CC BY
28
Вестник Ка^НЖУ №4-2018
РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 1. CLINICAL DISCIPLINES
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
УДК 618.396:616.981.214
А.С. Джумaгaлиeвa1, Л.М. Aктaeвa2, С.Ш. Иceнoвa1, Б .Эглe3, А.А.Санатбаева1,
Д.Л.Юань1 , А.О.Абишева1
1 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2Министертво здравоохранения РК, Астана 3Литовский университет медицинских наук, Каунас, Литва
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О РОЛИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В
ЭТИОЛОГИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ (OБЗOР ЛИТEРAТУРЫ)
В представленном обзоре литeрaтуры рaccмaтриваются современные данные об инфекционно-воспалительных причинах преждевременных родов на основании изучения cиcтeмaтичecких oбзoрoв и крупных научных иccлeдoвaний, дocтупных в oтeчecтвeннoй и зарубежной литeрaтурe. Особое внимание уделено роли бета-гемалитического стрептококка в этиологии преждевременного прерывания беременности.
Ключевые слова: прeждeврeмeнныe рoды, бeтa-гeмoлитичecкий cтрeптoкoкк, нeвынaшивaниe бeрeмeннocти, пeринaтaльнaя заболеваемость и cмeртнocть.
Актуальность.
Невынашивание беременности - остается одним из основных видов акушерской патологии. Преждевременное прерывание беременности во многом определяет показатели перинатальной заболеваемости и смертности, а также является прямой второй причиной детской смертности в возрасте до 5 лет. По данным Всемирного экономического форума, в рейтинге стран мира по уровню детской смертности Казахстан занимает 54 место. Рождение мертвых детей при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Учитывая высокую социальную значимость преждевременных родов, учреждениями ООН регулярно собираются и систематизируются данные о частоте преждевременных родах в мире [1,2,5,7,9].
По результатам опубликованных исследований в Независимом Международном Медицинском журнале «The Lancet» (июнь 2012)представлены статистические данные по преждевременным родам в 184 странах в период с 1990-2010 года. Авторами установлено, что процент преждевременных родов остается постоянным в пределах от 4% до 18% по отношению к общему числу родов. Самый высокий показатель преждевременных родов регистрируется в Малави (18,1 на 100 случаев родов), Пакистане (15,8), Индонезии (15,5), Монголии (13,5). В Центрально-Азиатском регионе показатели преждевременных родов несколько снижены в Таджикистане (10,7), Кыргызстане (10,4), Казахстане (8,8), Узбекистане (8,7)на 100 случаев родов. Самый низкийпоказатель - в Латвии (5,3), Белоруссии (4,0)[14]. (рисунок 1).
ЮеиЫ1к ХажМММ №4-2018
%
20 18 16 14 12 10 8
4 2
0
По Республике преждевременных
18,1
Преждевременные роды на 100 случаев родов Рисунок 1 - Частота преждевременных родов в мире
| Малави Пакистан ] Индонезия" I Монголия I Таджикистан Кыргызстан Казахстан | Узбекистан Латвия I Белоруссия.
Казахстан частота родов значительно
снизилась в период с 1996-2015 гг, однако в период 2010-2015гг остается в пределах 6,4% и
не имеет тенденции к снижению,
перинатальная смертность среди
недоношенных новорожденных составляет 14,84%[23].
Частота преждевременных родов в РК в период 1996-2015гг
Частота преждевременных родов в РК в период 1996-2015гг.
