CC BY
0Лекции и обзоры
Современные эндоскопические подходы в лечении обструкции выходного отдела желудка
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Modern endoscopic approaches in the treatment of gastric outlet obstruction
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Kryvy, I.A. Iskova, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: обструкция выходного отдела желудка, пилоростеноз, эндоскопия, стентирование, реканализация, туннельная абляция, гастроэнтеростомия
Резюме
Современные эндоскопические подходы в лечении обструкции выходного отдела желудка
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Обструкция выходного отдела желудка, также известная как обструкция привратника, или пилоростеноз (ПС), не является единой нозологической единицей; это клиническое и патофизиологическое последствие любого патологического процесса, которое создает механическое препятствие опорожнению желудка.
Обструкция выходного отдела желудка остаётся сложной задачей для диагностики и лечения. Несмотря на достижения в лечении язвенной болезни, заболеваемость ПС остается её распространенным осложнением. Увеличение числа случаев ПС, при злокачественных новообразованиях в настоящее время связано с прогрессом в лечении рака, что позволяет пациентам жить достаточно долго, чтобы у них могло развиться это осложнение.
Частота возникновения ПС составляет 5% у пациентов с язвенной болезнью, которая на сегодняшний день остаётся основной причиной развития доброкачественного пилоростеноза Частота ПС у пациентов с перипанкреатическим злокачественным новообразованием, которая яв-
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». khra3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Мошко Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI:crimtj@maU.ru
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-maiI: vaIeny-kryvy@maiI.ru
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». Irinasimf@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Максимова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». HeIenMaksimovatt@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Стилиди Елена Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». aIeandreeva1@gmaiI. com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
-Крымский терапевтический журнал-
ляется наиболее распространенной злокачественной этиологией гастродуоденальной обструкции, составляет 15-20%.
Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами, выполняемыми при пилоро-стенозе, связанном с ЯБ, являются ваготомия и антрэктомия, ваготомия с пилоропластикой, стволовая ваготомия и гастроеюностомия, пилоропластика и лапароскопические варианты вышеупомянутых процедур. В гастроэнтерологической практике стенты используются для паллиативного лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. Они обеспечивают поддержание проходимости просвета, реканализацию просвета и туннелирование.
В данной статье нами рассмотрены различные аспекты применения стентов у пациентов с пило-ростенозом.
Стентирование ЖКТ является одним из многих нехирургических методов паллиативного лечения рака желудочно-кишечного тракта. Стенты сегодня более популярны по сравнению с другими технологиями реканализации/туннельной абляции верхних отделов ЖКТ, такими как лазерная абляция Nd-Y-AG-, аргоноплазменная коагуляция или брахитерапия (контактная лучевая терапия) В гастроэнтерологии наиболее распространены стенты типа SEMS из нитинола или нержавеющей стали или из полужёстких пластиковых трубок. Кроме того, как установлено в других исследованиях, химиотерапия независимо ассоциировалась с повышением толерантности к пероральному приему пищи.
Анализ современной литературы позволяет нам прийти к выводу о том, что эндоскопическое ма-лоинвазивное стентирование сегодня является новым и перспективным методом лечения пилоро-стеноза. Этот метод продолжает активно развиваться и сулит нам новые возможности и подходы в лечении данной сложной категории пациентов.
Abstract
Modern endoscopic approaches in the treatment of gastric outlet obstruction
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Kryvy, I.A. Iskova, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
Gastric outlet obstruction, also known as pyloric obstruction or pyloric stenosis (PS), is not a single entity; this is a clinical and pathophysiological consequence of any pathological process that creates a mechanical obstacle to gastric emptying.
Gastric outlet obstruction remains challenging to diagnose and treat. Despite advances in the treatment of peptic ulcer disease, the incidence of PS remains a common complication. The increasing incidence of PS in malignant neoplasms is now associated with advances in cancer treatment, which allows patients to live long enough to develop this complication.
The incidence of PS is 5% in patients with peptic ulcer disease, which today remains the main cause of the development of benign pyloric stenosis. The incidence of PS in patients with peripancreatic malignancy, which is the most common malignant etiology of gastroduodenal obstruction, is 15-20%. The most common surgical procedures performed for pyloric stenosis associated with PU are vagotomy and antrectomy, vagotomy with pyloroplasty, truncal vagotomy and gastrojejunostomy, pyloroplasty, and laparoscopic versions of the above procedures.
In gastroenterological practice, stents are used for palliative treatment of gastrointestinal tumors. They provide maintenance of lumen patency, lumen recanalization and tunneling. In this article, we consider various aspects of the use of stents in patients witH. pyloric stenosis. Gastrointestinal stenting is one of many non-surgical palliative treatments for gastrointestinal cancer. Stents are now more popular than other upper gastrointestinal recanalization/tunnel ablation technologies, such as Nd-Y-AG laser ablation, argon plasma coagulation, or brachytherapy (contact radiation therapy).
In gastroenterology, the most common SEMS stents are made of nitinol or stainless steel or semi-rigid plastic tubing. In addition, as found in other studies, chemotherapy was independently associated with increased oral tolerance.
Analysis of modern literature allows us to come to the conclusion that endoscopic minimally invasive stenting today is a new and promising method of treating pyloric stenosis. This method continues to actively develop and promises us new opportunities and approaches in the treatment of this complex category of patients.
Обструкция выходного отдела желудка, также известная как обструкция привратника, или пилоростеноз (ПС), не является единой нозологической единицей; это клиническое и патофизиологическое последствие любого патологического процесса, которое создает механическое препятствие опорожнению желудка.
Клинические состояния, которые могут привести к ПС, можно разделить на доброкачественные и злокачественные. В прошлом, когда язвенная болезнь была более распространена, наиболее частыми были доброкачественные причины; однако сегодня только 37% пациентов с ПС имеют доброкачественную этиологию ПС, а у остальных пациентов она вызвана злокачественным новообразованием [1].
Обструкция выходного отдела желудка остаётся сложной задачей для диагностики и лечения. Несмотря на достижения в лечении язвенной болезни, заболеваемость ПС остается её распространенным осложнением. Увеличение числа случаев ПС, при злокачественных новообразованиях в настоящее время связано с прогрессом в лечении рака, что позволяет пациентам жить достаточно долго, чтобы у них могло развиться это осложнение.
В плане дифференциальной диагностики ПС следует исключить функциональные немеханические причины обструкции, например, такие, как диабетический гастропарез. После подтверждения наличия механической обструкции проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными причинами этого состояния.
Эпидемиология
Частота возникновения ПС составляет 5% у пациентов с язвенной болезнью, которая на сегодняшний день остаётся основной причиной развития доброкачественного ПС. По этому поводу в Соединенных Штатах делается примерно 2000 операций в год [2].
Частота ПС у пациентов с перипанкреатическим злокачественным новообразованием, которая является наиболее распространенной злокачественной этиологией гастродуоденальной обструкции, составляет 15-20%.
Патофизиология
Внутренняя или внешняя обструкция пилориче-ского канала или двенадцатиперстной кишки является обычным патофизиологическим механизмом ПС; конкретный механизм обструкции зависит от этиологии основного заболевания.
Обструкция может возникать в острой форме, вызванной острым воспалением и отеком, или, чаще, в хронической форме, связанной с постепенным рубцеванием и фиброзом.
Этиология
Этиология пилоростеноза многообразна (Табл. 1). Основными доброкачественными причинами ПС являются:
• язвенная болезнь
• полипы желудка
• проглатывание едких веществ
• стеноз привратника
• врожденные перепонки двенадцатиперстной кишки
• обструкция желчного пузыря (синдром Бувере)
• псевдокисты поджелудочной железы
• безоары
Язвенная болезнь диагностируется у 5% всех пациентов с ПС. Причиной обструкции выходного отдела желудка обычно являются язвы пилорическо-го канала и проксимальной части двенадцатиперстной кишки.
Наиболее частое злокачественное новообразование, приводящее к ПС — это рак поджелудочной железы. Обструкция выходного отдела возникает у 10-20% пациентов с раком поджелудочной железы. Другие опухоли, которые могут блокировать выходное отверстие желудка, включают рак ампулярной области, рак двенадцатиперстной кишки, холанги-окарциному и рак желудка. Метастазы в выходное отверстие желудка также могут быть вызваны другими первичными опухолями.
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ЦМВ — цитомегаловирус
Клиника заболевания
У пациентов с ПС обычно наблюдаются выраженная клиническая симптоматика, которая часто прогрессирует до картины полной непроходимости.
Тошнота и рвота являются основными симптомами непроходимости выходного отдела желудка. Рвота обычно описывается как нежелчная и содержащая непереваренные частицы пищи. На ранних стадиях обструкции рвота может быть периодической и обычно возникает в течение 1 часа после еды.
Первоначально пациенты лучшую переносят приём жидкостей, чем твердой пищи. На более поздней стадии у больных наблюдается значительная потеря веса из-за плохого питания. Недоедание является поздним признаком ПС, но у пациентов с сопутствующими злокачественными новообразованиями дефицит питания может быть очень выраженным. В острой или хронической фазе обструкции наблюдается продолжительная рвота, которая может привести к обезвоживанию и электролитным нарушениям.
