CC BY
58
УДК 616.831 - 005.1-08-059
Х.А. САЙТМУРАТОВ, А.М. АСЫЛБЕКОВА
Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ
ИНСУЛЬТОМ
Дифференцированная методика восстановительного лечения в зависимости от степени нарушения двигательных функций, нарушения жизнедеятельности в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом способствует более эффективному восстановлению нарушенных функций, жизнедеятельности, снижению степени психологической дезадаптации и улучшению качества жизни, что является важным достижением в восстановительной медицине и имеет несомненное практическое значение.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, лечебная гимнастика, восстановление.
Введение
По данным отечественных и зарубежных исследований (К.Т. ШеИ^ (1990), А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.Д. Черникова, Е.М. Некрасова, О.В. Серебренникова (1994)) наилучшая эффективность мероприятий по борьбе с последствиями ОНМК достигается при начале лечения в остром и раннем восстановительном периоде. Спонтанное восстановление двигательных функций происходит в основном, в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, в эти сроки и наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации [1,2]. Безусловно, распад сложных двигательных систем, возникающий при полушарном мозговом инсульте и практически всегда представленный сложной полиморфной и неоднозначной клинической структурой, является причиной многолетних и разносторонних исследований по самым различным направлениям изучения механизмов формирования двигательного дефицита. Данная проблема как с точки зрения диагностики двигательной дисфункции больного с инсультом, так и с точки зрения восстановления двигательного дефицита представляется не полностью изученной [3-5].
Цель исследования - разработать реабилитационную программу для восстановления нейропсихологической и социальной адаптации после левополушарного ишемического инсульта. Материалы и методы исследования В соответствии с целью работы и решением поставленных задач было проведено исследование 36 больных обоего пола в возрасте от 42 до 74 лет (из них 15 женщины и 21 мужчин) с церебральным левополушарным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии. Учитывая двигательный полиморфизм и различные существующие подходы для его изучения (чаще всего объем движений и силу мышц или тонус), для получения наиболее достоверной информации больных разделили на три подгруппы в связи с наиболее часто встречаемыми сочетаниями нарушения функции верхней и нижней конечностей: гемиплегия, плегия верхней конечности и парез нижней конечности, гемипарез. Данные сравнительного статистического анализа с использованием критерия Р при значимости различий Р не превышающих 5% подтвердили правомочность подобного разделения. Выделенные группы отличались так же и давностью заболевания: в подгруппе с гемиплегией длительность
заболевания была наименьшая (до 1 мес.). Первичное обследование у пациентов, госпитализированных с острым инсультом или рецидивом заболевания, проводилось после стабилизации состояния и основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов (7-14 сутки). У пациентов, госпитализированных в плановом порядке, первичное обследование проводилось на 3-4 день госпитализации. Исследования начинали через 1,5 часа после приема пищи и препаратов, в первой половине дня. Программа исследования была комплексной и включала: клиническое обследование, изучение реакции АД и ЧСС на простые функциональные тесты, измерение объема активных и пассивных движений, изучение тонуса и силы мышц паретичных и «интактных» конечностей, электронейромиографическое обследование, КТ-исследование, ЭКГ - исследование, исследование динамики двигательной активности и активности в повседневной жизни по шкале Ваг^е!. Комплекс восстановительных мероприятий в обеих группах включал лечение положением, физические упражнения в форме комплекса лечебной гимнастики (ЛГ), магнитотерапию, теплолечение для крупных суставов пораженных конечностей. В основной группе (18 пациентов) использовался комплекс
дифференцированной лечебной гимнастики, основанный на саногенетическом подходе к проблеме восстановления двигательной функции у больных мозговым инсультом, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза. Неврологическое исследование проводилось по классической схеме. Целью реабилитации является - во - первых, снижение уровня инвалидности и физической ограниченности и улучшение функциональной независимости и качества жизни. Во- вторых, реинтеграция больного или инвалида в повседневную и социальную активность. И в - третьих, компенсация и улучшение потерянных возможностей в зависимости от индивидуальных особенностей жизни. Поэтому нами была разработана дифференцированная программа, учитывающая систему реабилитации основанной на организационных
принципах(своевременность и специализированность оказания помощи,
дифференцированность медицинских методик и средств, этапность,
преемственность,комплексность,корригируемость (управляемость) лечебного воздействия,непрерывность
206
процесса реабилитации, оптимальность восстановления дефицитных функций организма в каждом конкретном случае.
