нарушения здоровья Относительный риск Абсолютный риск (%) Этиологический риск (%)
Беременные женщины, роженицы
Токсикоз 1 половины беременности 3,9* 74,36 53,70
Токсикоз 2 половины беременности 1,9 47,36 23,0B
Угроза прерывания беременности 2,B* 64,29 15,97
Анемия беременных 4,1** 75,61 2B,57
Нарушение родовой деятельности 2,9 65,52 53,92
Раннее излитие околоплодных вод 3,3* 69,69 37,11
Патология пуповины 3,2* 6B,75 30,07
Новорожденные
Гипоксия плода и асфиксия новорожденного 3,0* 66,67 30,56
Синдром задержки внутриутробного развития 3,9* 74,36 56,33
Перинатальное поражение ЦНС 3,3** 69,69 30,07
в том числе нарушение мозгового кровообращения 2,2 54,55 29,5B
нарушение спинального кровообращения 3,2* 6B,75 46,B1
Неврологические синдромы 2,3*** 56,52 24,B1
в том числе синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 3,7* 72,97 52,B3
Примечание: показатели относительного риска достоверны согласно значениям %2: * - при р < 0,05; ** - при р < 0,01; *** - при р < 0,001.
ка. Проведенное исследование выявило дисбаланс биометаллов у 73 % обследованных, в 62 % случаев он проявлялся в виде дефицита 1 или 2 элементов. При дисбалансе эссенциальных биометаллов в организме беременных женщин из группы с низким уровнем доходов отмечались высокие показатели риска развития анемии беременных, токсикоза 1-й половины беременности, патологии пуповины. Нарушение соотношения эссенциальных биоэлементов в организме матери способствовало задержке внутриутробного развития и перинатальному поражению нервной системы новорожденных, в том числе развитию синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Таким образом, дисбаланс (в т.ч. дефицит) эссенциаль-ных биометаллов, является одним из патогенетических звеньев в развитии нарушений здоровья беременных и новорожденных.
Важное значение имеет также уровень содержания в организме беременных женщин некото-
рых распространенных экотоксикантов. Свинец и кадмий обнаружены в волосах 57 % обследованных. При этом концентрации этих тяжелых металлов были ниже биологического предельного уровня, принятого ВОЗ, а также установленных биологически допустимых уровней для Иркутской области и других регионов страны (Нечерноземье, Центрально-Черноземный, Закавказье) [6, 7]. Данный факт является еще одним подтверждением того, что беременные женщины и их дети не испытывали повышенной антропотехногенной нагрузки в период исследования (табл. 3).
Отмеченные процессы и явления отображены на схеме развития патологии беременных, рожениц и новорожденных (рис. 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обобщая представленные результаты комплексного эпидемиолого-гигиенического исследования, можно констатировать, что основными
Истощение функциональных возможностей регуляторных систем - нейроэндокринной, иммунной, антиоксидантной и других в комплексе «мать - плацента - плод»
Рис. 2. Схема развития патологии беременных, рожениц и новорожденных.
причинами установленных неблагоприятных структурно-количественных изменений состояния здоровья беременных женщин и новорожденных является влияние социально-экономических и психосоциальных факторов. Среди этих факторов наиболее выраженное воздействие на формирование патологии у будущих матерей и новорожденных оказывают: низкий уровень доходов, психосоциальная дизадаптация беременных, отсутствие собственного жилья (скорее всего как психотравмирующий фактор) и неполная семья. Как нам представляется из материалов настоящего исследования и литературных данных, действие вышеуказанных факторов риска приводит к возникновению и развитию нарушений в функционировании защитных систем организма
— нейроэндокринной, иммунной, антиоксидан-тной и др., которые, в свою очередь, ведут к прогрессирующим регуляторным, энергетическим и метаболическим нарушениям в комплексе «мать
— плацента — плод» и развитию патологии беременных, рожениц и новорожденных.
