CC BY
82УДК 616.89-008:616.45-001.1/.3
современные аспекты психических расстройств, возникающих вследствие чрезвычайных ситуаций.
В. А. Вербенко, Е. А. Хаустова ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» «Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и
наркологии МОЗ Украины»
Ключевые слова: психические расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, острая реакция на стресс, чрезвычайная ситуация, диагностика, лечение.
Актуальность: жизнь в современных социально-экономических условиях переполнена чрезвычайными, порой непредсказуемыми, событиями. Состояния хронического напряжения урбанизированного населения, начиная от решения бытовых проблем и заканчивая планированием перспективы вызывают истощение адаптационных ресурсов приводя к психологическому и физиологическому дисбалансу, что способствует росту посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). [1-5]. Актуальность совершенствования медико-психологической помощи при ПТСР не вызывает сомнения и прежде всего обусловлена тем, что обострение общественно-экономического кризиса негативно влияет на состояние психического здоровья населения в целом, активно сталкивая наиболее уязвимую его часть в состояние кризисного сознания. Дополнительными показателями выступают социальное недовольство и ощущение не востребованности среди большинства населения [1-5]. Ситуация общественного кризиса фрустрирует человека с его глубинным стремлением стабильности и уверенности в завтрашнем дне. Теряются традиционные жизненные опоры, позволяющие человеку удовлетворять свои базовые потребности - быть востребованным, принадлежать к определенному сообществу, действовать в привычных обстоятельствах и вести привычный образ жизни, не утруждать себя сложными вопросами «почему и зачем» и др. Восприятие изменяющихся жизненных условий как «наличие катастрофы» может провоцировать психический и психологический дискомфорт. «Страх у людей сейчас превратился в тихое, но постоянное внутреннее предчувствие неизвестной опасности, которая гораздо хуже опасности реальной» [1]. К этому добавляется невозможность активно противостоять внутреннему напряжению, а культивируемое ментально чувство обиды и несправедливости в последующем, генерирует поле отрицательных эмоций и провоцирует формирование психологических и психических нарушений. Возникновение на фоне меняющегося общественно-экономического кризиса и дополнительных чрезвычайных ситуаций природного, техногенного и антропогенного характера «неотложных состояний», (например - наводнения в Закарпатье, аварии на шахтах Донбасса, Чернобыльская катастрофа, взрывы боеприпасов вблизи Новобогдановки, Скниловская трагедия т.д.- приводит к облегченному возникновению нарушений психического здоровья стрессорного характера: острых реакций на стресс, расстройств адаптации, ПТСР, а также к обострению уже существующих расстройств психики и поведения (Чабан О. С., Хаустова А. А., 2010), [цит. по 1]. Феномен Майдана уже активно обсуждается и подвергается осмыслению со стороны психиатрического и психотерапевтического научных сообществ и медицины в целом. В последнее время и в литературе, и в клинике употребляется диагностическая категория «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР), являющееся одним из наиболее глубоких и устойчивых во времени видов стресса. Ранее, наиболее часто употреблялись термины: посттравматическое, реактивное состояние, травматический, контузионный, военный невроз, травматический невроз. Диагноз ПТСР имеет не только медицинское но и социальное значение. В США, например, этот диагноз может быть основанием для получения компенсации, льгот, социальной помощи. [7]. В связи с ростом локальных очагов ведения военных действий, локальных войн, этнических конфликтов, терроризма, с каждым годом интерес к изучению этих состояний возрастает. Однако, еще в двадцатом веке было опубликовано большое количество научных исследований посвященных воздействию различных катастрофических событий на психическое здоровье человека. Были описаны [цит. по 7]: «патологическое горе» [Lindeman E., 1944], «синдром узников концентрационных лагерей» [Franki V., 1959; Niederland W. G., 1964], «посттравматический невроз выживших», или «посттравматическая психологическая болезнь» [Leopold R.L., Dillon H., 1963], «синдром выживших» после различного рода катастроф [Niederland W.G., 1968; Lifton R. J., 1967]; «синдром изнасилованных» [Burges A.W., Holmstrom L. L., 1974; HibermanE., 1976], «постэмоциональный
синдром» [Poiso Y., Mouzen M. C., 1976], «синдром эмоциональной неустойчивости» [Wefrehs M.H., 1977] и др. При сравнении вышеуказанных состояний выяснилось, что, несмотря на различные виды и содержание катастрофических событий (участие в боевых действиях, землетрясения, наводнения, атомная бомбардировка, изнасилование и пр.) у людей различных национальностей, с разной степенью жизнестойкости, типы реагирования личности на катастрофу и ее последствия оказались в некоторых аспектах очень похожими [7]. Специфика, обшрость этиологии и несоответствие психических расстройств у пострадавших ранее известным нозологическим формам позволили выделить их в качестве самостоятельного синдрома включенного в руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» - ПТСР (post-traumatic stress disorder - PTSD) в группе тревожных расстройств [АРА, 1980].
