CC BY
78УДК 611.6;616.832.21-002;053.4
^АХИРОВ Р.Д., 2ХОДЖАЕВА А.Р., ЮУЛАЙМОНОВ ИИ.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЛИОМИЕЛИТ
1ГУ «Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии» МЗиСЗН РТ 2Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РТ
Исследована поэтапная реабилитация 145 детей с полиомиелитом с помощью комплекса современных методов в центрах восстановления. Паралитическая форма дикого паралича отмечалась у 114 пациентов, связанная с вакциной полиомиелита в детской реабилитационном центре - у 31.
Ключевые слова: полиомиелит, современные аспекты, поэтапная реабилитация, дети.
1TAKHIROV R.D., 2KHODZHAEVA A.R., ^ULAYMONOV I.I.
MODERN ASPECTS OF REHABILITATION OF CHILDREN TRANSFERRED THE POLIOMYELITIS
1State Establishment «Republican Scientific and Clinical Center of Pediatrics and Child's Surgery» 2Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan
Investigated the phased rehabilitation of 145 children with poliomyelitis with the help of a complex of modern methods in the rehabilitation centers. A paralytic form of wild paralysis was noted in 114 patients associated with poliomyelitis vaccine in a children's rehabilitation center - in 31.
Key words: poliomyelitis, modern aspects, phased rehabilitation, children.
Актуальность. Полиомиелит - высоко контагиозное острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусами. Ведущими в клинической картине являются вялые парезы и параличи, обусловленные поражением мотонейронов спинного мозга и ядер двигательных черепных нервов ствола. В период остаточных явлений параличи осложняются амиотрофиями, контрактурами, костными деформациями, остеопорозом [1].
Медицинские технологии реабилитации больных в восстановительном периоде полиомиелита, разработанные в 50-70 годы прошлого столетия после эпидемии полиомиелита, подтвердили свою достаточную эффективность и активно использовались как за рубежом, так и в Таджикистане [1, 2]. За последние два-три десятилетия не предлагалось модифицированных методов
Тахиров Р.Д. - соискатель Республиканского научно-клинического центра педиатрии и детской хирургии; тел.: +(992)987510001; e-mail: office.tfpa@gmail.com
лечения больных, перенесших полиомиелит, что связано с резким сокращением частоты дикой формы заболевания, достижением Европейским регионом к 2002 статуса «территории свободной от полиомиелита» [3, 4]. Однако, ежегодно регистрируются случаи вакцинассоциированной формы полиомиелита, сохраняется риск завоза дикого полиовируса из эндемичных стран (где в 2010 г. было зарегистрировано на 61% больше случаев заболевания, по сравнению с 2003 г.) и при погрешности в проведении плановой иммунизации на фоне дестабилизации социально-экономических условий, возможно появление спонтанных очагов полиомиелита, относящегося, как известно, к разряду возвращающихся инфекций.
Существующие медицинские технологии лечения больных в восстановительном периоде полиомиелита включают мероприятия, направленные на восстановление нервно-мышечной проводимости, улучшение кровоснабжения и микроциркуляции, обеспечение полноценной
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №3, 2017
трофики тканей, профилактику и устранение контрактур и деформаций, социальную адаптацию [2, 3].
Цель исследования. Разработка методики поэтапного лечения детей, перенёсших полиомиелит, в условиях реабилитационного центра с использованием современного комплекса методов терапии.
Материал и методы исследования. Проведено обследование и восстановительное лечение 145 больных, перенесших паралитическую форму дикого (114) и вакцинассоциированного (ВАП) (31) полиомиелита, находившихся на лечении в Городской детской инфекционной больнице с последующей терапией в условиях Республиканского детского реабилитационного центра.
Таблица 1
Распределение больные по полу и формам полиомиелита
Дикий ВАП
абс. % абс. %
Мальчики 74 64,9 19 61,3
Девочки 40 35,1 12 38,7
В работе использованы данные анамнеза, выписки из историй болезни, полученные из инфекционных клиник, карты эпидемиологического расследования случаев ВАП, данные оценки неврологического статуса больных во время их пребывания в указанной больнице.
Среди больных полиомиелитом 47 детей - жители Хатлонской области, Районов республиканского подчинения - 67 и г. Душанбе - 31 ребёнок.
Возрастная структура з
Как видно из данных таблицы 1, заболеваемость полиомиелитом была сравнительно выше среди мальчиков. Возраст больных детей, перенесших полиомиелит, приведен в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, более 41% детей болели дикой формой полиомиелита в возрасте от одного до двух лет, аналогично на этот же возраст приходится максимальное число детей, переболевших вакцинассоциированным полиомиелитом.
