CC BY
83
УДК 616. 8 — 009. 11 — 031. 4 — 06 : 616. 833 — 007. 271 — 02 : [616. 74 + 616. 75] — 007. 17 — 008. 6
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ВТОРИЧНЫМ МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Ф.В.Тахавиева, Э.С.Зиннатуллина
Кафедра неврологии и реабилитации (зав. — проф. Э.И. Богданов) Казанского государственного медицинского университета
Реабилитация больных с постинсультными гемипарезами является актуальной задачей в области неврологии и восстановительной медицины в связи с высокой распространенностью данного осложнения церебрального инсульта как причины тяжелой инвалидизации больных. По данным ВОЗ, частота инвалидизации больных, перенесших инсульт, достигает 60%, в постороннем уходе нуждаются 20% больных, и только 20% возвращаются к трудовой деятельности [9].
При центральных парезах и параличах недостаточно изучена роль вторичных миалгических феноменов [3, 5], формирующихся в мышцах паретичных конечностей и затрудняющих восстановление двигательных функций. В патогенезе миофасциальной боли рассматривают несколько неоднозначных теорий влияния различных факторов как центрального, так и периферического гене-за. Центральные механизмы обусловлены поражением зрительного бугра и его связей с теменной областью [10]. Причиной возникновения периферических болей в конечностях при постинсультных гемиплегиях считают ограничение движений [11] и повышение мышечного тонуса [8]. Рядом исследователей [2, 8, 11] предложена патогенетическая система возникновения таких болей по схеме "спазм — боль — спазм" с периферической и/или центральной сенситизаци-ей. Отношение к вопросам происхождения и существования мышечных болей остается противоречивым.
Цель настоящей работы: определение особенностей клинического формирования миофасциального болевого синдрома и наиболее эффективных методов его лечения у больных с церебральными гемипарезами.
Для решения поставленных задач были обследованы 142 пациента (мужчины) в возрасте от 29 до 73 лет (средний возраст — 54,9±1,9 года) с церебральными гемипарезами. У 122 (85,9%) больных был выявлен вторичный миофасциальный болевой синдром, и они находились под нашим динамическим наблюдением.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) перенесли 114 (93,4%) больных, черепно-мозговую травму (ЧМТ) — 8 (6,6%).
В группе больных с ОНМК ишемический инсульт диагностирован у 106 (93,0%) больных, геморрагический — у 8 (7,0%). Диагноз ОНМК подтвержден методами нейровизуализации (РКТ, МРТ) у 89 (78,1%) больных. Локализация патологического очага находилась преимущественно в бассейне средней мозговой артерии — у 109 (95,9%) больных с ОНМК, в вертебробазилляр-ном бассейне — у 5 (4,1%). В обследованных группах не было больных с локализацией очагов в области зрительного бугра и c таламическими болями. Правосторонний гемипарез отмечался у 37 (30,3%) из всех больных, левосторонний — у 85 (69,1%).
По давности заболевания больные распределялись следующим образом [7]: 1) острый период заболевания был у 66 (54,1%); 2) ранний восстановительный — у 18 (14,8%); 3) поздний восстановительный — у 17 (13,9%); 4) последствия заболевания — у 21 (17,2%).
Основную группу составляли 100 больных, которым была назначена традиционная реабилитационная терапия (лечение положением, массаж, кинезиотерапия) и специальное лечение миофасциального болевого синдрома. В контрольную группу вошли 22 человека, не получавших специального лечения миофасциального болевого синдрома.
Были использованы общепринятые принципы клинического обследования неврологического статуса с использованием схемы детального обследования двигательных функций с определением мышечной силы, тонуса, объема активных и пассивных движений в конечностях, чувствительных нарушений, адаптационных способностей больных с церебральными гемипарезами (индекс Barthel, шкала ADL Katz), осложненными миофасциальным болевым синдромом. Обследование больных в процессе лечения проводилось неоднократно.