Обсуждение и выводы: Психолого-психиатрические последствия пребывания человека в условиях чрезвычайных ситуаций, касаются всех уровней функционирования (биологического, личностного, социального) и сушественно ухудшают состояние здоровья, качество жизни широких слоев населения (WHO, 2001, 2006, 2007), [1,6]. Наиболее тяжелыми последствиями чрезвычайных и/или неотложных ситуаций являются медико-психологические последствия, ведущие к снижению качества жизни, делинквентному и саморазрушительному поведению, преждевременной инвалидизации как самих пострадавших, так и лиц, привлеченных к ликвидации последствий чрезвычайных [1,2,4]. Материальные затраты на лечение и социальную помощь пострадавшим без учета этих составляющих здоровья не приводят к должным результатам, в частности соответствующим уровню социального функционирования пострадавших [1-7].). Таким образом, разрабатываемые стандарты медицинских технологий, особенности психотерапевтической, психопрофилактической и коррекционной помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций должны основываться на индивидуализированном подходе к пациентам и иметь определенные мишени вмешательства, связанные с предикторами формирования психических расстройств.
Известно, что молодой или пожилой возраст, низкий уровень образования, нестабильное семейное положение, рассматриваются как предикторы формирования психологических и психических расстройств, ассоциированных со стрессом. К профессиональным факторам относятся небольшой стаж работы, частая е смена, работы в экстремальных условиях. Индивидуально-психологическими факторами, способствующими возникновению психических расстройств, ассоциированных со стрессом, являются акцентуации характера и высокий уровень тревожности. Наличие психотравм (разной степени выраженности, но высокой личностной значимости) в анамнезе у больных стрессорными расстройствами более чем в два раза превышает этот показатель по сравнению со здоровыми лицами. Среди психотравмирующих ситуаций наиболее часто наблюдались конфликты на работе и /или в семье, развод, финансовое неблагополучие.
Следует выделить современные стандартизированные международные подходы к диагностике и лечению ПТСР.
Для оценки психического состояния при стрессовых расстройствах используют диагностические критерии на основе симптомов, которые можно наблюдать у пациентов. Лица, которые переживают стрессовые события не обязательно должны иметь установленный диагноз именно психиатрического профиля, поскольку в МКБ-10 для таких состояний, относящихся к острому стрессу с соответствующими психическими симптомами, можно найти диагностические шифры психологического профиля ассоциированные с факторами, влияющими на состояние здоровья населения, приносящие потенциальную опасность для здоровья; связанные с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами. Например: проблемы, связанные с физическими факторами внешней среды (Z58); проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни (Z73); личные потрясения, перенесенные в детстве (Z61.7); стрессовое состояние, не классифицируется в других рубриках (Z73.3); исчезновение или смерть члена семьи (Z63.4); жертва преступления или терроризма (Z65.4); жертва стихийного действия, военных и других враждебных событий (Z65.5). Несмотря на отсутствие психиатрического шифра, лица, переживающие стрессовые события нуждаются в квалифицированной медицинской помощи и помощь этим людям должны предоставлять именно психиатры и врачи-психологи в соответствии с указанным шифрами.
Основные симптомы и проблемы, связываемые с ПТСР включают в себя: повторные переживания ситуации («флэшбеки», ночные кошмары, повторяющиеся и болезненные, интрузивные образы или чувственные впечатления, содержащие реконструкцию пережитого
«неприятного» опыта, или постоянно повторяющуюся игру или страшные сны без распознаваемого содержания); избегание людей, ситуаций или обстоятельств, связанных с событием или напоминающих ее; состояния перевозбуждения: чрезмерную бдительность, преувеличенную реакцию содрогания, нарушения сна, раздражительность и трудности с сосредоточением; состояния эмоционального онемения, отсутствие способности испытывать чувства, наличие чувства обособленности от других людей, отказ от действий, которые раньше были важны, амнезию относительно важных моментов психотравмирующего или чрезвычайного события. Не менее значимыми, но реже диагностируемыми являются состояния хронической депрессии; злоупотребление алкоголем или наркотиками; состояния гнева; различные • симптомы физического недомогания, которые повторяются и не имеют никакого объяснения.
Основные диагностические критерии ПТСР разбиты на критерии A, B, C, D, E, которые в дальнейшем дифференцируются по симптомно, что позволяет диагностировать ПТСР как синдром и определять удельный вес каждого из симптомов. Типичные симптомы - это избегающее поведение в целом, навязчивые представления и воспоминания, связанные с психической травмой, навязчивые мысли о психотравме, а также о таких клинических характеристиках, как идеи самообвинения выживших, социально направленные переживания, (например, разочарование в представителях власти, которые не смогли предупредить психотравмирующую событие).