Если обструкция сохраняется длительное время, у пациентов может развиться значительное и прогрессирующее расширение желудка. Со временем желудок теряет сократимость. Непереваренная пища накапливается и является фактором риска развития аспирационной пневмонии.
У пациентов с ПС, возникшей в результате язвы двенадцатиперстной кишки или неполной непроходимости, обычно наблюдаются симптомы задержки эвакуации из желудка, включая раннее насыщение, вздутие живота или ощущение полноты в эпигастральной области, расстройство желудка, анорексию, тошноту, рвоту, боль в эпигастрии и потерю веса. Они часто страдают от недоедания, обезвоживания и метаболических нарушений. Потеря веса часто наблюдается, когда состояние больного является к хроническим, и наиболее выражена у пациентов со злокачественными заболеваниями.
Боль в животе возникает нечасто и обычно связана с основной причиной, например, язвенной болезнью или раком поджелудочной железы.
Физикальное обследование часто демонстрирует наличие хронического обезвоживания и недостаточности питания.
Увеличение содержания азота мочевины в крови и креатинина является поздним признаком обезвоживания.
Длительная рвота приводит к потере соляной кислоты и увеличению содержания бикарбоната в плазме. В результате развивается гипокалиемиче-ский гипохлоремический метаболический алкалоз. Алкалоз перемещает внутриклеточный калий во внеклеточное пространство, и калий сыворотки крови растёт. При продолжающейся рвоте почечная экскреция калия увеличивается с целью сохранения натрия. Реакция коры надпочечников на гипо-волемию усиливает обмен калия на натрий в дис-тальных канальцах с последующим усугублением гипокалиемии.
Диагностика ПС Эндоскопическая диагностика
Верхняя эндоскопия (Рис. 1) может помочь визуализировать выходное отверстие желудка и обеспечить взятие образцов, в случаях, когда обструкция внутрипросветная.
При наличии язвенной болезни производится эндоскопическая биопсия, для исключения злокачественного новообразования.
КТ и тонкоигольная биопсия
В случае перипанкреатического злокачественного новообразования тонкоигольная биопсия под контролем КТ может помочь в установлении предоперационного диагноза. Она также может быть полезна для диагностики метастазов.
Традиционное оперативное лечение ПС
Руководящим принципом является проведение обширной резекции опухоли при отсутствии метастатического заболевания у пациента, который
может выдержать такую процедуру с точки зрения питания. У пациентов с преимущественно метастатическим заболеванием степень хирургического вмешательства для паллиативного лечения определяют с учетом прогноза и личных пожеланий пациента.
Лечение ПС при доброкачественных заболеваниях
Более 75% пациентам с ПС в конечном итоге может потребоваться оперативное лечение [5]. Хирургическое вмешательство обычно обеспечивает окончательное лечение ПС, но оно может привести к собственным осложнениям. Оперативное лечение должно обеспечить как устранение обструкции, так и коррекцию секреции HCl.
Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами, выполняемыми при ПС, связанном с ЯБ, являются ваготомия и антрэктомия, ва-готомия с пилоропластикой, стволовая ваготомия и гастроеюностомия, пилоропластика и лапароскопические варианты [6]. вышеупомянутых процедур.
Ваготомия и антрэктомия с реконструкцией по Бильрот II (гастроеюностомия), дают наилучшие результаты.
Лапароскопическая тактика при ПС в настоящее время находится в стадии разработки. Опубликован опыт ряда международных центров в этой области. Так, группа врачей из Китая выполнила лапароскопическую стволовую ваготомию и гастроеюносто-мию по поводу ПС, при язвенной болезни, которая привела к почти полному разрешению симптоматики. Исследователи сообщили об отсутствии случаев необходимости хирургической лапаротомии или смертности пациентов. У двадцати семи процентов пациентов наблюдалась преходящая задержка опорожнения желудка, которая разрешилась консервативными мерами [7].
Kim и соавторы также сообщили о хороших результатах использования лапароскопической стволовой ваготомии с гастроеюностомией, включая сокращение времени операции и пребывания пациентов в стационаре по сравнению с открытой операцией [8].
Hall и соавт. провели двойное слепое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали выздоровление пациентов после лапароскопической пилоромиото-мии с выздоровлением после открытой пилороми-отомии у младенцев со стенозом привратника [9]. Исследователи обнаружили, что среди 87 младенцев, перенесших лапароскопическую процедуру, медиана (межквартильный диапазон) послеоперационного времени, необходимого для достижения полного энтерального питания, составила 18,5 часов по сравнению с 23,9 часами у 93 младенцев, которым была проведена лапароскопическая процедура, выполнена открытая пилоромиотомия. Средняя продолжительность послеоперационного
пребывания в группах лапароскопической и открытой пилоромиотомии составила 33,6 часа и 43,8 часа соответственно. Это исследование также показало, что частота послеоперационной рвоты была одинаковой в группах открытого и лапароскопического вмешательства, равно как и частота интраопераци-онных и послеоперационных осложнений. Авторы предположили, что лапароскопическая пилоромио-томия является безопасным методом лечения стеноза привратника у детей. Из-за очевидных преимуществ они рекомендовали использовать лапароскопическую форму процедуры в центрах, имеющих соответствующий опыт лапароскопии.
Лечение ПС при злокачественных заболеваниях
Лечение ПС, вызванной злокачественными новообразованиями, является сложной задачей.
У 30-50% пациентов с периампулярным раком на момент постановки диагноза наблюдаются тошнота и рвота [10,11]. Большинство этих опухолей неоперабельны (примерно 40% случаев рака желудка и 80-90% случаев периампулярного рака) [12,13]. Когда опухоли оказываются неоперабельными, у 13-20% пациентов в конечном итоге развивается ПС, прежде чем они погибают от основного заболевания. Годичная выживаемость таких больных низкая.
Методом выбора при ПС, вызванном злокачественными новообразованиями является гастроею-ностомия [14,15]. Возможно применение еюносто-мы для борьбы с недостаточностью питания и медленным восстановлением опорожнения желудка.
Международные исследования проводили изучение эффективности и безопасности использования лапароскопической гастроеюностомии вместо открытой процедуры. Они выявили меньшую заболеваемость и смертность, более короткое пребывание в больнице, меньшее количество переливаний крови и более быстрое время восстановления желудочно-кишечного транзита при лапароскопической га-строеюностомии [16,17].
Поскольку транслюминальная хирургия естественных отверстий приобретает все больший интерес, эти новые подходы являются перспективными в лечении ПС. Так, исследователи из больницы Джонса Хопкинса изучали возможность эндоскопического трансгастрального доступа для создания гастроеюностомы на модели свиньи [18].
С^рка и соавт. сообщили об использовании магнитно-эндоскопического желудочно-кишечного анастомоза у 15 пациентов со злокачественной желудочно-кишечной непроходимостью. Процедура имела успех в 86,7%, при этом авторы отметили дополнительные преимущества в виде более короткой продолжительности пребывания в больнице и хорошего качества жизни пациентов [19]. Хотя эта процедура все еще является экспериментальной, однажды она может стать одним из методов лече-
ния ПС.
No и соавт. сообщили, что гастроеюностомия предпочтительнее установки металлических агентов для паллиативного лечения ПС, вызванного неоперабельным или метастатическим раком, у пациентов с хорошим состоянием здоровья [20].
Гастроэнтеростомия под контролем эндо-УЗИ
В систематическом обзоре и метаанализе 2022 года, сравнивающем гастроэнтеростомию под контролем эндоскопического ультразвука (ЭУЗИ) с хирургической гастроеюностомией для лечения злокачественного ПС, Bomman S и соавт. обнаружили, что оба подхода имели одинаковые показатели клинического успеха и повторного вмешательства, но первый имел значительно более низкий уровень побочных эффектов [21].
Роль профилактической гастроеюностомии при злокачественном ПС — вопрос, на который еще предстоит ответить. Некоторые хирурги утверждают, что профилактическая гастроеюностомия может увеличить послеоперационную заболеваемость, в первую очередь из-за задержки опорожнения желудка.
Этот вопрос был рассмотрен в исследовании Lillemoe и Cameron [14]., в котором 87 пациентов с неоперабельным периампулярным раком были рандомизированы для получения или отсутствия профилактической гастроеюностомии. Хотя существенных различий в заболеваемости, продолжительности пребывания в больнице и показателях выживаемости не было, в группе профилактической гастроеюностомии частота возникновения ПС составила 0% (0/44) по сравнению с 19% (8/43) в другой группе. Авторы пришли к выводу, что профилактическая гастроеюностомия значительно снижает частоту поздней ПС и должна выполняться регулярно, когда пациент подвергается хирургическому паллиативному лечению по поводу периам-пулярного рака.
Термины и определения стентирования в гастроэнтерологии и эндоскопии
Определение понятия стентирование
Стент - это искусственный трубчатый трансплантат, который можно охарактеризовать как короткую узкую металлическую или пластиковую трубку, часто в форме сетки, которая вводится в просвет полого органа, например, артерии, жёлчного протока или кишки, для того, чтобы сохранить или восстановить его проходимость.