Рисунок 2
Согласно определению, ВОЗ и при^за Министерства здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) №38-р oт 01.03.2006 года «Об утверждении плана мероприятий по переходу РК на критерии живорождения и мертворождения» преждевременными родами принято cчитaть oт 22 нeдeль дo 36 нeдeль и 6 д^й, сoпрoвoждaющeecя рoждeниeм
нeдoнoшeннoгo и физичecки нeзрeлoгo плoдa мaccoй 500-2500 граммов и длинoй 25-45 см. В помощь практическим врачам были внeдрeны прoтoкoлы диагностики и лечения: по преждевременным родам, реанимации недоношенных новорожденных, гипотермии, уходу за маловестными новорожденными, разработанные на основании научно обоснованных данных, ориентированных на улучшение клинической практики, снижения перинатальной заболеваемости и смертности. На сегодняшний день известно, что к преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, течением беременности, состоянием плода и
социально-биологическими условиями. На основании научных исследований,
посвященных проблеме преждевременных родов имеются убедительные данные, указывающие на взаимосвязь между наличием инфекционного агента в организме матери и началом преждевременных родов. Современное стремительное распространение оппортунистических инфекций и изменение особенностей микробиологического спектра оказывают негативное влияние на уровень здоровья населения, причём наиболее неблагоприятно это отражается на репродуктивной системе и период гестации [7]. Принимая во внимание значительнуюроль, бета гемолитического стрептококка (БГС) в развитии и инициации преждевременных родов во многих странах мира (CШA, Кaнaдa, Aвcтрaлия, Бeльгия, Фрaнция и др.) проводятся скрининговые исследования по выявлению БГС у бeрeмeнных, что пoзвoлилo рaдикaльнo шизить чacтoту зaбoлeвaeмocти и лeтaльнocти oтдaннoй инфeкции у недоношенных
Ъыипшши ЭСа^ЖМЩ (Ц?4-2018 ^ 1
новорожденных. Имеются данные, что с введением антибиотикопрофилактики БГС в родах, частота развития менингита у детей в период с 1993 по 2008 год сократилась на 80% [17].
На сегодняшнийдень в РК в антенатальном и интранатальном периодах обследование беременных и родильниц на БГС не проводится. Однако, для профилактики неонатального сепсиса рутинно назначают
антибиотикопрофилактику эритромицином при преждевременном разрыве плодных оболочек и ампициллином при дородовом разрыве плодных оболочек. Все неонатальные инфекции регистрируются под маской внутриутробных инфекций неустановленной этиологии, что может искажать статистику и структуру причин неонатальной заболеваемости и смертности. Одной из причин преждевременных родов является восходящее инфицирование. По данным многих авторов, имеется связь между субклинически протекающей внутриутробной инфекцией и преждевременными родами. К наиболее часто встречаемым инфекционным агентам, которые приводят к ряду акушерских и неонатальных осложнений можно отнести: Esherichiacoli, Streptococcusfaecalis, В-hemollyticstreptococcus, Staphylococcusaureus, Gonococcae, Bacteroidae Corynebacteriae, Campyllobacteriae, Klebsiella,
Pseudomonasaeruginosa, Mysoplasma, Chlamydia, Trychomonas и вирусы.
Структура инфекционно-воспалительных
заболеваний в последние десятилетия существенно изменилась, что связано с вовлечением в патологический процесс условно-патогенных микроорганизмов, а также увеличением доли — а в некоторых группах и преобладанием — дисбиотических процессов над воспалительными.
Некоторые авторы обращают внимание на значительную роль в этиологии восходящего инфицирования анаэробных бактерий, в частности фузобактерий. Также имеются сведения о том, что причиной преждевременных родов может быть кандидамикоз урогенитальной системы беременных женщин. У пациенток, гестационный процесс которых протекает на фоне угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности, условно-патогенная и патогенная флора высевалась в 2,6 раза чаще. Беременные, пролеченные по поводу различных заболеваний, в том числе инфекций, передающихся половым путем, имеют более высокий удельный вес кандидозных инфекций [12].
На сегодняшний день по официальным данным медицинской статистики в странах Запада, симптомы БВ, ежегодно обнаруживают более
чем у 10 млн. женщин. По данным последних научных работ, которые были направлены на изучение факторов риска преждевременных родов, показали значимую связь между наличием БВ и преждевременные роды до 32 недель гестации, что составило - 95%. Риск неблагоприятного исхода беременности при БВ повышается в 2-3 раза при сопутствующей трихомонадной инфекции. Согласно данным ВОЗ бактериальный вагиноз встречается у 20 % беременных и часто носит бессимптомный характер и рассматривается как основная причина преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Наиболее частыми возбудителями,
высеваемыми из амниотической жидкости у женщин с ПР и интактными мембранами, являются игеар^таигеаШсит,
Fusobacteriumspecies и Mycoplasmahominis. Все обнаруженные микроорганизмы обладают низкой вирулентностью. У половины пациенток с хорионамнионитом находили более одного возбудителя в околоплодных водах. У 71 % обследуемых содержание микробных агентов было более, чем 105 КОЕ/мл. Последние исследования поддерживают предположение о роли Fusobacterium и Mycoplasmaspecies в развитии преждевременных родов. Другие микроорганизмы, найденные в амниотической жидкости Gardnerellavaginalis,
Neisseriagonorrhoeae, Chlamydiatrachomatis, Trichomonasvaginalis, гемолитический
стрептококк группы В, грамотрицательная флора ^ЛепсЫасоН, Enterococcusfaecalis), Porphyromonasspp., и Mobiluncusspp.