Представленные материалы свидетельствуют о необходимости реализации комплексной системы профилактических мероприятий, предполагающих элиминацию потенциально устранимых (снижаемых) популяционных и индивидуальных факторов риска. При этом первостепенное значение имеет адекватное пренатальное наблюдение за будущей матерью, которое должно начинаться в ранние сроки беременности, достаточное число визитов к врачу, оптимизацию подходов к оценке степени риска, порядок и перечень скрининг-исследований, проводящихся у беременной. Важным моментом профилактики является использование медицинских, образовательных программ, а также программ социальной поддержки и улучшения качества питания беременной женщины.
Нужно признать, что для определенных категорий женщин (девочек-подростков, девушек и т.д.), жизнедеятельность которых протекает в условиях социально-экономического неблагополучия, отмечается положительное влияние таких дополнительных мер антенатального наблюдения, как усиление санитарно-просветительной работы, психологической поддержки, контроля за питанием беременной.
Немаловажное значение в профилактике патологии будущих матерей и новорожденных детей имеет внедрение новых технологий в репродуктивной и перинатальной медицине. Требуется шире использовать новые технологии, предназначенные для:
• преодоления женского и мужского бесплодия, рождения здоровых и живых детей у ранее бесплодных супружеских пар (искусственное оплодотворение, медикаментозное лечение и др.);
• осуществления мониторного слежения за ходом эмбрионального развития;
• проведения активной профилактики врожденной патологии развития (пренатальная диагностика);
• снижения антенатальной и ранней неонатальной смертности;
• применения высокоэффективных лекарственных препаратов для коррекции церебральных повреждений у новорожденных детей (терапия фетальными тканями мозга человека, клеточная терапия, нейротрансплантация) и снижение степени инвалидности;
• создания объективных предпосылок для внутриутробной терапии и хирургии плода.
Материал подготовлен в рамках проекта № 02-06-00227а, выполняемого при поддержке Российского гуманитарного научного фонда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатьева Р.К. Проспективные когортные исследования здоровья детей / Р.К. Игнатьева, М.В. Максимова, Е.В. Огрызко // Медицина и здравоохранение. Серия. соц. гиг., орг. и упр. здра-воохр. Обзорная информация. — М., 1985. — 62 с.
2. Измеров Н.Ф. Социально-гигиенические и эпидемиологические исследования в гигиене труда / Н.Ф. Измеров, Е.Б. Гурвич, Н.В. Лебедева. — М.: «Медицина», 1985.
3. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения / Ю.П. Лисицын. — М.: Медицина, 1992.
4. Основные элементы оценки риска для здоровья (Пособие для семинаров) / С.М. Новиков, С.Л. Авалиани, М.М. Адрианова и др. — М.: Консультационный центр по оценке риска, 1998.
5. Подольная М.А. Показатели и методика расчета эпидемиологических характеристик риска / М.А. Подольная, Б.А. Кобринский. — Рос. вестн. перинатол. и пед. — 2000. — №6. — С. 52 — 54.
6. Ревич Б.А. Химические элементы в волосах человека как индикатор воздействия загрязнения производственной и окружающей среды / Б.А. Ревич. — Гиг. и сан. — 1990. — №3. — С. 55 — 59.
7. Решетник Л.А. Микроэлементозы у детей / Л.А. Решетник, А.В. Скальный, А.Я. Поляков. — М.: НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 2000. — 72 с.
8. Сидоренко Г.И. Экология человека и гигиена окружающей среды на пороге XXI века / Г.И. Сидоренко, С.М. Новиков // Гиг. и сан. — 1999. - №5. - С. 3-6.
9. Современные уровни и тенденции распространенности нарушений здоровья беременных, рожениц и родильниц / Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, В.П. Халтурин и др. // Проблемы общ. здор. и здравоохранения. — Новокузнецк, 2003. — С. 87-92.
10. Экологические и социальные проблемы репродуктивного здоровья населения Иркутской области / В.С. Рукавишников, Я.А. Лещенко, Н.И. Маторова и др. // Мед. тр. и пром. экология.
- 2002. - №4. - С. 14-18.
11. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости новорожденных детей в условиях промышленного города Приангарья / Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, И.Н. Лаптева и др. // Современные концепции охраны здоровья и экологии человека. - Новокузнецк, 2001. - С. 193-196.