Результаты исследования и их обсуждение:
Мозговой инсульт значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин; преобладающее большинство лиц, страдающих мозговым инсультом, находится в возрасте от 42 до 74 лет; этиологическим фактором развития инсульта является различная патология сердечно-сосудистой системы. У подавляющего большинства заболевание развилось на фоне атеросклеротического поражения сосудов мозга (83%), гипертонической болезни - (86%), ишемической болезни (52,7%), нарушений ритма сердца (27,7%). У подавляющего большинства заболевание развилось на фоне атеросклеротического поражения сосудов мозга, гипертонической болезни - (86%), ишемической болезни (52,7%), нарушений ритма (27,7%). 12 больных (33,3%) отмечали в анамнезе преходящие нарушения мозгового кровообращения. В подавляющем большинстве случаев у обследованных больных до развития мозгового инсульта отмечались признаки распространенного остеохондроза позвоночника, что не могло не оказывать влияния на двигательный стереотип пациентов. Анализ факторов риска мозгового ишемического инсульта, позволил сделать заключение о большой значимости такого фактора, как нерегулярное или даже отсутствие лечения основного сосудистого заболевания, что имело место у более, чем 80% больных, которые страдали церебральным атеросклерозом, артериальной гипертензией. У 31 человек (86,1%), перенесших мозговой ишемический инсульт другими также важными факторами риска явились: повышенная масса тела, частые психо-эмоциональные перегрузки, несоблюдение рационального режима питания, отдыха и физических нагрузок, курение, отягощенный сосудистый анамнез. У более, чем половины наблюдавшихся больных 23(63,8%) отмечалось сочетание нескольких факторов риска. Анализ факторов риска мозгового ишемического инсульта позволил выявить как наиболее значимые: нерегулярное или даже отсутствие лечения основного сосудистого заболевания, повышенная масса тела, частые психоэмоциональные перегрузки, несоблюдение рационального режима питания, отдыха и физических нагрузок, курение, отягощенный сосудистый анамнез. У, более чем половины наблюдавшихся больных 23(63,8%), отмечалось сочетание нескольких факторов риска. Анализ временной характеристики заболевания свидетельствует о том, что в исследовании преобладали пациенты в остром и раннем восстановительном периодах. Во всех случаях на момент обследования состояние наблюдаемых пациентов расценивалось как средней тяжести. В клинической картине превалировала очаговая неврологическая симптоматика над общемозговой, что согласуется с данными предыдущих исследований. Изучение структуры неврологических проявлений выявило у всех больных двигательные нарушения и речевые расстройства. Проявления психопатологического синдрома при левополушарной локализации очага были в виде гиперстенического и астено-депрессивного синдромов у минимального числа больных. У преобладающего большинства
обследованных наблюдались патологические позы, среди которых классическая поза Вернике-Манна наблюдалась только у 24 пациентов (66,6%). Нарушение произвольной моторики у больных с ЛИИ обуславливало значительные расстройства статической и динамической двигательной функции руки, ноги на стороне поражения; согласованного действия рук и ног, головы, туловища; нарушение возможности симметричного удержания различных поз (от положения на боку до вертикального положения). Нарушения функции черепных нервов проявлялись в виде пареза мягкого неба, снижения глоточных рефлексов, дисфонии и дизартрии, нистагма, косоглазия, не доведения глазных яблок кверху, в стороны, нарушения конвергенции. Клинически разнообразие двигательной дисфункции проявлялось в виде состояний от плегий до парезов и их сочетаний различной степени выраженности, что и составляло вариабельность форм нарушений произвольной моторики. Наряду с нарушением двигательной функции больные инсультом имели различные проявления нарушения чувствительности в виде повышения или снижения ее. У обследуемых больных, преобладали нарушения мышечного тонуса спастического характера, как на пораженной, так и на не пораженной сторонах, но в различной степени. В тоже время, у большинства больных с повышенным тонусом (63,8%) имело место сочетание мышечной спастичности с симптомами, характеризующими пластическую мышечную гипертонию. Проявления спастического и пластического компонентов мышечной гипертонии у больных носили вариабельный характер. В 38,8% случаев в пораженных конечностях наблюдалась мышечная гипотония, связанная, по- видимому, с начальной стадией торможения после мозговой катастрофы. На фоне ведущего пирамидного синдрома и экстрапирамидных нарушений, наблюдалось в картине двигательного дефицита нарушение координации. Оценка качества жизни пациентов по шкале Баг^е! показала низкие значения. Мобильность пациентов подгруппы «гемиплегия» появлялась, в основном, только в горизонтальном положении, причем с наименее эффективным использованием пораженной стороны. Важным для понимания процессов регуляции функции мышц и использования последней в реабилитационных мероприятиях является выявленная зависимость состояния двигательной функции мышц пораженной стороны от состояния и активности мышц «здоровой» стороны, которая может являться рефлекторным стимулом для восстановления нормальной функции мышц пораженной стороны.