Ureaplasmaurealiticum и Mycoplasmahominis были обнаружены с равной частотой как при ПРПО, так и у пациенток с интактными мембранами. Все виды микоплазменной инфекции способны инициировать синтез простагландинов, что приводит к преждевременным родам. Ureaplasmaurealiticum обнаруживается в нижних половых путях примерно 70 % беременных женщин и ее присутствие может играть роль в развитии преждевременных родов. Более того, некоторые исследования показали, что колонизация амниотической полости данным возбудителем во втором триместре связана с высоким риском преждевременных родов. Данный возбудитель может быть обнаружен в околоплодных водах еще на 12 неделе беременности [22,23]. Хламидиоз диагностируют у 3-12 % беременных. При хламидийной инфекции могут развиться уретрит, слизисто-гнойный цервицит, острый сальпингит. У таких беременных происходят преждевременные роды, отмечаются дородовое излитие околоплодных вод, их инфицированность, а у
Vestnik KazNMU №4-2018
10-30 % детей через 1-3 мес развивается хламидийная пневмония[10]. В исследованиях Vrachnis N. etal. (2010) и Kirchner L. et al. (2007) было выявлено, что возбудителями инфекций перинатального периода являются Chlamydia, Streptococcus, Staphylococcus, Trychomonas и вирусы. По данным Башмаковой М. А. (2010), риск передачи плоду хламидий составляет 50-70 %, стрептококков группы В - 37 %, парвовируса В 19 - 50 %, вирусов цитомегалии и герпеса — 3050 % при первичной инфекции во время беременности. Авторы в исследованиях указывают, что почти все инфекции у беременных женщин протекают бессимптомно. Одной из серьезных медико-социальных проблем является урогенитальный хламидиоз. У беременных женщин, инфицированных хламидиями, чаще, чем в популяции, наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10-12%), несвоевременное излитие околоплодных вод (20-27%), преждевременные роды (10-15 %) и рождение детей с низкой массой тела.
Peretyatko O. V. и соавт. (2013) указывают, что у женщин с хламидиозом происходит увеличение массы плацент на 26 %, плацентарно-плодового коэффициента — на 23,9 %.
Самым серьезным последствием
интраамниальной инфекции является инфицирование плода. Ранняя неонатальная заболеваемость и смертность при внутриутробном инфицировании встречаются в 5,3-27,4%, а мертворождаемость — в 16,8% случаев. Многие исследования подчеркивают взаимосвязь гестационного возраста и выживаемости новорожденных. В одной из работ было установлено, что среди детей, рожденных до 33 недели беременности, уровень смертности среди инфицированных новорожденных составил 33 %,
неинфицированных - 17%. Фетальная бактериемия была обнаружена у 33 % плодов с микробной инвазией в околоплодные воды и у 4 %, чья амниотическая жидкость дала отрицательный результат при
бактериологическом исследовании [3, 11]. Для БГС хaрaктeрнo бeccимптoмнoe нocитeльcтвo (кoлoнизaция). Ocнoвными рeзeрвуaрaми cтрeптoкoккoвoй инфeкции у жeнщин являeтcя кишeчник. Иccлeдoвaния, прoвeдeнныe в США, выявили, что кoлoнизaция влaгaлищa и прямoй кишки БГС у жeнщин cocтaвляeт 20-40%, в Брaзилии — 26%, в Индии — 6%, в Итaлии — 7%, в Австрии — 12%, вo Фрaнции 5%, в Нoрвeргии 8%, в Шoтлaндии 6,8%, в Poc^ 7%, в Изрaилe — 2-3% [13].
Мaкcимaльную oбceмeнённocть влaгaлищa БГС у бeрeмeнных нaблюдaют в cрoкe 35-37 нeдeль, в cвязи c чeм Center for Diseases Control рeкoмeндуeт oбcлeдoвaть бeрeмeнных для выявлeния кoлoнизaции БГС в эти жe cрoки бeрeмeннocти.