Таблица 2
олевших полиомиелитом
Дикий ВАП
абс. % абс. %
до 6 мес. 8 7,0 7 22,6
6-12 мес. 10 8,8 6 19,3
2-ой год 47 41,2 15 48,4
3 года 24 21,1 1 3,2
4 года 13 11,4 2 6,5
5 лет 12 10,5 - -
Всего 114 100 31 100
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартной статистической компьютерной системы «Microsoft Excel», с использованием критерия Стьюдента (t) для оценки достоверности разности абсолютных значений средних величин.
Результаты и их обсуждение. У 90,9% пациентов наблюдалось острое лихорадочное начало с быстрым развитием вялых параличей в первые 5 дней болезни со стойким двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде. В структуре полиомиелита преобладали спинальные формы - 64 (44,1%); у 2-х
детей распространенные спинальные параличи сочетались с бульбарными симптомами (бульбоспинальная форма), у одного - с проз-опарезом (понтоспинальная). Менингеальный и радикулярный синдромы отмечались у 32 больных (22,1%).
К моменту поступления в стационар течение полиомиелита соответствовало раннему восстановительному периоду у 41 больного, восстановительному - у 64, резидуальному -у 9. Клиническая картина характеризовалась вялыми парезами конечностей, мышечной гипотонией, амиотрофиями, угасанием рефлексов.
Таблица 3
Двигательный дефицит в остром периоде полиомиелита
Вялые парезы, параличи Дикий ВАП
абс. % абс. %
Тетрапарез 38 33,3 5 16,1
Трипарез 7 6,1 6 19,4
Гемипарез 8 7,0 4 12,9
Н/парапарез 23 20,2 2 6,5
В/монопарез 27 23,7 1 3,2
Н/монопарез 11 9,7 13 41,9
Всего 114 100 31 100
Степень двигательного дефицита оценивалась с использованием шкалы, предложенной Черновым А.П. (1992).
I - легкий парез, сила мышц составляет 4 балла;
II - парез средней выраженности, сила мышц равна 3 баллам;
III - глубокий парез, сила мышц снижена до 2-1 балла;
IV - паралич, машечная сила равна 0.
При сравнительном анализе клинических проявлений дикой и вакционассоциированной форм полиомиелита установлено:
- в группе больных с дикой формой полиомиелита в острой фазе чаще наблюдались вялые тетра-, три- и нижние парапарезы, в восстановительном периоде - нижние парапарезы;
- у пациентов с ВАП и в остром, и в восстановительном периодах, как правило, выявлялись нижние монопарезы.
Распространенность парезов, степень двигательного дефицита и ортопедических дефектов у пациентов с дикой формой значительно выше.
На основе десятилетнего опыта лечения детей, перенесших дикую и вакцинассоциированную формы полиомиелита, разработана усовершенствованная медицинская технология поэтапной реабилитации в восстановительном периоде, основанная на использовании комплекса современных физиотерапевтических, консервативных, ортопедических методов и медикаментозных средств.
Комплекс лечебных мероприятий в раннем, позднем восстановительном и резидуальном периодах подбирается индивидуально для каждого больного.
Как только состояние больного начинает улучшаться, приступают к электролечебным процедурам, воздействующим на пораженные отделы спинного мозга с целью нивелирования снижения воспалительных явлений в нервной ткани, уменьшения отека и инфильтрации, стимуляции иммунобиологических механизмов.
Средняя продолжительность последовательных курсов восстановительного лечения 3 месяца, интервал 1-2 месяца. Обязательным является распределение лечебных мероприятий в течение дня. Сразу после физиотерапевтической процедуры или введения активизирующих препаратов методист проводит с больным индивидуальное занятие. Далее в течение дня идут групповые занятия, дыхательная гимнастика, ортопедические укладки. Обучают детей старшего возраста основам самомассажа. При выписке родителям дается инструктаж по организации специального режима дня дома. В перерыве между курсами стационарного лечения ребенок продолжает лечение в амбулаторных условиях согласно рекомендациям при выписке из стационара.
Основным условием эффективной реабилитации детей, перенесших полиомиелит, является преемственность и поэтапность лечения, что возможно только в условиях реабилитационного центра, располагающего неврологическими отделениями, физиотерапевтической службой с возможностью использования современных технологий и методик санаторного лечения, ортопе-до-хирургическим отделением, территориальная близость и тесный контакт с протезным заводом (возможность быстрого индивидуального изготовления ортезных изделий), отделение коррекци-онной педагогики, кабинеты ЛФК, трудотерапии.
Лечебный эффект оценивался по клиническим критериям, при этом в первую очередь учитывалась степень восстановления двигательных функций по сравнению с исходным уровнем. Использовали 5-балльную систему оценки (М П. Елинский, 1984):
1 балл - отсутствие регресса неврологических нарушений;
2 балла - регресс отдельных симптомов, существенно не влияющий на функциональные возможности больного - незначительный эффект;
3 балла - удовлетворительный эффект, при котором наблюдали функционально значимый регресс двигательных нарушений;
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №3, 2017
4 балла - хороший лечебный эффект, характеризующийся выраженным восстановлением двигательных нарушений;
5 баллов - полный регресс двигательных на- < рушений.