Согласно МКБ-10, в разделе F 43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», выделяются следующие диагностические рубрики: F 43.0 Острая реакция на стресс, включающая: кризисное состояние, острую кризисную реакцию, боевую усталость, психический шок; F 43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство со следующими клиническими диагностическими критериями:
Критерий А (относится к травматическому событию) характеризуется двумя обязательными признаками: 1) Травматическое событие связано с гибелью или серьезными ранениями людей, или с возможной угрозой такой гибели или ранений, при этом человек может быть как очевидцем страданий других, так и непосредственно жертвой. 2) В момент пребывания в травматической ситуации человек должен чувствовать интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности. Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первоочередных при диагностике ПТСР.
Критерий В (критерий «вторжения»). Травматическое событие навязчиво повторяется в переживаниях одним (или более) из следующих способов: 1) Назойливо повторяющиеся воспоминания экстремального события, соответствующие образы, мысли и чувства, вызывающие тяжелые эмоциональные переживания. 2) Повторяющиеся кошмарные сновидения о пережитом событии. 3) «Флэшбэк»-эффект - мгновенное, без видимых причин, возрождение с патологической достоверностью и полнотой чувств травматической ситуации (чувство, будто травматическое событие происходит заново) в сочетании с острыми вспышками страха, паники или агрессии, провоцируемое неожиданными переживаниями травмы. 4) Интенсивные негативные переживания, вызванные внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующие их. 5) Физиологическая (вегетативная) гиперреактивность в ситуациях, внешне или внутренне символизирующая о травматическом событии.
Критерий С («ухода»). Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также признаки нумбинга (numbing) блокировки эмоциональных реакций, «оцепенение» (не наблюдавшиеся до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже признаков: 1) Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
2) Усилия по избеганию действий, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. 3) Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (частичная психогенная амнезия). 4) Заметное снижение интерес или участия в ранее значимых видах деятельности. 5) Чувство отчужденности или удаленности от других людей. 6) Пониженная интенсивность высших эмоций (неспособность, например к чувству любви). 7) Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы).
Критерий D («гиперактивации»). Постоянные симптомы гиперактивации определяются по наличию, как минимум, двух из нижеперечисленных симптомов: 1) Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения). 2) Раздражительность или вспышки гнева.
3) Сложности с сосредоточением внимания. 4) Повышенный уровень настороженности, состояние постоянного ожидания угрозы. 5) Гипертрофированная реакция испуга.
Критерий Е. Длительность течения расстройства. Симптомы, относящиеся к критериям В, С и D наблюдаются в течение шести месяцев после стрессогенного действия или после
стрессорного периода (в таких редких случаях начало расстройства может быть отсроченным более чем на шесть месяцев после травмы).
Критерий F. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения адаптации в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Длительное пребывание в психотравмирующей ситуации или преобладание симптомов, относящихся к критериям В, С и D и наблюдающимся в течение более шести месяцев после стрессогенного действия или стрессорного периода может приводить к хроническим изменениям личности после переживания катастрофы. (F 62.0) Критерии данного расстройства (F 62.0) включают: изменение личности после пребывания в концентрационном лагере, плена с постоянной возможностью быть убитым, длительное воздействие угрожающей жизни ситуации, такой как «жертва терроризма или пыток».
«Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F 62.0) может развиваться после ПТСР и является практически необратимым болезненным состоянием. Изменения личности имеют стабильный характер и проявляются ригидными и дезадап-тивными признаками, приводят к стойким нарушениям в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании (враждебное или недоверчивое отношение к внешнему миру, социальная отгороженность, постоянное чувство опустошенности или безнадежности и др.).
заключение:
В заключение следует подчеркнуть, что ПТСР - трудно курабельное расстройство. Лечение чаще проводится амбулаторно. При выраженных психических нарушениях, суицидальных мыслях, агрессивном или деструктивном поведения, злоупотреблении психоактивными веществами рекомендуются лечение в условиях стационара. Медикаментозная терапия включает в себя использование назначение небензодиазепиновых анксиолитиков, нейрометаболической терапии, учитывая необходимость длительной терапии ПТСР и ком-плаенса, преимущество в наше время предоставляется селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС (сертралин, флувоксамин, флуоксетин, пароксктин, циталопрам, эсциталопрам) практически не вызывающим холинолитических побочных эффектов. Серотонинергические антидепрессанты наряду с непосредственно антидепрессивным, противотревожным и вегетостабилизирующем действием, эффективны при обсес-сивно-компульсивных и эксплозивных (вспышках агрессивности) расстройствах, а также уменьшают тягу к алкоголю. Лечение должно продолжаться 6-8 недель, прежде чем можно будет сделать вывод о результатах проводимой терапии. В недавнем Кокрановском систематическом обзоре (Amos T. и соавт., 2014) была изучена эффективность фармакотерапии в предотвращении развития ПТСР у лиц, имевших травматический опыт или переживших домашнее насилие. Продемонстрировано, что когнитивно-поведенческая терапия является эффективным средством профилактики развернутой картины ПТСР у таких пациентов, однако, наличие подобных эффектов у определенных препаратов остается до конца не изученным. Согласно результатам проведенного исследования, выявлены следующие особенности медикаментозной терапии ПТСР: с умеренным качеством доказательности, гидрокортизон предотвращает развитие ПТСР или снижает тяжесть симптомов ПТСР при дальнейшем его развитии; отсутствуют доказательства эффективности пропранолола, эсциталопрама, те-мазепама и габапентина в предотвращении развития ПТСР.