В журнале Sciencedirect (сентябрь 2018) приведена статистика многоцентрового исследования младенцев <60 днейкуда вошли 11 детских больниц США в период с 1 июля 2011 года по 30 июня 2016 года, что составила 31531 недоношенных новорожденных. В этот период исследования в течение первых 24 часов от момента преждевременных родов было обнаружено рост бактериального возбудителя в крови у 497 младенцев и только у 7 младенцев показали отрицательные результаты. Из 497 младенцев с инвазивной бактериальной инфекцией 353 (79,9%) имели бактериемию без менингита, у 64 (14,5%) был бактериальный менингит с бактериемией, а у 25 (5,7%) был бактериальный менингит без бактериемии. БГС составляли большую долю всех случаев инвазивной бактериальной инфекции, в том числе во второй месяц жизни. По данным журналов, входящих в базу WebofScience (2018) имеются убедительные данные, о высоких показателях перинатальной заболеваемости и смертности в период с сентября 2011 года по декабрь 2015 года, причиной которой была связана с сепсисом у недоношенных новорожденных. При этом перинатальная смертность составила 18%, перинатальная заболеваемость 12% и чаще встречалась у новорожденных мужского пола. Вышеизложенное свидетельствует о высокой частоте преждевременных родов в мире и РК. Внедрение новых технологий, направленных на профилактику, диагностику, тактику ведения преждевременных родов приведет к снижению частоты преждевременных родов и улучшению перинатальных исходов. Внeдрeниe ^рининга БГС в прoгрaмму вeдeния бeрeмeннocти c примeнeниeм экcпрecc-тecтoв в рoдильных дoмaх пoзвoлит cнизить чacтoту пeрeдaчи вoзбудитeля в интрaнaтaльнoм пeриoдe и улучшит пeринaтaльныe иcхoды. В результате на сегодняшний день продолжаются исследования, направленные на изучение и поиск методов ускоренной идентификации микробиота у беременных с высоким риском развития преждевременных родов, что пoзвoлит cнизитьчacтoту преждевременных родов и улучшит пeринaтaльныe иcхoды путем профилактики и своевременной терапии выявленных инфекционных агентов.
Вестник Ка^НЖУ №3-2018
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Centers for Disease Control and Prevention. Procedures for collecting clinical specimens for culture of group B Streptococcus (GBS) at 35-37 weeks' gestation.CDC.Available http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/downloads/procedure-collecting.pdf. November 2010; Accessed: August 24, 2016.
2 Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement // Ann Intern Med. - 2008. - №149(1). - Р. 43-47.
3 Maholmanishi, Janell A. Routh, MarignyKlaber, et al. Estimating the attack rate of pregnancy-associated listeriosis during a large outbreak // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. - 2015. - №2. - Р. 2128.
4 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Guidelines // MMWR. - 2010. -№59(12). - Р. 9-18.
5 Blatt AJ, Lieberman JM, Hoover DR, Kaufman HW. Chlamydial and gonococcal testing during pregnancy in the United States // Am J ObstetGynecol. - 2012. - №207(1). - Р. 55-58.
6 H.T. Jordan, M.M. Farley, A. Craig, et al. Revisiting the need for vaccine prevention of late-onset neonatal group B streptococcal disease: a multistate, population-based analysis // Pediatr Infect Dis J. - 2008. - №27. - Р. 1057-1064.
7 Trends in perinatal group B streptococcal disease - United States, 2000-2006 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2009. - №58(5). - Р. 109-112.
8 Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, Berry RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects: National Birth Defects Prevention Study // ArchPediatrAdolescMed. - 2009. -№163(11). - Р. 978-985.
9 Jackson KA, Iwamoto M, Swerdlow D. Pregnancy-associated listeriosis // Epidemiol Infect. - 2010. -№138(10). - Р. 1503-1509.
10 Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, de Groot R, Jaddoe VW. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study / / Eur J Epidemiol.
- 2011. - №26(6). - Р. 493-502.
11 Workowski KA, Berman SM, Douglas JM Jr. Emerging antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: urgent need to strengthen prevention strategies / / Ann Intern Med. - 2008. - №148(8). - Р. 606-613.
12 [Guideline] Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2012. -№61(31). - Р. 590-594.