Регресс двигательного дефицита наблюдался, как правило, в процессе пяти повторных курсов лечения, при этом наиболее эффективными оказались первые два: хорошие и удовлетворительные ] результаты достигнуты у 51 из 55 пациентов по- ( сле первого, и у 39 ребенка из 42 - после второго. : Лучшие лечебные результаты достигнуты ] у больных с вакцинассоциированной формой, поступавших в стационар в раннем восстановительном периоде. ]
Данные, полученные при повторных электромиографических исследованиях, соответствовали ] клиническим. По окончанию лечения наблюдалось появление биоэлектрической активности в пораженных мышцах в покое и при синергиче-ских пробах, увеличение амплитуды интерференционной ЭМГ произвольного сокращения, ] увеличения СПВ, амплитуды М-ответа. ]
По окончанию реабилитационной терапии в резидуальном периоде полиомиелита бытовая и социальная адаптация достигнута у всех пациентов: полностью себя обслуживают 15 (27,3%), не полностью - 40 (72,7%) (возрастные огра- / ничения), передвигаются с помощью ортезных изделий только 9 (16,3%) больных, все наблюдавшиеся нами дети посещают дошкольные детские учреждения и школы общего профиля.
Из 40 больных с вялыми параличами нижних ] конечностей укорочение ноги (наиболее инвали-дизирующий исходный ортопедический дефект) выявлено у 28 (70%). Однако, величина укорочения конечности больше 4 см (консервативно некорригируемый дефект) отмечалась лишь у 2 детей (7,1%).
Контрактуры и деформации тазобедренных суставов развились у 2 больных (4,2%), коленного сустава - у 6 (12,5%), стопы - у 17 (35,4%). Сколи- < оз III степени сформировался у 1 больного (2,1%). /
Оперативное ортопедическое вмешательство потребовалось 3 пациентам (5,5% из общего числа больных).
''ТОХИРОВ РЧ,., ХОЧДЕВА А.Р., СУЛАЙМОНОВ И.И.
Усовершенствованная медицинская технология поэтапной реабилитации в восстановительном периоде, основанная на использовании современного арсенала физиотерапевтических, консервативных ортопедических методов и лекарственных препаратов, позволяет, по сравнению с известными аналогами, оптимизировать результаты реабилитационного лечения детей, перенесших полиомиелит: сократить число больных с укорочением конечности, требующей хирургической коррекции, на 5,6 %, деформациями суставов и контрактурами - в 1,5-2 раза, потребность в оперативном лечении — на 4%, добиться социальной и бытовой адаптации у всех пациентов.
Заключение. Поэтапная реабилитация больных полиомиелитом в период выздоровления с применением современных лечебных технологий в условиях реабилитационного центра способствует положительной динамике заболевания: уменьшаются число больных с деформациями подвижности суставов в 1,5 раза и потребность в хирургическом вмешательстве на 3,5%, при этом возникает эффект социальной и бытовой адаптации у всех больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Далматов В.В., Стасенко В.Л. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения. В кн.: Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг / под ред. Б.Л. Черкасского. — М., 2010. — С. 26.
2. Балева Л.С., Коровина Н.А., Таточенко В.К. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей: пособие для врачей. — М.: Агентство Медицинского маркетинга, 2009. — 56 с.
3. Бичурина М.А. и др. Глобальная ситуация по полиомиелиту. Стратегия и тактика ВОЗ по ликвидации полиомиелита // Журнал инфектологии. — 2011. — Т. 3, № 2. — С. 5-14.
4. Yakovenko M. et al. Poliomyelitis outbreak in Tajikistanin 2010 caused by wild poliovirus type 1. — Scotland: St. Andrews, 2010. — 125 р.
ЧДМБА^ОИ ^ОЗИРАЗАМОНИ БАРЦАРОРКУНИИ КУДАКОН БО ФАЛАЧД КУДАКОНА МД «Маркази чумчуриявии илмию клиникии педиатрй ва чарромш кудакона» Калимачои калидй: полиомиелит, чанбадои муосир, баркарорсозии мардилавй, кудакон
Реабилитатсияи маруилавии 145 кудаки полиомиелит бо ёрии мацмуи усулуои муосир дар марказуои барцарорсозй таулил карда шуд. Намуди паралитикии фалаци ёбой дар 114 бемор ба цайд гирифта шуда, ба ваксинаи полиомиелит вобастабуда дар маркази барцарорсозии кудакон - 31.