Миофасциальный болевой синдром у больных с церебральными гемипарезами изучали по собственной разработанной схеме с использованием критериев, предложенных J. Travell, D. Simons [11], Ф.А. Хабировым и Р. А. Хабировым [8]:
1) локализация триггерных точек (ТТ); 2) продолжительность активности ТТ; 3) выраженность болезненности ТТ при пальпации — Б (по 3-балльной системе); 4) продолжительность болезненности при пальпации — ПБ (по 3-балльной системе); 5) количество ТТ или узелков в отдельной мышце (КУ) (1 балл — в мышце определяется 1—2 ТТ; 2 — 3—4 ТТ; 3 — больше 4 ТТ); 6) наличие пальпируемого мышечного тяжа вблизи от ТТ;
7) тонус мышцы — Т (1 балл — палец легко погружается в мышцу; 2 — для погружения требуется определенное усилие; 3 — мышца каменистой плотности); 8) гипотрофия мышц — ГТ (1 балл — гипотрофия околосуставных мышц; 2 — по всей конечности; 3 — распространяется и на туловище); 9) вызывание локального судорожного ответа (по 3-балльной системе); 10) выраженность спонтанных болей ВСБ (1 балл — в покое болей нет, появляются при движении; 2 — незначительные в покое, усиливаются при движении; 3 — боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза); 11) степень иррадиации боли при пальпации — СИ (1 балл — болезненность локализуется на месте пальпации; 2 — распространяется на рядом расположенные ткани; 3 — на отдаленные области); 12) наличие в так называемой отраженной зоне глубокой болезненности и вегетативных проявлений (по 3-балльной системе).
Миофасциальные TT мы выявляли с помощью кинестезической пальпации с учетом рекомендаций J. Travell, D. Simons [11], Г. А. Иваничева [2]. Для количественного выражения полученных при исследовании данных применяли предложенный И.Г. Салиховым, Р.А. Хабировым, Я.Ю. Попелян-ским [5], Ф.А. Хабировым, Р.А. Хабировым [8] индекс мышечного синдрома (ИМС), определенный по сумме баллов субъективных и объективных признаков: ИМС = ВСБ + Т + ГТ + Б + ПБ + СИ + КУ.
Использовали не только общепринятые методы восстановительного лечения (лечение положением, кинезиотерапия и массаж) [1, 7], но и для устранения миофасциального болевого синдрома [2, 8, 11] — криотерапию в сочетании с растяжением (у 17), инъекцию 0,5% раствора новокаина в сочетании с растяжением и криотерапией (у 43), инъекцию 0,5% раствора новокаина в сочетании с растяжением (у 40).
Выбор методов лечения был обусловлен наличием у части больных аллергических реакций на новокаин или на холод. Таким больным процедуры инъекции новокаина или криотерапии не проводились.
В результате обследования у больных были выявлены нарушения двигательной и чувствительной функций различной выраженности. В паре-тичных верхних конечностях мышечная сила была снижена до плегии (0-1 балл) — у 63 (52,5%), до 2 баллов — у 18 (13,9%), до 3 — у 30 (24,6%). Только у 11 (9,0%) больных был слабый парез в 4 балла, в 5 баллов не было ни у кого. В нижних конечностях мышечная сила была снижена до плегии (0-1 балл) — у 12 (9,8%), до 2 баллов — у 20 (16,4%), до 3 — у 63 (51,7%). У 27 (22,1%) больных был слабый парез в 4 балла, в 5 баллов также не было ни у кого.
Мышечный тонус: гипертонус II ст. — у 26 (21,3%) больных, I ст. — у 62 (50,8%), нормото-ния — у 11 (9%), гипотония — у 17 (13,9%).
Чувствительные нарушения у больных были выявлены в большинстве наблюдений. Обследование чувствительной функции у больных с афазиями (у левополушарных) или у больных с ано-зогнозией (у правополушарных) было затруднительным. Среди 37 больных с очагами в левом полушарии грубая афазия отмечалась у 5 (13,5%), анозогнозия — у 9 (10,6%) из 85 больных с очагами в правом полушарии в остром периоде заболевания.
Среди 32 больных с правосторонним гемипа-резом (левополушарным очагом), обследование которых не затрудняли афатические нарушения, тактильная, болевая и температурная виды чувствительности были снижены у 30 (93,7%), мы-шечно-суставное чувство — у 27 (84,4%). Среди 76 больных с левосторонним гемипарезом (пра-вополушарным очагом), у которых не было ано-зогностических нарушений, тактильная, болевая и температурная виды чувствительности были снижены у 72 (94,7%), мышечно-суставное чувство — у 60 (78,9%). Анестезии или гиперестезии не было ни у кого. Достоверных различий у право- и левополушарных больных не обнаружилось (р>0,05).
В паретичных конечностях у большинства больных (96,7%) выявлялись трофические нарушения различной степени: гипотрофия околосуставных мышц (1 балл) отмечалась у 17 (13,9%), гипотрофия всей конечности (2 балла) — у 98 (80,4%), гипотрофия переходила на туловище (3 балла) — у 3 (2,4%). Только у 4 (3,3%) больных не было выявлено трофических нарушений, и это были пациенты в остром периоде заболевания.