Стентирование — это медицинская процедура по установке стента. Его следует отличать от шунтирования, когда трубчатое приспособление исполь-
зуется для обеспечения потока между двумя ранее несоединенными структурами. Под эндопротезом понимается стент, вставленный в просвет (эндо-люминальный), который может находиться внутри висцерального тракта желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, кишечник, колоректальный) или в кровеносный или желчный сосуд (эндоваскулярный или эндоби-лиарный соответственно).
История стентирования в гастроэнтерологии
Термин «стент» назван в честь британского дантиста Чарльза Т. Стента (1807-1885), который разработал состав, первоначально использовавшийся для изготовления зубных оттисков. Применение термина «стент» в хирургии началось с доктора Йоханнеса Ф. Эссера в 1917 году, который использовал стоматологический состав Стента в качестве формы для пересадки кожных трансплантатов.
В гастроэнтерологии желудочно-кишечные стен-ты первоначально использовались для лечения обструкции рака желудочно-кишечного тракта. Начиная с девятнадцатого века и до наших дней, рак желудочно-кишечного тракта, связанный с необходимостью восстановления просвета всегда был проблемой медицины. Например, при раке пищевода нехирургическими попытками облегчить дисфа-гию и голодание с начала до середины 1800-х годов были расширение пищевода или установка резиновой трубки. Пищеводную трубку вводили через рот или нос сквозь опухоль, используя этот зонд для кормления больного и не пытаясь влиять на дис-фагию. Эти пищеводные зонды в конечном итоге уступили место гибким полиэтиленовым или силиконовым назогастральным зондам для кормления, используемым сегодня. Стояла задача создать такую трубку, которая могла бы проходить через опухоль и облегчать дисфагию. В 1920-1930-х годах был разработан метод введения стента по проволочному проводнику для повышения безопасности и облегчения установки стента. Позднее на смену резиновым трубкам пришли трубки из латекса или силикона — пищеводные трубки Целестина или Аткинсона, а также поливиниловые, которые стали популярными в 1960-1980-х годах. Хотя в то время это была лучшая паллиативная мера, позволяющая избежать хирургического вмешательства, использование таких трубок было связано с высоким риском осложнений, таких, как перфорация пищевода. Поскольку они были полужёсткими, их прохождение через узкий рыхлый просвет требовало предварительного расширения просвета органа.
Решением этой проблемы стали саморасширяющиеся стенты. Первые модели саморасширяющихся металлических стентов (SEMS) представляли собой спиральные пружины из нержавеющей стали. Их конструкция была аналогична моделям эндова-скулярных стентов, выпускавшихся в 1980-х годах.
При постановке SEMS в желудочно-кишечном тракте их вводили перорально с помощью доставочных устройств (интродьюсеров) и фиксирующей нити, чтобы связать их вокруг доставочного устройства или гастроскопа. После размещения стент расширялся до своей первоначальной формы. Эти стен-ты стали более популярными по сравнению с их жёсткими пластиковыми аналогами, особенно после первого рандомизированного исследования на больных раком пищевода, в котором стентам типа SEMS было отдано предпочтение перед полужёсткими пластиковыми стентами. Несмотря на то, что SEMS стоят дороже, они более экономически эффективны из-за низкого уровня осложнений, меньшей потребности в госпитализации и более низкой смертности.
Со временем конструкция этих стентов значительно улучшилась. Были предложены сетчатые стенты для повышения их гибкости, но сохраняющие при этом хорошую проходимость, а также стенты, имеющие более длинный корпус стента и проксимальное расширение на конце для предотвращения миграции стента. Для предотвращения врастания опухоли стала использоваться синтетическая покрывающая плёнка.
SEMS третьего поколения изготовляются из ни-тинола — никель-титанового сплава. Это сплав обладает «эффектом памяти»: после деформации он возвращается к своей исходной форме при нагревании. В результате получается гибкий стент, который можно использовать в системах введения и доставки уменьшенного калибра. В дальнейшем конструкция стентов и самого металлического сплава были усовершенствованы, и эти стенты стало возможным проводить через рабочий канал эндоскопа, что позволило достичь более глубоких частей желудочно-кишечного тракта, например, проксимального жёлчного дерева и протоков поджелудочной железы. Несмотря на недавнее появление моделей, изготовленных из саморасширяющегося пластика или биоразлагаемого материала, в настоящее время SEMS остаётся стандартом для применения в желудочно-кишечном тракте.
Стенты при желудочно-кишечных заболеваниях
В гастроэнтерологической практике стенты используются для паллиативного лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. Они обеспечивают поддержание проходимости просвета, реканализа-цию просвета и туннелирование. Стенты в гастроэнтерологической практике используются также для лечения желудочно-кишечных кровотечений (сдавление просветных сосудов), перфорации, для герметизации желудочно-кишечных свищей, а также для желудочно-кишечного шунтирования или наложения анастомозов.
Табл. 1.
Причины обструкции выходного отдела желудка [3]
Доброкачественная Злокачественная
Язвенная болезнь Рак желудка
Прием каустика Желудочная лимфома
Стриктура, вызванная НПВП Рак поджелудочной железы
Синдром Бувере Рак двенадцатиперстной кишки
Гипертрофический пилоростеноз Холангиокарцинома
Ятрогенный Рак желчного пузыря
Послеоперационный рубец или стриктура анастомоза Метастатический рак
Эндоскопическая подслизистая диссекция Карциноид желудка
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки Карциноид тонкой кишки
Воспалительные причины Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
Болезнь Крона Лимфома
Панкреатит Саркомы
Воспалительные полипы Стромальные опухоли ЖКТ
Инфекционные причины Рак Фатерова соска
Туберкулезный гастроэнтерит
ЦМВ-гастроэнтерит
Инфильтративные причины
Эозинофильный гастроэнтерит
Амилоидоз
Типы стентов
Существует несколько различных форм желудочно-кишечных стентов и материалов, но на сегодняшний день не существует идеального типа стен-та, который бы отвечал всем ожиданиям.
Одним из новых направлений в технологии изготовления саморасширяющихся стентов является их изготовление при помощи лазера. Стент, вырезанный лазером, представляет собой бесшовную нитиноловую трубку, разрезанную в виде сетки, что отличает такие стенты от тканых, плетёных или трикотажных стентов ручной работы. Стент, вырезанный лазером, обладает более высокой силой расширения, что даёт ему преимущество при прямом, узком и коротком просвете органа, таком, как жёлчное дерево, коронарный сосуд или бронхиальное дерево.
В гастроэнтерологии наиболее распространены стенты типа SEMS из нитинола или нержавеющей стали или из полужёстких пластиковых трубок. Полужёсткие пластиковые трубчатые стенты в настоящее время используются исключительно в жёлчном дереве и поджелудочной железе. Обычно они изготавливаются из полиэтилена, мягкого пластика с лучшими формовочными возможностями по сравнению с полиуретаном. Пластиковые
трубчатые стенты — экономически эффективный метод первой линии при большинстве доброкачественных билиопанкреатических состояний (жёлчные стриктуры, свищи), с более низкой скоростью миграции по сравнению с полностью покрытыми SEMS, однако он имеют более высокую частоту окклюзии. Полностью покрытые SEMS в настоящее время исследуются на предмет применения при рефрактерных доброкачественных стриктурах жёлчных протоков.
Типичная конструкция SEMS имеет корпусную часть цилиндрической формы, которая используется для закрытия или герметизации нужной области, а также расширение (воронкообразную форму) на одном или обоих концах.
Металлические стенты
Стент Wallstent одобрен FDA для паллиативного лечения злокачественной гастродуоденальной непроходимости. К значимым осложнениям относятся следующие: неправильное положение, неправильное расположение, врастание или чрезмерный рост опухоли, миграция, кровотечение и перфорация [23].
Обзор 19 исследований показал, что уровень
Крымский терапевтический журнал
ш
PROXIMAL FLANGE
STENT BODY
Рис. 1. Множественные полипы желудка могут быть причиной обструкции выходного отдела желудка [4].
клинического успеха составляет 80-90% [24]. Последующие многоцентровые исследования с использованием энтерального Wallstent у 176 пациентов со злокачественными ПС показали, что 89% пациентов переходят на оральный прием пищи в течение в среднем 219 дней после процедуры. Из 84% пациентов, у которых стент был установлен успешно после первоначальной процедуры, 22% потребовалось повторное стентирование, чтобы переносить пероральную диету. Кроме того, как показали другие исследования, химиотерапия независимо ассоциировалась с повышением толерантности к пероральному приему [25].
В одном исследовании изучались покрытые металлические стенты, которые имеют меньшую вероятность врастания опухоли. Сообщалось о 60%) скорости врастания опуколи в непокрытые стенты по сравнению с 10% скоростью врастания опухоли в покрытых стентах. Кроме того, при использовании метода двойного стента, то есть одновременной установки как покрытых, так и непокрытых стентов, достигается более низкая частота ранних рестенозов. Достигнута проходимость стента 21,5 дня для непокрытых стентов по сравнению со 150 днями для двойных стентов [26].
Из 62 пациентов, исследованных Maetani et а1., половине были установлены непокрытые стенты, а половине — покрытые стенты. Авторы не обнаружили статистических различий в проходимости, но стент с тройным покрытием приводил к менее частым дисфункциям через четыре недели после стентирования [27].