Таким образом, сложный полинейронный и полисинаптический двигательный комплекс, имеющий индивидуальные морфологические особенности у каждого человека, обеспечивает абсолютно индивидуальный уровень произвольной моторики. Следовательно, распад сложных двигательных систем, возникающий при полушарном мозговом инсульте, не может проявляться стереотипным двигательным дефицитом и, практически всегда представлен сложной полиморфной и неоднозначной клинической структурой. В случае повреждения утраченная функция восполняется целой функциональной системой с широко
207
взаимодействующими центральными и
периферическими образованиями, которые создают единый комплекс, с определенными физиологическими свойствами. Под влиянием новой афферентации, поступающей с периферии после повреждения, возможно «переучивание нейронов» (моторное переобучение) с переносом функции с пораженных нейронов на сохранные и стимуляцией репаративных процессов в поврежденных нейронах. Выздоровление представляет собой активный процесс, который совершается по определенным законам, с участием определенных механизмов и имеет стадийный характер развития. В механизме восстановления функций, нарушенных после инсульта, имеют значение неповрежденные отделы нервной системы и взаимосвязь различных отделов центральной нервной системы, участвующих в осуществлении деятельности организма на всех этапах его развития. При значительных деструктивных повреждениях в мозге восстановление нарушенных функций осуществляется путем их компенсации за счет других сохранных функциональных систем. Процесс компенсации обеспечивается наличием многосторонних
анатомических связей между различными отделами нервной системы, а также пластичностью нервных центров, обеспечивающих возможность моторного переобучения, осуществляемого под влиянием новой обстановочной афферентации, которая поступает с периферии в процессе осуществления физической реабилитации после повреждения.
В результате использования в процессе восстановительного лечения больных инсультом дифференцированного комплекса физической реабилитации были получены результаты, свидетельствующие об улучшении состояния пациентов. Наблюдалась положительная динамика
неврологической симптоматики. Ко времени завершения восстановительного лечения в подгруппе «гемиплегия» не осталось ни одного пациента с симптоматикой, соответствовавшей названию подгруппы, в два раза сократилось количество пациентов с плегией верхней конечности и парезом нижней конечности, так как все вышеуказанные пациенты перешли в подгруппу с гемипарезом. Улучшилось состояние поверхностной и
глубокой чувствительности. Улучшилось качество выполнения координаторных проб (увеличение точности, симметричности и скорости выполнения). Снизилось количество пациентов с патологическими рефлексами, синкинезиями, как глобальными, так и координаторными. Синкинезии наблюдались у меньшего числа пациентов и стали реже проявляться или были менее выражены. К концу лечения уменьшились проявления нарушения функции черепно-мозговых нервов, особенно в основной группе. Увеличился объем движения глазных яблок, уменьшились проявления нистагма, нарушения конвергенции и полушарного пареза взора. Регрессировали признаки дисфагии и дисфонии.