Нами установлено, что миофасциаль-ный болевой синдром у больных с церебральными гемипарезами возникает в первые недели после инсульта на фоне нарастания спастичности в парализованных конечностях. Выявление времени его возникновения представилось возможным у больных, находившихся на стационарном лечении в остром периоде заболевания. Этот срок составил 8,3±1,9 дня (max = 21-й день, min = 3-й день).
Наиболее часто TT локализовались в верхней паретичной конечности в мышцах плечевого пояса и плеча (в двуглавой мышце плеча, дельтовидной мышце), в нижней паретичной конечности — в мышцах передней поверхности бедра (в прямой мышце бедра). У 62,3% больных в нижней конечности активных ТТ не было. Часто в мышцах обнаруживалось по 2, 3 и более активных ТТ.
По количеству ТТ в паретичных конечностях было следующее распределение: 1) в верхней конечности: 1 ТТ — у 9 (7,4%), 2 ТТ — у 50 (41,0%), 3 ТТ — у 46 (37,6%), 4 ТТ — у 13 (10,7%), 5 ТТ — у 4 (3,3%); 2) в нижней конечности: 1 ТТ — у 18 (15,8%), 2 ТТ — у 23 (19,8%), 3 ТТ — у 2 (2,4%). В некоторых мышцах паретичных конечностей было установлено несколько (от 1 до 3) активных миофасциальных TT.
Выраженность симптомов активности TT варьировала от слабой до грубой степени: грубая (3 балла) — в 184 (84,0%) ТТ, локализованных в паретичных конечностях, умеренная (2 балла) — в 35 (16,0%). В 181 (82,6%) наблюдении отмечалась грубая (3 балла) выраженность мышечного тяжа в пораженной ТТ
Изменение выраженности ИМС в верхней (в числителе) и нижней (в знаменателе)
паретичных конечностях
Группы больных До лечения После лечения д П
Подгруппы у которых были ис-
пользованы:
криотерапия и растяжение 15,3±0,8 7,8±1,2 7,6±0,8 17
15,3±0,4 7,5±0,9 7,8±1,0 5
инъекции, криотерапия и 17,1±0,2 8,5±0,4 8,5±0,4 43
растяжение 14,5±0,3 6,0±0,4 8,5±0,6 18
инъекции и растяжение 16,5±0,2 9,4±0,4 7,2±0,3 40
12,2±0,3 8,0±0,2 4,2±0,2 15
Основная 17,0±0,3 8,7±0,5 7,8±0,4 100
13,7±0,3 7,0±0,4 6,7±0,5 38
Контрольная 16,1±0,5 12,6±0,6 3,5±0,4 22
15,0±0,4 11,4±0,6 3,6±0,4 9
мышце, в 39 (17,8%) — умеренная (2 балла). Грубо (в 3 балла) был выражен другой симптом активности ТТ — локальный судорожный ответ — у 8 (3,7%), умеренно (2 балла) — у 193 (88,1%) ТТ, легко (1 балл) — у 26 (11,9%) ТТ. В 26 (21,7%) ТТ выявлялась грубая (в 3 балла) выраженность отраженной болезненности, в 86 (71,1%) — умеренная (2 балла), в 8 (6,7%) — легкая (1 балл).
В основной группе в 120 (54,5%) ТТ в верхней конечности выявлялась зона глубокой болезненности и с вегетативными проявлениями — так называемая отраженная зона, которая локализовалась преимущественно в области перед-немедиальной поверхности предплечья и в области лучезапястного сустава. В нижней конечности в основной группе зона отраженной болезненности отмечалась в 28 (59,5%) ТТ и располагалась в области переднемедиальной поверхности голени и стопы.
У лиц контрольной группы отраженная болезненность в верхней конечности отмечалась в 26 (50,9%) ТТ, в нижней — в 7 (63,6%) ТТ, что не имело достоверных отличий от показателей основной группы (р>0,05).
Корреляционный анализ показал связь болезненности ТТ с периодом заболевания (г=0,344) и выраженностью спастичности (г=0,670). Количество ТТ коррелировало с выраженностью мышечного гипертонуса (г=0,267), с грубой и умеренной степенями пареза (г=0,072).