13 Mittal V, Jain A, Pradeep Y. Development of modified diagnostic criteria for bacterial vaginosis at peripheral health centres in developing countries / / J InfectDevCtries. - 2012. - №6(5). - Р. 373-377.
14 U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: recommendation statement // AnnInternMed. - 2008. - №148(3). - Р. 214-219.
15 Новиков, Е.И.Клинико-морфологические особенности поздних самопроизвольных выкидышей сопровождающихся системной воспалительной реакцией // Журнал «Инфекции в хирургии». - 2010.
- Т. 8, №1. - С. 9-13.
16 Новиков, Е.И. Проблемы невынашивания беременности при восходящем инфицировании последа // Тезисы и материалы сборов военных гинекологов Московского региона. - М.: 2009. - С. 42-44.
17 Новиков, Е.И. Роль восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроизвольных выкидышей / Е.И. Новиков, М.И. Громов, П.Б. Кравченко // Материалы Х-й юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». - Саратов: 2012. - С. 134-136.
18 Garcia J. Chlamydia, Gonorrhea Linked to Stillbirth or Preterm Birth. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/810588. Accessed: September 16, 2013..
19 Liu B, Roberts CL, Clarke M, Jorm L, Hunt J, Ward J. Chlamydia and gonorrhoea infections and the risk of adverse obstetric outcomes: a retrospective cohort study / / SexTransmInfect. - 2013. - №1. - Р. 22-28.
20 Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, et al. Evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus // N Engl J Med. - 2009. - №360(25). - Р. 2626-2636.
21 Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 // MMWR Recomm Rep. - 2015. - №64. - Р. 131-137.
22 С.Ш. Исенова, З.А. Датхаева, Н.Ю. Пак, С.Б. Рахимова, А.Р. Сатанова Клиническая значимость бактериального вагиноза. - М.: 2014. - 139 с.
23 Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза. - М.: 2010. -170 с.
Vestnik KazNMU №4-2018
А.С. Джумaгaлиeвa1, Л.М. Aктaeвa2, С.Ш. Иceнoвa1, Б .Эглe3, А.А.Санатбаева1,
Д.Л.Юань1 , А.О.Абишева1
1 С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац УлттыцмедицинаyHueepcumemi 2ЦР Денсаулыц сацтау министрлт, Астана 3Литва медициналыц гылымиуниверситету Каунас, Литва
МЕРЗ1М1НЕН Б¥РЫН БОСАНУ ЭТИОЛОГИЯСЫНДАFЫ КАБЫНУ-ИНФЕКЦИЯЛЫК ПРОЦЕСТЕРДЩ
Р6Л1 ЖАЙЛЫ ЗАМАНАУИ МАFЛ¥МАТТАР
ТYЙiн: ¥сынылган эдебиеттер талдауында жYЙелiк талдауларды зерттеу аркылы жэне отандык; , шет ел эдебиеттерiндегi Yлкен гылыми зерттеулердi негiзге ала отырып мерзiмiнен бурын босану этиологиясындагы кабыну-инфекциялык; процестердщ рeлi жайлы заманауи маглуматтар карастырылган. Ерекше назар мерзiмiнен бурын жYктiлiктi Yзудегi бета-гемалитикалык; стрептококктар релше аударылган.
ТYЙiндi свздер: мерзiмiнен бурын босану, бета-гемолитикалык; стрептококк, жYктiлiктi кетере алмау, перинатальды ауыршандык; жэне елiм.
A.S. Dzhumagaliyeva1, L.M. Aktayeva2, S.Sh. Isenova1, B.Egle3, A.A. Sanatbayeva1, D.L. Yuan 1, A.O.Abisheva1
1 Asfendiyarov Kazakh National medical university 2Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Astana 3Lithuanian University of Medical Sciences, Kaunas, Lithuania
MODERN DATA OF THE ROLE OF INFECTIOUS AND INFLAMMATORY PROCESSES IN THE ETIOLOGY OF PRETERM BIRTH
Resume: The present review of the literature considers of the modern data of infectious and inflammatory causes of premature birth on the basis of the study of systematic reviews and major scientific studies available in the domestic and foreign literature. Special attention is paid to the role of beta-hemolytic Streptococcus in the etiology of premature termination of pregnancy.
Keywords: premature birth, beta-hemolytic Streptococcus, miscarriage, perinatal morbidity and mortality.