Было проведено несколько ретроспективных исследований для сравнения результатов стентирования и хирургического вмешательства. Показатели выживаемости эквиуалентны; однако стоимость, продолжительность пребывания и количество последующих процедур уменьшаются после стенти-рования [28,29]. Кроме того, при использовании металлических стентов замедляется опорожнение желудка и снижается заболеваемость [30]. Эти мно-
DISTAL FLANGE
Рис. 2. Устройскко саморасширяющихся стентов для гастроинтестинальной эндоскопии. Непокрытый толстокишечный энтеральный стент частично покрытый (с силиконовым покрытием) пищеводный стент (Ь). Его проксимальный фланец имеет больший калибр, чем корпус, что обеспечивает фиксацию и предотвращает миграцию. Изогнутый проволочный фланец предназначен для предотвращения проникновения стента в ткани [22].
Я533!Pi^H
..■fWf? - J- х
, < - if ji/
Рис. 3. a) Пластиковый трубчатый стент Ь) Многопроволочный плетёный нитиноловый непокрытый стент. Заметен «эффект перекручивания» пластикового стента при сжатии, в то время как металлический стент продолжает оставаться проходимым [22].
гообещающие результаты позволяют предположить, что стенты могут в конечном итоге заменить оперативное лечение в качестве паллиативного вмешательства при неоперабельных периампуляр-ных злокачественных новообразованиях.
В исследовании 2011 года, проведенном в Нидерландах, обсуждалось использование нитино-лового снента D-Weave ЫШ^ для двенадцатиперстной кишки. Ключевым результатом этой паллиативной процедуры стало значительное улучшение общего состояния здоровья и средней 82-дневной выживаемости. Авторы сообщают о техническом и клиническом успехе с проходимостью до 190 дней и
25% частоте осложнений [31].
В исследовании 2014 года, целью которого было сравнить результаты эндоскопической установки энтерального стента при злокачественном ПС у пожилых (>65 лет; n = 26) и более молодых (n = 56) пациентов, Mansoor H и Zeb F. сообщили о сопоставимых показателях технического успеха (100% у пожилых пациентов против 97% у более молодых пациентов) и клинический успех в обеих группах [32]. Частота осложнений также была сопоставимой (27% у пожилых пациентов и 23% у более молодых пациентов).
Саморасширяющиеся пластиковые стенты
Саморасширяющиеся пластиковые стенты (SEPS) представляют собой ещё одну версию SEMS с точки зрения используемого материала. SEMS можно найти как непокрытые, так и частично или полностью покрытые синтетической защитной плёнкой, такой как полиэтилен или силикон.
Биоразлагаемые стенты
Биоразлагаемые стенты и стенты с лекарственным покрытием - новейшие модели, пока находящиеся в стадии разработки. Биоразлагаемые стенты изготовлены из биоразлагаемого материала (полиэфиров, поликарбонатов, полимеров бактериального происхождения и корродирующих металлов), и в основном используются при ишемической болезни сердца. В гастроэнтерологии эти стенты могут применяться при лечении доброкачественных состоя-
ний, поскольку металлический стент со временем прикрепляется к тканям, и его становится очень трудно удалить после достижения стабильной проходимости просвета. Несколько моделей биоразла-гаемых стентов были исследованы в клинических испытаниях, но ни одна из них пока вошла в повседневную клиническую практику.
Стенты с лекарственным покрытием
Стенты с лекарственным покрытием способны сохранять проходимость не только за счёт своего расширения, но и за счёт доставки препаратов непосредственно в ткань, снижая уровень окклюзии органа. Эти стенты сейчас распространены в кардиологии, где они превосходят традиционные голые стенты в предотвращении повторной окклюзии коронарной артерии, вызванной пролиферацией эндотелия интимы. В гастроэнтерологии стенты с лекарственным покрытием применяют при злокачественных заболеваниях для предотвращения врастания и чрезмерного роста опухолей. Известно, что, при использовании покрытых SEMS, их синтетическая покрывающая мембрана со временем разрушается в результате гидролиза и окисления содержимым желудочно-кишечного тракта. В качестве лекарственных препаратов испытываются химиотерапевтические противоопухолевые препараты, такие как паклитаксел, гемцитабин, 5-фтору-рацил. Несмотря на многообещающие результаты, эти стенты всё ещё находятся в стадии изучения и пока нет достаточного клинического опыта их применения. Одной из основных проблем, связанных применением стентов с лекарственным покрыти-
Табл. 2.
Тактика лечения обструкции выходного отдела желудка в зависимости от этиологии [3]
Этиология Тактика
Доброкачественная обструкция
Язвенная болезнь ИПП+эрадикация К pylori-1й выбор
Болезнь Крона Кортикостероиды-1й выбор
Прием едких веществ ЭБД или операция
Синдром Bouveret Хирургическое или эндоскопическое удаление
Большой полип желудка Эндоскопическая резекция
Злокачественная обструкция
Паллиативное лечение Эндоскопическое стентирование покрытым или непокрытым стентом
Гастроэнтеростомия по ЭУЗИ-контролем
Оперативная резекция и гастроеюностомия
Лучевая терапия
Радикальное лечение Оперативное лечение
Химиотерапия при лимфоме
ИПП: ингибитор протонной помпы; ЭБД: Эндоскопическая баллонная дилатация; ЭУЗИ: Эндоскопическое УЗИ.
Рис. 4. Система доставки саморасширяющегося металлического стента на основе катетера. Внешний катетер оттянут назад, чтобы открыть стент (белая стрелка). SEMS частично развёрнута (жёлтая стрелка). Синяя стрелка изображает проксимальную часть системы доставки, обращённую к дистальному фланцу SEMS (для моделей двенадцатиперстной кишки и пищевода) [22].
ем, является местное воздействие лекарств, что может вызвать повреждение прилегающих тканей, а также токсичность для отдалённых органов из-за системного воздействия. Необходимо разработать способы определения требуемой концентрации и скорости высвобождения лекарств, что позволит оптимально распределить препарат на местном уровне для достижения желаемого эффекта.
Понятие технического успеха при установке стентов
При практическом применении стентов необходимо оценить несколько технических и клинических вопросов. Технический успех означает успешное размещение стента в желудочно-кишечном тракте для выполнения определённой функции (паллиативное лечение опухоли, компрессия или наложение анастомоза). Успешно развёрнутый стент должен оставаться в желаемом положении и расшириться до достижения своего полного просвета в течение 48 часов после установки.
Понятие клинического успеха при установке стентов
Клинический успех означает достижение желаемого клинического результата, например, купирование дисфагии, декомпрессия желчевыводящих путей, закрытие фистулы. Он достигается в течение определённого срока с момента установки стента: в течение первых 3-30 дней (ранний эффект) или через 3 месяца и позже (поздний эффект).
Стентирование ЖКТ является одним из многих нехирургических методов паллиативного лечения рака желудочно-кишечного тракта. Стенты сегодня более популярны по сравнению с другими тех-
нологиями реканализации/туннельной абляции верхних отделов ЖКТ, такими как лазерная абляция Nd-Y-AG-, аргоноплазменная коагуляция или брахи-терапия (контактная лучевая терапия) [22].
Стентирование при помощи SEMS - это доступный метод с высокими показателями технического успеха (около 90%) и не требующий применения специального и дорогостоящего оборудования. Благодаря широкому использованию в настоящее время это наиболее распространённый метод нехирургического паллиативного лечения, используемый при раке желудочно-кишечного тракта во всём мире [22].
Эндоскопическое лечение ПС
Тактика лечения обструкции выходного отдела желудка зависит от этиологии основного заболевания (Табл. 2).
Эндоскопическая баллонная дилатация
Benjamin и соавт. [33,34] впервые сообщили об использовании эндоскопической баллонной дила-тации (ЭБД) привратника для лечения ПС с использованием 5-мм баллона через эндоскоп с хорошим клиническим результатом. Последующие исследования показали безопасность и эффективность эндоскопической баллонной дилатации для лечения пилоростеноза [35-43]. Расширение просвета может быть выполнено с помощью эндоскопии с использованием баллонных расширителей, вставленных через рабочий канал эндоскопа, или с использованием баллонов, помещенных по проводнику под рентгеноскопическим контролем. Если достигнута эффективная дилатация, клинический ответ сохраняется у 70-80% пациентов [37,42]. Рецидив стриктуры после ЭБД может быть показанием к хирургическому вмешательству. Если требуется более двух сеансов дилатации, имеется высокая вероятность хирургического вмешательства [40].
Эндоскопическая баллонная дилатация также может быть эффективна при пилоростенозе, вызванной проглатыванием щёлочи, или если она развилась после эндоскопической диссекции под-слизистого отдела привратника [44,45]. В исследовании, опубликованном недавно Kochhar и соавторами [46], клинический успех ЭБД составил 97,3% и отсутствие рецидивов в течение 98- месячного периода наблюдения. Перфорация произошла у 2 из 111 пациентов. При ПС, вызванной приёмом щелочей, среднее количество сеансов ЭБД составляло 2-13 раз [39,45]. ЭБД при пилоростенозе, вызванном другими причинами, такими как болезнь Крона и туберкулез, также может принести пользу при ЭБД [38,47].