Изучение психо-патологических нарушений выявило, что у больных основной группы произошло значительное изменение мотивов поведения, они с большей заинтересованностью участвовали в процессе восстановительных мероприятий, чаще проявляли инициативу, меньше уставали.
Исследование двигательной функции показало выраженное увеличение и выравнивание объема пассивных движений на парализованных конечностях у больных всех подгрупп. Наибольшее по амплитуде изменение параметров объема пассивных движений достигнуто в подгруппе в плегией, но наиболее скоординированная положительная динамика изучаемого показателя на обеих сторонах тела больного отмечается в подгруппе с гемипарезом. Наименьшая динамика объема пассивных движений наблюдается в подгруппе плегия + парез, что свидетельствует о нивелировании причин уменьшения объема пассивных движений, связанных с высоким тонусом и перерастяжением капсульно-связочного аппарата суставов пораженных конечностей. Отмечается наибольшее изменение показателя в тазобедренных и плечевых суставах.
Процесс изменения объема активных движений был так же не однозначным. Так в основной группе в подгруппе с плегией объем активных движений более всего изменялся, в подгруппе «плегия+парез» изменение объема активных движений на парализованных конечностях достоверно отличался от исходных значений.
50 40 30 20
10
исходное состояниаэсновная группасонтрольная группа
0
□ гемиплегия □ Плегия + парез □ гемипарез
Рисунок 1 - Динамика объема активных движений в процессе реабилитационного периода.
208
В подгруппе с парезом динамика изучаемого показателя наиболее заметна. Наилучшие результаты по изучаемому параметру достигнуты в основной группе: в подгруппе с гемиплегией в плечевом и тазобедренном суставах, в подгруппе «плегия+парез» - в плечевых, тазобедренных и коленных суставах, в подгруппе с гемипарезом - в плечевых, тазобедренных, коленных и, особенно в локтевых суставах.
При изучении изменения силы мышц наибольшие изменения достигнуты в мышцах парализованных конечностей всех подгрупп. Наибольшая амплитуда изменения достигнута в подгруппе плегия. Т.е. чем более выражено нарушение, тем более выражено терапевтическое действие ЛГ. Причем, предлагаемая методика оказывает более выраженное действие, чем в контрольной группе, по- видимому за счет того, что конечности в процессе ЛГ последовательно принимают на себя опорную функцию и при этом увеличивается изометрический компонент мышечной работы, что
быстрее увеличивает силу мышц. Следует отметить выравнивание силы мышц при различном исходном тонусе.
Тенденция к нормализации мышечного тонуса при увеличении показателей силы мышц наблюдалось у пациентов исходными средними или нормальными значениями, как тонуса, так и силы мышц, а так же у пациентов с исходно высоким тонусом и малой силой мышц в подгруппах «гемипарез» и плегия+ «гемипарез». У больных с исходно низким тонусом и силой мышц наблюдалось постепенное нарастание тонуса и меньшее по величине, чем у больных с более высоким тонусом, увеличение силы мышц. Тонус мышц не пораженной стороны характеризовался теми же тенденциями, что и пораженной - снижение тонуса и повышение мышечной силы. При этом в подгруппе «гемиплегия» более была выражена тенденция к повышению мышечного тонуса на фоне увеличения мышечной силы, чем в других подгруппах.
140 120 100 80 60 40 20 0
исходное состояниесновная группаэнтрольная группа
□ гемиплегия □плегия+парез □гемипарез
Рисунок 2- Динамика мышечного тонуса у больных
Следует отметить, особенно в подгруппе с гемипарезом, уменьшение пластического компонента спастичности, полное исчезновение симптома «зубчатого колеса», уменьшение количества больных с выраженным тремором при выполнении движений, практически полное исчезновение тремора конечностей в покое. При сравнении тенденций изменения силы и тонуса можно отметить, что на пораженной стороне более выражено
инсультом в процессе реабилитационного периода
повышение мышечной силы при менее значительном повышении мышечного тонуса во всех трех подгруппах обследованных больных.
Динамика показателей качества жизни пациентов по шкале Баг^е! свидетельствует о значительном повышении показателя по всем изучаемым подгруппам, что подтверждает эффективность предлагаемой программы.