В результате лечения у больных основной группы была отмечена положительная динамика в выраженности болезненности самих миофасциальных ТТ и симптомов, характеризующих ее активность. В верхней паретичной конечности динамика ИМС была следующей
(см. табл.): а) в основной группе выраженность ИМС до лечения составляла 17,0±0,3 балла (тяжелая степень), после лечения — 8,7±0,5 (легкая), что достоверно отличалось от контрольной группы (р<0,001); б) в контрольной группе — соответственно 16,1±0,5 балла (тяжелая степень), 12,6±0,6 (средняя степень).
В нижней паретичной конечности динамика ИМС после лечения была также достаточно показательной: а) в основной группе выраженность ИМС до лечения составляла 13,7±0,3 балла (средняя степень), после лечения — 7,0±0,4 (легкая), что достоверно отличалось от контроля (р<0,01); б) в контрольной группе — соответственно 15,0±0,4 балла (тяжелая степень), 11,4±0,6 (средняя степень).
Нами была выявлена положительная слабая корреляция ИМС со степенью пареза (г=0,078) у всех больных.
В основной и контрольной группах корреляции выраженности ИМС с чувствительными нарушениями и со стороной поражения не выявилось.
Снятие боли способствовало более активному поведению больного и использованию им частично функциональных мышц, что облегчало процесс реабилитации. Отмечена положительная динамика в выраженности парезов и мышечного тонуса в паретичных конечностях.
В результате лечения: а) в основной группе уменьшилось число больных с грубым парезом в верхней и нижней конечностях в 2 балла (р<0,01) и регрессировал парез до нормальной мышечной силы в 5 баллов (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Увеличение числа больных с умеренным парезом отмечалось за счет уменьшения числа лиц
%
60 -50 -40 -30 -20 -1 0 -
47,—46,5
39 5 40,9 =37-5-
1 7 ,6-1 7 ,5
20,0
0,0 0,0 °,°0,0
0 25 50
¡□К + РОИ + К + Р И И + Р ПКонтр.
Изменения индекса ВагЛе! в результате лечения.
54,5
1 1 ,8
9 ,3
4 ,7
4 ,5
,0
0
с грубым парезом; б) в контрольной группе достоверного уменьшения числа больных с грубым парезом и плегией в верхней и нижней конечностях не отмечалось.
Прослежена положительная динамика мышечного тонуса в паретичных конечностях после лечения: а) в основной группе число больных с гипертонусом II степени (р<0,05) уменьшилось; б) в контрольной группе достоверного изменения мышечного тонуса не было.
В паретичных конечностях у большинства больных (96,7%) выявлялись трофические нарушения различной степени. В результате лечения значительных изменений в выраженности трофических нарушений нами не обнаружено. Достоверных различий в динамике объема сегментов конечностей в основной и контрольной группах не прослеживалось.
Мышечно-тонические и нейродист-рофические проявления у большинства больных ограничивали объем движений в суставах, особенно в плечевом. Объем движений (активных и пассивных) увеличился в суставах паретичных конечностей в основной группе: динамика активных движений была достоверной (р<0,01) лишь в коленном суставе, а пассивных — в плечевом (р<0,05), локтевом (р<0,05), тазобедренном (р<0,05) и коленном (р<0,01) суставах по сравнению с данными контрольной группы.
Значительной динамики в чувствительных нарушениях у больных основной и контрольной групп в результате нашего обследования за период пребывания в стационаре (в среднем 3—4 недели) выявлено не было. Положительная незначительная динамика отмечалась лишь у больных в остром периоде заболевания.
В "здоровых конечностях" активных ТТ не обнаружилось, что позволяет предположить важную роль центральных нарушений регуляции функции мышц в развитии миофасциального болевого синдрома. По мере улучшения мышечной силы, увеличения объема движений в паретичных конечностях активность больных в повседневной жизни, которую отражал индекс ВагШе1, заметно увеличивалась. Улучшалась социальная адаптация больных с двигательными нарушениями после перенесенного церебрального инсульта.
Изменение индекса ВагШе1 в результате лечения в зависимости от метода (см. рис.): при использовании криотерапии и растяжения он изменился на 50 и 75 баллов у 29,4% больных, инъекции 0,5% раствора новокаина, криотерапии и растяжения — на 50 и 75 баллов у 14,0% больных, инъекции 0,5% раствора и растяжения — на 50 и 75 баллов у 37,5% больных. Изменение на 50 и 75 баллов индекса ВагШе1 в основной группе по сравнению с контролем было достоверным.