Эндоскопическая баллонная дилатация является безопасной процедурой, осложнения в виде кровотечения и перфорации диаметром менее 15 мм
встречаются редко. Перфорация чаще возникала при диаметре баллона более 15 мм [36,48-50]. Во время процедур ЭБД часто наблюдаются боль и незначительное кровотечение, но они обычно проходят самостоятельно [47].
Эндоскопический разрез при пилоростенозе
После эндоскопической баллонной дилатации при стенозе привратника, рефрактерном к ЭБД, может быть выполнен эндоскопический разрез. Boron и др. [51] сообщили об электрохирургическом разрезе с использованием сфинктеротомии, а Hagiwara и др. [52] использовали радиальный электрохирургический разрез игольчатым ножом при рефрактерном стенозе анастомоза.
Методика установки SEMS в желудочно-кишечном тракте
Процедура стентирования желудочно-кишечного тракта обычно требует применения эндоскопии под рентгенологическим контролем. Процедуру можно проводить даже пациентам из группы высокого риска, как под общей анестезией, так и без неё. Установка стента требует специальной подготовки и выполняется интервенционными радиологами, эндоскопистами или хирургами, занимающихся ин-
тервенционной эндоскопией. Для установки SEMS разработана система доставки, в которой стент прижимается к направляющему катетеру с помощью внешней оболочки катетера.
Для установки стента часто применяют проводник, обладающий достаточной жёсткостью, чтобы избежать его перекручивания, особенно при проведении толстого, полностью покрытого SEMS. Для таких стентов может потребоваться предварительная процедура расширения просвета органа с использованием дилататоров наименьшего возможного калибра, чтобы избежать перфорации. Современные системы доставки становятся всё тоньше, что облегчает их введение. Они обычно используются для кишечных и жёлчных стентов.
Существует два основных способа установки стента - «по проводнику» и «через эндоскоп». Метод установки стента «по проводнику» (OTW) подразумевает введение стента по проволочному проводнику под эндоскопическим или рентгеновским контролем для обеспечения его правильного положения. Методика установки стента «через эндоскоп» (TTS) подразумевает размещение стента по проводнику с использованием рабочего канала эндоскопа.
Пациентам при раке поджелудочной железы с достаточной прогнозируемой продолжительностью жизни часто проводится хирургическое шунтирование, которое в настоящее время осуществляется с
i
irt
mntm - -НС ¿it-у
M (С).
(d) (в) (I) (д>
Рис. 5. Эндоскопическое паллиативное лечение злокачественной гастродуоденальной обструкции с помощью саморасширяющегося металлического стента. Эндоскопическая картина (a, b и c), рентгенограмма брюшной полости (антродуоденальная с билиарной SEMS на изображениях d и f), только антродуоденальная SEMS (e), рентгенограмма с контрастом бария (g), показывающая прохождение контраста через саморасширяющийся металлический стент [53].
Рис. 6. Методы фиксации стента. Шовную нить, пропущенную через проксимальный фланец, можно использовать для фиксации стента на уровне ноздри Ь, ^ красные стрелки). Использование почти полностью покрытого стента с короткой непокрытой линией на проксимальном фланце позволяет врастать грануляционной ткани и предотвращать миграцию (^ зелёные стрелки) [22].
Рис. 7. Двухслойный стент представляет собой полностью покрытый стент с внешним сетчатым слоем для предотвращения миграции [86].
использованием минимально инвазивных методов лапароскопии. Хирургическое шунтирование обеспечивает более длительную проходимость просвета по сравнению со стентами для пациентов с ПС с ожидаемой продолжительностью жизни более 2 месяцев. Пациенты с местно-распространённым раком желудка, имеющие показания для хирургического вмешательства, могут рассматриваться как кандидаты для резекции желудка (частичной га-стрэктомии) в качестве паллиативного метода, поскольку он устраняет непроходимость, а также снижает вероятность опухолевого кровотечения.
Хотя карциноматоз брюшины считается относительным противопоказанием к установке SEMS при ПС, учитывая риск мультифокальной обструкции, эта процедура может быть целесообразной у таких больных раком желудка на поздних стадиях.
Эндоскопическая установка саморасширяющихся металлических стентов
Введение SEMS используется в качестве паллиативного лечения злокачественного пилоростеноза и в тех случаях злокачественной желудочно-кишечной непроходимости, которые не поддаются хирургическому лечению. Целью установки SEMS является облегчение симптомов обструкции. Для оценки выраженности облегчения симптомов используется шкала тяжести ПС, которая оценивает тяжесть симптомов, определяемых как чувство насыщения, тошнота и ранняя рвота, оценка основана на уровне перорального приема пациентом [54].
Показатели успеха при установке саморасширяющихся металлических стентов составляют 89-98%, что очень хорошо с точки зрения краткосрочных показателей успеха [55,56]. Введение SEMS показано пациентам с короткой продолжительностью жизни (менее 2-6 месяцев) [57]. Кроме того, в дистальной части места установки стента не должно быть других участков окклюзии, а наличие перфорации или перитонита являются противопоказаниями к эндоскопической установке стента [58].
При злокачественных ПС им часто сопутствует обструкция желчевыводящих путей. Размещение желчного металлического стента показано провести до установки стента двенадцатиперстной кишки. Поскольку эндоскопический доступ к желчевы-водящим путям очень ограничен после установки дуоденального стента, обычно требуется чрескож-ный чреспеченочный доступ [58].
Согласно систематическому обзору Yang et al [59], в трех метаанализах, в которых сравнивались эффективность и безопасность покрытых и непокрытых SEMS при злокачественном ПС, существенных различий между ними в частоте технических и клинических успехов, долгосрочной проходимости или осложнениях не наблюдалось.
В настоящее время именно непокрытые SEMS, а не полностью или частично покрытые стенты,
являются стандартным методом лечения злокачественных ПС. Они обеспечивают низкий риск миграции и лучший отток желчи [60-62]. Врастание и чрезмерный рост опухоли наблюдалось у 17,2% пациентов, которым были установлены непокрытые металлические стенты, и у 6,9% пациентов с покрытыми стентами [63,64]. Эту обструкцию стента можно устранить с помощью техники «стент в стен-те», и, как сообщается, частота окклюзии стента после вторичной установки SEMS составляет 10-34% [65,66]. Разработка новых стентов для устранения недостатков существующих моделей стентов продолжается, и недавно было высказано предположение, что новые покрытые стенты с антимиграционной конструкцией имеют преимущества с точки зрения проходимости и осложнений [67].
Эффективность SEMS в сравнении с оперативным лечением
Сравнение эффективности и безопасности хирургических методов лечения и эндоскопического стентирования в качестве паллиативного лечения злокачественного пилоростеноза проводилось неоднократно. По сравнению с хирургическим вмешательством преимущества установки эндоскопических стентов заключаются в следующем: более короткое время процедуры, меньшее время до начала орального питания пациента и более короткие периоды госпитализации Недостатком стентиро-вания, по мнению авторов исследования, является необходимость более частых повторных процедур из-за отказов стента [68-70]. По данным другого систематического исследования, у пациентов, которым были имплантированы энтеральные стенты, наблюдались более короткие периоды госпитализации (в среднем 12 дней) и более быстрое начало перорального приема пищи (в среднем 7 дней), чем у пациентов, подвергнутых гастроеюностомии; при этом не было значительной разницы в смертности, общих осложнениях и показателях выживаемости [71]. Большинство исследований показали, что между обоими методами лечения не было обнаружено разницы в техническом или клиническом успехе процедуры, но в одном метаанализе сообщалось, что уровень успеха был выше у пациентов, которым установили стент [72,73]. Не было найдено также различий в частоте легких и тяжелых осложнений на ранней стадии как после установки SEMS, так и после операции, но обнаружено, что у пациентов со стентированием на поздней стадии тяжелые осложнения наступают относительно раньше и чаще встречается [74]. Тем не менее, не было выявлено никакой разницы в смертности после установки стента и после оперативного вмешательством [75]. В крупных рандомизированных исследованиях с более длительным периодом наблюдения поздние осложнения, включая рецидивирующую обструкцию и необходимость повторной операции, чаще встречались при установке SEMS, чем при гастроею-
ностомии. Этот факт подтверждён данными ретроспективного исследования, в которых сообщалось, что операция гастроеюностомии связана с большей продолжительностью жизни. [73,76,77].
Эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем
При ЭУЗИ-ГЭ устанавливается металлический стент для восстановления просвета между желудком и тонкой кишкой под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Эндоскопическая гастроэнтеростомия под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ-ГЭ) с использованием металлических стентов, восстанавливающих просвет органа, сегодня стала безопасным и эффективным методом, альтернативным традиционной хирургии. ЭУЗИ-ГЭ может обеспечить длительный период улучшения состояния пациента при использовании минимально инвазивного эндоскопического подхода [78,79]. ЭУЗИ-ГЭ был впервые описан Binmoeller et al [80] в 2012 году и показал значительную эффективность паллиативного лечения злокачественного пилоростеноза [81].