В современной психотерапии и психокоррекции ПТСР доминирует интегративный подход. Во всех реабилитационных мероприятиях необходима апелляция к личности пострадавших, поскольку при интенсивном воздействии травматического стресса страдает именно и прежде всего личность. ПТСР по сути представляют собой взаимодействие личности с пережитым стрессовым опытом, при этом феноменология тех или иных психических нарушений, возникающих вследствие переживания экстремального события, отображает в определенной степени качество постстресовой адаптации личности. Основная цель психотерапевтической работы заключается в максимально полном восстановлении преморбид-ного уровеня социального и личностного функционирования пострадавших с акцентом на: Создании новой когнитивной модели жизнедеятельности; аффективной переоценке травматического опыта; восстановлении ощущений ценности собственной личности; восстановлении способности дальнейшего существования в мире.
Литература.
1. Медико-психолопчна допомога при посттравматичному стресовому розладь (2014) Методичний поибник, пщ редакщею Пшчук I. Я., Бабова К. Д., Гоженко А. I. / Кшв.- 98 с.
2 Bisson, JI & Lewis, C. (2009), Systematic Review of Psychological First Aid, Commissioned by the World Health Organization. // Available at: www.ifrc.org/psychosocial (Available upon request).
3. International Federation of the Red Cross (2009) Module 5: Psychological First Aid and Supportive Communication. In: Community-Based Psychosocial Support, A Training Kit (Participant's Book and Trainers Book).// Denmark: International Federation Reference Centre for Psychosocial Support. Available at: www.ifrc.org/psychosocial.
4. Pynoos, R, Steinberg, A, Layne, C, Briggs, E, Ostrowski, S and Fairbank, J. (2009). DSM-V PTSD Diagnostic Criteria for Children and Adolescents: A developmental perspective and recommendations. // Journal of Traumatic Stress.- V.22, (5).- Р. 391-398.
5. The Sphere Project (2011) Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response. Geneva: The Sphere Project. http://www.sphereproject.org.
6. War Trauma Foundation and World Vision International (2010). Psychological First Aid Anthology of Resources. // Downloadable from: www.interventionjournal.com/ and www.psychosocialnetwork.net/
7. Боев И. В. (2003) Жертвы терроризма (психология, психопатология и терапия) / Ставрополь.- http://
www.medpsy.ru/zdravo/zdravo223.php
СУЧАСН1 АСПЕКТИ ПСИХ1ЧНИХ РОЗЛАД1В ВНАСЛЩОК НАДЗВИЧАйНИХ СИТУАЦШ
В. А. Вербенко, Е. А. Хаустова ДУ «Кримський державний медичний ушверситет iменi С. I. Георпевського» Украшський науково-дослщний шститут сощально! i судово! псих1атри та наркологи МОЗ
Украши
Резюме. У статп викладено питання сучасних аспектав психчних розлад1в внаслдок над-звичайних ситуацш, описано дiагностичнi критери посттравматичного стресового розладу, гостро! реакци на стрес.
Вид1лено сучаснi напрямки медично! та психотерапевтично! допомоги при тслятравматичному стресовому розладi (ПТСР) на рiзних етапах терапевтичного процесу.
KAroHOBi слова: психiчнi розлади, посттравматичний стресовий розлад, гостра реакщя на стрес, надзвичайна ситуаця, дiагностика, лшування.
REVIEW AND MODERN ASPECTS OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
V. A. Verbenko, E. A. Khaustova SI «Crimean State Medical University named after S. I. Georgievsky « Ukrainian Research Institute Social and Forensic Psychiatry Health of Ukraine
Resume. The article presents issues of current aspects posttraumatic stress disorders in Emergency situations. Diagnostic criteria for post-traumatic stress disorders and acute stress reactions. Highlight current trends the medical and psychological care in diagnostic and treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) at different stages of the therapeutic process.
Keywords: mental disorder, posttraumatic stress disorder, acute stress reactions, emergency, diagnosis, treatment.