Динамика индекса ВагШе1 была более значительной у больных в подгруппах с использованием криотерапии и растяжения, а также инъекции 0,5% раствора новокаина и растяжения (р<0,001); в подгруппе, где были применены все три вида лечения, отмечалось его достоверное изменение, в отличие от контроля.
Таким образом, наиболее эффективным оказалось лечение миофасциально-го болевого синдрома, проведенное больным в остром и раннем восстановительном периодах. В остром периоде заболевания достаточно эффективной была криотерапия с растяжением. Про-
цедуры инъекции 0,5% раствора новокаина в сочетании с растяжением и криотерапией были наиболее результативными в остром и в раннем восстановительном периодах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов Э.И., Тахавиева Ф.В. // Неврол. вестн. — 1995. — № 1.—С. 53—57.
2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. — Казань, 1997.
3. Лернер Л.С. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультными гемипарезами и его динамика при электростимуляции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1980.
4. Лунев Д.К. Нарушения мышечного тонуса при мозговом инсульте. — М., 1974.
5. Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 6. — С. 68—71.
6. Салихов И.Г., Хабиров P.A., Попелянский Я.Ю. // Ревматология. — 1987. — №1. — С. 43—46.
7. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. — М., 1978.
8. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. — Казань, 1995.
9. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. Руководство. — М., 1995.
10. Cline M. // Brain. — 1989. — Vol. 112. — P. 621—647.
11. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction. — Williams & Wilkins. — 1983.
Поступила 03.02.04.
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CEREBRAL HEMIPARESES COMPLICATED BY SECONDARY MYOFASCIAL PAIN SYNDROME
F.V. Takhavieva, E.S. Zinnatullina
S u m m a r y
The dependence of severity of pain in trigger points and their number on the disease period, muscle tonus state and paresis degree in extremities is revealed in patients with poststroke hemipareses. The treatment and estimation of its efficiency at various rehabilitation stages in patients with cerebral hemipareses are suggested. Combination of cryotherapy and tension is effective at early stages of the recovery treatment, the combination of cryotherapy and tension with local injections of anesthetic is effective at later stages.
УДК 611. 72 : [611. 715. 3 + 611. 716. 4] : 616 - 07
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
С.Г.Сангулия, С.А.Зизееский
Кафедра ортопедической стоматологии (зав. - доц. С.А.Зизееский) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Диагностика дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС) включает различные схемы клинического обследования - анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, интраораль-ную запись движений нижней челюсти, рентгенологические исследования. Однако обзорная рентгенография, томография сочленения при дисфункции ВНЧС на ранних стадиях заболевания недостаточно информативны, так как рентгенологические изменения выявляются позже клинических признаков. Использование же рентгено-компьютерной томографии (РКТ) позволяет получать изображение костных и мягких тканей ВНЧС при достоверности данных от 80 до 100%[1].
Целью исследования было изучение роли функциональных методов исследования в комплексной оценке результатов лечения дисфункций ВНЧС с болевым и сочетанны-ми симптомами.
Под наблюдением находились 105 человек, обратившихся по поводу дисфункции ВНЧС, в возрасте от 16 до 70 лет. У 46 из них дисфункция ВНЧС сопровождалась болевым симптомом, у 59 - имела сочетанные симптомы. В контрольной группе было 10 человек.
Электромиографию проводили на 4-каналь-ном электромиографе МГ-42 "Медикор" при скорости записи в 50 мм/с с использованием компьютерной программы. Эта программа позволяет записывать данные миографических исследований на бумаге и производить математическую обработку полученных результатов.
С целью изучения топографии элементов ВНЧС до лечения, в процессе и после лечения применяли обзорную рентгенографию. Для стандартизации укладки и получения идентичных рентгенограмм в динамике использовали кра-ниостат конструкции Г.Г.Насибуллина. РКТ выполняли на аппарате "Somatom Spiral HP" фирмы "Siemens" при толщине среза от 2 до 3 мм, шаге 2 мм в сагиттальной и аксиальной проекциях.
При обращении больные жаловались на боль в суставе и жевательных мышцах, атипические движения нижней челюсти. Путем пальпации жевательных мышц в области проекции сочленения обнаруживались болезненные точки в перед-неверхнем отделе m. masseter - 73,91%, в области головки m.pterygoideus lateralis — 65,22%. Смещение челюсти в больную сторону во время открывания рта выявлялось почти в 2 раза чаще, чем отклонения в здоровую сторону. Смещение челюсти объясняется спазмом нижней головки m.pterygoideus lateralis на этой же стороне и компенсаторной гиперфункцией нижней головки
2 1 5