ЭУЗИ-ГЭ может использоваться как для паллиативного лечения злокачественного, так и для лечения доброкачественного пилоростеноза. Два недавних тематических исследования показали высокие технические (90-92%) и клинические (8592%) показатели успеха с переменным процентом побочных эффектов (0-11,5%) [82,83]. Tyberg и др. [82] обнаружили меньшее количество побочных эффектов (12% против 41%) и аналогичный технический успех (88% против 100%) при использовании ЭУЗИ-ГЭ по сравнению с хирургической лапароскопической гастроеюностомией. В ретроспективном исследовании 2020 года, проведенном James TW и соавт. [84], сообщалось, что ЭУЗИ-ГЭ является перспективным методом лечения доброкачественной обструкции выходного отдела желудка. ЭУЗИ-ГЭ было выполнено 22 пациентам с доброкачественной ПС. Металлические стенты, обеспечивающие просвет органа, сохранялись в среднем в течение 8,5 месяцев до разрешения ПС, а после удаления металлических стентов, закрывающих просвет, сообщалось о низкой частоте рецидивов ПС (5,6%).
Проблемы применения стентов в эндоскопии
В настоящее время основные усилия при проектировании стентов направлены на преодоление трёх наиболее распространённых проблем, связанных со стентами:
• миграцию стента
• перфорацию, вызванную стентом
• окклюзию стента
Для предотвращения этих осложнений разработан ряд эффективных методов и новых конструкций стентов
Меры фиксации для предотвращения миграции стента
Наиболее популярным приёмом предотвращения миграции стента является применение стентов с фланцем на проксимальном конце. Это позволяет закрепить стент на более эластичной, здоровой стенке желудочно-кишечного тракта, расположенной проксимальнее опухоли. Иногда для этой цели применяются также стенты с зазубренным проксимальным концом. Непокрытые стенты имеют меньшую склонность к миграции по сравнению с покрытыми, поскольку со временем непокрытый стент фиксируется и внедряется в ткань. Однако в дальнейшем это может создать проблему для удаления таких стентов, что требуется при благоприятном течении заболевания.
Частично покрытые стенты представляют собой стенты, покрытые только в теле стента, оставляя его проксимальный конец свободным, чтобы он мог внедриться в ткань. Такие модели стентов, как и непокрытые, имеют сложности с удалением стента при использовании у больных с доброкачественными состояниями. Для решения этой проблемы предложена конструкция двухслойного стента. Это полностью покрытый стент с внешним непокрытым сетчатым слоем. Так называемые люмен-аппрокси-мирующие стенты представляют собой полностью покрытые SEMS с более крупным фланцем, позволяющим проводить процедуры транслюминального дренирования.
Перфорация, вызванная стентом
Перфорация, связанная с применением стентов, возникает из-за некроза стенки желудочно-кишечного тракта под давлением стента, и обычно происходит на его дистальном конце. Гибкие и длинные стенты с меньшей вероятностью вызывают это осложнение, поэтому следует избегать установки коротких и жёстких стентов под острым углом.
Окклюзия стента
обновление этого документа [85]. Хотелось бы обратить внимание наших читателей на следующие рекомендации:
Рекомендация 1: Пациентам с неизлечимой злокачественной ПС, подвергающимся паллиативному вмешательству, мы рекомендуется либо установку SEMS, либо хирургическое лечение. Выбранный подход должен основываться на характеристиках пациентов, предпочтениях, междисциплинарном вкладе и местном опыте.
Комментарий: На основе совместного принятия решений, пациентам, которые имеют высокий риск хирургического вмешательства с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (< 6 месяцев) и тем, кто придает большое значение возобновлению пероральной диеты и досрочной выписке, установка SEMS является предпочтительной по сравнению с оперативным лечением. Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни > 6 месяцев и хорошим функциональным статусом хирургическое вмешательство может быть лучшей тактикой лечения, чем установка SEMS [85].
Рекомендация 2: У пациентов с неизлечимой злокачественной ПС, которым проводится паллиативная эндоскопическая установка стента, нет достаточного количества доказательств, чтобы рекомендовать использовать покрытые SEMS, а не непокрытые. Окончательное решение должно основываться на доступности стента в регионе, его характеристиках и предпочтениях пациента [85].
Рекомендация 3: Пока не имеется достаточного количества доказательств в пользу эндоскопического лечения по сравнению с хирургическим лечением при доброкачественной ПС [85].
Таким образом, анализ современных данных позволяет нам прийти к выводу о том, что эндоскопическое малоинвазивное стентирование сегодня является новым и перспективным методом лечения пилоростеноза. Этот метод продолжает активно развиваться и сулит нам новые возможности и методики в лечении данной сложной категории пациентов.
Окклюзия стента может произойти в результате врастания или чрезмерного роста опухоли или накопления остатков и отложений бактериальной биопленки. Врастание опухоли приводит к росту опухоли внутри сетки стента. Этого в значительной степени можно избежать с помощью покровной плёнки (силикона, полиэтилена, поливинила). Стенты большего калибра и стенты с большим радиусом расширения имеют более низкий риск окклюзии.
Клинические рекомендации ASGE
Одним из источников, определяющих современные методы диагностики и лечения ПС, являются рекомендации Американского общества гастроин-тестинальной эндоскопии (ASGE). Недавно вышло
Литература
1. Andersson A, Bergdahl L. Carcinoid tumors of the appendix in children. A report of 25 cases. Acta Chir Scand. 1977. 143 (3)173-5.
2. Gibson JB, Behrman SW, Fabian TC, Britt LG. Gastric outlet obstruction resultingfrompeptic ulcer disease requiring surgical intervention is infrequently associated with Helicobacter pylori infection. J Am Coll Surg. 2000 Jul. 191 (1):32-7.
3. Jeong SJ, Lee J. Management of gastric outlet obstruction: Focusing on endoscopic approach. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2020; 11(2): 8-16
4. https://emedicine.medscape.com/article/190621-overview
5. Doberneck RC, Berndt GA. Delayed gastric emptying after palliative gastrojejunostomy for carcinoma of the pancreas. Arch Surg. 1987Jul. 122 (7):827-9.
6. Abdel-Salam WN, Katri KM, Bessa SS, El-Kayal el-SA. Laparoscop-ic-assisted truncal vagotomy and gastrojejunostomy: trial of simplification. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr. 19 (2)125-7.
7. Siu WT, Tang CN, Law BK, Chau CH, Yau KK, Yang GP, et al. Vagotomy and gastrojejunostomy for benign gastric outlet obstruction. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A. 2004 Oct. 14 (5):266-9.
8. Kim SM, Song J, Oh SJ, Hyung WJ, Choi SH, Noh SH. Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with gastrojejunostomy and open surgery in
peptic pyloric stenosis. Surg Endosc. 2009Jun. 23 (6):1326-30.
9. Hall NJ, Pacini M, Eaton S, Reblock K, Gaines BA, Pastor A, et al. Recovery after open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlleatrial. Lancet. 2009Jan 31. 373 (9661):390-8.
10. Jaffin BW, Kaye MD. The prognosis of gastric outlet obstruction. Ann Surg. 1985 Feb. 201 (2)176-9.
11. Khullar SK, DiSario JA. Gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996Jul. 6 (3):585-603.
12. Kurtz RC, Sherlock P. Carcinoma of the stomach. Bockus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1985.
13. Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt HA, Yeo CJ, Cameron JL. Current status ' surgical palliation of periampullary carcinoma. Surg Gynecol Obstet. 1993
. 176 (1):1-10.
14. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg. 1999 Sep. 230 (3):322-8; discussion 328-30.
15. Arciero CA, Joseph N, Watson JC, Hoffman JP. Partial stomach-partitioning gastrojejunostomy for malignant duodenal obstruction. Am J Surg. 2006 Mar. 191 (3):428-32.
16. Bergamaschi R, Marvik R, Thoresen JE, Ystgaard B, Johnsen G, Myr-vold HE. Open versus laparoscopic gastrojejunostomy for palliation in advanced pancreatic cancer. Surg Laparosc Endosc. 1998 Apr. 8 (2):92-6.
17. Alam TA, Baines M, Parker MC. The management of gastric outlet obstruction secondary to inoperable cancer. Surg. Endosc. 2003 Feb. 17
(2):320-3.
18. Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2005 Aug. 62 (2):287-92.
19. Chopita N, Vaillaverde A, Cope C, Bernedo A, Martinez H, Landoni N, et al. Endoscopic gastroenteric anastomosis using magnets. Endoscopy. 2005Apr-. 37 (4):313-7.
20. No JH, Kim SW, Lm CH, Kim JS, Cho YK, Park JM, et al. Long-term outcome of palliative therapy for gastric outlet obstruction caused by unresectable gastric cancer in patients with good performance status: endoscopic stenting versus surgery. Gastrointest Endosc. 2013 Jul. 78 (1):55-62.
21. Bomman S, Ghafoor A, Sanders DJ, Jayaraj M, Chandra S, Krishna-moorthi R Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy versus surgical gastrojejunostomy in treatment of malignant gastric outlet obstruction: Systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2022Apr. 10 (4):E361-E368.
22. Bonin et al. Stents in Gastrointestinal Diseases https:llwww.intechopen. com/chapters/68554
23. Adler DG, Merwat SN. Endoscopic approaches for palliation of luminal gastrointestinal obstruction. Gastroenterol Clin North Am. 2006 Mar. 35 (1):65-82, viii.
24. Baron TH. Surgical versus endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction: big incision, little incision, or no incision?. Gastroenterology. 2004 Oct. 127 (4)1268-9.
25. Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, Tringali A, Parsons WG, Gab-brielli A, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc. 2004 Dec. 60 (6):916-20.
26. Song GA, Kang DH, Kim TO, Heo J, Kim GH, Cho M, et all Endoscopic stenting in patients with recurrent malignant obstruction after gastric surgery: uncovered versus simultaneously deployed uncovered and covered(double) self-expandable metal stents. Gastrointest Endosc. 2007 May. 65 (6):782-7.
27. Maetani I, Mizumoto Y, Shigoka H, Omuta S, Saito M, Tokuhisa J, et al. Placement of a triple-layered covered versus uncovered metallic stent for palliation of malignant gastric outlet obstruction: a multicenter randomized trial. Dig Endosc. 2014 Mar. 26 (2):192-9.
28. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, Johannes RS, Bounds BC, Lee JH, et al. Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc. 2001 Mar. 53
(3):329-32.
29. Del Piano M, Ballare M, Montino F, Todesco A, Orsello M, Magnani C, et al. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction?. Gastrointest Endosc. 2005 Mar. 61 (3):421-6.
30. Wong YT, Brams DM, Munson L, Sanders L, Heiss F, Chase M, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc. 2002 Feb. 16 (2):310-2.
31. van Hooft JE, van Montfoort ML, Jeurnink SM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, Siersema PD, et al. Safety and efficacy of a new non-foreshortening nitinol stent in malignant gastric outlet obstruction (DUONITI study): a prospective, multicenter study. Endoscopy. 2011 Aug. 43 (8):671-5.
32. Mansoor H, Zeb F. Enteral stents are safe and effective to relieve malignant gastric outlet obstruction in the elderly. J Gastrointest Cancer. 2015 Mar. 46 (1):42-7.
33. Benjamin SB. Ballon dilation of the pylorus: therapy for gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc 1982; 1028: 1253-1255(DOI: 1010.10161
s0016-5107(1082)73105-1000)
34. Benjamin SB, Glass RL, Cattau EL Jr, Miller WB. Preliminary experience with balloon dilation of the pylorus. Gastrointest Endosc
1984; 1030: 1093-1095 (PMID: 6714610 DDI: 1010.1016/0016-5107(1084)72329-1007)
35. Lau JY, Chung SC, Sung JJ, Chan AC, Ng EK, Suen RC, Li AK. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointest Endosc 1996; 1043: 1098-1101 (PMID: 8635729 DDI: 1010.1016/s0016-5107(1006)80107-1000)
36. Boylan JJ, Gradzka MI. Long-term results of endoscopic balloon dilatation for gastric outlet obstruction. Dig Dis Sci 1999; 1044: 1883-1886 (PMID: 10505729 DDI: 1010.1023/a:1018807125952)
37. Solt J, Bajor J, Szabo M, Horvdth OP. Long-term results of balloon catheter dilation for benign gastric outlet stenosis. Endoscopy 2003; 1035: 1490-1495 (PMID: 12783346 DDI: 1010.1055/s-2003-39664)
38. Misra SP, Dwivedi M. Long-term follow-up of patients undergoing ballon dilation for benign pyloric stenoses. Endoscopy 1996; 1028: 1552-1554 (PMID: 8911802 DOI: 1010.1055/s-2007-1005553)
39. Kochhar R, Sethy PK, Nagi B, Wig JD. Endoscopic balloon dilatation of benign gastric outlet obstruction. J Gastroenterol Hepatol 2004; 1019: 14181422 (PMID: 15012779 DOI: 1010.1111/j.1440-1746.2003.03283.x)
40. Perng CL, Lin HJ, Lo WC, Lai CR, Guo WS, Lee SD. Characteristics of patients with benign gastric outlet obstruction requiring surgery after endoscopic balloon dilation. Am J Gastroenterol 1996; 1091: 1987- 1990 (PMID: 8633593)
41. Cherian PT, Cherian S, Singh P. Long-term follow-up of patients with gastric outlet obstruction related to peptic ulcer disease treated with endoscopic balloon dilatation and drug therapy. Gastrointest Endosc 2007; 1066: 14911497 (PMID: 17640640 DOI: 1010.1016/j.gie.2006.1011.1016)
42. Kozarek RA, Botoman VA, Patterson DJ. Long-term follow-up in patients who have undergone balloon dilation for gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc 1990; 1036: 1558-1561 (PMID: 2279642 DOI: 1010.1016/s0016-5107(1090)71163-1007)
43. Kuwada SK, Alexander GL. Long-term outcome of endoscopic dilation of nonmalignant pyloric stenosis. Gastrointest Endosc 1995; 1041: 1015-1017 (PMID: 7698619 DOI: 1010.1016/s0016-5107(1095)70270-1009)
44. Coda S, Oda I, Gotoda T, Yokoi C, Kikuchi T, Ono H. Risk factors for cardiac andpyloric stenosis after endoscopic submucosal dissection, and efficacy of endoscopic balloon dilation treatment. Endoscopy 2009; 1041: 1421-1426 (PMID: 19418396 DOI: 1010.1055/s-0029-1214642)
45. Kochhar R, Dutta U, Sethy PK, Singh G, Sinha SK, Nagi B, Wig JD, Singh K. Endoscopic balloon dilation in caustic-induced chronic gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc 2009; 1069: 1800-1805 (PMID: 19136104 DOI: 1010.1016ljgie.2008.1005.1056)
46. Kochhar R, Malik S, Reddy YR, Mallick B, Dhaka N, Gupta P, Sinha SK, Manrai M, Kochhar S, Wig JD, Gupta V. Endoscopic balloon dilatation is an effective management strategy for caustic-induced gastric outlet obstruction: a 1015-year single center experience. Endosc Int Open 2019; 1007: E53-E61 (PMID: 30648140 DOI: 1010.1055/a-0655-2057)
47. Kim JH, Shin JH, Di ZH, Ko GY, Yoon HK, Sung KB, Song HY. Benign duodenal strictures: treatment by means of fluoroscopically guided balloon dilation. J Vasc Interv Radiol2005; 1016: 1543-1548 (PMID: 15802456 DOI: 1010.1097/1001.RVI.0000150033.13928.D4)
48. Kochhar R, Kochhar S. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction in adults. WorldJ Gastrointest Endosc 2010; 1002: 10291035 (PMID: 21160676 DOI: 1010.4253/wjge.v2.i1.1029)
49. DiSario JA, Fennerty MB, Tietze CC, Hutson WR, Burt RW. Endoscopic balloon dilation for ulcer- induced gastric outlet obstruction. Am J Gastroenterol 1994; 1089: 1868-1871 (PMID: 8198096)
50. Lam YH, Lau JY, Fung TM, Ng EK, Wong SK, Sung JJ, Chung SS. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction with or without Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc 2004; 1060: 1229-1233 (PMID: 15278050 DOI: 1010.1016/s0016-5107(1004)01569-x)
51. Boron B, Gross KR Successful dilatation of pyloric stricture resistant to balloon dilatation with electrocautery using a sphinctertome. J Clin Gastroenterol 1996; 1023: 1239-1241 (PMID: 8899513 DOI: 1010.1097/00004836-199610000-00020)
52. Hagiwara A, Sonoyama Y, Togawa T, Yamasaki J, Sakakura C, Yamagishi H. Combined use of electrosurgical incisions and balloon dilatation for the treatment of refractorypostoperative pyloric stenosis. Gastrointest Endosc 2001; 1053: 1504-1508 (PMID: 11275897 DOI: 1010.1067/ mge.2001.113281)
53. Vinay Kumar et al. Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with self-expandable metal stent using side- and forward-viewing endoscope: Feasibility and outcome JGH Open, \Volume: 3, Issue: 1, Pages: 65-70, First published: 19 November 2018, DOI: (10.1002/jgh3.12110)
54. Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using self-expanding metal stents: experience in 1036patients. Am J Gastroenterol 2002; 1097: 1072-1078 (PMID: 11808972 DOI: 1010.1111/j.1572-0241.2002.05423.x)
55. van den Berg MW, Haijtink S, Fockens P, Vleggaar FP, Dijkgraaf MG, Siersema PD, van Hooft JE. First data on theEvolution duodenal stent
for palliation of malignant gastric outlet obstruction (DUOLUTION study): a prospective multicenter study. Endoscopy 2013; 1045: 1174-1181 (PMID: 23348890 DOI: 1010.1055/s-0032-1326077)
56. Lee JE, Lee K, Hong YS, Kim ER, Lee H, Min BH. Impact of Carcinomatosis on Clinical Outcomes after Self-Expandable Metallic Stent Placementfor Malignant Gastric Outlet Obstruction. PLoS One 2015; 1010: e0140648 (PMID: 26465920 DOI: 1010.1371/joumalpone.0140648)
57. Jeurnink SM, SteyerbergEW, van Hooft JE, van Eijck CH, Schwartz MP, Vleggaar FP, KuipersEJ, Siersema PD; Dutch SUSTENT Study Group. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2010; 1071: 1490-1499 (PMID: 20003966 DOI: 1010.1016/j.gie.2009.1009.1042)
58. Baron TH, Harewood GC. Enteral self-expandable stents. Gastrointest Endosc 2003; 1058: 1421-1433 (PMID: 14528223 DOI: 1010.1067/ s0016-5107(1003)00023-1003)