Рисунок 3 - Динамика общего показателя шкалы Баг^е! в процессе реабилитационного периода.
209
Изменения в группе сравнения носили иной характер. Объем пассивных движений изменился преимущественно в подгруппе с гемиплегией. Наибольшая динамика наблюдалась в подгруппе с гемипарезом. В подгруппах с гемиплегией и «плегия+парез» изменение объема активных движений было практически одинаковым. Увеличение объема движений наблюдалось в суставах нижней конечности, особенно в тазобедренном (во всех подгруппах обследованных больных), а так же в незначительной степени - в локтевом суставе (в подгруппе с гемипарезом). Сила мышц более всего изменилась в подгруппе «гемиплегия». Однако амплитуда изменения параметра на пораженной стороне в подгруппах с гемиплегией и гемипарезом была значительно меньше, чем в основной группе, достоверно меньше, чем в подгруппе «плегия+парез». Обращает на себя внимание сохранение наименьших значений силы мышц при высоком тонусе и тенденция параллельного увеличения показателей силы и тонуса с обеих сторон тела пациента. Проявление статического тремора практически не
изменилось, а динамический тремор периодически усиливался и затухал.
Анализ мобильности свидетельствует о достоверном отставании пациентов контрольной группы в процессе устойчивой вертикализации даже от пациентов подгруппы «гемиплегия», так как в контрольной группе, приобретение активности в различных положениях происходит преимущественно за счет «непораженной» стороны. Это приводит к закреплению патологического стереотипа, чрезмерному утомлению стороны очага поражения и вторичному развитию различных отклонений в состоянии конечностей этой стороны, что значительно замедляет процесс увеличения двигательных возможностей.
Следовательно, использование комплексной
дифференцированной программы физической реабилитации для больных с ишемическим инсультом несомненно повышает эффект восстановительного лечения, что является важным достижением в восстановительной медицине и имеет несомненное практическое значение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. //Русский медицинский журнал, 2005. - Т.13. - № 2. - С.807-815.
2 Жусупова А.С. Инсульт - глобальная проблема отечественной неврологии.// Журнал Человек и Лекарство - Казахстан. №3 (3), С.6-9.
3 BogousslavskyJ.The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society. //J Neurol Sciences. -2005. -V.238. -Suppl. 1. -IS. 166.
4 Дамулин И.В., Парфенов В А, Скоромец Л.Л., НЛЯхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н. Яхно,Д.Р. Шульман (ред.). -М. -2003.-С.231-302.
5 Madureira S., Guerreim M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months alter stroke.//Eur J Neurol, 2001. -V.8(6). - P.621-627.
Х.А. САЙТМУРАТОВ, А. М. АСЫЛБЕКОВА
ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТ1 БАР НАУ^АСТАРДЫН ЗАМАНАУИ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТЭС1ЛДЕР1
Туйш: Ишемияльщ инсультке ушыраган нау^астардьщ ^озгалыс функцияларыньщ, ^ршЫк эрекеттерЫщ бузылу дэрежеане байланысты ^алып^а келтiру емшщ сараланган эдiстемесiн кешендi емдеуде ^олдану бузылган функциялардыц, тiршiлiк ^абтеттерЫщ тиiмдi ^алпына келуiне ^ол^абыс етедi, психолдогиялыщ бежмаздтнщ дэрежесiн твмендетiп, вмiр суру сапасын арттырады. бул табыспен ^айта ^алпына келтiру медициналыщ практикада мацызы зор . ТYйiндi сездер: инсульт, А^тау, емдiк гимнастика, ^алпына кел^ру.
H.A. SAYTM URATOV, A.M.ASYLBEKOVA
MODERN ASPECTS OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE
Resume: Differentiated method of rehabilitation treatment, depending on the degree of disturbance of motor function disorders life in the complex treatment of patients with cerebral stroke contributes to more efficient recovery of disturbed functions of life, reduce the degree of psychological maladjustment and improved quality of life, which is an important achievement in regenerative medicine and has undoubted practical value. Keywords: stroke, rehabilitation, physiotherapy, rehabilitation.
210