59. Yang Z, Wu Q, Wang F, Ye X, Qi X, Fan D. A systematic review and meta-analysis of randomized trials and prospective studies comparing covered and bare self-expandable metal stents for the treatment of malignant obstruction in the digestive tract. Int J Med Sci 2013; 1010: 1825-1835 (PMID: 23794946 DOI: 1010.7150/ijms.5969)
60. Woo SM, Kim DH, Lee WJ, Park KW, Park SJ, Han SS, Kim TH, Koh YH, Kim HB, Hong EK. Comparison of uncovered and covered stents for the treatment of malignant duodenal obstruction caused by pancreaticobiliary cancer-. Surg Endosc 2013; 1027: 2031-2039 (PMID: 23288317 DOI: 1010.1007/s00464-1012-2705-1006)
61. van den Berg MW, Walter D, Vleggaar FP, Siersema PD, Fockens P, van Hooft JE. High proximal migration rate of a partially covered "big cup" duodenal stent in patients with malignant gastric outlet obstruction. Endoscopy 2014; 1046: 1158-1161 (PMID: 24338240 DOI: 1010.1055/s-0033-1359023)
62. Hamada T, Hakuta R, Takahara N, Sasaki T, Nakai Y, Isayama H, Koike K Covered versus uncovered metal stentsfor malignant gastric outlet obstruction: Systematic review and meta-analysis. Dig Endosc 2017; 1029: 1259-1271 (PMID: 27997723 DOI: 1010.1111/den.12786)
63. Song HY, Shin JH, Yoon CJ, Lee GH, Kim TW, Lee SK, Yook JH, Kim BS. A dual expandable nitinol stent: experience in 1102 patients with malignant gastroduodenal strictures. J Vasc Interv Radiol 2004; 1015: 1443-1449 (PMID: 15590803 DOI: 1010.1097/1001. RVI.0000142594.31221AF)
64. Jang JK, Song HY, Kim JH, Song M, Park JH, Kim EY. Tumor overgrowth after expandable metallic stent placement: experience in 1583 patients with malignant gastroduodenal obstruction. AJR Am J Roentgenol 2011; 1196: W831-W836 (PMID: 21606277 DOI: 1010.2214] AJR.1010.5861)
65. Sasaki T, Isayama H, Nakai Y, Takahara N, Hamada T, Mizuno S, Mohri D, Yagioka H, Kogure H, Arizumi T, Togawa O, Matsubara S, Ito Y, Yamamoto N, Sasahira N, Hirano K, Toda N, Tada M, Koike K. Clinical outcomes of secondary gastroduodenal self-expandable metallic stent placement by stent-in- stent technique for malignant gastric outlet obstruction. Dig Endosc 2015; 1027: 1037-1043 (PMID: 24995858 DOI: 1010.1111/ den.12321)
66. Kim CG, Choi IJ, Lee JY, Cho SJ, Kim SJ, Kim MJ, Park SR, Park YL. Outcomes of second self- expandable metallic stent insertion for malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2014; 1028: 1281- 1288 (PMID: 24026566 DOI: 1010.1007/s00464-1013-3185-z)
67. Lee H, Min BH, Lee JH, Shin CM, Kim Y, Chung H, Lee SH. Covered metallic stents with an anti- migration design vs. uncovered stentsfor the palliation of malignant gastric outlet obstruction: a multicenter, randomized trial. Am J Gastroenterol 2015; 1110: 1440-1449 (PMID: 26372507 DOI: 1010.1038/ajg.2015.1286)
68. Del Piano M, Ballare M, Montino F, Todesco A, Orsello M, Magnani C, Garello E. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction ? Gastrointest Endosc 2005; 1061: 1421-1426 (PMID: 15758914 DOI: 1010.1016/s0016-5107(1004)02757-1009)
69. Khashab M, Alawad AS, Shin EJ, Kim K, Bourdel N, Singh VK, Lennon AM, Hutfless S, Sharaiha RZ, Amateau S, Okolo PI, Makary MA, Wolfgang C, Canto MI, Kalloo AN. Enteral stenting versus gastrojejunostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2013; 1027:2068-2075 (PMID: 23299137 DOI: 1010.1007/s00464-1012-2712-1007)
70. Roy A, Kim M, Christein J, Varadarajulu S. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: comparison of clinical ' outcomes and costs. Surg Endosc 2012; 1026:3114-3119 (PMID: 22549377 DOI: 1010.1007/s00464-1012-2301-1009)
71. Ly J, O'Grady G, Mittal A, Plank L, Windsor JA. A systematic review of methods to palliate malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2010; 1024: 12901297 (PMID: 19551436 DOI: 1010.1007/s00464-1009-0577-1001)
72. Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastroduodenal obstruction: a meta-analysis. J Gastroenterol 2007; 1042: 1283-1290 (PMID: 17464457 DOI: 1010.1007/s00535-1006-2003-y)
73. Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction:
a systematic review. BMC Gastroenterol 2007; 1007: 1018 (PMID: 17559659 DOI: 1010.1186/1471-230X-1007-1018)
74. No JH, Kim SW, Lim CH, Kim JS, Cho YK, Park JM, Lee IS, Choi MG, Choi KY. Long-term outcome of palliative therapy for gastric outlet obstruction caused by unresectable gastric cancer in patients with good performance status: endoscopic stenting versus surgery. Gastrointest Endosc 2013; 1078: 1055-1062 (PMID: 23522025 DOI: 1010.1016/j.gie.2013.1001.1041)
75. Zheng B, Wang X, Ma B, Tian J, Jiang L, Yang K Endoscopic stenting versus gastrojejunostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Dig Endosc 2012; 1024: 1071-1078 (PMID: 22348830 DOI: 1010.1111/j.1443-1661.2011.01186.x)
76. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof Gv, van Eijck CH, Kuipers EJ, Siersema PD. Gastrojejunostomy versus stentplacement in patients with malignant gastric outlet obstruction: a comparison in 1095patients. J Surg Oncol2007; 1096: 1389-1396 (PMID: 17474082 DOI: 1010.1002/
jso.20828)
77. Jang S, Stevens T, Lopez R Bhatt A, Vargo JJ. Superiority of Gastrojejunostomy Over Endoscopic Stenting for Palliation of Malignant Gastric
Outlet Obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 1017: 1295-1302.e1 (PMID: 30391433 DOI: 1010.1016/j.cgh.2018.1010.1042)
78. Perez-Miranda M, Tyberg A, Poletto D, Toscano E, Gaidhane M, Desai AP, Kumta NA, FayadL, Nieto J, Barthet M, Shah R, Brauer BC, Sharaiha RZ, Kahaleh M. EUS-guidedGastrojejunostomy Versus Laparoscopic Gastrojejunostomy: An International Collaborative Study. J Clin Gastro-enterol 2017; 1051: 1896-1899 (PMID: 28697151 DOI: 1010.1097/ MCG.0000000000000887)
79. Khashab MA, Bukhari M, Baron TH, Nieto J, El Zein M, Chen YI, Chavez YH, Ngamruengphong S, Alawad AS, Kumbhari V, Itoi T. International multicenter comparative trial of endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus surgical gastrojejunostomy for the treatment of malignant gastric outlet obstruction. Endosc Int Open 2017; 1005: E275-E281 (PMID: 28382326 DOI: 1010.1055/s-0043-101695)
80. Binmoeller KF, Shah JN. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy
J 7 1 1 r I'll ' I 1—' I
using novel tools designed for transluminal therapy: a porcine study. Endoscopy 2012; 1044: 1499-1503 (PMID: 22531985 DOI: 1010.1055/s-0032-1309382)
81. Ge PS, Young JY, Dong W, Thompson CC. EUS-guided gastroenterostomy versus enteral stent placement for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc 2019; 1033:3404-3411 (PMID: 30725254 DOI: 1010.1007/s00464-1018-06636-1003)
82. Tyberg A, Perez-Miranda M, Sanchez-Ocaña R, Peñas I, de la Serna C, Shah J, Binmoeller K, Gaidhane M, Grimm I, Baron T, Kahaleh M. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy with a lumen- apposing metal stent: a multicenter, international experience. Endosc Int Open 2016; 1004: E276-E281 (PMID: 27004243 DOI: 1010.1055/s-0042-101789)
83. Khashab MA, Kumbhari V, Grimm IS, Ngamruengphong S, Aguila G, El Zein M, Kalloo AN, Baron TH. EUS-guidedgastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Gastrointest Endosc 2015; 1082: 19321938 (PMID: 26215646 DOI: 1010.1016/j.gie.2015.1006.1017)
84. James TW, Greenberg S, Grimm IS, Baron TH. EUS-guided gastroenteric anastomosis as a bridge to definitive treatment in benign gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc 2020; 1091: 1537-1542 (PMID: 31759034 DOI: 1010.1016/j.gie.2019.1011.1017)
85. Terry L. Jue, Andrew C. Storm, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the management of benign and malignant gastroduodenal obstruction. GastrointestinalEndoscopy, 2021, V. 93,N2, p. 309-322
86. https://www.gastroendonews.com/Review-Articles/Article/08-23/Gas-trointestinal-Enteral-Stents-Esophageal/71038
